Prática 3 - Fígado, Vesícula Biliar, Baço e Pâncreas

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 Localização do Fígado: quadrante superior direito 
 
 A parênquima hepático não tem sensibilidade, mas a 
capsula de Glisson, quando distendida abruptamente, 
causa dor contínua no hipocôndrio direito e no 
epigástrio, sem irradiação e que piora com a 
palpação. 
 
 Congestão na ICC – causa dor e hepatomegalia 
 
 Dor do abcesso hepático – é intensa, de localização 
mais restrita na área de projeção do abcesso. 
 
Pouco útil, apenas observa-se se há presença de grandes 
nódulos ou massas (retrações, abaulamentos, cicatrizes, 
formato, etc.). A melhor maneira de examinar esta área 
é inspecionando-a lateral e tangencialmente. 
Serve para delimitar as bordas superiores e inferiores do 
fígado – víscera maciça 
Esta manobra é imprescindível para: (1) identificar o limite 
ou borda inferior, precedendo e orientando a palpação; 
(2) determinar a área hepática para biopsia; (3) certificar-
se do volume hepático. Nos casos de diminuição do 
volume do fígado, como ocorre nas cirroses, esta 
manobra é insubstituível. 
Hepatimetria – medição do tamanho do fígado. 
Determinar a área hepática para biópsia. 
Certificar-se do volume hepático. 
Limite superior – Percussão ao longa da linha 
hemiclavicular, nível do 5º espaço intercostal, identificado 
pelo som submacicço. Este som corresponde à 
musculatura diafragmática sobre a cúpula hepática e é 
uma transição entre a sonoridade pulmonar e a macicez 
hepática. 
Limite inferior – Percussão no fim da macicez 
hepática e início do timpanismo abdominal. Começa na 
fossa ilíaca direita e vai subindo. 
A percussão do limite ou borda inferior – lembrar que 
não existe borda superior – é feita, suavemente, de baixo 
para cima, na projeção das linhas hemiclavicular e 
medioesternal, em direção à arcada costocondral. Os 
pontos de macicez correspondem ao limite inferior do 
fígado e servem como locais de referência para a 
palpação. A distância entre o limite superior e o ponto 
de macicez inferior, mais baixo, corresponde, com boa 
aproximação, ao tamanho real do fígado. 
 
 
Palpação da borda: mão direita, aberta e 
espalmada, com os dedos unidos é colocado no ponto 
onde a percussão identificou o limite inferior. Na dúvida, 
iniciar a partir do quadrante inferior direita 
Após a delimitação da borda, realizar a análise da 
espessura – método bimanual ou de 
 Mão esquerda colocada sob a região lombar, 
empurrando as estruturas para cima, aproximando o 
fígado a mão direita do examinador, tocando a borda 
hepática. 
 Paciente inspira profundamente, movimentando o 
fígado para baixo, pela descida do diafragma, e o 
examinador desloca a sua mão para cima. 
 
: 
 Examinador na altura do ombro direito do paciente 
deitado 
 Paciente inspira profundamente e lentamente, as 
pontas dos dedos trazem para cima a borda hepática. 
 
 
Quando não há hepatomegalia, nenhuma resistência é 
oferecida até a arcada costal. Quando o fígado está 
aumentado, as pontas dos dedos encontram resistência 
sólida, correspondente à sua borda. 
Após a delimitação da borda, procede-se à análise da 
sua espessura da seguinte maneira: a mão esquerda do 
examinador é colocada sob a região lombar, na 
topografia da loja renal direita, em uma área limitada pela 
margem externa da musculatura paravertebral e o arco 
costal. Os dedos devem empurrar as estruturas para 
cima, podendo-se usar a terceira articulação 
metacarpofalangiana como fulcro da alavanca cujo ponto 
de apoio será a cama. Esta manobra tem por objetivo 
“empurrar” o fígado para diante, aproximando-o da mão 
direita do examinador, que estará espalmada sobre o 
abdome, com os dedos indicador e médio tocando a 
borda hepática. 
A seguir, pede-se ao paciente que inspire profunda e 
lentamente. Esta manobra movimenta o fígado para 
baixo pela descida do diafragma. Assim, a palpação conta 
com dois movimentos do fígado: para diante e para baixo. 
Enquanto o órgão está sendo deslocado para baixo, o 
examinador desloca sua mão para cima. Com isto 
percebe-se a borda hepática. 
 
