1 Anamnese completa

Prévia do material em texto

Anamnese
Identificação
Nome, idade, sexo/gênero, cor/etnia, estado civil, profissão, local de trabalho, naturalidade (onde nasceu), procedência (residência anterior), residência, nome da mãe, nome do responsável/acompanhante/cuidador, religião e plano de saúde. 
Queixa Principal / Queixa e duração
Motivo que levou o paciente a procurar o médico, repetindo as expressões por ele utilizadas. Anotação entre aspas para indicar que se trata das palavras exatas do paciente.
Qual o motivo da consulta? Por que o(a) senhor(a) me procurou? O que o(a) senhor(a) está sentindo? O que o(a) está incomodando?
Ex: “dor de cabeça há 1 semana”
Não aceitar, tanto quanto possível, “rótulos diagnósticos” referidos à guisa de queixa principal. Assim, se o paciente disser que seu problema é “pressão alta” ou “menopausa”, procurar esclarecer o sintoma que ficou subentendido sob outra denominação.
História da doença atual
Registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar assistência médica, desde o seu início até a data atual.
Início: Deve ser caracterizado com relação à época de aparecimento. Se foi de início súbito ou gradativo, se teve fator desencadeante ou não; 
Características do sintoma: Definir localização, duração, intensidade, frequência, tipo, ou seja, características próprias a depender do sintoma; 
Fatores de melhora ou piora: Definir quais fatores melhoram e pioram o sintoma, como, por exemplo, fatores ambientais, posição,
atividade física ou repouso, alimentos ou uso de medicamentos; 
Relação com outras queixas: Registrar se existe alguma manifestação ou queixa que acompanha o sintoma, geralmente relacionado com o segmento anatômico ou funcional acometido pelo sintoma; 
Evolução: Registrar o comportamento do sintoma ao longo do tempo, relatando modificações das características e influência de tratamentos efetuados; 
Situação atual: Registrar como o sintoma está no momento da anamnese também é importante.
Interrogatório sintomatológico
A principal utilidade prática do interrogatório sintomatológico reside no fato de permitir ao médico levantar possibilidades e reconhecer enfermidades que não guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na HDA. 
Sintomas gerais; Pele e fâneros; Cabeça e pescoço; Tórax; Abdome; Sistemas urinário e genital; Sistema hemolinfopoético; Sistema endócrino; Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades; Músculos; Artérias, veias, linfáticos e microcirculação; Sistema nervoso; Exame psíquico e avaliação das condições emocionais. 
Sintomas gerais
Febre: Sensação de aumento da temperatura corporal acompanhada ou não de outros sintomas (cefaleia, calafrios, sede). Astenia: Sensação de fraqueza. Alterações do peso: Especificar perda ou ganho de peso, quantos quilos, intervalo de tempo e motivo (dieta, estresse, outras condições). Sudorese: Eliminação abundante de suor. Generalizada ou predominante nas mãos e pés. Calafrios: Sensação momentânea de frio com ereção de pelos e arrepiamento da pele. Relação com febre. Cãibras: Contrações involuntárias de um músculo ou grupo muscular.
Pele e fâneros
Alterações da pele: Cor, textura, umidade, temperatura, sensibilidade, prurido, lesões. Alterações dos fâneros: Queda de cabelos, pelos faciais em mulheres, alterações nas unhas. Promoção da saúde: Exposição solar (hora do dia, uso de protetor solar); cuidados com pele e cabelos (bronzeamento artificial, tinturas).
Cabeça e pescoço
Crânio, face e pescoço Dor: Localizar o mais corretamente possível a sensação dolorosa. Alterações do pescoço: Dor, tumorações, alterações dos movimentos, pulsações anormais.
