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Neoplasias do cólon retal
Entender as neoplasias do cólon retal (epidemiologia, etiologia, fatores de risco,
fisiopatologia, quadro clínico)
Introdução
➔ Tumores do intestino grosso podem ser benignos (pólipos) ou malignos, sobretudo
adenocarcinoma e, menos frequentemente, linfomas e tumores neuroendócrinos.
Pólipos
➔ São massas de tecido que se projetam na luz intestinal;
➔ Mais frequentes na região colorretal (90%), mas podem ocorrem em qualquer local do trato
gastrointestinal;
➔ Segundo a sua implantação, podem ser:
◆ Sésseis (base ampla);
◆ Pediculados (base estreita).
➔ Quanto a origem histológica, podem ser:
◆ Neoplásicos (adenomas);
◆ Não neoplásicos (hamartomas, pólipos hiperplásicos e pólipos inflamatórios).
#Pólipos não neoplásicos
➔ Pólipos hiperplásicos:
◆ São os mais frequentes no cólon;
◆ Geralmente pequenos (0,1 a 1,0 cm), sésseis e múltiplos;
◆ Sua frequência aumenta com a idade, sendo mais comum em indivíduos entre 60 e 70
anos;
◆ Não possuem potencial de evolução maligna;
◆ Resultam da diminuição do turnover das células epiteliais nas criptas colônicas que
leva ao empilhamento das células e ao aspecto serrilhado;
◆ Histologicamente são constituídos por criptas bem definidas, alongadas e/ou
ramificadas, com borda de aspecto serrilhado, revestidas por células caliciformes e
absortivas com maturação preservada;
◆ Devem ser distinguidos de adenomas sésseis serrilhados, que apresentam potencial
de malignidade.
➔ Pólipos hamartomatosos:
◆ São lesões constituídas por tecidos próprios do local, com maturação preservada, mas
em quantidade aumentada e com estrutura desorganizada;
◆ Podem ser isolados (esporádicos) ou múltiplos, associados a síndromes hereditárias;
◆ Podem ter mutações herdadas em oncogenes e genes supressores de tumor, com
risco de evoluir para câncer no trato gastrointestinal e em outros órgãos;
◆ Um pólipo hamartomatoso pode ser pista para uma síndrome hereditária de polipose,
com risco de evoluir para câncer;
◆ São divididos em dois tipos de pólipos:
● Pólipo juvenil:
○ Ocorre principalmente no reto de crianças menores de 5 anos, mas pode
aparecer também em jovens ou adultos;
○ As lesões são geralmente solitárias (esporádicas) e consideradas como
malformações;
○ O pólipo apresenta-se como tumor pardo-avermelhado;
○ Pode sofrer torção, infarto e auto amputação, podendo ser eliminado nas
fezes;
○ Pólipos juvenis múltiplos no cólon, intestino delgado e estômago
caracterizam a síndrome da polipose juvenil, doença de herança
autossômica dominante, com maior risco de evoluir para adenoma e
adenocarcinoma.
● Síndrome de Peutz-Jeghers:
○ Rara e de herança autossômica dominante;
○ Caracterizada por:
◆ Pólipos hamartomatosos múltiplos no trato gastrointestinal:
intestino delgado (100%), cólon e reto (30%) e estômago (25%) e,
por vezes, nas vias respiratórias e na bexiga;
◆ Hiperpigmentação melânica cutâneo mucosa semelhante a lentigo,
na mucosa oral, face, genitália e palma das mãos.
○ Os pacientes têm maior risco de câncer fora do trato gastrointestinal,
como útero, ovários, mama e pâncreas.
➔ Pólipos inflamatórios (pseudopólipos):
◆ São lesões nodulares associadas a inflamações no cólon, úlceras e reparo da mucosa;
◆ Tais pólipos formam-se em pacientes com colite ulcerativa de longa duração e em
indivíduos com prolapso da mucosa retal;
◆ Pólipos linfoides representam uma variante dos pólipos inflamatórios; são constituídos
por hiperplasia do tecido linfoide associado à mucosa colônica.
