Icterícia neonatal

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Vict�ria K. L. Card�so
Icterícia ne�natal
Introdução
Idade cronológica x Idade corrigida:
● Idade corrigida = idade cronológica - (40
- idade gestacional).
○ Ex:
■ Idade cronológica = 4
meses → 16 semanas.
■ Idade gestacional = 32
semanas.
■ Idade corrigida = 16 -
(40-32) = 8 semanas →2
meses.
Icterícia neonatal:
● Conceito: acúmulo de pigmento
bilirrubínico, causando amarelamento de
pele e de mucosas.
● Valores de referência:
○ Hiperbilirrubinemia indireta: > 5
mg/dl.
○ Hiperbilirrubinemia direta:
■ Colestase neonatal.
■ TORCHS.
■ Sepse.
● Epidemio:
○ 60% dos RN a termo.
○ 80% dos RN prematuros tardios.
○ 100% dos RN prematuros com < 35
semanas (IG).
○ 10% dos RN em aleitamento
materno.
Fatores de risco para icterícia neonatal:
● IG < 35 sem.
● Incompatibilidade ABO.
● Incompatibilidade Rh.
● Clampeamento do cordão umbilical > 60s.
● Dificuldade no aleitamento materno.
● Sexo masculino.
● Descendência asiática.
● Diabetes gestacional.
● Mãe diabética.
● Retardo para evacuar.
● Obstrução intestinal.
Fatores de maior suscetibilidade do
recém-nascido a icterícia: (falhas no
metabolismo da bilirrubina)
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● Maior volume eritrocitário - hematócrito
elevado.
● Menor meia vida das hemácias.
● Doenças hemolíticas do recém nascido.
● Redução do clearance hepático e entérico
de bilirrubina.
○ Menor capacidade de captação e
conjugação hepática.
○ Aumento da circulação
entero-hepática.
○ Aumento da flora intestinal e
diminuição da beta glicuronidase.
Etiologias gerais:
● Icterícia fisiológica → se tardia > 24h.
● Icterícia pelo aleitamento materno →
icterícia tardia > 24h.
● Síndrome ictérica do aleitamento
materno → icterícia tardia > 24h.
● Icterícia patológica → icterícia precoce <
24h.
Icterícia não patológica
Icterícia fisiológica:
● RN termo:
○ Início após 24h de vida.
○ Pico no 3º ao 4º dia de vida.
○ Máx: 12 mg/dl.
○ Normalização em até 7 dias de
vida.
● RN pré-termo:
○ Início após 24h de vida, com pico
do 4º ao 7ºdia de vida.
○ Máx: 15 mg/dl.
○ Normaliza em 10-30 dias de vida.
Icterícia do RN < 35 semanas:
● A icterícia ocorre em praticamente todos
esses casos, sendo a primeira semana
mais intensa.
● Motivo: imaturidade intestinal e
dificuldade na absorção da bilirrubina
indireta.
● Avaliação:
○ Momento da primeira avaliação:
24-36h de vida.
○ Exame transcutâneo
(micrométodo) para verificação da
bilirrubina direta → Esse exame
evita a espoliação do RN.
○ Avaliações posteriores: a cada 12
ou 24h.
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Icterícia pelo aleitamento materno:
● Motivo: diminuição e ou erro no aporte
do leite materno ao RN.
○ Erro no aporte do leite: não
provém a maturação do trato
gastrointestinal, causando uma
lentificação na colonização
entérica do RN.
○ Aumento da circulação
entero-hepática pela falta de
bactérias que transformariam a
bilirrubina direta em
urobilinogênio e a urobilina em
estercobilina.
Icterícia do leite materno ou Síndrome da
icterícia do leite materno:
● Conceito: persistência da icterícia
fisiológica além da primeira semana de
vida.
○ Geralmente se apresenta depois
dos primeiros 3-5 dias de vida.
○ Pico: dentro de 2 semanas de vida.
● Epidemio: pode ocorrer em até ⅓ dos RNs
saudáveis amamentados com leite
materno.
● Há diminuição progressiva aos níveis
normais ao longo de 3-12 semanas.
● Importante: não orientar a suspensão do
leite materno como rotina.
○ Teste: na retirada do leite materno
há uma queda rápida da bilirrubina
em 24-48h.