Avaliar presença de irregularidades, nódulos ou massas 
 
Usar a polpa dos dedos, num gesto firme e de curta 
duração -> indagar dor. 
Alterações agudas (ICC descompensada, hepatites virais 
agudas) 
Alterações crônicas: são indolores -> dor (capsula 
distendida). 
 
Normal: relativamente elástica. 
Firme e duro: cirrose por proliferação de tecido fibrótico. 
 
Compressão firme e contínua da superfície hepática 
com a palma da mão. 
Observar se há enchimento e turgência da veia jugular 
externa direita (paciente com a cabeça voltada para a 
esquerda) -> se positivo, representa um dos sinais de 
insuficiência ventricular direita 
 
Pouco útil no fígado 
Às vezes ausculta-se sopros suaves que podem sugerir 
algum câncer primitivo e hepatite alcoólica. 
A ausculta da área da projeção do fígado pode ser útil, 
pois, em algumas doenças, podem ser ouvidos sopros 
suaves, como no câncer primitivo e na hepatite alcoólica. 
As neoplasias hepáticas não raro produzem um pequeno 
atrito cujo ruído pode ser nitidamente auscultado. 
Hepatomegalia 
Aumento do volume do fígado, a custa de um ou de 
todos os lobos. 
Tamanho normal: de 6 a 12cm na linha hemiclavicular 
direita e 4 a 8cm abaixo do apêndice xifoide 
Avaliar através da palpação e percussão -> hepatimetria 
 
Normalmente ela não é acessível à palpação e só se 
torna palpável em condições patológicas. É necessário 
que ocorra alteração na consistência de suas paredes 
como no câncer vesicular, ou que haja aumento de 
tensão no seu interior por dificuldade de escoamento do 
seu conteúdo em consequência de obstrução do ducto 
cístico ou do colédoco para se tornar palpável. 
A obstrução do cístico quase sempre é de natureza 
calculosa ou inflamatória, e a vesícula distende-se por 
acúmulo de sua própria secreção, constituindo a vesícula 
hidrópica. 
A obstrução do colédoco, por sua vez, pode ser 
calculosa ou neoplásica. Raramente, entretanto, a 
obstrução coledociana por cálculo causa distensão da 
vesícula biliar a ponto de torná-la palpável, sobretudo nas 
pessoas idosas com vesícula já esclerosada. 
 Sinal de Courvoisier - Vesícula biliar 
palpável em paciente ictérico é sugestiva de 
neoplasia maligna, a qual, na maioria das vezes, se 
localiza na cabeça do pâncreas. 
 
 Sinal de Murphy - Na colelitíase e na 
colecistite crônica, embora a vesícula não seja 
palpável, é frequente o paciente relatar dor quando 
é exercida compressão sob a reborda costal direita, 
no ponto cístico, durante a inspiração profunda. A 
maneira de pesquisar este sinal é a seguinte: o 
examinador, à direita do paciente em decúbito dorsal, 
coloca sua mão esquerda de modo que o polegar 
se insinue sob a reborda costal direita no nível da 
borda interna do músculo reto anterior, enquanto a 
face palmar da mão apoia-se sobre o flanco. Sem 
afrouxar a pressão exercida pela mão palpadora, 
solicita-se que o paciente respire profundamente. Em 
caso de dor, o paciente interrompe o movimento 
respiratório, ao mesmo tempo que reclama da 
sensação dolorosa. 
O ponto de palpação da vesícula pode ser tocado de 
duas maneiras. Nas pessoas magras, ele corresponde à 
interseção da borda externa do músculo reto abdominal 
com a cartilagem costal. Nos pacientes obesos, pela linha 
que une a crista ilíaca à arcada costal, passando pelo 
umbigo 
 
. O baço sempre cresce em direção a cicatriz umbilical 
A inspeção raramente traz alguma informação - > 
exceto se tiver uma esplenomegalia. 
Procede-se da mesma maneira que na palpação do 
fígado; a região examinada é o quadrante superior 
esquerdo. 
 