Olhos Dor ocular e cefaleia; Sensação de corpo estranho; Prurido; Queimação ou ardência; Lacrimejamento; Sensação de olho seco. Xantopsia (Visão amarelada), iantopsia (violeta) e cloropsia (verde); Diminuição ou perda da visão (Uni ou bilateral, súbita ou gradual, relação com a intensidade da iluminação, visão noturna, correção (parcial ou total) com óculos ou lentes de contato); Diplopia (Visão dupla, constante ou intermitente); Fotofobia (Hipersensibilidade à luz); Nistagmo(Movimentos repetitivos rítmicos dos olhos, tipo de nistagmo); Escotomas (Manchas ou pontos escuros no campo visual, descritos como manchas, moscas que voam diante dos olhos ou pontos luminosos); Secreção (Líquido purulento que recobre as estruturas externas do olho); Vermelhidão (congestão de vasos na esclerótica) Alucinações visuais. Sensação de luz, cores ou reproduções de objetos. Promoção da saúde (Uso de óculos ou lentes de contato, último exame oftálmico)
Orelhas Dor (Localizada ou irradiada de outra região); Otorreia (Saída de líquido pelo ouvido); Otorragia (Perda de sangue pelo canal auditivo, relação com traumatismo); Distúrbios da acuidade auditiva (Perda parcial ou total da audição, uni ou bilateral; início súbito ou progressivo); Zumbidos (Sensação subjetiva de diferentes tipos de ruídos); Vertigem e tontura (Sensação de estar girando em torno dos objetos (vertigem subjetiva) ou os objetos girando em torno de si (vertigem objetiva). Promoção da saúde (Uso de aparelhos auditivos; exposição a ruídos ambientais; uso de equipamentos de proteção individual (EPI); limpeza do pavilhão auditivo (cotonetes, outros objetos, pelo médico).
Nariz e cavidades paranasais Prurido; Dor (Localizada no nariz ou na face. Verificar todas as características semiológicas da dor); Espirros (Isolados ou em crises. Indagar em que condições ocorrem, procurando detectar substâncias ou locais relacionados com os espirros); Obstrução nasal; Rinorreia (corrimento nasal- aspecto do corrimento (aquoso, purulento, sanguinolento); cheiro.); Epistaxe (Hemorragia nasal); Dispneia (Falta de ar); Diminuição do olfato(Diminuição-hiposmia ou perda total- anosmia); Aumento do olfato (Transitório ou permanente); Alterações do olfato (Percepção anormal de cheiros); Cacosmia (Consiste em sentir mau cheiro, sem razão para tal) Parosmia(Perversão do olfato); Alterações da fonação (voz anasalada -rinolalia).
Cavidade bucal e anexos Alterações do apetite (Polifagia ou hiperorexia; inapetência ou anorexia); Sialose (Excessiva produção de secreção salivar); Halitose (Mau hálito); Dor (Dor de dente, nas glândulas salivares, na língua (glossalgia), na articulação temporomandibular); Trismo (Ulcerações /sangramento- Causa local ou doença do sistema hemopoético.); Promoção da saúde (Escovação de dentes e língua (vezes/dia); último exame odontológico). 
Faringe Dor de garganta (Espontânea ou provocada pela deglutição); Dispneia (Dificuldade para respirar relacionada com a faringe); Disfagia (Dificuldade de deglutir localizada na bucofaringe- disfagia alta); Tosse (Seca ou produtiva); Halitose; Pigarro (Ato de raspar a garganta ); Ronco (Pode estar associado à apneia do sono). 
Laringe Dor (Espontânea ou à deglutição); Dispneia; Alterações da voz (Disfonia; afonia; voz lenta e monótona; voz fanhosa ou anasalada); Tosse (Seca ou produtiva; tosse rouca; tosse bitonal); Disfagia alta; Pigarro (Ato de raspar a garganta); Promoção da saúde (Cuidados com a voz -gargarejos, produtos utilizados).
Tireoide e paratireoides Dor (Espontânea ou à deglutição) Outras alterações: Nódulo, bócio, rouquidão, dispneia, disfagia.
Vasos e linfonodos Dor; Linfadenomegalias (Localização e outras características semiológicas); Pulsações e turgência jugular.
Tórax
Parede torácica Dor (Localização e demais características semiológicas, em particular a relação da dor com os movimentos do tórax); Alterações da forma do tórax; Alterações localizadas na caixa torácica como um todo; Dispneia (Relacionada com dor ou alterações da configuração do tórax).
Mamas Dor (Relação com a menstruação e outras características semiológicas); Nódulos (Localização e evolução; modificações durante o ciclo menstrual); Secreção mamilar (Uni ou bilateral, espontânea ou provocada; aspecto da secreção)
Promoção da saúde (Autoexame mamário; última mamografia/ultrassonografia (USG) (mulheres ≥ 40 anos).
