Psoríase e vitiligo

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PSORÍASE
Doença imunoinflamatória, cutaneoarticular, crônica e recorrente que se caracteriza por hiperplasia epidérmica, ciclo evolutivo acelerado dos queratinócitos e ativação imune inapropriada.
A psoríase é uma doença crônica hiperproliferativa inflamatória da pele, relativamente comum, caracterizada pelo surgimento de pápulas eritematoescamosas que confluem formando placas, de aspecto tão característico que geralmente não causa problemas para o diagnóstico. Em alguns casos, está associada a uma doença articular soronegativa, a artrite psoriásica. A sua etiopatogenia é desconhecida, embora seja uma doença imunomediada. 
 EPIDEMIOLOGIA
· Sua distribuição é universal, com prevalência variando de 1 a 3%, 
· INCIDÊNCIA: Ocorre em cerca de 1,5 a 2% da população nos países ocidentais. Nos EUA, existem de 3 a 5 milhões de indivíduos com psoríase. A maioria tem doença localizada; todavia, em aproximadamente 300 mil pacientes, a psoríase é generalizada
· Quanto mais afastado da linha do equador, maior a incidência 
· ETNIA: Incidência baixa em africanos ocidentais, japoneses e inuítes; incidência muito baixa ou nula nos índios das Américas do Norte e do Sul.É rara em negros. 
· IDADE DE INÍCIO: 
· Fase inicial: o pico de incidência é observado aos 22,5 anos 
· Em crianças, a idade média de início é aos 8 anos). 
· Início tardio: começa em torno dos 55 anos. 
· O início precoce indica uma doença mais grave e de longa duração, e há habitualmente história familiar positiva de psoríase. 
· Apresenta 2 picos de incidência: entre 20 e 30 anos de idade e após os 50 anos; 
· Pode ocorrer em qualquer faixa etária. 
· É mais frequente na terceira década (75%).Quando ocorre antes dos 30 anos, tem pior prognóstico - mais frequentemente associada ao HLA-Cw6 e a uma história familial positiva para a doença (alguns autores a designam como tipo I, enquanto o tipo II ocorre após os 30 anos). 
· SEXO: Ambos os sexos são acometidos igualmente. 
· HEREDITARIEDADE 
· Traço poligênico. 
· Os tipos de antígeno leucocitário humano (HLA) mais frequentemente associados à psoríase são HLA-B13, B37, B57 e, de forma mais importante, HLA-Cw6, que predispõe ao comprometimento funcional. 
· Aceita-se uma predisposição genética, com herança multigênica, mas que requer fatores ambientais para sua expressão. 
· Se um dos progenitores tem psoríase, a chance de aparecer a doença no descendente é de 8%; se os dois pais têm psoríase, a chance eleva-se para 40%... 
 ETIOPATOGENIA
FATORES DESENCADEANTES: 
· Estresse emocional. O estresse é um fator nas exacerbações da psoríase e alcança 40% nos adultos e ainda mais em crianças
· Alguns medicamentos, como betabloqueadores, antimaláricos, sais de lítio, indometacina e inibidores da ECA. Fármacos: os glicocorticoides sistêmicos, o lítio oral, os agentes antimaláricos, a IFN e os bloqueadores β-adrenérgicos podem causar exacerbações e provocar farmacodermia psoriasiforme
· Infecções, como a estreptococcia por S. pyogenes (psoríase gutata) e a infecção pelo HIV (forma generalizada de psoríase); A infecção estreptocócica aguda desencadeia a psoríase gutata
· Fatores físicos, como trauma cutâneo (de qualquer tipo) e outras dermatites, provocando o fenômeno de Koebner. O traumatismo físico (coçadura e escoriação) constitui um importante fator no desencadeamento das lesões
· A ingestão de álcool é um possível fator desencadeante
OBS: Por outro lado, a exposição solar parece ter efeito de melhora das lesões= pode ser usado na terapia
GENÉTICA: 
· Apresenta base hereditária, provavelmente multifatorial, o que significa dizer que é de herança poligênica e requer fatores ambientais para sua expressão.