#Pólipos neoplásicos (adenomas)
➔ Pólipos neoplásicos (adenomas), únicos ou múltiplos, têm tamanho e aspecto variados;
➔ Sua prevalência aumenta com a idade, não havendo diferença entre homens e mulheres;
➔ Mais de 70% dos adenomas localizam-se no retossigmoide, 20% no sigmoide e 10% nas
porções proximais do cólon;
➔ Adenomas colônicos têm potencial de evoluir para adenocarcinoma;
➔ Os adenomas são classificados como:
◆ Tubular;
◆ Viloso;
◆ Tubuloviloso.
➔ Adenoma tubular:
◆ É o tipo mais comum e compreende 75% dos pólipos neoplásicos;
◆ A lesão pode ser solitária (esporádica) ou múltipla, esta associada à síndrome de
polipose familial;
◆ É mais frequente no cólon e no reto (90%), mas pode ocorrer em outros locais, como
estômago e intestino delgado;
◆ As lesões são geralmente pequenas (menores que 1 cm) e sésseis;
◆ Histologicamente, o tumor é constituído por glândulas tubulares revestidas por epitélio
colunar alto, pseudoestratificado, com graus variados de displasia.
➔ Adenoma viloso;
◆ É considerado viloso quando mais de 50% de sua extensão é constituída por
estruturas papilíferas;
◆ Compreende 10% dos pólipos neoplásicos e tem pior prognóstico: o risco de
transformação maligna é dez vezes maior do que o do adenoma tubular;
◆ Localiza-se nos 25 cm distais do cólon e manifesta-se em indivíduos após 60 anos;
◆ A lesão é geralmente única, tem base de implantação larga e é maior do que o
adenoma tubular;
◆ Manifestações clínicas são mais frequentes do que nos adenomas tubulares;
◆ Histologicamente, é constituído por projeções papilíferas revestidas por epitélio colunar
alto pseudoestratificado com diferentes graus de displasia;
● Histologicamente, é constituído por projeções papilíferas revestidas por epitélio
colunar alto pseudoestratificado com diferentes graus de displasia.
◆ Transformação maligna com invasão do estroma ocorre em 30 a 50% dos casos;
◆ Em geral, o tumor é descoberto por sangramento retal; pode apresentar também
hipersecreção de muco, com perda de proteínas e potássio.
➔ Adenoma tubuloviloso;
◆ Quando o componente viloso varia entre 25 e 50%, a lesão é considerada tubulovilosa;
◆ Compreende 15 a 20% dos pólipos neoplásicos, tem a mesma localização do adenoma
tubular e apresenta-se como tumoração séssil ou pediculada;
◆ O risco de transformação maligna é proporcional à quantidade do componente viloso.
➔ Adenoma pólipo séssil serrilhado:
◆ Lesão séssil ou plana que se origina predominantemente no cólon proximal;
◆ A arquitetura serrilhada das criptas é similar à do pólipo hiperplásico, embora nos
adenomas o aspecto serrilhado ocorra em toda extensão das glândulas, incluindo a
base das criptas e as suas ramificações laterais;
◆ A lesão é importante porque é precursora do câncer do cólon associado à instabilidade
de microssatélites.
#Síndromes de polipose familial
➔ A polipose familial do cólon é doença genética de herança autossômica dominante, com alta
penetrância, causada por mutações no gene APC, situado no braço longo do cromossomo 5;
➔ A doença caracteriza-se por grande número de pólipos, variando de dezenas a milhares, que
recobrem a mucosa do cólon;
➔ Histologicamente, os pólipos são representados por adenomas com diferentes graus de
displasia;
➔ Dependendo do tipo de mutação envolvida, a polipose familial compreende as formas
clássica, atenuada, síndrome de Gardner e síndrome de Turcot;
◆ Forma clássica:
● Os pacientes desenvolvem 500 a 2.500 adenomas localizados
predominantemente no cólon descendente e no sigmoide, podendo
comprometer também o reto, ceco, intestino delgado e estômago;
● A doença manifesta-se geralmente na segunda ou terceira década de vida, e o
risco de desenvolver câncer do cólon é de 100% nos indivíduos não tratados.
◆ Forma atenuada:
● Os pacientes desenvolvem menor número de adenomas (em média, 50 lesões),
que se localizam preferencialmente no cólon proximal;
● O risco de transformação maligna é menor, em torno de 50%.
