Problema 10 - Neoplasias de Cólon

Prévia do material em texto

Carla Bertelli – 4° Período 
– Compreender a etiologia, epidemiologia, fisiopatologia, manifestações 
clínicos, diagnóstico e complicações do pólipo de cólon 
– Entender os mecanismos carcinogênicos, epidemiologia e fatores de 
risco do câncer de cólon. 
– Classificar as neoplasias de cólon e seus achados histopatológicos. 
 
Pólios, únicos ou múltiplos (polipose), são massas de 
tecido que se projetam na luz intestinal. Ocorrem mais 
frequentemente na região colo-retal (90%), porém, 
podem ocorrer em qualquer local do TGI. Segundo a 
base de implantação na superfície, os pólipos podem ser 
sésseis (base ampla) ou pediculados (base estreita). 
Quanto a sua origem histológica, eles podem ser 
neoplásicos (adenomas) ou não neoplásicos 
(hamartomas, pólipos hiperplásicos e pólipos 
inflamatórios). 
 
Pólipos Não Neoplásicos 
ó á - São os mais frequentes no cólon, 
geralmente pequenos, sésseis e múltiplos. Sua frequência 
aumenta com a idade sendo mais comum no 
retossigmoide e em indivíduos na sexta e sétimas 
décadas de vida. Eles não têm potencial de evolução 
maligna, resultam da diminuição do turnover das células 
epiteliais nas criptas colônicas que leva ao empilhamento 
das células e ao aspecto serrilhado. 
Histologicamente, são constituídos por criptas bem definidas, 
alongadas e/ou ramificadas, com borda de aspecto serrilhado, 
revestidas por células caliciformes e absortivas com maturação 
preservada 
 
ó - São lesões constituídas por 
tecidos próprios do local, com maturação preservada, 
mas em quantidade aumentada e com estrutura 
desorganizada. Podem ser isolados (esporádicos) ou 
múltiplos, associados a síndromes hereditárias. 
Atualmente, podem ter mutações herdadas em 
oncogenes e genes supressores de tumor, podendo 
evoluir para um câncer. O Pólipo juvenil ocorre 
principalmente no reto de crianças menores de 5 anos, 
mas pode aparecer também em jovens ou adultos. As 
lesões são geralmente solitárias (esporádicas) e 
consideradas como malformações (pólipos de retenção). 
Histologicamente, o pólipo é constituído por glândulas 
dilatadas cisticamente e revestidas por epitélio 
mucossecretor; o estroma contém infiltrado inflamatório. 
ó ó ó ). São lesões 
nodulares com 0,2 a 1,5 cm, associadas a inflamações no 
cólon, úlceras e reparo da mucosa. As lesões são 
constituídas por ilhas de mucosa preservada adjacentes 
às úlceras, as quais se projetam na luz intestinal. Tais 
pólipos formam-se em pacientes com colite ulcerativa de 
longa duração e em indivíduos com prolapso da mucosa 
retal. 
 
Pólipos Neoplásicos – Adenomas 
Pólipos neoplásicos (adenomas), únicos ou múltiplos, têm 
tamanho e aspecto variados. Sua prevalência aumenta 
com a idade, não havendo diferença entre homens e 
mulheres. Mais de 70% dos adenomas localizam-se no 
retossigmoide, 20% no sigmoide e 10% nas porções 
proximais do cólon. Adenomas colônicos têm potencial 
de evoluir para adenocarcinoma. 
Os adenomas são classificados como tubular, viloso ou 
tubuloviloso. Convencionalmente, um adenoma é 
designado viloso quando mais de 50% de sua extensão 
é constituída por estruturas papilíferas. Quando o 
componente viloso varia entre 25 e 50%, a lesão é 
considerada tubulovilosa. Seja qual for a sua organização 
estrutural, os adenomas são constituídos pela 
proliferação de células epiteliais com diferentes graus de 
bloqueio da diferenciação celular (displasia) 
O aspecto mais importante quando se examina um 
adenoma é identificar se a lesão apresenta focos de 
carcinoma intramucoso ou invasivo. 
 