Traqueia, brônquios, pulmões e pleuras Dor; Tosse (Seca ou com expectoração.Frequência, intensidade, tonalidade, relação com o decúbito, período em que predomina); Expectoração (Volume, cor, odor, aspecto e consistência. Tipos de expectoração: mucoide, serosa, purulenta, mucopurulenta, hemoptoica); Hemoptise (Eliminação de sangue pela boca, através da glote, proveniente dos brônquios ou pulmões. Obter os dados para diferenciar a hemoptise da epistaxe e da hematêmese); Vômica (Eliminação súbita, através da glote, de quantidade abundante de pus ou líquido de aspecto mucoide ou seroso); Dispneia (Relação com esforço ou decúbito; instalação súbita ou gradativa; relação com tosse ou chieira; tipo de dispneia); Chieira (Ruído sibilante percebido pelo paciente durante a respiração; relação com tosse e dispneia; uni ou bilateral; horário em que predomina); Cornagem (Ruído grave provocado pela passagem do ar pelas vias respiratórias altas reduzidas de calibre); Estridor (Respiração ruidosa, algo parecido com cornagem); Tiragem (Aumento da retração dos espaços intercostais).
Diafragma e mediastino Dor; Soluço (Contrações espasmódicas do diafragma, concomitantes com o fechamento da glote, acompanhadas de um ruído rouco. Isolados ou em crises); Dispneia; Sintomas de compressão (Relacionados com o comprometimento do simpático, do nervo recorrente, do frênico, das veias cavas, das vias respiratórias e do esôfago); Promoção da saúde (Exposição a alergênios (quais).
Coração e grandes vasos Dor (Localização e outras características semiológicas; dor isquêmica (angina do peito e infarto do miocárdio); dor da pericardite; dor de origem aórtica; dor de origem psicogênica); Palpitações (Percepção incômoda dos batimentos cardíacos; tipo de sensação, horário de aparecimento, modo de instalação e desaparecimento; relação com esforço ou outros fatores desencadeantes); Dispneia (Relação com esforço e decúbito; dispneia paroxística noturna; dispneia periódica ou de CheyneStokes); Intolerância aos esforços (Sensação desagradável ao fazer esforço físico); Tosse e expectoração (Tosse seca ou produtiva; relação com esforço e decúbito; tipo de expectoração (serosa, serossanguinolenta); Chieira (Relação com dispneia e tosse: horário em que predomina) Hemoptise (Quantidade e características do sangue eliminado. Obter dados para diferenciar da epistaxe e da hematêmese); Desmaio e síncope (Perda súbita e transitória, parcial ou total, da consciência; situação em que ocorreu; duração; manifestações que antecederam o desmaio e que vieram depois); Alterações do sono (Insônia; sono inquieto) Cianose (Coloração azulada da pele; época do aparecimento (desde o nascimento ou surgiu tempos depois); intensidade; relação com choro e esforço); Edema (Época em que apareceu; como evoluiu, região em que predomina); Astenia (Sensação de fraqueza); Posição de cócoras (O paciente fica agachado, apoiando as nádegas nos calcanhares); Promoção da saúde (Exposição a fatores estressantes; último checkup cardiológico.)
Esôfago Disfagia (Dificuldade à deglutição; disfagia alta (bucofaríngea); disfagia baixa (esofágica); Odinofagia (Dor retroesternal durante a deglutição); Dor (Independente da deglutição); Pirose (Sensação de queimação retroesternal; relação com a ingestão de alimentos ou medicamentos; horário em que aparece); Regurgitação (Volta à cavidade bucal de alimento ou de secreções contidas no esôfago ou no estômago); Eructação (Relação com a ingestão de alimentos ou com alterações emocionais); Soluço (Horário em que aparece; isolado ou em crise; duração); Hematêmese (Vômito de sangue; características do sangue eliminado; diferenciar de epistaxe e de hemoptise); Sialose (sialorreia ou ptialismo-Produção excessiva de secreção salivar). 
Abdome
O interrogatório sobre os sintomas das doenças abdominais inclui vários sistemas, mas, por comodidade, é melhor nos restringirmos aos órgãos do sistema digestório. Os outros órgãos localizados no abdome devem ser analisados separadamente, reunindo-se o sistema urinário com os órgãos genitais, o sistema endócrino e o hemolinfopoético.
Parede abdominal Dor; Alterações da forma e do volume; Crescimento do abdome; hérnias; tumorações.
Estômago Dor; Náuseas e vômitos (Horário em que aparecem; relação com a ingestão de alimentos; aspecto dos vômitos); Dispepsia (Conjunto de sintomas constituído de desconforto epigástrico, empanzinamento, sensação de distensão por gases, náuseas, intolerância a determinados alimentos); Pirose (Sensação de queimação retroesternal).