◆ Síndrome de Gardner:
● É a variante incomum da polipose familial do cólon;
● Tem herança autossômica dominante e caracteriza-se pela associação de
adenomas com lesões extraintestinais, como osteomas na mandíbula, no crânio
e nos ossos longos, cistos epidérmicos e fibromatose; menos frequentemente,
pólipos associam-se a anormalidades na dentição e maior frequência de
tumores na tireoide e no duodeno.
◆ Síndrome de Turcot:
● É outra variante rara de polipose em que pólipos associam-se a tumoresdo
SNC (geralmente gliomas).
#Síndrome de Lynch (Câncer do cólon hereditário não associado a polipose - HNPCC)
➔ É responsável por 3 a 5% dos casos de câncer colônico;
➔ Trata-se de doença genética de herança autossômica dominante causada por mutação nos
genes de reparo do DNA, particularmente hMLH1 e hMSH2, o que resulta em instabilidade
genômica, especialmente nas sequências de microssatélites;
➔ Os tumores ocorrem em indivíduos jovens (abaixo de 50 anos), predominam no cólon direito,
são adenocarcinomas pouco diferenciados ou mucinosos, têm reação linfoide e apresentam
evolução mais favorável;
➔ Defeitos em genes de reparo do DNA podem ser identificados por análise molecular para
detectar instabilidade de microssatélites ou por análise imuno-histoquímica para avaliar os
níveis de expressão das proteínas envolvidas no reparo do DNA;
➔ A identificação de pacientes com síndrome de Lynch é importante pelo alto risco de
desenvolver segundo tumor no cólon (tumores sincrônicos ou metacrônicos) e em outros
órgãos, como endométrio, ovário pâncreas e pelas diferenças no tratamento e prognóstico.
Epidemiologia
➔ Segundo a OMS, o câncer colorretal é a 3° maior causa de câncer, sendo o 3° tumor maligno
mais frequente em homens e o 2° em mulheres;
➔ Em relação a mortalidade, no Brasil o CCR é a 4° causa de morte por câncer em homens e a
3° causa em mulheres;
➔ Segundo o INCA, no Brasil a incidência do CCR varia conforme a região analisada, com
maior proporção nas regiões sul e sudeste, com incidência de 19-21 casos/100.000
indivíduos, e menor nas regiões centro-oeste, nordeste e norte;
➔ A incidência de CCR aumenta com a idade, sobretudo em maiores de 50 anos, sendo 90%
dos casos ocorrendo acima dessa faixa etária;
➔ Em relação aos 3 tipos de câncer:
◆ Esporádico: 75% dos casos;
◆ Origem familiar: 20% dos casos;
◆ Síndromes hereditárias e doença inflamatória intestinal: 5%.
Fisiopatologia (duas teorias)
➔ Sequência adenoma-carcinoma:
◆ Corresponde a 80% dos CCR esporádicos;
◆ Nós temos duas cópias do gene supressor de tumor Polipose adenomatosa coli (APC)
que é um regulador negativo da b-catenina, que é uma proteína multifuncional,
componente da via de sinalização;
◆ Algumas pessoas já nascem com uma dessas cópias mutada ou inativada, mas os
adenomas só se desenvolvem quando há mutação ou ativação das duas cópias do
gene;
◆ Quando o APC está inativo, ocorre o acúmulo da b-catenina e em grande quantidade,
esse componente da via de sinalização se transloca para o núcleo celular e ativa a
transcrição de genes, como os que codificam Myc e Ciclina, que são responsáveis pela
proliferação celular;
◆ Esse processo da inativação da APC e acúmulo da b-catenina pode ser acompanhado
com outras mutações, como:
● Mutações de ativação do gene KRAS, que também promovem o crescimento
celular e evitam a sua apoptose;
● Mutações que codificam os genes SMAD2 e SMAD4, que são efetores da
sinalização do fator TGF-1 (?) que está envolvido na inibição do ciclo celular e
em outros genes como DCC e caderina-E;
● Mutações de TP53 também ocorrem em fases tardias da progressão do tumor,
ele é um gene supressor de tumor que está mutado em 70-80% dos cânceres
do cólon.