· Em gêmeos univitelinos, a psoríase foi diagnosticada em 70% deles contra 23% nos dizigóticos; a observação de psoríase intrafamilial é comum. 
· Pelo menos 12 loci de suscetibilidade foram mapeados e designados PSORS1–PSORS12. O maior determinante está na região PSORS1 do MHC (complexo principal de histocompatibilidade) no cromossomo 6p21. 
· Existe correlação com os haplótipos HLA-DR7, B13, B16 e B17 HLA-Cw6 nos tipos cutâneos e HLA-A26, B27, B38, B39, DR4 e DR7 na artrite periférica e/ou axial. A maior associação tanto cutânea quanto articular é ao HLA-Cw6. 
FATORES AMBIENTAIS
· são preponderantes para instalação ou agravamento da doença. 
· Destacam-se o clima frio (quanto maior a latitude, maior a incidência de psoríase, provavelmente pela menor radiação solar), o trauma e microtraumatismos cutâneos, articulares ou periarticulares, tanto físicos, químicos, elétricos ou cirúrgicos; infecções causadas por vírus ou bactérias, como HIV, dengue, estreptococcias e outros; alterações metabólicas e endócrinas como diabetes, tireoidopatias e hipocalcemia; o estresse emocional representado pelas perdas ou modificações nas relações interpessoais; o fumo e o álcool, os fatores psicogênicos, alguns fármacos como lítio, cloroquina, betabloqueadores seletivos ou não, aminoquinoleínas, inibidores da enzima conversora de angiotensina e análogos dos receptores tipo II da angiotensina, antilipidêmicos (fibratos), anti-inflamatórios COX-1 preferenciais ou seletivos, com menor potencial os inibidores da COX-2; interferon α e γ e, por conseguinte, imiquimode, que induz a produção de IFN-α. Há raros casos descritos por estatinas, terbinafina e, mais recentemente, como complicação da terapia biológica com inibidores do TNF-α (mais de 150 casos). Além desse paradoxo, nesses casos, é interessante saber que mesmo após afastar o agente biológico desencadeante, a psoríase pode continuar ativa e ser controlada, posteriormente, com outro anti-TNF-α.
· Candidíase oral mostra exacerbação da doença
FISIOPATOLOGIA
· Apesar dos inúmeros pontos controversos na patogênese, a participação do infiltrado inflamatório de células T e de células dendríticas já está bem delineada. 
· Há predomínio da resposta Th1 (ativa macrófagossecreta citocinasinflamação) e recentemente foi constatada a participação das células Th17 na patogênese da doença. 
· A derme e a membrana sinovial contêm grande número de linfócitos T CD4 ativados que secretam interferon gama (IFN-γ), fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), fator transformador de crescimento alfa (TGF-α) e interleucina-8 (IL-8). 
· Acredita-se que o TNF-α seja uma das principais citocinas implicadas na patogênese da doença. O TGF-α promove a angiogênese e estimula a proliferação de queratinócitos e sinoviócitos, ambos aumentados na psoríase. 
· Outros eventos imunológicos são depósitos de imunoglobulinas e frações do complemento na epiderme comprometida e a existência de anticorpos contra a camada córnea. A
· lguns estudos constataram alteração do nível de AMP cíclico e, como consequência, desequilíbrio na relação GMPc/AMPc, que são reguladores do crescimento e da diferenciação celulares. Há também participação de proteases, importantes reguladoras da proliferação celular, com capacidade de produzir mediadores inflamatórios, via cascata do complemento, que podem estar aumentadas na psoríase.
· Em resumo, na placa psoriásica, há células T (CD4) ativadas secretando linfocinas, células apresentadoras de antígenos ativadas como células de Langerhans, macrófagos e outras células dendríticas, polimorfonucleares aumentados e queratinócitos hiperproliferados. O mecanismo autoperpetuante da psoríase seria resultado de uma ou das várias alterações citadas ou faltaria uma proteína supressora?
· O ciclo evolutivo das células epidérmicas é mais rápido na psoríase do que na pele normal, o que causaria, devido à imaturidade delas, grande produção de escamas (paraceratose). 