Se não for possível palpar o baço por meio das 
manobras descritas, utiliza-se um outro recurso, que 
consiste em examinar este órgão com o paciente na 
posição de Schuster. 
Em decúbito lateral direito, o paciente deve estar com a 
perna direita estendida e a coxa esquerda fletida sobre o 
abdome em umângulo de 90°; ademais, o ombro 
esquerdo é elevado, colocando-se o braço 
correspondente sobre a cabeça. De início, o examinador 
posta-se diante do paciente, pousando com alguma 
pressão sua mão esquerda sobre a área de projeção do 
baço como se quisesse deslocá-lo para baixo. Enquanto 
isso, a mão direita executa a palpação, coordenando-a 
com os movimentos respiratórios do paciente, de tal 
modo que, durante a inspiração, o examinador avança 
sua mão no rumo da reborda costal. 
 
Espaço de Traube: se maciço -> 
esplenomegalia, estomago cheio, fecaloma, ascite 
volumosa e derrame pleural. Normal é timpânico. 
 
 
Começa a palpação da cicatriz umbilical em direção ao 
rebordo costal esquerdo. 
Mão esquerda traciona o rebordo costal e as partes 
moles anteriormente e a mão direita aprofunda-se da 
cicatriz umbilical em direção ao órgão. Durante a 
expiração -> indo em direção ao polo inferior do baco 
durante a inspiração. 
Pode-se palpar em garra (lado esquerdo) -> manobra de 
 
 
 
 semidecúbito lateral direito, com o 
braço e sobre a cabeça. 
Membro inferior direito estendido e o membro inferior 
esquerdo com flexão do joelho e quadril. 
 
Apoia-se a mão esquerda sobre o rebordo costal e a 
direita é usada para palpar. 
 
 
 mesma posição, mas 
o examinador fica do lado esquerdo do paciente e é 
realizada com a mão em garra. 
 
O reconhecimento do baço de grande volume é 
confirmado pela identificação da chanfradura esplênica – 
uma reentrância semicircular que corresponde à direção 
do hilo. Isto pode ser válido quando é feito o diagnóstico 
diferencial entre massas e o rim esquerdo, por exemplo. 
A característica semiológica principal é a distância entre 
a reborda costal e a extremidade inferior do baço, 
medida em centímetros, tomando-se como referência a 
linha hemiclavicular esquerda. Com este dado, torna-se 
possível avaliar o volume dessa víscera. Excluída a 
possibilidade de ptose esplênica, todas as vezes que se 
consegue palpar este órgão significa que seu volume 
está aumentado, ou seja, há esplenomegalia. Para o baço 
se tornar palpável, é necessário que alcance o dobro de 
seu tamanho normal (este órgão mede 
aproximadamente 13 × 8 × 3,5 cm e pesa 180 a 200 g), 
achando-se na loja esplênica, recoberto pelo diafragma e 
pela parede costal esquerda, entre a 9a e a 11a costela; sua 
extremidade inferior dista 5 cm do reborda costal. 
Esplenomegalia 
Diferenciar sempre de massas palpáveis da região, 
neoplasias renais e rim policístico. 
As esplenomegalias de pequeno volume ou “ponta do 
baço” são difíceis de palpar, principalmente quando o 
volume abdominal está aumentado. Um recurso bastante 
útil consiste em solicitar ao doente que se deite sobre o 
antebraço esquerdo, em uma posição de 90° em relação 
ao braço. Nesta manobra, o antebraço faz o rechaço do 
baço para cima; desta forma, o órgão será palpado 
somente por uma das mãos (direita ou esquerda), de 
forma suave e sem pressão sobre a região. Observe que 
a palpação só é feita durante a inspiração. 
 
 
 
 
Hipertensão Portal 
Sistema venoso portal tem a função de recolher sangue 
de todas as vísceras abdominais e encaminhá-las ao 
fígado pela veia portal. Qualquer obstáculo ao fluxo de 
sangue através do sistema porta, eleva a pressão 
causando hipertensão portal. 
Essa hipertensão pode ocorrer em vasos pré, pós ou 
intra-hepáticos. 
Tipos de Hipertensão Portal 
 Pré Hepática: Quando ocorre o aumento da resistência 
na veia porta ou tributárias (exemplo: veia esplênica). 
Trombose de veia porta e de veia esplênica. 
 Intra Hepática Pré-Sinusoidal: Quando ocorre dentro 
do fígado. É a oclusão dos pequenos ramos portais 
dentro da tríade portal, com extensa infiltração ou fibrose 
inflamatória portal e peri-portal. Esquistossome pode levar 
a esse tipo de hipertensão portal. 
 Intra Hepático Sinusoidal: Ocorre estenose dos 
sinusoides pela deposição de colágeno ou oclusão deles 
por elementos celulares contrateis. Fibrose alcoólica, 
infiltração mieloide. 
 Intra Hepática pós Sinusoidal: Fluxo venoso portal 
impedido ao nível das vênulas hepáticas terminais devido 
a oclusão induzida por toxinas. Fibrose perivenular 
induzida pelo álcool, doença veno-oclusiva por 
quimioterápicos. 
 Pós Hepática: Síndrome de Budd-Chiarri e pericardite 
constritiva. 
Essa síndrome de Budd-Chiarri é a obstrução da 
drenagem venosa do Fígado por trombose da veia 
hepática. 
 
