Psoríase

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Júlia Figueirêdo – APARECIMENTO E MANIFESTAÇÕES EXTERNAS DAS DOENÇAS E IATROGENIAS 
PSORÍASE: 
A psoríase é uma dermatose crônica 
marcada pela presença de placas 
eritematosas com escamas branco-
prateadas. Pode surgir em qualquer idade, 
sendo mais comum entre os 30-40 anos, 
sem predileção por sexo. 
Quanto ao perfil étnico, observa-se 
menor frequência em negros, ao 
passo que a população indígena não 
é afetada. 
A etiologia desse quadro é desconhecida, 
mas é sabido que há predisposição 
genética poligênica associada. 
Como fatores desencadeantes ou 
agravantes para a psoríase destacam-se o 
trauma à pele, estresse emocional, 
infecções por estreptococo beta-
hemolítico ou HIV, e o uso de AINES, 
antimaláricos, lítio e betabloqueadores. 
A administração e interrupção de 
corticoides sistêmicos pode levar ao 
desenvolvimento de formas graves 
da doença. 
PATOGENIA: 
O desenvolvimento da psoríase é 
caracterizado pela presença de ciclos 
evolutivos acelerados das células da 
epiderme, que acabam por produzir 
escamas em excesso (paraqueratose). 
Além da própria epiderme, estão envolvidos 
no processo de desenvolvimento e 
manutenção das placas psoriáticas as 
células dendríticas, linfócitos T, 
queratinócitos e neutrófilos. 
Sugere-se que as células imunes 
seriam ativadas por múltiplos 
intermediários, induzindo a liberação 
de IL-12, que estimula a proliferação 
clonal e a resposta imune Th1, e IL-
23, que ativa linfócitos tipo Th17. 
 
Fluxograma da síntese e secreção de mediadores 
imunes em pacientes com psoríase 
QUADRO CLÍNICO: 
As lesões típicas da psoríase são descritas 
como placas eritematoescamosas 
simétricas com limites precisos, mas 
tamanho e formato variáveis. 
Ocasionalmente podem ser vistos 
halos claros na periferia das lesões 
(halo de Woronoff). 
 
Placas margeadas por halos de Woronoff 
Existem, no entanto, múltiplas formas 
clínicas para essa doença, variando em sítio 
e intensidade de acometimento. 
PSORÍASE VULGAR (EM PLACAS): 
É a apresentação mais comum da psoríase, 
identificada em 90% dos pacientes. As 
escamas são secas e aderentes, com tom 
branco-acizentado, distribuídas pela face 
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extensora dos membros, além de joelhos, 
cotovelos, região dorsal e couro cabeludo. 
Ainda que o quadro oscile entre 
períodos com predominância de 
eritema e descamação, há 
uniformidade no aspecto das lesões 
por todo o corpo. 
 
Lesões psoriáticas confluentes com escamas 
prateadas em dorso 
 
 
 
 
Sintomas subjetivos, como prurido e 
queimação, são eventualmente relatados, 
com intensidade variável de acordo com o 
estado emocional do paciente. 
Em caso de formação de fissuras, 
pode haver dor associada. 
 
 
Durante a curetagem metódica de Brocq, 
dois importantes sinais clínicos são 
identificados: 
 Sinal da vela: a raspagem das placas 
causa o destacamento de escamas 
brancas, semelhantes a cera de vela; 
 Sinal do orvalho sangrento (de 
Auspitz): depois de remover as escamas, 
surge uma superfície vermelho-
brilhante, com pontos hemorrágicos. 
 
Sinal de Auspitz após curetagem em lesão por 
psoríase 
O fenômeno de Koebner, comum na 
psoríase vulgar, corresponde ao 
deenvolvimento da dermatose em áreas 
sãs afetadas por traumas (reação 
inflamatória wa queratinócitos danificados) 
Pode haver também o fenômeno de 
Renbok (Koebner reverso), no qual o 
traumatismo numa placa psoriáticas 
causa desaparecimento da lesão. 
 