· Estudos recentes mostram que a velocidade de trânsito na psoríase é de 5 dias e, na pele normal, 13 dias; além disso, a velocidade de mitose é de 100 h na psoríase e de 200 h na pele normal. 
· Há trabalhos que mostram que as poliaminas (putrescina, espermidina e esperminas) têm função relevante na proliferação celular, estando aumentadas nas lesões, no sangue e na urina desses doentes; é interessante ressaltar que determinadas substânciasterapêuticas (antralina, retinoides, esteroides tópicos e UVB) provocam redução das poliaminas.
· Outros estudos demonstraram elevados níveis de ácido araquidônico, metabolizado pela enzima ciclo-oxigenase e principalmente pela enzima lipo-oxigenase, cujos produtos são os leucotrienos e o ácido eicosatetraenoico, potentes fatores quimiotáticos para leucócitos. De maneira indireta, comprova-se essa teoria pelo agravamento das lesões de psoríase quando os pacientes fazem uso de indometacina: haveria bloqueio na síntese de prostaglandinas por inibição preferencial da enzima ciclo-oxigenase 1 (COX-1) e consequente aumento da atividade da lipo-oxigenase.
· Em publicação com 140 pacientes com psoríase, verificou-se maior incidência de candidíase oral e que essa associação tinha correlação significativa com a gravidade da doença.
· A psoríase é uma doença que cursa com atividade inflamatória da derme papilar (justificando o eritema) e hiperproliferação da epiderme (justificando espessamento e descamação). 
· Na epiderme, o ciclo celular dos queratinócitos está bastante encurtado. A interação entre os queratinócitos, células de Langhans e linfócitos T parece ser fundamental para o desenvolvimento da doença. A expressão de adesinas e a liberação de mediadores pelas células da epiderme servem como importante fator de quimiotaxia para neutrófilos e monócitos. Entre eles, destacam-se os leucotrienos (explicando a exacerbação pelo uso de indometacina, um inibidor da ciclo-oxigenase). 
QUADRO CLÍNICO
-Existem dois tipos principais:
1. Tipo inflamatório eruptivo com múltiplas lesões pequenas e maior tendência à regressão espontânea: relativamente raro (< 2% de todos os casos de psoríase).
2. Psoríase estável crônica (placa). Encontrada na maioria dos pacientes, com lesões indolentes crônicas presentes há meses e anos, apenas com mudança lenta.
Lesões típicas: 
· Placas eritematoescamosas, bem delimitadas (envoltas por pele normal), de tamanhos variados 
· As escamas são grandes e de tonalidade prateada/argênticas (escamas psoriasiformes). Em relação à distribuição, tamanho e morfologia das lesões, podemos definir a psoríase vulgar (forma mais comum, com as lesões típicas supracitadas) e as formas variantes de psoríase: numular, girata, anular, pustulosa entre outras. 
· Na maioria das vezes, as lesões são assintomáticas, embora uma minoria de pacientes refira prurido e sensação de queimação, especialmente nas lesões palmoplantares e intertriginosas. 
· Por vezes apresentam um halo hipocrômico ao redor das - halo de Woronoff
· Curetagem metódica de Brocq: raspagem contínua da lesão, é a manobra semiológica que caracteriza a placa psoriásica, apesar de não ser patognomônica:
1. Sinal da vela- primeira etapa, há o destacamento de escamas 
2. Membrana de Duncan:  aparecimento de uma membrana opaca translúcida
3. Sinal do orvalho sanguíneo/sinal de Auspitz: Se raspar essa membrana, brotam depois de alguns segundos gotas de sangue da lesão (topo das papilas dérmicas). É característico e utilizado como auxílio no diagnóstico clínico. 
· O fenômeno de Koebner: é característico da psoríase e do líquen plano. É o surgimento de uma lesão típica da doença em áreas de trauma cutâneo (cicatrizes) de vários tipos (abrasões, incisões, queimaduras, contusões, escoriações, raspagem, depilação, tatuagens, fricção, fita adesiva etc.), irritantes químicos e outras dermatites. Se caracteriza por reprodução da lesão em locais de traumatismo
· O tamanho das lesões varia de alguns milímetros (psoríase gutata) a grandes placas de vários centímetros; a morfologia pode ser variada: numular, girata, anular e outras. 