◆ No geral, fatores que levam à mutação em genes que regulam a proliferação celular
estão alterados, fazendo surgir os adenomas com displasias celulares.
➔ Via de instabilidade de microssatélites:
◆ Essa via está associada ao aparecimento do câncer colorretal hereditário não polipose;
◆ Em pacientes que têm perdas de gene relacionados ao reparo do DNA, existem
mutações que se acumulam em repetições microssatélites, uma condição chamada de
instabilidade microssatélite;
◆ Essa mutações geram irregularidades em genes envolvidos na regulação do
crescimento celular, como TGF-1 tipo II e a proteína pró apoptótica BAX;
◆ Mutações no oncogene BRAF e silenciamento de alguns genes devido à
hipermetilação da ilha CpG também são comuns;
◆ Assim, ocorre o crescimento celular descontrolado e a sobrevivência de células
geneticamente anormais.
Fatores de risco
➔ Alimentação é o principal fator ambiental envolvido na carcinogênese colônica;
➔ Altas taxas de câncer do cólon associam-se a:
◆ Dieta pobre em fibras vegetais e rica em gorduras, carnes vermelhas e carboidratos
refinados;
● O menor teor de fibras na alimentação reduz o bolo fecal, aumenta o tempo de
trânsito intestinal e altera a microbiota intestinal;
● Nessa situação, alta concentração de produtos oxidativos da degradação de
carboidratos por bactérias e pequeno volume de fezes possibilitam maior tempo
de contato do bolo fecal com a mucosa do cólon.
◆ Alta ingestão de carnes vermelhas resulta em maior taxa de colesterol, o que aumenta
a síntese e a excreção de ácidos biliares, os quais podem ser convertidos em agentes
cancerígenos pelas bactérias intestinais;
◆ Carência de vitaminas A, C e E na alimentação resulta em aumento de radicais livres
de O2, que são potencialmente mutagênicos;
◆ Obesidade e inatividade física aumentam o risco para câncer do cólon;
● Adenocarcinoma colônico é mais comum em indivíduos obesos.
◆ Produtos de degradação de alimentos ricos em gordura também geram radicais livres
de O2.
➔ Vários estudos têm demonstrado a presença de fatores protetores para o CCR:
◆ Dietas ricas em frutas e fibras;
◆ Atividade física;
◆ Ácido acetilsalicílico ou outros AINEs através da inibição da enzima cicloxigenase-2
(COX-2).
Quadro clínico
➔ A maior parte dos pacientes com CCr é assintomática no início da doença, retardando o
diagnóstico para fases mais avançadas quando surgem os primeiros sintomas;
➔ Existe uma correlação entre a localização do tumor e as manifestações clínicas apresentadas:
◆ O cólon direito tem maior diâmetro que o esquerdo e por isso, tem tumores à direita
(cólon ascendente), há tendência do câncer evoluir como lesão exofítica (para dentro
da luz intestinal);
● Geralmente os cânceres dessa região apresentam anemia ferropriva que podem
se manifestar como fadiga, fraqueza ou palidez de mucosa;
● O tumor pode ser palpável;
● O sangramento pode se exteriorizar como melena (sangramento devido ao
sangue já digerido).
◆ No cólon esquerdo a lesão geralmente invade a parede do órgão e como o diâmetro é
menor do que o lado direito, ocorre maior incidência de estenose e obstrução, essas
lesões são anulares e produzem constrições conhecidas como “anel de guardanapo”;
● Sangramento oculto;
● Mudanças nos hábitos intestinais;
● Distensão abdominal;
● Sangramento vivo;
● Desconforto em fossa ilíaca esquerda.