 
Hipertensão Portal na 
Cirrose Hepática 
Ocorre compressão dos sinusoides e ramos da veia 
hepática pelos nódulos de degeneração. 
Gera uma hipertensão intra e pós-sinusoidal – causa 
dificuldade na drenagem hepática e o sangue não chega 
na veia hepática. 
Hipertensão Portal na 
Esquistossomose 
Pré-sinusoidal: aumento da pressão transmitido 
retrogradamente para o sistema esplênico e baco 
Ocorre depósito de ovos nas vênulas portais gerando 
flebite e fibrose. 
Esplenomegalia e varizes de esôfago ocorrem pela 
hipertensão portal. 
 
Manifestações Clínicas: 
Varizes Esofagianas – causam hemorragia, podem 
agravar a insuficiência hepática e predominam no terço 
ou na metade inferior do esôfago. 
 
 
Esplenomegalia – em decorrência da estase venosa do 
território da veia esplênica. Pode evoluir para 
plaquetopenia, neutropenia e anemia. 
 
 
Ascite – Pouco frequente na hipertensão pré-hepática. 
Mais comum na cirrose. 
 
 
Circulação Colateral Superficial – parede abdominal, 
cabeça de medusa. 
 
 
Ascite 
É presença de líquido na cavidade abdominal. Cirrose é a 
causa mais comum. Seus fatores de desenvolvimento 
incluem a Hipoalbuminemia (por lesão no hepatócito e 
queda coloidosmótica), hipertensão portal com 
considerável aumento da pressão hidrostática e retenção 
de sódio e água. 
 
 
 
É uma glândula mista com funções exócrinas e 
endócrinas. 
 Exócrina – Enzimas Digestivas (amilase, lipase) 
 Endócrina – Insulina e Glucagon 
 
É importante realizar uma boa anamnese tendo em vsita 
que o exame físico é de difícil acesso. 
Sexo: 
 Pancreatite Aguda – Mais comum em mulheres 
 Pancreatite Crônica – Mais comum em homens 
Hábitos de Vida: Alcoolismo e pancreatite crônica. 
Dor: É o sintoma mais frequente, causando 
principalmente por processos inflamatórios na glândula. 
Poucos relatam dor em faixa. 
 
Pancreatite Aguda 
A dor é sempre presente – de forma branda ou muito 
intensa. Aumenta gradualmente ou se agrava em curtos 
períodos. 
Continua com duração de horas 
Localização: região epigástrica e hipocôndrio direito. Pode 
ser descrita como retroesternal e irradia para o dorso. 
Piora com a alimentação e melhora com a inclinação para 
frente ou comprime o tórax com o joelho 
 
Pancreatite Crônica 
A dor pode ser ausente, apenas presença de mal-estar 
gástrico. 
Etilistas dos Finais de Semanas: dor aparece de 14-48 
horas após o último drink, durando poucas horas ou dias. 
Câncer de Pâncreas – Fase inicial é indolor. Cerca de 
80% dos afetados relatam dor abdominal. 
 
 
 
 – correspondem a 75% dos quadros 
inflamatórios. Os vômitos são de difícil controle 
– de forma aguda (jejum prolongado) e 
de forma crônica (quando há insuficiência exócrina e 
endócrina no pâncreas) 
 – Mais comum em neoplasias 
Astenia – Lembrar que a associação entre anorexia, 
astenia e emagrecimento surgem neoplasias 
 – BD, denotando colestase extra-hepática. 
 Discreta na aguda: obstrução do colédoco terminal, 
determinando a icterícia e a pancreatite; edema do 
tecido pancreático, comprimindo o colédoco intra-
pancreático 
 Pode ser de grande intensidade, com prurido, colúria 
e até acolia fecal -> obstrução do colédoco terminal 
(cistos ou neoplasias na região cefálica do pâncreas). 
 –Na insuficiência pancreática pode haver fezes 
volumosas, pastosas, brilhantes, odor rançoso, coloração 
pálida, deixando traços ou camadas oleosas sobre a água 
do vaso (esteatorreia). 
 Esteatorreia:deficiência de lipase que digere as 
gorduras. 
 – Inicio de forma branda, apenas com 
intolerância. Normalmente após 12 anos de forma crônica. 
É instável e pode alternar entre hiper ou hipoglicemias. 
 