○ A suspensão só é recomendada se
os níveis de bilirrubina estiverem
próximos aos níveis de indicação
de exsanguineotransfusão.
Icterícias patológicas
Quadro geral das icterícias patológicas:
SEMPRE há alterações clínicas.
● Precoce: aparecimento < 24h de vida.
● Persistente: permanece > 7 dias de vida.
● VR bilirrubina total:
○ Termo: > 12 mg/dl.
○ Pré-termo: > 15 mg/dl.
● Velocidade de aumento da bilirrubina
indireta:
○ > 5 mg/dl em 24h.
○ > 0,2 mg/dl/h.
● VR bilirrubina direta:
○ > 2 mg/dl → pensar em colestase.
● Principais causas patológicas:
○ Def. de captação da bilirrubina
pelo hepatócito → Síndrome de
Gilbert.
○ Def. na conjugação da bilirrubina
→ Síndrome de Crigler-Najjar,
hipotireoidismo ou galactosemia.
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○ Def. da excreção hepática da
bilirrubina direta → Atresia de vias
biliares ou colestase
intra-hepática.
○ Reabsorção intestinal exagerada
da bilirrubina → Atraso na
colonização entérica
(prematuridade/jejum
prolongado/dif. no aleitamento).
○ Causas hemolíticas ou não
hemolíticas.
Causas hemolíticas:
● Imune: incompatibilidade Rh ou
Incompatibilidade ABO.
● Hereditárias: deficiência de G6PD.
Causas não hemolíticas:
● Coleções sanguíneas: tocotraumatismos.
● Policitemia: clampeamento tardio de
cordão umbilical (> 60s).
Incompatibilidade de Rh:
● Mãe Rh negativo e filho Rh positivo.
1. Anticorpos da mãe (anti-D) passam
para o feto durante a gravidez.
2. Destruição dos eritrócitos fetais.
3. Aumento de eritropoetina e de
eritrócitos por mecanismos
compensatório, com aumento de
eritroblastos e reticulócitos em
sangue periférico e intensa
eritropoiese extramedular.
4. Icterícia hemolítica, quase sempre
precoce (nas primeiras 6h de vida),
atingindo níveis indicativos de
exsanguineotransfusão.
● Exames:
○ Coombs indireto da mãe →
positivo.
○ Coombs direto do RN (cordão) →
positivo.
● Tratamento: imunoglobulina anti-D →
dose para a gestante sensibilizada.
Incompatibilidade ABO:
● Motivo: ocorre em mães do grupo
sanguíneo O, com os RN do grupo A ou B.
○ Há produção de anticorpos IgG
anti A ou IgG anti B.
● Hiperbilirrubinemia de pequena
intensidade, mais evidente a partir do
segundo dia de vida.
Investigação etiológica
Verificação de etiologia fisiológica ou
patológica:
1. Icterícia com < 24h de vida.
2. Bilirrubina total > 12 mg/dl (termo) OU >
15 mg/dl (prematuros).
3. Investigar icterícia patológica.
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Avaliação laboratorial:
● Bilirrubina total e frações.
● Hemograma.
● Tipagem sanguínea (ABO e Rh) →
antígeno D.
● Dosagem de G6PD.
● Dosagem de hormônios tireoideanos →
teste do pezinho.
● Pesquisa de anticorpos anti-D (coombs
indireto) e se mãe Rh -.
Diagnóstico clínico - Zonas de Kramer:
Complicação - encefalopatia bilirrubínica
(Kernicterus):
● Conceito: depósito de bilirrubina indireta
no SNC.
○ A BI ultrapassa a barreira
hemato-encefálica e impregna nos
núcleos da base.
○ Quanto mais imaturo, maior a
suscetibilidade à neurotoxicidade
da BI.
Manejo
Primeiro passo: colocar valores de bilirrubina
total no nomograma de percentis (Bhutani).
Nível de bilirrubina total para indicação de
fototerapia e exsanguineotransfusão em RN >
35 semanas de IG ao nascer:
● 24 horas:
○ Fototerapia:
■ 35- 37 sem: 8 mg/dl.
■ > 38 sem: 10 mg/dl.
○ Exsang.:
■ 35- 37 sem: 15 mg/dl.
■ > 38 sem: 18 mg/dl.
● 36 horas:
○ Fototerapia:
■ 35- 37 sem: 9,5 mg/dl.