➔ A presença de alternância entre constipação e diarreia pode estar presente;
➔ Náuseas, vômitos e dor abdominal podem estar presentes em casos de obstrução intestinal;
➔ Outro achado é a presença de perda de peso importante e não intencional em um curto
espaço de tempo, caracterizando a síndrome disabsortiva;
➔ Apesar de infrequente, pode ocorrer febre, abcessos e complicações, como perfuração,
obstrução e hemorragias;
➔ No câncer retal, o sintoma mais frequente é a perda de sangue e tenesmo, associada a
presença de fezes com muco ou não;
➔ O CCR pode se manifestar com sintomas referentes aos órgãos para onde sofreu metástase:
◆ Metástase hepática: dor no hipocôndrio direito e saciedade precoce;
◆ Metástase peritoneal: ascite, distensão e dor abdominal;
◆ Metástase linfonodal: linfonodomegalias inguinais, periumbilicais ou supraclaviculares;
◆ Metástase pulmonar: derrame pleural;
◆ Metástase óssea: dores ósseas e fraturas patológicas.
Elucidar os métodos diagnósticos e exames de rastreio das neoplasias do cólon
retal
Métodos diagnósticos
➔ A base do diagnóstico do CCR se dá através de uma anamnese minuciosa, levando em conta
sinais, sintomas e fatores de risco, além do exame físico e proctológico;
➔ Exames laboratoriais:
◆ Hemograma: pode apresentar anemia microcítica e hipocrômica compatível com
anemia ferropriva;
◆ Pesquisa de sangue oculto nas fezes: identifica a presençade hemoglobina;
● Possui baixa sensibilidade;
● Pode ser utilizada como método de rastreamento, mas não como recurso
diagnóstico.
◆ Teste de DNA fecal: analisa a presença de alterações genéticas em células
encontradas nas fezes oriundas da descamação de um possível tumor;
◆ CEA: o antígeno carcinoembrionário é uma glicoproteína que possui níveis elevados
em 65% dos pacientes com CCR, porém várias situações estão relacionadas com o
aumento do CEA além do CCR, como cirrose, enfisema pulmonar, diverticulite,
polipose intestinal e outros tipos de cânceres;
◆ CA 19.9: avalia a presença de uma proteína comum das células cancerígenas,
conhecida como proteína CA 19-9.
➔ Colonoscopia:
◆ É o padrão-ouro para auxiliar no diagnóstico desses tumores, pois fornece a
localização e extensão do tumor;
◆ Fornece a possibilidade de ser diagnóstico e terapêutico, pois é capaz de detectar e
remover lesões pré-malignas.
➔ Retossigmoidoscopia flexível:
◆ Em pacientes com massa palpável ao toque retal que não permite a passagem do
colonoscópio, pode ser realizado o exame de retossigmoidoscopia flexível;
◆ No entanto, esse exame não substitui a colonoscopia, pois só consegue chegar até 60
cm do ânus.
➔ Tomografia computadorizada:
◆ Serve para avaliar o comprometimento extramural do câncer do reto e para a detecção
de metástases.
➔ Ultrassonografia abdominal:
◆ Permite avaliação hepática, principal sítio de metástases colônicas;
◆ Entretanto não é possível a avaliação de linfonodos peritoneais, como na tomografia.
➔ Ressonância magnética e PET-CT:
◆ Utilizados em casos de dúvidas diagnósticas
➔ Radiografia de abdome:
◆ Utilizado em pacientes com quadro de abdome agudo obstrutivo pelo tumor.
➔ Vídeolaparoscopia diagnóstica:
◆ Não é utilizado para confirmação de diagóstico de CCR;
◆ Pode ser usado para confirmação de suspeita de metástases hepáticas ou peritoneais.
➔ Ultrassonografia endorretal:
◆ Ainda é pouco disponível no Brasil;
◆ Permite a definição detalhada das camadas da parede retal e dos tecidos
circunjacentes, permitindo detectar o grau de infiltração do tumor na parede do reto e o
acometimento linfonodal.
Exames de rastreio
➔ O rastreamento está indicado para pessoas de risco médio a partir dos 50 anos, podendo
realizar um dos seguintes exames:
◆ Colonoscopia a cada 10 anos se a primeira for negativa;
◆ Colografia por TC a cada 5 anos naqueles que não farão colonoscopia;
◆ Retossigmoidoscopia flexível a cada 10 anos isolada ou em associação com o sangfue
oculto nas fezes anualmente;
◆ 3 amostras de sangue oculto nas fezes anualmente ou teste de DNA de uma amostra
de fezes a cada 5 anos.