 Carla Bertelli – 4° Período 
É o tipo mais comum e compreende 75% dos pólipos 
neoplásicos. A lesão pode ser solitária (esporádica) ou 
múltipla, está associada à síndrome de polipose familial. 
Adenoma tubular é mais frequente no cólon e no reto 
(90%), mas pode ocorrer em outros locais, como 
estômago e intestino delgado. As lesões são geralmente 
pequenas (menores que 1 cm) e sésseis; quando 
crescem, tornam-se pediculadas 
 
 
Menos frequente do que o adenoma tubular, 
compreende 10% dos pólipos neoplásicos e tem pior 
prognóstico: o risco de transformação maligna é dez 
vezes maior do que o do adenoma tubular. Manifestações 
clínicas são mais frequentes do que nos adenomas 
tubulares. Histologicamente, é constituído por projeções 
papilíferas revestidas por epitélio colunar alto 
pseudoestratificado com diferentes graus de displasia 
 
 
Compreende 15 a 20% dos pólipos neoplásicos, tem a 
mesma localização do adenoma tubular e apresenta-se 
como tumoração séssil ou pediculada, com 
características histológicas de estruturas tubulares e 
vilosas. O risco de transformação maligna é proporcional 
à quantidade do componente viloso. 
ó é
Trata-se de lesão séssil ou plana que se origina 
predominantemente no cólon proximal. A arquitetura 
serrilhada das criptas é similar à do pólipo hiperplásico, 
embora nos adenomas o aspecto serrilhado ocorra em 
toda extensão das glândulas, incluindo a base das criptas 
e as suas ramificações laterais 
 
Síndromes de polipose familial 
A polipose familial do cólon é doença genética de herança 
autossômica dominante, com alta penetrância, causada 
por mutações no gene APC (adenomatous polyposis 
coli), situado no braço longo do cromossomo 5. Este 
gene supressor de tumor controla a proliferação celular 
da mucosa do cólon pela via de sinalização WNT/β-
catenina. A doença caracteriza-se por grande número de 
pólipos, variando de dezenas a milhares, que recobrem a 
mucosa do cólon. Histologicamente, os pólipos são 
representados por adenomas com diferentes graus de 
displasia 
 
Dependendo do tipo de mutação envolvida, a polipose 
familial compreende as formas clássica, atenuada, 
síndrome de Gardner e síndrome de Turcot. 
 
 
 Carla Bertelli – 4° Período 
Sinais e Sintomas 
A maioria dos pólipos é assintomática. Sangramento retal, 
geralmente oculto e raramente maciço, é a queixa mais 
frequente. Cólicas, dor abdominal ou obstrução podem 
ocorrer em lesões maiores. Os pólipos retais podem ser 
palpáveis ao toque retal. Ocasionalmente, um pólipo com 
pedículo mais longo pode prolapsar através do ânus. Os 
adenomas vilosos grandes raramente provocam diarreia 
e podem causar hipopotassemia. 
 
Diagnóstico 
Colonoscopia. O diagnóstico dos pólipos colônicos 
costuma ser feito por colonoscopia. O enema baritado, 
em particular com duplo contraste, é eficaz, mas prefere-
se a colonoscopia, já que permite também a remoção 
dos pólipos durante o procedimento. Como os pólipos 
retais geralmente são múltiplos e podem coexistir com 
o câncer, a colonoscopia completa até o ceco é 
obrigatória mesmo que a lesão distal seja encontrada por 
sigmoidoscopia flexível. Durante a colonoscopia, qualquer 
pólipo visto é removido e avaliado para possível câncer. 
 
Complicações 
 As complicações são potencialmente graves 
(hemorragia ou perfuração intestinal), eventualmente 
requerendo tratamento cirúrgico. Apesar da possibilidade 
de complicações, sua baixa incidência não deixa dúvidas 
a respeito do benefício de se propor a colonoscopia e a 
polipectomia como estratégia eficaz na prevenção do 
câncer de intestino. 
 