Lesões psoriáticas seguindo padrão de arranhões 
em pele íntegra 
 
 
 
PSORÍASE EM GOTAS (GUTATA): 
A forma gutata é a principal apresentação 
da psoríase em crianças, adolescentes e 
O quadro evolui de forma crônica e, nos 
momentos de acalmia, lesões anulares 
são bastante evidentes. 
Pacientes com pele negra ou infectados por 
HIV podem apresentar “psoríase 
invertida”, que afeta dobras flexoras, com 
descamação menos intensa devido à maior 
sudorese nessas áreas 
Assume-se que esses eventos são 
mutuamente exclusivos, ou seja, 
indivíduos Kobner-positivos não têm 
fenômeno de Renbok 
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jovens adultos, manifestando-se com 
aparecimento súbito de pápulas (até 1 cm) 
eritematodescamativas em tronco e 
membros proximais. 
Essa condição é precedida por 
infecções estreptocócicas, mais 
frequentemente em vias aéreas 
superiores. 
 
Lesões eritematodescamativas gotadas de pequeno 
tamanho em tronco 
As lesões podem regredir 
espontaneamente em cerca de 2 a 3 
meses, mas também é possível haver 
persistência do quadro, assumindo as 
características da psoríase vulgar. 
PSORÍASE ERITRODÉRMICA: 
Cursa com eritema intenso e universal, 
acompanhado por descamação discreta, 
podendo ocorrer também eritrodermia em 
sua evolução, geralmente causada pela 
administração e interrupção de 
corticoides sistêmicos. 
Graças à vasodilatação 
generalizada, há perda excessiva de 
calor e, consequentemente, 
hipotermia. Outra “complicação” é a 
bacteremia, resultado do 
comprometimento da barreira de 
proteção da pele. 
 
Psoríase eritrodérmica em dorso, com predomínio do 
eritema sobre a descamação 
PSORÍASE PUSTULOSA: 
Quando generalizado, esse quadro é 
conhecido como psoríase de Von 
Zumbusch, marcado por lesões 
eritematoescamosas e pustulosas, que 
podem ser desencadeadas, em pacientes 
com a apresentação vulgar, pela 
interrupção de corticoides, infecções, 
hipocalcemia ou irritação local. 
Há queda do estado geral, com febre 
e leucocitose, persistindo por 
poucas semanas até regredir ou se 
transformar em psoríase 
eritrodérmica. 
 
Lesões pustulosas em base eritematosa, 
necessitando de intervenção imediata 
Sua forma localizada, no entanto, conta com 
três subdivisões: presença de lesão única 
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(ou em pequeno número) sem evolução 
disseminada; acometimento nas 
extremidades digitais; e a pustulose 
palmoplantar abacteriana. 
 
Psoríase pustulosa palmoplantar 
PSORÍASE UNGUEAL: 
Essa apresentação é marcada pela presença 
de “unha em dedal”, na qual de se 
desenvolvem pressões puntiformes no 
leito ungueal. 
Outras alterações comuns são 
estriações nas unhas e 
hiperqueratose subungueal. 
 
Lesões típicas na unha do portador de psoríase 
PSORÍASE ARTROPÁTICA: 
Manifestação que acomete 10 a 15% dos 
portadores de psoríase, especialmente 
aqueles com lesões de pele disseminadas. 
Se apresenta como mono ou oligoartrire 
assimétrica, com fácil controle e bom 
prognóstico clínico. 
As áreas mais afetadas são as 
articulações interfalangianas, tanto 
distais quanto proximais. 
 
Espessamento em articulação falangiana de polegar 
esquerdo 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO: 
A identificação da psoríase é clínica, 
baseada nas características e distribuição 
das lesões, sendo que geralmente não 
necessitam de complementação 
laboratorial. 
A curetagem metódica de Brocq, 
mencionada anteriormente, tem alto 
valor semiológico. 
O exame histopatológico de lesões iniciais 
costuma revelar, na derme, presença de 
vasodilatação e infiltrado perivascular, 
este último gradualmente invadindo a 
epiderme, onde se desenvolve 
paraqueratose e invasão neutrofílica. 
Pacientes afetados por essa forma de 
psoríase costumam apresentar VHS 
aumentado, porém a dosagem de fator 
reumatoide e fatores antinucleares é 
negativa 
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Achados histológicos em lesão psoriática 
As lesões estabelecidas, por sua vez, 
cursam com alongamento das cristas 
epiteliais, além da presença de 
microabcessos de Munro (neutrófilos) e do 
desaparecimento da camada granulosa 
da epiderme. 
Formas pustulosas também 
apresentam pústulas 
espongiformesde Kogoj, que 
permitem definir o diagnóstico. 
 
