Modelo anamnese e exame físico geral do sistema circulatório

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RELATÓRIO DE SEMIOLOGIA
1. Identificação
Nome:
Nome da mãe:
Data de nascimento:
Idade: 
Sexo: 
Estado Civil: 
Etnia/raça: 
Naturalidade: 
Procedência:
Escolaridade: 
Profissão: 
· atividade executada e há quanto tempo
 
· profissão atual está sendo exercida ou não:
· profissões anteriores:
Religião: 
Endereço: 
Telefones:
Acompanhante: 
Fonte e confiabilidade das informações:
2. Problemas ativos principais 
2.1 Queixa Principal
2.2 História da Doença Atual
· Cronologia (início, duração, tipo de início, evolução):
· Forma de início (agudo ou crônico):
· Localização Corporal (origem, grau de profundidade, irradiação, delimitações):
· Qualidade [frequência, duração, intensidade (escala da dor)]:
· Fatores desencadeantes/circunstâncias: 
· Fatores agravantes e atenuantes (atividades, alimentos, drogas, substâncias):
 
· Hospitalizações, consultas e exames:
· Tratamentos anteriores e resultados obtidos (medicamentosos e não medicamentosos)
3. Problemas ativos associados
3.1 Medicações em uso concomitante
Outras medicações além das usadas para a doença atual
· nome do medicamento
· posologia 
· tempo de uso e se é usado regularmente conforme prescrito 
· se causou efeitos colaterais
· quem prescreveu e o motivo da prescrição
3.2 Doenças e condições clínicas concomitantes (sob controle, assintomáticas e sem necessidade de manejo)
· Doenças (hipertensão arterial sistêmica, diabetes, asma, osteoporose, doenças psiquiátricas, diagnósticos com alterações da imunidade celular ou humoral (HIV e AIDS, HCV, deficiências de imunoglobulinas etc.)
· Alergias e intolerâncias (medicamentosa, alimentar ou de outra natureza):
· GRAVIDEZ ou AMAMENTAÇÃO
3.3 Revisão de Sistemas
· Sintomas gerais: febre, emagrecimento, perda de apetite, astenia e anemia
· Sintomas dermatológicos: alterações da pele quanto a cor, textura, umidade, temperatura, sensibilidade (dor, prurido, diminuição de sensibilidade) e presença de lesões (cortes, ulcerações, hematomas, descamação etc.). Alterações de fâneros (cabelos, unhas, pelos). O paciente pode ser orientado quanto à exposição ao sol e ao uso de protetor solar.
· Sintomas em olhos, orelhas, nariz, seios paranasais e garganta: 
· Olhos: redução da visão, dor, sensação de olhos secos, prurido, ardência, lacrimejamento, daltonismo, diplopia, fotofobia, nistagmo, escotomas, secreção, vermelhidão. O paciente pode ser orientado quanto à necessidade de exame oftalmológico.
· Orelhas: dor, otorreia, otorragia, perda da acuidade auditiva, vertigem, tontura, zumbidos.
Nariz e seios paranasais: obstrução nasal, espirros, prurido nasal, coriza, rinorreia, epistaxe, fungar, aspiração faríngea, gotejamento pós-nasal, pigarros, alteração do olfato.
· Garganta: dor de garganta, alteração na fonação (rouquidão, voz anasalada, afonia), ronco e apneia do sono.
· Sistema respiratório: dor torácica, tosse, expectoração, hemoptise, dispneia, sibilância, cornagem ou estridor, cianose, ronco durante o sono. O paciente pode ser orientado quanto às campanhas de vacinação contra influenza, inalação de alérgenos ou irritantes, contato com tuberculose, cessação do tabagismo.
· Sistema cardiovascular: dor torácica, palpitações, dispneia, intolerância ao esforço, desmaio e síncope, cianose, edema localizado ou generalizado (anasarca), insônia ou sono inquieto, esfriamento ou aquecimento localizado da pele, síndrome de Raynaud. O paciente pode ser orientado quanto aos check ups cardiológicos.