■ > 38 sem: 11,5 mg/dl.
○ Exsang.:
■ 35- 37 sem: 16 mg/dl.
■ > 38 sem: 20 mg/dl.
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● 48 horas:
○ Fototerapia:
■ 35- 37 sem: 11 mg/dl.
■ > 38 sem: 13 mg/dl.
○ Exsang:
■ 35- 37 sem: 17 mg/dl.
■ > 38 sem: 21 mg/dl.
● 72 horas:
○ Fototerapia:
■ 35- 37 sem: 13 mg/dl.
■ > 38 sem: 15 mg/dl.
○ Exsang.:
■ 35- 37 sem: 18 mg/dl.
■ > 38 sem: 22 mg/dl.
● 96 horas:
○ Fototerapia:
■ 35- 37 sem: 14 mg/dl.
■ > 38 sem: 16 mg/dl.
○ Exsang.:
■ 35- 37 sem: 20 mg/dl.
■ > 38 sem: 23 mg/dl.
● 5-7 dias:
○ Fototerapia:
■ 35- 37 sem: 15 mg/dl.
■ > 38 sem: 17 mg/dl.
○ Exsang.:
■ 35- 37 sem: 21 mg/dl.
■ > 38 sem: 24 mg/dl.
Fototerapia de alta intensidade e monitoração:
● BT entre 17-19 mg/dl.
○ Dosar BT após 4-6h.
● BT entre 20-25 mg/dl.
○ Dosar BT em 3-4h.
● BT > 25 mg/dl.
○ Dosar BT em 2-3h enquanto o
material de exsanguineotransfusão
é preparado.
Nível de bilirrubina total para indicação de
fototerapia e exsanguineotransfusão em RN <
35 semanas de IG ao nascer:
● < 28 semanas:
○ Fototerapia:5-6 mg/dl.
○ Exsang.: 11-14 mg/dl..
● 28-29 semanas:
○ Fototerapia: 6-8 mg/dl.
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○ Exsang.: 12-14 mg/dl.
● 30-31 semanas:
○ Fototerapia: 8-10 mg/dl.
○ Exsang: 13-16 mg/dl.
● 32-33 semanas:
○ Fototerapia: 10-12 mg/dl.
○ Exsang.: 15-18 mg/dl.
● 34 semanas:
○ Fototerapia: 10-12 mg/dl.
○ Exsang.: 17-19 mg/dl.
Atenção aos prematuros - quando indicar
exsanguineotransfusão:
● Caso, mesmo com a fototerapia, a BT
continue a aumentar ou sempre que
houver sinais de encefalopatia
bilirrubínica.
Fototerapia:
● Conceito: terapia luminosa que converte,
por fotoisomerização, moléculas de
bilirrubina depositadas na pele em
compostos hidrossolúveis, sendo mais
facilmente excretados.
○ É o tratamento mais utilizado e
difundido.
● Eficácia:
○ Tipo de luz.
○ Comprimento de onda da luz.
○ Superfície corpórea exposta à luz.
○ Irradiância espectral.
○ Distância da unidade ao RN.
● Medidas para efetividade e segurança da
fototerapia no RN:
○ Proteger os olhos com cobertura
radiopaca.
○ Verificar a temperatura corpórea a
cada 3h para detecção ou
hipertermia.
○ Verificar diariamente o peso.
○ Posicionar o RN adequadamente
para maximizar a exposição à luz.
○ Usar fraldas cortadas
adequadamente para cobertura da
genitália.
Exsanguineotransfusão (EST):
● RN com estabilidade hemodinâmica e
hemoglobina maior que 10g/dL:
○ Realização de trocas com duas
volemias (2x 80mL/kg), sendo o
volume de 2/3 de concentrado de
hemácias e 1/3 de plasma fresco
congelado.
○ Recomendação: utilizar um
concentrado de hemácias com
coleta < 7 dias, filtrado e irradiado.
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● Escolha do Sangue:
○ Se incompatibilidade Rh: utilizar
sangue O negativo submetido à
contraprova com o sangue
materno.
○ Se incompatibilidade ABO: usar
hemácias O reconstituídas em
plasma AB ou receptor compatível
a tipagem do RN.
Seguimento ambulatorial:
● Pico da icterícia no termo: 3º-4º dia de
vida.
● Pico no pré-termo tardio: 5º-6º dia de
vida.
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