· A simetria é a regra, embora possam existir casos de lesão única e isolada. 
· Os locais mais frequentes são: face extensora dos membros – sobretudo cotovelos e joelhos –, tronco, região sacra e couro cabeludo; há, entretanto, casos com localização nas áreas de flexão (psoríase invertida).
· Lesões de mucosas são raras, mas podem ocorrer queilite, glossite, língua geográfica e fissurada que, inclusive, se associam frequentemente, blefarite, conjuntivite e ceratite 
· UNHAS: estão comprometidas em 35 a 50% dos pacientes com psoríase e em até 83% daqueles com doença articular; as lesões podem ocorrer por dano na matriz ou por comprometimento do leito ungueal. 
· Psoríase afetando a matriz ungueal provoca depressões cupuliformes ou puntiformes (pittings ungueais) ou unha em dedal, leuconiquia (manchas brancas na lâmina ungueal) ou “esfarelamento” da unha. 
· Quando o acometimento é do leito, há onicólise, onicorrexe, ceratose subungueal, hemorragia em estilha e a mancha de óleo/salmão; o comprometimento pode ser de uma, algumas ou todas as unhas e, raramente, é a única manifestação da doença 
· PRURIDO: ocorre em aproximadamente 80% dos pacientes; prurido está relacionado com a quantidade de mastócitos presentes no infiltrado inflamatório. 
· Muitos pacientes com lesões inflamadas referem sensação de queimação e até de “dor” na pele.
· TIPOS
Vulgar ou em placas
· É a apresentação típica, com as características já descritas.
· É a forma mais comum e uma das mais benignas. 
· Os locais mais frequentes são, por ordem decrescente: couro cabeludo, com placas bem delimitadas e seus bordos aparecem nos limites do escalpo e na região retroauricular, face extensora dos cotovelos e flexora dos joelhos, região lombossacral e periumbilical no tronco, pavilhão auricular e dorso das mãos. 
· Uma vez instaladas, as lesões tendem a seguir um curso crônico e flutuante, ocorrendo períodos de remissão em cerca de 30% dos casos, seguidos por períodos de exacerbação, de intervalo variável e imprevisível. 
· Subtipos da psoríase vulgar: 
· Psoríase vulgar generalizada: as placas são de tamanho maior e acometem diversas áreas do corpo, incluindo couro cabeludo, tronco e membros. anular, as placas apresentam clareamento central e parecem mapas geográficos.
· Psoríase girata e anular: as placas são confluentes e circinadas
Gutata ou eruptiva
· Tem início abrupto, com lesões pequenas e arredondadas e esparsas, predominantemente no tronco superior e extremidades proximais. 
· Ocorre frequentemente 2 a 3 semanas após infecção estreptococcia do trato respiratório superior, em adultos jovens e crianças O uso de antibióticos não parece mudar a evolução do quadro; aproximadamente 33% dos pacientes evoluem para psoríase em placa em 10 anos.
Pustulosa
· Doença clínica rara e potencialmente fatal, com início abrupto. 
· Caracteriza-se por pústulas estéreis. As lesões coalescentes formam “lagos” de pus. 
· Onicólise e desprendimento das unhas; queda dos cabelos do tipo deflúvio telógeno (ver Seção 31) 2 a 3 meses depois; descamação circinada da língua.
· Há uma apresentação generalizada (doença de von Zumbusch), eventualmente com morfologia anular, que tem início súbito, febre, comprometimento geral e leucocitose que pode evoluir para êxito letal; e apresentações localizadas. 
· Também chamada de psoríase pustulosa de von Zumbusch: é uma forma de evolução hiperaguda e episódica, associada a sinais e sintomas sistêmicos. O principal fator desencadeante é a suspensão abrupta de corticosteroides sistêmicos, usados (erradamente) para tratar outras formas de psoríase ou qualquer outra doença. Pode também ocorrer seguindo uma farmacodermia exantematosa. Tem o início súbito, com febre alta, mal-estar, fraqueza, leucocitose neutrofílica, aumento do VHS e hipocalcemia. A erupção pustulosa aparece logo após a febre e vem em surtos que duram vários dias. Há casos registrados de fatalidade.