· Sistema digestório: alteração de apetite (inapetência, anorexia, polifagia ou hiperorexia, perversão do apetite), sialose, halitose, alterações dentárias, ulcerações e sangramentos orais, disfagia alta e baixa, náuseas e vômitos, pirose, diarreia, esteatorreia, distensão abdominal, flatulência e dispepsia, obstipação e constipação, icterícia, prurido generalizado, odinofagia, regurgitação, hematêmese, hérnias, tumorações abdominais ou ascite. O paciente pode ser orientado quanto à escovação de dentes e ao check up odonto-lógico.
· Sistema nefrourinário: dor lombar; dor em cólica no trajeto das vias urinárias e períneo, incontinência urinária, modificação de jato urinário, odinúria, mau cheiro da urina, oligúria, anúria, poliúria, noctúria, nictúria, polaciúria, urina turva, hematúria, colúria, edema.
· Sistema urogenital masculino: ulcerações, vesículas ou outras lesões penianas, corrimento uretral, priapismo, hemospermia, diminuição da libido, ausência de ejaculação, disfunção erétil, ejaculação precoce; varicocele, nódulos ou tumorações nos testículos; urgência miccional, diminuição do jato urinário.
· Sistema ginecológico: ciclo menstrual (duração dos ciclos; menarca, pubarca, telarca, menopausa, climatério; polimenorreia, oligomenorreia, hipomenorreia; dismenorreia, tensão pré-menstrual, menorragia, metrorragia, corrimento vaginal, dispareunia, anafrodisia, diminuição da libido, anorgasmia, fogachos, insônia, alteração do humor, sintomas mamários [dor, nódulos, secreção mamilar]). História ginecológica e obstétrica: número de gestações, partos, ocorrência de aborto ou intercorrências durante a gestação. 
· Sistema neurológico: crises convulsivas, distúrbios visuais (amaurose, ambliopia, diplopia), distúrbios da marcha e motricidade (disbasia, paralisias, parestesias, paresia), anestesias, disfonia, dislexia, disgrafia, afasia, dislalia. O paciente pode ser orientado quanto a sintomas de acidente vascular encefálico.
· Sintomas psíquicos: alterações de consciência, atenção, orientação, pensamento, memória, inteligência, senso-percepção, vontade, psicomotricidade, afetividade e comportamento. Também averiguar alucinações, compulsões, pensamentos obsessivos, ansiedade e fobias.
· Sistema endócrino: sintomas relacionados com os hormônios produzidos nas glândulas hipófise (gigantismo, nanismo, acromegalia e alterações da puberdade), tireoide (nódulos, bócio, alteração da sensibilidade ao frio e ao calor, alteração de sudorese, alteração de peso, arritmias cardíacas), paratireoides (hiperfunção-emagrecimento, astenia, câimbras, dor osteoarticular, raquitismo ou hipofunção-tetania, crises convulsivas, queda de cabelos, unhas frágeis) e suprarrenais (alteração do peso, acúmulo ou depleção de gordura, alteração da tensão arterial).
· Sistema hemolinfopoético e sistema imunológico: as alterações hemolinfopoéticas podem ser primárias ou podem acompanhar de maneira secundária diferentes doenças, nem rações de glóbulos vermelhos (anemia, astenia), alteração de plaquetas (hemorragias, petéquias, equimoses, hematomas), alteração do estado imunológico (infecções de repetição ou oportunistas, com ou sem febre), adenomegalias, esplenomegalia e hepatomegalia, esplenectomia.
· Sistema musculoesquelético e sistema reumatológico: dor muscular, óssea ou articular, câimbras, soluço, atrofia e fraqueza muscular, sinais de inflamação articular (edema, calor, rubor, dor), rigidez articular, deformidade óssea.