â ó
 
A maioria dos casos de câncer do cólon é de lesões 
esporádicas, relacionadas com fatores ambientais; hábitos 
alimentares e estilo de vida são os principais fatores de 
risco para o desenvolvimento de câncer do cólon. As 
formas hereditárias compreendem: (a) polipose familial do 
cólon, de herança autossômica dominante; (b) carcinoma 
hereditário não associado a polipose. 
Alimentação é o principal fator ambiental envolvido na 
carcinogênese colônica. Altas taxas de câncer do cólon 
associam-se a: (1) dieta pobre em fibras vegetais e rica 
em gorduras, carnes vermelhas e carboidratos refinados. 
O menor teor de fibras na alimentação reduz o bolo 
fecal, aumenta o tempo de trânsito intestinal e altera a 
microbiota intestinal. Nessa situação, alta concentraçãode 
produtos oxidativos da degradação de carboidratos por 
bactérias e pequeno volume de fezes possibilitam maior 
tempo de contato do bolo fecal com a mucosa do cólon; 
(2) alta ingestão de carnes vermelhas resulta em maior 
taxa de colesterol, o que aumenta a síntese e a excreção 
de ácidos biliares, os quais podem ser convertidos em 
agentes cancerígenos pelas bactérias intestinais; (3) 
carência de vitaminas A, C e E na alimentação resulta em 
aumento de radicais livres de O2, que são potencialmente 
mutagênicos; (4) obesidade e inatividade física aumentam 
o risco para câncer do cólon; adenocarcinoma colônico 
é mais comum em indivíduos obesos. Produtos de 
degradação de alimentos ricos em gordura também 
geram radicais livres de O2 
Estudos de genética molecular mostram que múltiplas 
alterações envolvendo perda da função de genes 
supressores e ativação de oncogenes são necessárias 
para aquisição do fenótipo maligno. O câncer do cólon 
desenvolve-se por duas vias: (1) via APC/β-catenina, que 
atua na origem de adenomas e sua progressão para 
adenocarcinoma (sequência adenoma-carcinoma); (2) via 
de instabilidade de microssatélites, relacionada com 
defeitos no reparo do DNA. Em ambas as vias, há 
acúmulo de mutações sucessivas e cumulativas que 
diferem nos genes envolvidos e nas formas de seu 
aparecimento. Alterações epigenéticas, como 
silenciamento gênico, por metilação do DNA ou por 
microRNAs, favorecem a progressão da neoplasia. 
A via da sequência adenoma-carcinoma (APC/β-catenina) 
é responsável por 70 a 80% dos carcinomas esporádicos 
do cólon. A lesão inicia-se com mutações no 
gene APC. Como se trata de gene supressor de tumor, 
ambos os alelos do gene precisam estar afetados 
(mutações ou alterações epigenéticas) para que o 
fenótipo neoplásico se manifeste. 
Em condições normais, a proteína APC liga-se à β-
catenina, levando à sua degradação. Com a perda de 
função da proteína APC, a β-catenina fica livre e desloca-
se ao núcleo, onde ativa fatores de transcrição de alguns 
genes cujos produtos induzem proliferação celular 
(genes MYC e da ciclina D1). Mutações adicionais ocorrem, 
incluindo ativação do oncogene KRAS, que favorece a 
proliferação celular e diminui a apoptose. A progressão 
 Carla Bertelli – 4° Período 
neoplásica associa-se a mutações em outros genes 
supressores de tumor, como SMAD2 e SMAD4, que 
participam na via de sinalização TGF-β, inibidora da 
proliferação celular. Mutações no gene TP53 
A via de instabilidade de microssatélites (IMS) caracteriza-
se por alterações em genes de reparo do DNA. Os 
produtos desses genes (hMSH2, hMLH1, 
hMSH6 e hPMS2) são “revisores” do DNA, pois detectam 
erros ocorridos durante a replicação do DNA (erros de 
pareamento). Sem reparo do DNA, erros de replicação 
não são corrigidos e originam mutações. 
 