· O impetigo herpetiforme é considerado uma variante de psoríase pustulosa generalizada que ocorre durante a gravidez, com febre e comprometimento geral intenso e hipocalcemia, podendo provocar abortamento. 
· Quadro semelhante pode surgir após tireoidectomias que tenham incluídas as paratireoides. 
· Os inibidores de TNF-α podem desencadear qualquer uma das apresentações pustulosas, mais frequentemente a localizada
· As pústulas são múltiplas, pequenas (2-3 mm), apresentandohalo eritematoso e que se distribuem simetricamente pelo tronco e extremidades proximais. As placas eritematosas tendem à confluência, gerando grandes áreas de eritema contendo as pústulas 
· Pode evoluir para a psoríase vulgar ou ser precedida desta.
· Existem duas formas: (1) psoríase pustulosa palmoplantar; e (2) acrodermatite contínua de Hallopeau (pústulas nos quirodáctilos e artelhos). 
· Patogênese desconhecida. A febre e a leucocitose resultam da liberação de citocinas e quimiocinas na circulação. Diagnóstico diferencial: erupção farmacodérmica pustulosa; infecção generalizada por HSV.
· Tipos especiais: 
· Impetigo herpetiforme: psoríase pustulosa generalizada em gestantes com hipocalce‐mia. 
· Tipo anular: em crianças que apresentam menos sintomas constitucionais (Fig. 3-13A). 
· Psoriasis cum pustulatione (psoríase vulgar com pustulação): na psoríase vulgar inadequadamente tratada. Não há sintomas constitucionais. 
· Acrodermatite contínua de Hallopeau: pustulação recidivante crônica das pregas e leitos ungueais e segmentos distais dos dedos, resultando em perda das unhas (Fig. 3-13B). Ocorre isoladamente ou com psoríase pustulosa generalizada.
Eritrodérmica
· É quando mais de 80% do tegumento está comprometido (eritema e descamação), podendo ocorrer alterações gerais na termorregulação, na hemodinâmica, nos equilíbrios hidreletrolítico e proteico. Em geral, a forma eritrodérmica é secundária e costuma decorrer de tratamentos intempestivos (p. ex., coaltar em altas concentrações) ou pela retirada do corticosteroide (rebote); alguns casos podem ser primários
· Faz diagnóstico diferencial com outras causas de eritrodermia difusa, como farmacodermias, dermatite atópica e micose fungoide com síndrome de Sézary. 
Ungueal
· Caracterizada por ser, em alguns casos, a localização exclusiva da psoríase; seu valor semiológico é grande, considerando sua associação (80 a 90%) à artrite psoriásica.
· 35-50% dos casos, sendo uma importante característica da doença. 
· Geralmente, o paciente também possui lesões cutâneas da psoríase, embora existam casos de envolvimento ungueal isolado. 
· As principais alterações ungueais da psoríase são: (1) depressões puntiformes (pitting); (2) manchas amarelas abaixo da lâmina ungueal; (3) descolamento da lâmina ungueal; (4) fissuras longitudinais; (5) ceratose subungueal; (6) onicodistrofia grave. Há casos também de perda ungueal (anoníquia), especialmente nas formas pustulosas. O comprometimento pode ser de uma, poucas ou todas as unhas. 
Linear ou zosteriforme: São tipos de difícil diferenciação com os nevos epidérmicos zosteriformes, em especial com o tipo inflamatório (NEVIL).
Invertida
· É quando as lesões se situam nas áreas de flexura(axilas, região inguinal, genitália, pescoço
· Ocorre com frequência em HIV-infectados e melanodérmicos. Placas eritematosas crônicas com pouca ou nenhuma descamação. Costumam ser algo pruriginosas. 
Mínima
· Restringe-se a pequenas lesões persistentes ou intermitentes, em geral eritematoescamosas, mas, às vezes, com vesículas e/ou pústulas, que se localizam preferencialmente em um ou vários dígitos.