Doenças Genéticas: 
 Mucoviscidose (fibrose cística): altera a formação de 
muco, suor e enzimas digestivas. 
 Síndrome de Schwachan-Diamond: insuficiência 
pancreática exógena. • Pancreatite crônica. 
HPP: 
 Litíase Biliar, coledocolitíase 
 Traumatismos abdominais 
 Úlcera péptica – quando penetrante no pâncreas. 
 Uso de medicamentos, como diuréticos e 
imunossupressores. 
 
Posição anatômica do pâncreas dificulta o acesso 
Se atentar em caso de dor a palpação 
Sinal de Cullen e Grey-Turner – forma necro-
hemorrágica. 
Hepatomegalia: associado ao etilismo ou neoplasias de 
pâncreas com metástases para o fígado. 
Esplenomegalia: pancreatite crônica 
 Investigar se há trombose de veia esplênica ou veia 
porta. 
Sinal de Curvoisier – Vesícula Biliar palpável no paciente 
com icterícia. Ocorre por obstrução prolongada do 
colédoco terminal. A neoplasia da cabeça do pâncreas é 
a principal causa. 
 
Amilase – É produzida no pâncreas, glândulas salivares e 
fígado. 
É mais alta na aguda: pico máximo em 24 a 48 horas e 
em 4 dias volta ao normal -> se mantiver o quadro pode 
estar evoluindo, como cisto, abscesso ou necrose 
infectada. 
 
Lipase - Aumento a partir do 2º dia da forma aguda e 
mantem-se elevada por mais dias, até cerca de 14 dias. 
 
Pancreatite Aguda 
É um processo inflamatório agudo de etiologia variável. 
Sua principal causa é a colelitíase. 
- Dor abdominal de intensidade variável, desconforto ou 
até dor intensa, continua (até dias): 
 Região epigástrica e hipocôndrio direito 
 Irradiação para o dorso ou em faixa 
Sintomas associados: náuseas, vômitos, distensão 
abdominal. 
Ao exame físico encontra-se: 
 Fácies de dor, hipotensão, taquicardia e sudorese 
 Abdome flácido 
 Pode apresentar sinal de Cullen e de Grey-Turner 
Exames: 
 Amilase e Lipase 
 USG de abdômen: fase inicial pode com áreas de 
hipoecogenicidade, com necrose e hemorragia ou 
aumento da glândula. 
 TC de abdômen: extensão do comprometimento da 
glândula; separas as formas clínicas. Avaliar 
prognostico (extensão do comprometimento 
glandular e de outros órgãos) e detectar as 
complicações. 
 
Pancreatite Crônica 
Processo inflamatório crônico, caracterizado pela 
persistência e pela evolução das lesões, resultando em 
insuficiência endócrina, mesmo que o agente etiológico 
tenha sido afastado. 
Etiologias: alcoolismo, neoplasias, estenose (sequela da 
pancreatite aguda), traumatismo abdominal. 
A dor pode ser discreta ou leve, geralmente pós-prandial. 
Ocorre na região epigástrica com irradiação para o 
Hipocôndrio direito ou esquerdo, região lombar e até 
interescapular. Dura 1 a 3 horas após as refeições ou 
ingesta de bebida alcoólica -> perda ponderal 
Icterícia - surge após crises dolorosas (edema da porção 
cefálica do pâncreas, comprimindo o colédoco intra-
pancreático 
 Formas avançadas: estenose permanente do 
colédoco por fibrose do tecido pancreático 
evolvendo o ducto. 
Diagnóstico – Clínico. Nas crises de agudização: mesmo 
que na pancreatite aguda. 
Nas formas avançadas: USG -> aumento global da 
glândula; contornos irregulares; parênquima 
Hiperecogênico; presença de calcificações; pseudocistos.. 
TC E RNM de abdome.