➔ Em pacientes de alto risco para CCR (em caso de história familiar de CCR em parentes de
primeiro grau, história pessoal de CCR ou pólipo maior que 1 cm ou múltiplos pólipos de
qualquer tamanho e portadores de doença inflamatória), deverão iniciar a triagem aos 40
anos ou 10 anos antes do diagnóstico do CCR no paciente de primeiro grau;
➔ Em caso de Síndrome de polipose familial, recomenda-se a realização de
retossigmoidoscopia flexível entre 10-12 anos que deve ser repetida entre 1-12 anos até a
idade de 35 anos, quando o rastreio deverá ser realizado a cada 3 anos;
➔ Em paciente com Síndrome de Lynch, recomenda-se a realização de colonoscopia a partir de
20-25 anos repetindo a cada 2 anos e após os 40 anos, o rastreio deve ser anual; além disso
recomenda-se o rastreio específico para os cânceres extracolonicos que podem ocorrer
nessa síndrome.
➔ O sangue oculto nas fezes é uma estratégia utilizada como um primeiro teste de suspeição,
que necessitará, nos casos positivos, de exame complementar ou confirmatório;
◆ Tem grandes vantagens como a simplicidade, o baixo custo e a ausência de
complicações.
➔ Os exames endoscópicos, como retossigmoidoscopia e colonoscopia, além de poderem ser
utilizados como teste de rastreamento alternativos, são os confirmatórios dos casos com
rastreamento com exame de sangue oculto alterado ou com sinais e sintomas suspeitos,
permitindo biopsiar achados suspeitos e retirar lesões pré-malignas
Conhecer o estadiamento de neoplasias do cólon retal (TNM, DUKES) e
classificação YAMADA
Compreender as condutas terapêuticas para neoplasias do cólon retal
➔ Para ser considerada a ressecção cirúrgica deve garantir uma margem livre de infiltração
neoplásica (idealmente de 5 cm da margem proximal e distal para tumores do cólon e 2 cm
para tumores retais) e a retirada de no mínimo 12 linfonodos;
➔ Tumores de cólon:
● Quando o tumor estiver localizado no ceco ou cólon ascendente, a ressecção
deve incluir a porção distal do íleo e ir até a metade do cólon transverso;
● Caso o tumor se encontre no cólon transverso, a ressecção dependerá da
porção de implantação;
● Nos casos em que o tumor se localiza no cólon descendente, deve-se realizar a
colectomia esquerda;
● Caso o tumor esteja presente no cólon sigmóide ou reto alto, pode-se realizar
uma retossigmoidectomia;
● Devido às grandes chances de recorrência tumoral, no pacientes com tumores
associados à Síndrome de polipose familial e à Síndrome de Lynch, geralmente
é indicado a colectomia total.
➔ Tumores de reto:
◆ O melhor tratamento para o câncer do reto é a ressecção cirúrgica do tumor primário;
◆ Devido a sua localização intrapélvica e da proximidade anatômica com estruturas
importantes, como nervos e órgãos urogenitais, pode ser indicada a associação de
terapias pré-operatórias visando reduzir o tamanho do tumor para garantir uma melhor
ressecção cirúrgica;
◆ No tumores de reto médio e distal por serem extraperitoneais, pode-se realizar a
ressecção desse local com margem de segurança de 2 cm, associada a uma
anastomose colorretal;
◆ Já nos tumores de reto baixo, deve ser realizado ressecções anteriores baixas ou
amputação abdominoperitoneal do reto;
● Em ambos os casos, a retirada do mesorreto (tecido gorduroso que circunda o
reto e abriga vários linfonodos e vasos linfáticos)
◆ Nos cânceres em estágio 0 e 1 é possível realizar a excisão local do tumor que pode
ser seguida ou não de radioterapia ou radioquimioterapia;
◆ Nos estágios 2 e 3 é recomendado a realização de quimioterapia e radioterapia prévia
e mesmo após a cirurgia, é necessário a realização de quimioterapia adjuvante devido
à taxa de recorrência local nessa doença;
◆ A quimioterapia paliativa está indicada para doentes com câncer colorretal recidivado
inoperável ou com doença no estágio IV ao diagnóstico.