Ceratodérmica
· Palmas e plantas espessadas e descamativas podem ser a única manifestação da doença ou fazer parte do quadro.
Artropática
· 5-20%/40% dos pacientes com psoríase, sendo caracterizada por uma artropatia crônica inflamatória soronegativa (fator reumatoide negativo e ausência de nódulos subcutâneos), relacionada ao HLA-B27 (comprometimento axial -espondilite e sacroileíte) e HLA-B37 e B38-B39, B57, DR4 e DR7 (comprometimento periférico- artrite periférica). 
· Manifestações: a entesite e a dactilite. 
· afeta igualmente ambos os sexos, de qualquer das suas manifestações clínicas, mas com maior frequência nos casos com tipo ungueal, em placas, eritrodérmico e pustuloso. 
As lesões de pele antecedem em 70% das vezes o acometimento articular, em 20% dos casos são concomitantes e raramente (10%) o acometimento articular pode preceder as lesões cutâneas por tempo variado. 
Os surtos de agudização da artrite se correlacionam com a piora das lesões cutâneas em 30 a 50% dos pacientes. 
É impossível prever qual apresentação clínica da psoríase se complicará com artrite; algumas, graves e difusas, eritematosas e pruriginosas, nunca acometem as articulações, e outras, discretas, se acompanham de poliartrite grave, não existindo, portanto, paralelismo entre a gravidade do acometimento articular e a extensão das lesões de pele. Os pacientes podem apresentar, no início, apenas queixas dolorosas articulares, difusas, mal caracterizadas e com caráter migratório, acometendo principalmente mãos, pés e joelhos; outras vezes, as queixas são talalgias, algias vertebrais ou da articulação escapuloumeral. Existem ainda mialgias, radiculalgias e parestesias precedendo o quadro articular característico. Sinais de inflamação podem ser detectados, como: rigidez matinal, febre, perda de peso, fadiga e anemia. O acometimento articular pode ser agudo ou insidioso, mono, oligo ou poliarticular.
	Critérios CASPAR 2006.
	Doença articular inflamatória e, pelo menos, 3 pontos nos critérios a seguir:
	Psoríase cutânea atual
	2 pontos
	História de psoríase
	1 ponto
	História familiar de psoríase
	1 ponto
	Dactilite
	1 ponto
	Neoformação óssea justarticular
	1 ponto
	Fator reumatoide negativo
	1 ponto
	Distrofia ungueal
	1 ponto
A artrite foi classificada por Moll e Wright em 5 subtipos. 
1. O comprometimento das articulações interfalangianas (predominantemente interfalangiana distal) representa a manifestação mais típica da doença, mas ocorre em apenas 5% dos casos. 
2. Forma oligo/poliarticular assimétrica é observada em 70% – joelhos, tornozelos, punhos e pequenas articulações das mãos e dos pés. 
3. A apresentação axial ou espondilite (5%), acompanhada ou não de artrite periférica, acomete a coluna vertebral com pseudossindesmófitos grandes e assimétricos, que são as calcificações paravertebrais. 
4. Alguns pacientes (15%) apresentam quadro de poliartrite simétrica indistinguível da artrite reumatoide, com deformidades similares àquelas da não reumatoide. 
5. A artrite erosiva/mutilante, observada em apenas 5% dos casos, apresenta lesões osteolíticas e anquilose, que podem ser acompanhadas de espondilite e sacroileíte. Nesse tipo, os homens são os mais afetados e a progressão é rápida, com aparecimento de deformidades em poucos meses.
	Outros critérios para indicar gravidade da doença.
	Pústulas estéreis
	Sim □
	Não □
	Acometimento ungueal
	Sim □
	Não □
	Especificar:
	Acometimento musculoesquelético
	Sim □
	Não □
	Especificar:
	Febre
	Sim □
	Não □
	Azulay-Abulafia L.
Pode ocorrer comprometimento extra-articular como entesopatia caracterizada pelo acúmulo de linfócitos e monócitos no local de inserção do tendão ou do ligamentoso, com consequente erosão e formação de osso novo reativo que resulta em esporões e periostite. O dedo “em salsicha” é resultado da inflamação das estruturas periarticulares de um ou mais dígitos, mais frequente nas mãos e que pode ser doloroso ou não.