 
Evolução e Prognóstico 
O câncer do cólon e do reto desenvolve-se 
insidiosamente, podendo permanecer assintomático por 
longo tempo. No ceco e no cólon direito, o tumor é 
clinicamente silencioso, manifestando-se com sinais 
inespecíficos de fadiga, fraqueza e anemia ferropriva. 
Lesões no cólon esquerdo manifestam-se por obstrução 
intestinal progressiva, com alterações do hábito intestinal, 
e por alterações nas fezes (fezes em fita), associadas a 
diarreia e perda de sangue nas fezes (evidente ou como 
sangue oculto). 
O principal fator prognóstico é a extensão da lesão no 
hospedeiro, avaliada pela profundidade de invasão do 
tumor na parede intestinal e pela presença de 
metástases em linfonodos regionais e/ou em órgãos a 
distância, sobretudo fígado, pulmões e ossos. Como a 
drenagem venosa do cólon é feita pelo sistema porta, o 
fígado é o órgão com maior incidência de metástases. 
A classificação TNM (tumor, linfonodo, metástase) é 
utilizada para avaliar a extensão do tumor (estádio) no 
hospedeiro no momento do diagnóstico (Quadro 22.4). O 
estadiamento é estabelecido pelo exame 
anatomopatológico da peça cirúrgica. A sobrevida 
correlaciona-se com o estádio. 
 - O segundo câncer mais comum em 
humanos; responsável por 10% das mortes relacionadas 
com câncer nos EUA; a incidência aumenta de maneira 
substancial após os 50 anos de idade, sendo praticamente 
igual em homens e mulheres. Em 2019, houve 145.600 
novos casos e 51.020 mortes. 
ó - O diagnóstico pode ser antecipado 
procedendo ao rastreamento dos indivíduos 
assintomáticos com pesquisa de sangue oculto nas fezes 
(ver adiante); > 50% dos cânceres de cólon estão ao 
alcance de um sigmoidoscópio flexível de 60 cm; o 
enema baritado diagnostica cerca de 85% dos 
cânceres colônicos que não estejam ao alcance do 
sigmoidoscópio; a colonoscopia constitui o exame mais 
sensível e específico, permite a biópsia do tumor e a 
remoção de pólipos sincrônicos (evitando, assim, a 
malignização), porém é mais cara. A colonoscopia 
radiográfica ou virtual não se mostrou um método 
diagnóstico mais eficiente do que a colonoscopia 
tradicional. 
í í - Os cânceres de cólon 
esquerdo na maioria das vezes se apresentam com 
sangramento retal, alteração no ritmo intestinal 
(estreitamento das fezes, constipação, diarreia 
intermitente e tenesmo) e dor abdominal ou nas costas; 
os cânceres no ceco e cólon ascendente apresentam-
se com sintomas de anemia, sangue oculto nas fezes ou 
perda de peso; outras complicações são perfuração, 
fístula, volvo e hérnia inguinal; achados laboratoriais: 
anemia em 50% das lesões do lado direito. 
 – Obesidade, Sedentarismo, Dieta 
rica em carnes vermelhas, comidas preparadas a 
temperaturas muito altas (frituras, grelhados ou assados) 
criam substâncias químicas que podem aumentar o risco 
de câncer, mas não está claro o quanto isso pode 
contribuir para o risco da doença. Também não está 
claro, ainda, se outros componentes da dieta, como, por 
exemplo, certos tipos de gorduras, afetam o risco de 
câncer colorretal. Ter um baixo nível de vitamina D no 
sangue também pode aumentar o risco. Tabagismo e 
Alcoolismo 
Fatores de risco não modificáveis incluem a idade, 
histórico pessoal de pólipos adenomatosos ou câncer 
 Carla Bertelli – 4° Período 
colorretal, histórico pessoal de DIII, histórico familiar de 
câncer colorretal ou pólipos, síndromes hereditárias. 
 
A grande maioria dos tumores malignos do cólon e do 
reto são carcinomas. Outros tipos histológicos de 
tumores (neoplasias neuroendócrinas, hamartomas, 
tumores mesenquimais, linfomas) são relativamente 
incomuns. Dos carcinomas, mais de 90 por cento são 
adenocarcinomas. A classificação mais recente da 
Organização Mundial da Saúde (OMS) 
Algumas dessas variantes morfológicas carregam 
significado prognóstico. Como exemplo, os carcinomas 
de células em anel de sinete são um subtipo de 
adenocarcinoma agressivo com um prognóstico geral 
ruim, enquanto o subtipo de adenocarcinoma medular, 
que é frequentemente associado a proteínas de reparo 
deficiente (MMR), tem um prognóstico relativamente 
favorável 
O grau histológico de diferenciação leva em consideração 
o grau em que existem glândulas bem formadas, uma 
indicação do grau de cooperação célula-célula, 
manutenção da polarização e secreção coordenada do 
produto celular em um lúmen central. 
Quanto maior a presença dessas características, maior o 
grau de diferenciação e menor a nota. A inclusão de 
características citológicas ou outras na estimativa do grau 
é variável. A formação de glândulas está sempre 
presente em maior ou menor grau em tumores bem 
diferenciados e moderadamente diferenciados (tumores 
de baixo grau ao usar um sistema de classificação de 
duas camadas), respectivamente. 
Por outro lado, os adenocarcinomas pouco diferenciados 
ou indiferenciados (tumores de alto grau) não formam 
estruturas glandulares bem definidas, consistindo 
predominantemente em lâminas sólidas ou cordões de 
células infiltrantes, frequentemente com marcada atipia 
celular, pleomorfismo e alta taxa mitótica.Na maioria dos 
estudos, a significância prognóstica do grau cai na análise 
estatística como uma variável de estratificação em dois 
níveis: baixo grau (bem e moderadamente diferenciado) 
versus alto grau (pouco diferenciado ou indiferenciado). 
 