Marcos histológicos típicos na psoríase 
O diagnóstico diferencial deve ser feito 
com as seguintes patologias: 
 Pitiríase rósea: apresenta diferentes 
tipos de lesões e se cura em 8 semanas; 
 Sífilis: cursa com achados clínicos 
sistêmicos, como adenopatia, e 
sorologia positiva; 
 Lúpus eritematoso cutâneo subagudo: 
compromete áreas expostas ao sol, e 
possui resultado positivo para fatores 
antinucleares; 
 Dermatite seborreica: apresenta placas 
descamativas mal delimitadas; 
AVALIAÇÃO DE GRAVIDADE DA PSORÍASE: 
A determinação do estado de gravidade da 
psoríase varia entre o paciente, que a 
mensura conforme o impacto físico, 
psicológico e social, e o dermatologista, 
que busca por aspectos objetivos que 
dificultem o manejo da doença. 
Assim, de forma a sistematizar a avaliação 
dessa doença, diversos métodos de 
estratificação foram desenvolvidos, como: 
 PASI (psoriasis área and severity index): 
se vale de critérios como extensão 
corporal das placas, eritema, infiltração 
e descamação. 
Apesar de a pontuação máxima ser de 
72, consideram-se como quadros 
moderados a graves aqueles que 
tenham PASI > 10; 
 
Esquema para pontuação e cálculo do PASI 
 BSA (body surface area): contempla 
somente a superfície corporal 
acometida pelas placas, considerando 
como referencial a palma da mão com 
dedos unidos como equivalente a 1% do 
corpo (ex.: BSA 10 = “10 palmas” 
comprometidas); 
 
 
 
As principais limitações dessa técnica 
são as lesões em face/couro cabeludo e 
a psoríase em gotas 
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 DLQI (índice dermatológico de qualidade 
de vida): não específico, avalia as 
experiências do paciente com 
dermatoses, podendo ser autoaplicado 
tanto antes como após o tratamento. 
Quanto maior o valor obtido (máximo de 
30), maior a repercussão da doença 
sobre o cotidiano; 
 PDI (psoriasis disability index): pode ser 
considerado como o “DLQ feito para a 
psoríase”, investigando domínios 
associados a atividades diárias, 
trabalho, lazer e relacionamentos nos 
últimos 15 dias. 
 
 
 
 
TRATAMENTO: 
O manejo da psoríase será dependente da 
forma clínica apresentada pelo paciente, da 
extensão do quadro, e de fatores 
individuais como idade, comorbidades e 
condições socioeconômicas. 
Destaca-se como benéfica a 
exposição ao sol, que deve ser 
recomendada sempre que possível. 
Antes de se iniciarem medidas terapêuticas, 
é necessário orientar o paciente quanto ao 
caráter incurável e imprevisível da 
psoríase (ainda que possa ser controlada) e 
de sua condição não contagiosa. 
TRATAMENTO TÓPICO: 
Diversos medicamentos tópicos podem ser 
utilizados no manejo da psoríase, tais como: 
 Emolientes: devem ser indicados a 
todos os pacientes, tendo como objetivo 
o controle do prurido e a recuperação 
das fissuras, preservando a função de 
barreira da pele; 
 Corticoides (betametasona, clobetasol): 
empregados sob a forma de cremes 
(face e áreas intertriginosas), loções 
(couro cabeludo) e pomadas (tronco e 
membros) associadas a outros fármacos. 
Têm como principal desvantagem a 
taquifilaxia, que torna necessária a 
administração de doses cada vez 
maiores para manutenção dos efeitos; 
 
 
 
 
 Ceratolíticos (ácido salicílico ou 
ureia): auxiliam na penetração de 
corticoides, além de melhorar a 
hidratação cutânea. Podem ser 
aplicados em áreas de pele espessa, 
porém é necessário evitar mucosas; 
 
 
 
 
 