Com o intuito de escolher e avaliar protocolos de tratamento, foi criado um instrumento para medir a gravidade e a extensão do comprometimento cutâneo – o PASI (Psoriasis Area Severity Index) –, que avalia o grau de eritema, espessura e descamação com escores de rigor que variam de 0 a 4 e de extensão de 1 a 6
	Cálculo do PASI
	 
	Escore de gravidade* (0 a 4)
	Escore de extensão** (0 a 6)
	Totais parciais (fator segmento)
	
	Eritema
	Espessura
	Descamação
	
	
	Cabeça (C)
	 
	 
	 
	×
______
	×0,1
______
	Tronco (T)
	 
	 
	 
	×
______
	×0,3
______
	Membros superiores (S)
	 
	 
	 
	×
______
	×0,2
______
	Membros inferiores (I)
	 
	 
	 
	×
______
	×0,4
______
	*Escore de gravidade: 0 = ausente; 1 = discreto; 2 = moderado; 3 = intenso; 4 = muito intenso. **Escore de extensão: 0 = ausência; 1 = até 10% do segmento; 2 = de 10 a 29% do segmento; 3 = de 30 a 49% do segmento; 4 = de 50 a 69% do segmento; 5 = de 70 a 89% do segmento; 6 = de 90 a 100%do segmento.
Comorbidades associadas à psoríase
· Acredita-se que a inflamação crônica presente nas placas de psoríase esteja associada a aterosclerose, a maior ativação de plaquetas e a resistência periférica elevada à insulina (existe correlação entre o PASI e a secreção de insulina). Tais fatos explicam a maior incidência de obesidade, hipertensão, dislipidemia aterogênica e hiper-homocisteinemia observada nos pacientes psoriásicos, que também apresentam aumento do risco cardiovascular. Por outro lado, do ponto de vista psicológico, poder-se-ia interpretar a associação da psoríase às comorbidades descritas como sendo tudo fruto de um mesmo processo em que, com níveis variados, observa-se depressão, perda da autoestima e “necessidade” de estar e/ou se sentir adoentado.
DIAGNÓSTICO
Na maioria das vezes é clínico, pelo aspecto e distribuição das lesões e pela presença do sinal de Auspitz. Na dúvida, podemos confirmá-lo com a biópsia. É feito em bases clínicas. Em geral, não requer complementação laboratorial. Grande valor semiológico é dado à curetagem metódica de Brocq, já descrita anteriormente. O laboratório é inespecífico, com eventuais aumentos de ácido úrico nas apresentações extensas e ativas e de velocidade de hemossedimentação (VHS), α2-globulina e proteína C reativa nas formas artropáticas. A leucocitose ocorre nas apresentações pustulosas extensas e, sobretudo, agudas; a hipocalcemia é encontrada no impetigo herpetiforme 
Histopatologia
A histopatologia é característica, tendo os seguintes achados: (1) paraceratose (aparecimento de núcleo nas células da camada córnea); (2) ausência da camada granulosa; (3) acantose (espessamento da camada espinhosa); (4) atrofia das áreas suprapapilares; (5) papilomatose (projeção das papilas dérmicas sobre a epiderme); (6) infiltrado inflamatório misto na derme papilar; (7) acúmulo de neutrófilos dentro do estrato córneo (microabscesso de Munro) e formando coleções na epiderme (pústula espongiforme de Kogoj), esta última envolvida na psoríase pustulosa. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico é estabelecido com base nas mani-festações clínicas. 
· PSORÍASE GUTATA AGUDA: Qualquer erupção far-macodérmica maculopapular, sífilis secundária, pitiríase rósea. 
· PLACAS DESCAMATIVAS PEQUENAS: Dermatite sebor-reica – pode ser indistinguível da psoríase. Líquen simples crônico. Erupções farmacodérmicas pso-riasiformes – particularmente betabloqueadores, ouro e metildopa. Tinea corporis – o exame com preparação de KOH é fundamental, particularmente quando existe uma única lesão. Micose fungoide – as placas descamativas podem constituir o estágio inicial dessa doença. Biópsia. 