 
Quando a neoplasia apresenta lagos de muco com 
revestimento epitelial parcial e/ou células neoplásicas 
soltas em mais de 50% da lesão, deve ser classificada 
como ó . Este tipo de 
lesão pode apresentar número variável de células em 
anel de sinete. A classificação do adenocarcinoma 
mucinoso como lesão de alto grau (pouco diferenciado) 
com base na formação de glândulas e atipias celulares é 
questionável. O melhor é classificá-lo como 
adenocarcinoma mucinoso sem graduação da 
diferenciação. 
Quando há células em anel de sinete em mais de 50% 
da lesão, a neoplasia deve ser classificada como 
é , que é considerada 
lesão de alto grau (pouco diferenciada). 
O tem prognóstico relativamente 
melhor que os demais tipos histológicos. Não deve ser 
classificado como carcinoma pouco diferenciado ou 
indiferenciado. É um tipo histológico distinto, associado à 
instabilidade de microssatélites, que indica defeitos nos 
genes de reparo do DNA. As células neoplásicas 
dispõem-se em blocos sólidos, arranjos trabeculares ou 
organóides, sem evidências imunohistoquímicas de 
diferenciação neuroendócrina. Outra característica é o 
grande número de linfócitos intratumorais. Pode ocorrer 
de forma esporádica ou associado à HNPCC. 
O carcinoma indiferenciado apresenta menos de 5% de 
formações glandulares, em geral, com células neoplásicas 
em cordões, ninhos e/ou trabéculas e extensas áreas de 
necrose tumoral associadas. 
 
ó : Cerca de 95% 
dos tumores malignos do intestino grosso são 
representados por adenocarcinomas. A alimentação 
é o principal fator ambiental envolvido na 
carcinogênese colônica. Histologicamente, costuma ser 
bem diferenciado, constituído por células colunares 
com diferentes graus de atipias, pode invadir e atingir 
todas as camadas da parede intestinal. A capacidade de 
produzir muco é variada, mas não é abundante na 
maioria dos tumores. 
A lesão apresenta várias formas macroscópicas: 
polipoide, ulceroinfiltrativa, anular-constritiva e difusa. As 
três primeiras são as mais comuns. 
• mais comum no cólon direito, crescem em 
direção à luz como massas fungoides ou em couve-
 Carla Bertelli – 4° Período 
flor e geralmente adquirem grandes dimensões. 
Podem ulcerar. 
 
• : é o mais comum, cresce em 
superfície e em profundidade e infiltra-se na parede; 
por isso, com frequência é estenosante. A lesão 
forma grande úlcera de fundo necrótico e bordas 
elevadas, duras e irregulares. 
 
• é comum especialmente no reto 
e no sigmoide e rara no cólon direito. Inicia- se como 
pequena lesão elevada ou massa polipoide na 
mucosa, que tende a crescer acompanhando a 
circunferência do intestino. O tumor cresce pouco 
em direção à luz, mas infiltra-se na parede de modo 
circular e tende a ulcerar. A estenose deve-se à 
reação desmoplásica do estroma induzida pelas 
células neoplásicas. 
 
 
Adenomacarcinoma de cólon. Perda da arquitetura normal 
organizada, perda de diferenciação de células caliciformes, alto 
grau de atipias, infiltração de submucosa e serosa, regiões 
com reação desmoplásica e de pouca diferenciação. 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS 
Brasileiro Filho, G. Bogliolo: Patologia geral. 9. ed. 
Disponível em: Minha Biblioteca. Grupo GEN, 2019. 
Kumar, V., Abbas, A.K.; Aster, J.C. Patologia – Bases 
patológicas das doenças. 9. ed. Rio de Janeiro: 
Elsevier, 2016. 
Fatores de risco para o Câncer Colorretal - Instituto 
Oncoguia. (n.d.). Retrieved August 30, 2022, from 
http://www.oncoguia.org.br/conteudo/fatores-de-risco-
para-o-cancer-colorretal/7271/878/ 
Pólipos do cólon e reto - Distúrbios 
gastrointestinais - Manuais MSD edição para 
profissionais. (n.d.). Retrieved August 30, 2022, from 
Pathology and prognostic determinants of 
colorectal cancer - UpToDate. (n.d.). Retrieved August 
30, 2022, 
Sistema digestivo Colon e Reto Neoplasias – (5a 
edição – 2019) | Sociedade Brasileira de Patologia. 
(n.d.). Retrieved August 31, 2022 
 
 
http://www.oncoguia.org.br/conteudo/fatores-de-risco-para-o-cancer-colorretal/7271/878/
http://www.oncoguia.org.br/conteudo/fatores-de-risco-para-o-cancer-colorretal/7271/878/