Intestino delgado Diarreia (Duração; volume; consistência, aspecto e cheiro das fezes); Esteatorreia (Aumento da quantidade de gorduras excretadas nas fezes); Dor; Distensão abdominal, flatulência e dispepsia (Relação com ingestão de alimentos); Hemorragia digestiva (Aspecto “em borra de café” (melena) ou sangue vivo (enterorragia).
Cólon, reto e ânus Dor; Diarreia (Diarreia baixa; aguda ou crônica; disenteria ); Obstipação intestinal (Duração; aspecto das fezes); Sangramento anal (Relação com a defecação); Prurido (Intensidade; horário em que predomina); Distensão abdominal (Sensação de gases no abdome) Náuseas e vômitos (Aspecto do vômito; vômitos fecaloides).
Fígado e vias biliares Dor (Dor contínua ou em cólica; localização no hipocôndrio direito; outras características semiológicas); Icterícia (Intensidade; duração e evolução; cor da urina e das fezes; prurido).
Pâncreas Dor (Localização (epigástrica) e demais características semiológicas); Icterícia (Intensidade; duração e evolução; cor da urina e das fezes; prurido);Diarreia e esteatorreia (Características das fezes); Náuseas e vômitos (Tipo de vômito); Promoção da saúde( Uso de antiácidos, laxantes ou “chás digestivos”)
Sistema geniturinário
Rins e vias urinárias Alterações miccionais (Incontinência; hesitação; modificações do jato urinário; retenção urinária); Alterações do volume e do ritmo urinário (Oligúria; anúria; poliúria; disúria; noctúria; urgência; polaciúria); Alterações da cor da urina (Urina turva; hematúria; hemoglobinúria; mioglobinúria; porfirinúria); Alterações do cheiro da urina (Mau cheiro); Dor lombar e no flanco; dor vesical; estrangúria; dor perineal; Edema (Localização; intensidade; duração); Febre e calafrios associados.
Órgãos genitais masculinos Lesões penianas (Úlceras, vesículas -herpes, sífilis, cancro mole); Nódulos nos testículos (Tumor, varicocele. Distúrbios miccionais. Ver Rins e vias urinárias); Dor testicular; perineal; lombossacral; características semiológicas.; Priapismo (Ereção persistente, dolorosa, sem desejo sexual); Hemospermia (Sangue no esperma); Corrimento uretral (Aspecto da secreção); Disfunções sexuais (Disfunção erétil; ejaculação precoce; ausência de ejaculação, anorgasmia, diminuição da libido, síndromes por deficiência de hormônios testiculares- síndrome de Klinefelter, puberdade atrasada); Promoção da saúde (Autoexame testicular; último exame prostático ou dosagem do antígeno prostático específico (PSA); uso de preservativos). 
Órgãos genitais femininos Ciclo menstrual (Data da primeira menstruação; duração dos ciclos subsequentes); Distúrbios menstruais (Polimenorreia; oligomenorreia; amenorreia; hipermenorreia; hipomenorreia; menorragia; dismenorreia); Tensão pré-menstrual; Cólicas; Hemorragias (Relação com o ciclo menstrual); Corrimento (Quantidade; aspecto; relação com as diferentes fases do ciclo menstrual); Prurido (Localizado na vulva); Disfunções sexuais (Dispareunia; frigidez; diminuição da libido; anorgasmia); Menopausa e climatério (Idade em que ocorreu a menopausa; fogachos ou ondas de calor; insônia); Alterações endócrinas; Amenorreia (síndrome de Turner); Promoção da saúde (Último exame ginecológico; último Papanicolaou; uso de preservativos; terapia de reposição hormonal)
Sistema hemolinfopoético
Astenia (Instalação lenta ou progressiva); Hemorragias (Petéquias; equimoses; hematomas; gengivorragia; hematúria; hemorragia digestiva); Linfadenomegalias (Localizadas ou generalizadas; sinais flogísticos; fistulização); Febre (Tipo da curva térmica); Esplenomegalia e hepatomegalia (Época do aparecimento; evolução);Dor (Bucofaringe; tórax; abdome; articulações; ossos); Icterícia; Cor das fezes e da urina; Manifestações cutâneas (Petéquias; equimoses; palidez; prurido; eritemas; pápulas; herpes); Sintomas osteoarticulares; Sintomas cardiorrespiratórios; Sintomas gastrintestinais; Sintomas geniturinários; Sintomas neurológicos.
Sistema endócrino
Hipotálamo e hipófise Alterações do desenvolvimento físico (Nanismo, gigantismo, acromegalia); Alterações do desenvolvimento sexual (Puberdade precoce; puberdade atrasada); Galactorreia; síndromes poliúricas; alterações visuais.
Tireoide Alterações locais: Dor; nódulo; bócio; rouquidão; dispneia; disfagia. Manifestações de hiperfunção: Hipersensibilidade ao calor; aumento da sudorese; perda de peso; taquicardia; tremor; irritabilidade; insônia; astenia; diarreia; exoftalmia. Manifestações de hipofunção: Hipersensibilidade ao frio; diminuição da sudorese; aumento do peso; obstipação intestinal; cansaço facial; apatia; sonolência; alterações menstruais; ginecomastia; unhas quebradiças; pele seca; rouquidão; macroglossia; bradicardia.
Paratireoides Manifestações de hiperfunção: Emagrecimento; astenia; parestesias; cãibras; dor nos ossos e nas articulações; arritmias cardíacas; alterações ósseas; raquitismo; osteomalacia;tetania. Manifestações de hipofunção: Tetania; convulsões; queda de cabelos; unhas frágeis e quebradiças; dentes hipoplásicos; catarata.
Suprarrenais Manifestações por hiperprodução de glicocorticoides: Aumento de peso; fácies “de lua cheia”; acúmulo de gordura na face, região cervical e dorso; fraqueza muscular; poliúria; polidipsia; irregularidade menstrual; infertilidade; hipertensão arterial. Manifestações por diminuição de glicocorticoides: Anorexia; náuseas e vômitos; astenia; hipotensão arterial; hiperpigmentação da pele e das mucosas. Aumento de produção de mineralocorticoides: Hipertensão arterial; astenia; cãibras; parestesias.
Aumento da produção de esteroides sexuais: Pseudopuberdade precoce; hirsutismo; virilismo. Aumento de produção de catecolaminas: Crises de hipertensão arterial, cefaleia, palpitações, sudorese.
Gônadas Alterações locais e em outras regiões corporais indicativas de anormalidades da função endócrina: Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades
Sistema locomotor
Coluna vertebral Dor (Localização cervical, dorsal, lombossacra; relação com os movimentos; demais características semiológicas); Rigidez pósrepouso; Tempo de duração após iniciar as atividades.
Ossos Dor (Localização e demais características semiológicas); Deformidades ósseas (Caroços; arqueamento do osso; rosário raquítico).
Articulações Dor; Rigidez (pós-repouso; pela manhã); Sinais inflamatórios (Edema, calor, rubor e dor); Crepitação articular (Localização);Manifestações sistêmicas (Febre; astenia; anorexia; perda de peso),
Bursas e tendões Dor; Limitação de movimento (Localização; grau de limitação).
Músculos Fraqueza muscular (Segmentar; generalizada; evolução no decorrer do dia. Dificuldade para andar ou para subir escadas) Atrofia muscular (Localização) Dor (Localização e demais características semiológicas; cãibras) Cãibras (Dor acompanhada de contração muscular); Espasmos musculares(Miotonia; tétano); 
Artérias, veias, linfáticos e microcirculação
Artérias Dor (Claudicação intermitente; dor de repouso) Alterações da cor da pele (Palidez, cianose, rubor, fenômeno de Raynaud); Alterações da temperatura da pele (Frialdade localizada); Alterações tróficas (Atrofia da pele, diminuição do tecido subcutâneo, queda de pelos, alterações ungueais, calosidades, ulcerações, edema, sufusões hemorrágicas, bolhas e gangrena); Edema (Localização; duração e evolução).
Veias Dor (Tipo de dor; fatores que a agravam ou aliviam); Edema (Localização. Duração e evolução); Alterações tróficas (Hiperpigmentação, celulite, eczema, úlceras, dermatofibrose). 
Linfáticos Dor ( Localização no trajeto do coletor linfático e/ou na área do linfonodo correspondente); Edema (Instalação insidiosa); Lesões secundárias ao edema de longa duração (hiperqueratose, lesões verrucosas, elefantíase).
Microcirculação Alterações da coloração e da temperatura da pele (Acrocianose; livedo reticular; fenômeno de Raynaud; eritromegalia; palidez); Alterações da sensibilidade (Sensação de dedo morto, hiperestesia, dormências e formigamentos).
Promoção da saúde. Cuidados com a postura; hábito de levantar peso; movimentos repetitivos; uso de saltos muito altos; prática de ginástica laboral.
Sistema nervoso
Distúrbios da consciência: Obnubilação; estado de coma. Dor de cabeça e na face: Localização e outras características semiológicas. Tontura e vertigem: Sensação de rotação (vertigem); sensação de iminente desmaio; sensação de desequilíbrio; sensação desagradável na cabeça. Convulsões: Localizadas ou generalizadas, tônicas ou clônicas; manifestações ocorridas antes (pródromos) e depois das convulsões. Ausências: Breves períodos de perda da consciência. Automatismos: Tipos. Amnésia: Perda da memória, transitória ou permanente; relação com traumatismo craniano e com ingestão de bebidas alcoólicas. Distúrbios visuais: Ambliopia; amaurose; hemianopsia; diplopia. Distúrbios auditivos: Hipocusia; acusia; zumbidos. Distúrbios da marcha: Disbasia. Distúrbios da motricidade voluntária e da sensibilidade: Paresias, paralisias, parestesias, anestesias. Distúrbios esfincterianos: Bexiga neurogênica; incontinência fecal. Distúrbios do sono: Insônia; sonolência; sonilóquio; pesadelos; terror noturno; sonambulismo; briquismo; movimentos rítmicos da cabeça; enurese noturna. Distúrbios das funções cerebrais superiores: Disfonia; disartria; dislalia; disritmolalia; dislexia; disgrafia; afasia; distúrbios das gnosias; distúrbios das praxias. Promoção da saúde: Uso de andadores, bengalas ou cadeira de rodas; fisioterapia.
Exame psíquico e avaliação das condições emocionais
Consciência: Alterações quantitativas (normal, obnubilação, perda parcial ou total da consciência) e qualitativas. Atenção: Nível de atenção e outras alterações. Orientação: Orientação autopsíquica (capacidade de uma pessoa saber quem ela é), orientação no tempo e no espaço. Dupla orientação, despersonalização, dupla personalidade, perda do sentimento de existência. Pensamento: Pensamento normal ou pensamento fantástico, pensamento maníaco, pensamento inibido, pensamento esquizofrênico, desagregação do pensamento, bloqueio do pensamento, ambivalência, perseverança, pensamentos subtraídos, sonorização do pensamento, pensamento incoerente, pensamento prolixo, pensamento oligofrênico, pensamento demencial, ideias delirantes, fobias, obsessões, compulsões. Memória: Capacidade de recordar. Alterações da memória de fixação e de evocação. Memória recente e remota. Alterações qualitativas da memória. Inteligência: Capacidade de adaptar o pensamento às necessidades do momento presente ou de adquirir novos conhecimentos. Déficit intelectual. Sensopercepção: Capacidade de uma pessoa apreender as impressões sensoriais. Ilusões. Alucinações. Vontade: Disposição para agir a partir de uma escolha ou decisão; perda da vontade; negativismo; atos impulsivos. Psicomotricidade: Expressão objetiva da vida psíquica nos gestos e movimentos; alterações da psicomotricidade; estupor. Afetividade: Compreende um conjunto de vivências, incluindo sentimentos complexos; humor ou estado de ânimo; exaltação e depressão do humor. Comportamento: Importante questionar comportamentos inadequados e antissociais. Idosos podem apresentar comportamentos sugestivos de quadros demenciais. Outros: Questionar também sobre alucinações visuais e auditivas, atos compulsivos, pensamentos obsessivos recorrentes, exacerbação da ansiedade, sensação de angústia e de medo constante, dificuldade em ficar em ambientes fechados (claustrofobia) ou em ambientes abertos (agorafobia), onicofagia (hábito de roer as unhas), tricofagia (hábito de comer cabelos), tiques e vômitos induzidos.
Antecedentes pessoais
Antecedentes pessoais fisiológicos
Gestação e nascimento: Como decorreu a gravidez;Uso de medicamentos ou radiações sofridas pela genitora; Viroses durante a gestação; Condições de parto (normal, fórceps, cesariana); Estado da criança ao nascer; Ordem do nascimento (se é primogênito, segundo filho etc.); Número de irmãos.
Desenvolvimento psicomotor e neural: Dentição: informações sobre a primeira e segunda dentições, registrando-se a época em que apareceu o primeiro dente; Engatinhar e andar: anotar as idades em que essas atividades tiveram início; Fala: quando começou a pronunciar as primeiras palavras; Desenvolvimento físico: peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas -averiguar sobre o desenvolvimento comparativamente com os irmãos; Controle dos esfíncteres; Aproveitamento escolar.
Desenvolvimento sexual: Puberdade: estabelecer época de seu início; Menarca: estabelecer idade da 1ª menstruação; Sexarca: estabelecer idade da 1a relação sexual; Menopausa (última menstruação): estabelecer época do seu aparecimento; Orientação sexual: atualmente, usam-se siglas como HSM; HSH; HSMH; MSH; MSM; MSHM, em que: H, homem; M, mulher e S, faz sexo com.
Antecedentes pessoais patológicos
Doenças sofridas pelo paciente: Começando- se pelas mais comuns na infância (sarampo, varicela, coqueluche, caxumba, doença reumática, amigdalites) e passando às da vida adulta (pneumonia, hepatite, malária, pleurite, tuberculose, hipertensão arterial, diabetes, artrose, osteoporose, litíase renal, gota, entre outras). Pode ser que o paciente não saiba informar o diagnóstico, mas consegue se lembrar de determinado sintoma ou sinal que teve importância para ele, como icterícia e febre prolongada. Faz-se, então, um retrospecto de todos os sistemas, dirigindo ao paciente perguntas relativas às doenças mais frequentes de cada um.
Alergia: Quando se depara com um caso de doença alérgica, essa investigação passa a ter relevância especial, mas, independentemente disso, é possível e útil tomar conhecimento da de alergia a alimentos, medicamentos ou outras substâncias. Se o paciente já sofreu de afecções de fundo alérgico (eczema, urticária, asma), esse fato merece registro.
Cirurgias e outras intervenções: Anotam-se as intervenções cirúrgicas, referindo-se os motivos que a determinaram. Havendo possibilidade, registrar a data, o tipo de cirurgia, o diagnóstico que a justificou e o nome do hospital onde foi realizada.
Traumatismo: É necessário indagar sobre o acidente em si e sobre as consequências deste. Em medicina trabalhista, este item é muito importante por causa das implicações periciais decorrentes dos acidentes de trabalho. 
Transfusões sanguíneas: Anotar número de transfusões, quando ocorreu, onde e por quê.
História obstétrica: Anotar número de gestações (G), de partos (P), de abortos (A), de prematuros e de cesarianas (C) (G_ P_ A_ C_). Neste item, caso o paciente seja do sexo masculino, indaga-se o número de filhos.
Vacinas: Anotar as vacinas (qual; época da aplicação).
Medicamentos em uso: Anotar nome(s), posologia, motivo, quem prescreveu.
Antecedentes familiares
Os antecedentes começam com a menção ao estado de saúde (quando vivos) dos pais e irmãos do paciente. Se for casado, inclui-se o cônjuge e, se tiver filhos, estes são referidos. 
Não se esquecer dos avós, tios e primos paternos e maternos do paciente. Se tiver algum doente na família, esclarecer a natureza da enfermidade. Em caso de falecimento, indagar a causa do óbito e a idade em que ocorreu.
Pergunta-se sistematicamente sobre a existência de enxaqueca, diabetes, tuberculose, hipertensão arterial, câncer, doenças alérgicas, doença arterial coronariana (infarto agudo do miocárdio, angina de peito), acidente vascular cerebral, dislipidemias, úlcera péptica, colelitíase e varizes, que são as doenças com caráter familiar mais comuns.
Quando o paciente é portador de uma doença de caráter hereditário (hemofilia, anemia falciforme, rins policísticos, erros metabólicos), torna-se imprescindível um levantamento genealógico mais rigoroso e, nesse caso, recorresse às técnicas de investigação genética.
Hábitos e estilo de vida
Alimentação; ocupação atual e ocupações anteriores; atividades físicas; hábitos.
Alimentação 
Toma-se como referência o que seria a alimentação adequada para aquela pessoa em função da idade, do sexo e do trabalho desempenhado.
Alimentação habitual, especificando, tanto quanto possível, o tipo e a quantidade dos alimentos ingeridos. 
Conclusões mais frequentes: Alimentação quantitativa e qualitativamente adequada; Reduzida ingesta de fibras; Insuficiente consumo de proteínas, com alimentação à base de carboidratos; Consumo de calorias acima das necessidades; Alimentação com alto teor de gorduras; Reduzida ingesta de verduras e frutas; Insuficiente consumo de proteínas sem aumento compensador da ingestão de carboidratos; Baixa ingestão de líquidos; Reduzida ingesta de carboidratos; Reduzido consumo de gorduras; Alimentação puramente vegetariana; Alimentação láctea exclusiva.
Ocupação atual e ocupações anteriores
Natureza do trabalho desempenhado, com que substâncias entra em contato, quais as características do meio ambiente e qual o grau de ajustamento ao trabalho.
Atividades físicas
Devemos questionar qual tipo de exercício físico realiza (p. ex., natação, futebol, caminhadas etc.); frequência (p. ex., diariamente, 3 vezes/semana etc.); duração (p. ex., por 30 minutos, por 1 hora); e tempo que pratica (p. ex., há 1 ano, há 3 meses).
Uma classificação prática é a que se segue: Pessoas sedentárias; Pessoas que exercem atividades físicas moderadas; Pessoas que exercem atividades físicas intensas e constantes; Pessoas que exercem atividades físicas ocasionais.
Hábitos
Consumo de tabaco: tipo (cigarro, cachimbo, charuto e cigarro de palha), quantidade, frequência, duração do vício e abstinência (já tentou parar de fumar).
Consumo de bebidas alcoólicas: tipo de bebida (cerveja, vinho, licor, vodca, uísque, cachaça, gim, outras) e a quantidade habitualmente ingerida, bem como frequência, duração do vício e abstinência (se já tentou parar de beber).
OBS: Para facilitar a avaliação do hábito de ingerir bebidas alcoólicas e/ou do grau de dependência do paciente ao consumo de álcool: Pessoas abstêmias, ou seja, não consomem definitivamente nenhum tipo de bebida alcoólica; Consumo ocasional, em quantidades moderadas; Consumo ocasional, em grande quantidade, chegando a estado de embriaguez; Consumo frequente, em quantidade moderada; Consumo diário, em pequena quantidade; Consumo diário, em quantidade para determinar embriaguez; Consumo diário, em quantidade exagerada, chegando o paciente a estado de embriaguez.
Questionário CAGE
-Você já sentiu a necessidade de diminuir a quantidade de bebida ou parar de beber? 
-Você já se sentiu aborrecido ao ser criticado por beber?
-Você já se sentiu culpado em relação a beber
-Alguma vez já bebeu logo ao acordar pela manhã para diminuir o nervosismo ou a ressaca?
Duas respostas positivas identificam 75% dos etilistas uma especificidade de 95%.
Uso de anabolizantes e anfetaminas
O uso de anabolizantes leva à dependência e está correlacionado com doenças cardíacas, renais, hepáticas, endócrinas e neurológicas. A utilização de anfetaminas, de maneira indiscriminada, leva à dependência química e, comprovadamente, causa prejuízos à saúde. Alguns sedativos (barbitúricos, morfina, benzodiazepínicos) também causam dependência química e devem ser sempre investigados.
Consumo de drogas ilícitas
As drogas ilícitas incluem maconha, cocaína, heroína, ecstasy, LSD, crack, oxi, chá de cogumelo, inalantes (cola de sapateiro, lança perfume).
Tipo de droga, quantidade habitualmente ingerida, frequência, duração do vício e abstinência.
Condições socioeconômicas e culturais
As condições socioeconômicas e culturais avaliam a situação financeira, vínculos afetivos familiares, filiação religiosa e crenças espirituais do paciente, bem como condições de moradia e grau de escolaridade.
Habitação; Condições socioeconômicas; Condições culturais; Vida conjugal e relacionamento familiar.
Habitação
Mora em casa ou apartamento;se a casa é feita de alvenaria ou não; qual a quantidade de cômodos; se conta com saneamento básico (água tratada e rede de esgoto), com coleta regular de lixo; se abriga animais domésticos, entre outros. Indaga-se também sobre o contato com pessoas ou animais doentes. Se afirmativo, questiona- se sobre onde e quando ocorreu e sobre a duração do contato.
A poluição do ar, a poluição sonora e visual, os desmatamentos e as queimadas, as alterações climáticas, as inundações, os temporais e os terremotos, todos são fatores relevantes na
análise do item habitação, podendo propiciar o surgimento de várias doenças.
Condições socioeconômicas
Renda mensal, situação profissional, dependência econômica de parentes ou instituição.
Condições culturais
Religiosidade, tradições, crenças, mitos, medicina popular, comportamentos e hábitos alimentares.
Vida conjugal e relacionamento familiar
Investiga-se o relacionamento entre pais e filhos, entre irmãos e entre cônjuges