 Coaltar 2 a 5%: pomada ou solução 
derivada do alcatrão, é bastante segura 
e apresenta bons resultados após 
algumas aplicações, especialmente 
quando usada junto à radiação UVB 
(método de Goeckerman). Seu 
mecanismo de ação ainda é incerto, 
porém especula-se que possa diminuir a 
proliferação de queratinócitos. 
 Antralina: é usada tanto em lesões 
localizadas quanto disseminadas. Sua 
aplicação pode se dar de forma 
prolongada (24h com 0,1 a 0,5%) ou 
breve (15 a 30min em preparações de 1 
a 3%), com clareamento ocorrendo em 3 
a 4 semanas. Pode ser combinada ao 
ultravioleta pelo método de Ingram 
O uso prolongado de corticoides de alta 
potência pode levar à atrofia da 
epiderme, dermatite de contato e ao 
surgimento de estrias no local de 
aplicação 
O salicismo (intoxicação marcada por 
vômitos, vertigem e hiperatividade) pode 
ocorrer em indivíduos com acometimento 
extenso por placas e naqueles que façam 
uso crônico de ácido salicílico em 
concentrações > 10% 
De modo geral, a definição de psoríase 
grave (indicação para tratamento 
sistêmico) segue a regra dos 10, ou seja, 
pontuação > 10 em qualquer um dos 
escores (PASI, BSA ou DLQI) 
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Por ser uma medicação irritante, 
deve ser evitado uso próximo aos 
olhos, mucosas ou em áreas 
intertriginosas. 
 Análogos da vitamina D (calcipotriol 
0,0005%): sua eficácia é semelhante à 
dos corticoides, estimulando a 
diferenciação dos queratinócitos, 
controlando a proliferação da epiderme 
e mediando a resposta imune. Pode 
levar à fotossensibilidade, 
especialmente da face, e irritação da 
pele; 
 Imunomoduladores (tacrolimo 0,03 a 
0,1% e pimecrolimo 1%): promovem o 
bloqueio da síntese de mediadores 
inflamatórios, apresentando uso off-
label no tratamento da psoríase. 
TRATAMENTO SISTÊMICO: 
Como principais abordagens sistêmicas 
em quadros de psoríase, destacam-se: 
 Metotrexato (comprimidos de 2,5 mg ou 
frasco-ampola de 50 mg): age sobre a 
hiperproliferação celular ao inibir a 
síntese do ácido fólico. É indicado em 
quadros resistentes e disseminados 
que afetem a vida diária do paciente, 
sendo particularmente recomendado na 
psoríase artropática e eritrodérmica. 
O método mais indicado é a 
administração via oral de 15 
mg/semana, reduzindo a dose ou 
aumentando o intervalo com o 
controle da doença; 
 
 
 
 
 
 
 
 Acitretina: esse derivado da vitamina A 
é administrado em dose 0,5 a 1 
mg/kg/dia, particularmente em casos de 
psoríase pustulosa generalizada, nos 
quais apresenta rápido resultado. 
Também induz melhora significativa em 
formas resistentes quando associado à 
UVB ou PUVA. 
Deve ser contraindicada para 
gestantes devido à sua 
teratogenicidade. Esse medicamento 
permanece no organismo por 2 anos 
(evitar concepção nesse período) e pode 
elevar a lipidemia; 
 Ciclosporina: realiza a inibição de 
linfócitos T CD4, o que cessa a 
produção de interleucinas inflamatórias. 
Sua dose inicial é de 3 a 5 mg/kg/dia, 
normalmente sendo altamente eficaz, 
com resultados após 6 semanas de uso. 
Pode, no entanto, comprometer a 
função renal; 
 Imunobiológicos: são anticorpos 
monoclonais com ação antilinfocitária 
(alefacepte e efalizumabe) ou anti-TNFα 
(adalimumabe, etanercepte), sendo 
esses últimos associados ao controle da 
psoríase artropática e a maior 
comprometimento do sistema imune. 
São indicados especialmente para 
quadros refratários ou em pacientes 
com restrições aos outros tratamentos. 
O uso desses fármacos requer o 
monitoramento do paciente para 
tuberculose e neoplasias, dado o 
possível risco de reativação de 
infecções. 
Como mencionado anteriormente, a 
fototerapia, seja com PUVA ou radiação 
UVB, apresenta grande aplicabilidade no 
tratamento da psoríase. 
A associação de psoralênicos e UVA 
é recomendada para pacientes com 
fototipo elevado ou com placas 
espessas em extremidades, porém 
pode causar mais efeitos adversos à 
longo prazo. 
Esses pacientes devem ser submetidos a 
controle laboratorial com provas 
hematológicas, hepáticas e de função 
renal, monitorando também a ocorrência de 
intolerância medicamentosa (aftas 
indicando leucopenia) 
Júlia Figueirêdo – APARECIMENTO E MANIFESTAÇÕES EXTERNAS DAS DOENÇAS E IATROGENIASA realização da fototerapia atrasa em até 
um ano o início da terapia sistêmica, o que 
diminui o custo implicado ao sistema de 
saúde