4. Problemas inativos
4.1 História Médica Pregressa
· Doenças prévias (data de início e fim e se foi curado):
· Cirurgias e outras intervenções invasivas prévias (data, diagnóstico, local de realização e tratamento adotado após o procedimento):
· Traumatismos e acidentes (como foram tratados e como evoluíram):
· Transfusões sanguíneas (tipo sanguíneo, motivo, data, local, número de transfusões e efeitos adversos):
5. Problemas médicos na família
5.1 História Médica Familiar 
· Estado de saúde em condições de vida dos pais, irmãos, cônjuge e filhos e avós
· Causa mortis dos falecimentos 
· Outros casos de doença semelhante à do paciente
· Doenças de incidência múltipla na família: doenças cardiovasculares (acidente vascular encefálico, infarto do miocárdio, angina, morte súbita), diabetes, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemias, alcoolismo, câncer, úlcera péptica, colelitíase e varizes
Pai:
Mãe:
Tio/a:
Filhos:
Primos:
6. Contextualização do paciente
6.1 Perfil psicossocial
· Escolaridade:
· Habitação: 
· História ocupacional: 
· Dependências
· Tabagismo: não fumante, tabagista,ex-tabagista ou fumante passivo, tipo de cigarro consumido (palheiro, industrializado, narguilé, cigarro eletrônico etc.), a idade de início, o número máximo de carteiras de cigarro que fuma durante as 24 horas e quantas vezes já tentou abandonar o tabagismo. 
· Alcoolismo: frequência, tipo e o volume ingerido de bebida alcoólica, abstinência
· Substâncias ilícitas: tipo, o tempo de uso, a dose, a forma e a via de administração e se o paciente já se submeteu a algum tratamento.
· Hábito alimentar: quantidade e a frequência diária da ingesta de fibras, gorduras, proteínas, carboidratos, água e outros líquidos
· Atividades físicas: tipo, duração, frequência e há quanto são praticados
· Problemas sociais e econômicos
· Problemas no relacionamento familiar: relacionamentos entre pais e filhos, entre irmãos, entre cônjuges
· Religião e espiritualidade
7. EXAME FÍSICO GERAL OU ECTOSCOPIA
7.1 Avaliação geral
· Estado geral (bom, regular ou mal):
· Nível de consciência:
· Orientação no tempo e no espaço
· Fala e linguagem 
7.2 Avaliação física
· Fácies:
· Tipo morfológico:
· Padrão respiratório [uso da musculatura acessória, regularidade (bradi/taqui), amplitude dos movimentos, frequência]:
· Posição e atitude no leito (antálgica, opistótono, ortopnéia, genupeitoral)
· Decúbito preferencial na doença (dorsal ou supino, ventral ou prona, lateral):
· Movimentos involuntários:
· Marcha:
7.2.1 Avaliação cutânea (presença de alterações):
· coloração (normal, pálida, icterícia, cianótica) 
· temperatura 
· turgor 
· umidade (seca, úmida)
· elasticidade
· sensibilidade 
· máculas (manchas), pápulas, vesículas, nódulos, tubérculos, xantomas, petéquias, textura e lesões. 
· Prurido, dor, ardor, anestesia, hipoestesia:
· Circulação colateral:
· Sudorese (alteração na quantidade, localização cor e odor):
· edema (localização, grau de + a ++++, coloração, temperatura, mole/duro):
Peso:
Altura: 
Temperatura:
P.A.: 
Frequência cardíaca: 
Frequência respiratória:
7.3 Avaliação do Sistema Cardiovascular
7.3.1 Inspeção: 
· Deformidades (abaulamentos e depressões):
· Choque da ponta (ictus):
· Pulsações e retrações precordiais e epigástricas:
7.3.2 Palpação: 
· caracteres do ictus (sede, extensão, intensidade, forma, mobilidade, ritmo):
· Impulsividade do choque
· Frêmitos (sede, fase da revolução cardíaca, intensidade): 
· Impulsão sistólica paraesternal esquerda
7.3.3 Percussão: 
· limites da macicez relativa: 
7.3.4 Ausculta: 
· Ritmo e frequência cardíacos:
· Bulhas (intensidade, timbre, número, desdobramentos):
· Ruídos anormais (sede, fase da revolução cardíaca, intensidade, altura, timbre e propagação):
7.4 Avaliação do Sistema Vascular periférico
7.4.1 Avaliação dos pulsos arteriais (frequência, intensidade, amplitude).
· Pulso carotídeo:
· Pulso braquial:
· Pulsos radial:
· Pulsos femoral:
· Pulso poplíteo:
· Pulso tibial posterior:
· Pulso pedioso: 
· Comparação bilateral dos pulsos quanto a amplitude e sincronismo:
· Pressão arterial (membros superiores e inferiores):
7.4.2 Avaliação dos pulsos venosos
· Turgência jugular:
· Refluxo hepatojugular: