Guia de Anamnese

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GABRIELLA PACHECO – MED102 PAPM II 
 
 
 
GUIA DE ANAMNESE 
 IDENTIFICAÇÃO 
 Nome: 
 Idade: Sexo: Cor: Estado Civil: Religião: 
Ocupação Atual: Ocupação Anterior: Nacionalidade: 
Naturalidade: Residência: 
 Outras Procedências: 
QUEIXA DO PACIENTE 
Queixa referida pelo paciente, em suas próprias palavras, em sentença única, evitar mais que uma queixa –entre aspas, em caso de múltiplas 
queixas entrelaçadas utilize no máximo 03 queixas. 
 
 
 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL 
Como começou: Quando começou: 
Características iniciais: Como evoluiu: 
Características que mudaram: Como estão os sintomas na atualidade: 
Características novas: Localização: 
Irradiação: Qualidade/Padrão: 
Gravidade: Intensidade: 
Início: Duração: 
Frequência: Situação que acontece: 
Fatores que aliviam: Fatores que agravam: 
Sintomas associados: 
REVISÃO DE ÓRGÃOS E SISTEMAS 
Neste setor da anamnese somente os sinais e sintomas cabem na descrição. Não falamos de doenças. Também não cabe aqui os sintomas e 
sinais já descritos na HDA. 
Geral: relato de febre, calafrios, alterações de peso (quantificar), sono, sudorese. 
 
Pele: relato de alterações da cor ou pigmentação, icterícia, cianose, prurido, ressecamento, erupções cutâneas, 
úlceras, abscessos, queimaduras; 
Cabelos: alterações da cor, textura, distribuição, perda –poderá ser listado em “Cabeça”; 
Unhas: coloração, infecções. 
 
Cabeça: cefaleia, trauma. 
 
Olhos: dor ocular e secura, acuidade visual, alterações da percepção das cores, uso de lentes, fotofobia, diplopia, 
visão borrada, escotomas. 
 
Ouvidos: acuidade auditiva, zumbido, otorréia, otorragia, otalgia. 
 
Nariz: epistaxe, alterações do olfato, rinorréia, obstrução nasal e dor. 
 
Boca e garganta: histórico dentário, gengivite, dor, sangramento e úlceras orais, odinofagia e disfagia. 
 
Pescoço: dor, tumorações, alterações da tireoide. 
 
Mamas e Axilas: tumorações, dor, descarga mamilar. 
 
Respiratório: tosse, expectoração (e sua caracterização), dispnéia, sibilância, dor torácica, cianose, ronco e apneia 
do sono. 
 
GABRIELLA PACHECO – MED102 PAPM II 
 
 
 
Cardiovascular: dor torácica, angina, palpitações, palpitações, ortopnéia e dispnéia paroxística noturna, edema 
periférico. 
 
Vascular Periférico: claudicação intermitente, varizes, flebite, Fenômeno de Raynaud. 
 
Abdômen: hérnias, tumorações. 
 
Gastrointestinal: apetite, sede, náuseas, vômitos, disfagia, eructações, flatulência, pirose, regurgitação, dor 
abdominal/cólicas, hematêmese, melena, hematoquezia, acolia fecal, hemorroidas (podem ser descritas em 
antecedentes). 
 
Urinário: frequência (polaciúria), volume (poliúria, oligúria e anúria), alterações do hábito urinário (noctúria ou 
nictúria, enurese), redução ou interrupção do jato urinário, gotejamento, retenção urinária, incontinência, urgência, 
corrimento urinário. 
 
Masculino: alterações estruturais penianas, dor peniana, disfunção erétil, dor escrotal ou testicular. 
 
Feminino: dismenorréia, amenorréia, menorragia, metrorragia, corrimento vaginal. 
 
Musculoesquelético: dores muscular, óssea e articular; alteração na amplitude de movimentos (limitação), 
alterações sugestivas de inflamação (edema, hiperemia, dor e calor), deformidades, fraqueza e atrofia. 
 
Neurológico: paresia, paralisia, parestesia, hiperestesia, hipoestesia, convulsões, tonturas, síncope, coma, 
alterações em sensibilidade especial ou geral, afasia, perdas ou alterações da memória, cognição, ataxia, alterações 
de coordenação, tremores e movimentos involuntários. 
 
Psíquico: problemas comportamentais na infância, ansiedade, irritabilidade, alterações do humor, personalidade, 
sono. 
 
Hematológico: sangramento fácil, petéquias, equimoses, alterações em linfonodos. 
 
Metabólico e Endócrino: intolerância ao frio ou ao calor, alterações do peso (caracterizar variação e tempo 
decorrido), anorexia ou outras alterações do apetite como polifagia ou hiperorexia, polidipsia, diaforese. 
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA 
Doenças da Infância: rubéola, caxumba, sarampo, varicela, coqueluche e roséola. 
 
Doenças do Adulto: (data, diagnóstico, medicações, tratamentos, sequelas) 
• Endócrino-Metabólicas: diabetes, hiperuricemia, anemia, dislipidemia, hiper ou hipotireoidismo. 
 
• Cardiovascular: HAS, infarto, AVE, insuficiência cardíaca. 
 
• Intestinal: úlcera gástrica, hemorragia digestiva, hemorroidas. 
 
• Sistema Renal e Urinário: infecção urinária repetitiva, cálculo renal e insuficiência renal. 
 
• Respiratório: pneumonia, asma, sinusite. 
 
Medicações em uso (nome, dose, frequência, aderência, regularidade): 
 
Alergias: 
Cirurgias (tipo, motivo, data, local, anestesia, complicações, sequelas, resultado): 
 
Transfusões (motivo, data, local, reações): 
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Internamentos (motivo, data, local, medicações, procedimentos, exames): 
 
 
Traumas e Acidentes (data, segmento afetado, sequela): 
 
Imunizações (tríplice, poliomielite, influenza, caxumba, pneumococo, tétano, hepatite A e B, BCG, PPD): 
 
DST e doenças infecciosas: 
 
HISTÓRIA FISIOLÓGICA 
Gestação a termo: Nascimento: Pré-Natal: Aleitamento Materno: 
Desenvolvimento Físico e Psicomotor: 
Pubarca: Telarca: Ciclo Menstrual: Menarca: 
Menopausa: Libido: Promiscuidade Contracepção: 
Proteção: Homossexualidade: Climatério: Polução Noturna: 
N°Gestações: Partos Normais: Cesarianas: N°Nascidos Vivos: 
N°Abortamentos: Espontâneos: Induzidos: 
Gestações (condições, pré-natal, intercorrências, doenças gestacionais, tempo gestacional): 
 
 
HISTÓRIA FAMILIAR 
Ancestrais, Parentes e Cônjuges: 
Estado de saúde: 
Doenças prevalentes: 
Comorbidades: 
Infecções: Sintomas similares: 
Causa/idade da morte: 
 
Genitores e Filhos (doenças hereditárias): 
 
Perguntar sobre as doenças com carácter genético de elevada prevalência como diabetes, IAM, IAM, AVC, câncer de colo, câncer de mama 
HISTÓRIA SOCIAL 
Condições de Moradia: Arquitetura: 
Animais: Vacinados: 
Condições Sanitárias: Água: 
Rural ou Urbana Cômodos: 
Esgoto:Renda: 
Etilismo: Tabagismo: 
Drogas: Cafeína: 
Vícios: Sono: 
Atividade Física: Atividade Sexual: 
Estresse: Exposição Solar: 
Banho de Rio: Alimentação: 
Predomina: carboidratos, proteínas, lipídios Nível cultural: 
Religiosidade: Leitura: 
Grau de escolaridade: Emprego de Risco: 
Acidentes de Trabalho: Ambiente de Trabalho: 
Hábito de laser: Viagens recentes: 
Stress de Trabalho: Ambiente familiar: (Estressante ou harmonioso) 
O Paciente se considera feliz? 
O relato deverá ser em prosa e não uma lista de tópicos na HDA. Com cada pista bem detalhada. Utilização de termos 
semiológicos / Síntese e objetividade / Clareza e asseio/ Grafia correta do Português.