· PLACAS GEOGRÁFICAS GRANDES: Tinea corporis, mi-cose fungoide. 
· PSORÍASE DO COURO CABELUDO: Dermatite seborreica, tinea capitis. 
· PSORÍASE INVERTIDA: Tinea, candidíase, intertrigo, doença de Paget extramamária. Sín-drome do glucagonoma– diagnóstico diferencial importante, visto que se trata de uma doença grave; as lesões assemelham-se à psoríase invertida. Histiocitose de células de Langerhans, doença de Hailey–Hailey 
· UNHAS: Onicomicose. O exame com preparação de KOH é fundamental. 
· COMORBIDADES: A psoríase está associada com maior morbidade e mortalidade por eventos car-diovasculares. A síndrome metabólica é 3 vezes mais frequente em pacientes com psoríase, com a hipertensão e a hiperlipidemia sendo os achados mais comuns.
TRATAMENTO
· Não existe um tratamento definitivo da psoríase, sendo o seu objetivo o controle clínico da doença, de preferência com remissão prolongada e reflexos positivos na qualidade de vida. Os diversos medicamentos atuam bloqueando, em níveis diferentes, a proliferação exagerada dos queratinócitos e a ativação linfocitária que produz muitas e diferentes citocinas pró-inflamatórias. Na maioria das vezes, há necessidade de associação de mais de uma substância tópica e/ou sistêmica.
· Tomando como base a porcentagem de extensão (BSA – body surface area), consideramos psoríase leve abaixo de 10% e grave acima de 10% de área corporal acometida. Quando o parâmetro utilizado é o PASI, os escores maiores que 10 classificam a psoríase em moderada a grave. A terapêutica será diferente também no caso de envolvimento sistêmico e/ou ocorrência de artrite nas suas diversas modalidades. Além disso, deve-se considerar a apresentação de pústulas e o acometimento ungueal.
- Tratamento tópico 
· Para a psoríase leve, opta-se pelos tratamentos tópicos, podendo ser usados emolientes com ou sem ácido salicílico, antralina, coaltar (método Goeckerman), calcitriol ou calcipotriol, tazaroteno e os mais recentes imunomoduladores, como o pimecrolimo e o tacrolimo.
· É usado para as formas localizadas (psoríase leve a moderada). Várias são as opções: corticoides tópicos (ex.: betametasona 0,05%), coaltar (alcatrão), em preparações 2-5% em vaselina ou óxido de zinco 20%, antralina (ditranol) 0,1-0,5% + ácido salicílico 1-2%, aplicado 1x/dia ou 1-3% em veículo aquoso, aplicar por 20-30min e retirar, 1x/dia (terapia de contato curto), calcipotriol (análogo da vitamina D) a 0,005% 1x/dia, tazaroteno (retinoide) em gel 0,1%. Existem tópicos para psoríase sob a forma de creme, pomada e xampu. No tratamento facial, podemos utilizar ainda tacrolimus ou pimecrolimus como alternativa ou para poupar os corticoides. 
· Os derivados do alcatrão da hulha como a antralina a 0,1 a 1% são eficazes: a terapia de contato curto consiste no uso de concentrações maiores (1 a 2%) deste medicamento, inicialmente por 5 min, aumentando gradualmente até 30 min. 
· Os emolientes, como óleos de amêndoas e mineral, carbamida a 10%, melhoram a descamação e restauram a higidez cutânea. 
· O calcipotriol (1,25-di-hidroxivitamina), análogo da vitamina D3, inibe a proliferação e induz a diferenciação celular. Em alguns países, existe apenas a apresentação em pomada, que deve ser aplicada 2 vezes/dia sobre as lesões; causa irritação na pele quando aplicada na face. A dose semanal não deve exceder 100 g, pois pode levar a hipercalcemia. Recentemente, foi introduzida a associação de calcipotriol 50 mg/g com dipropionato de betametasona 0,5 mg/g, para ser usada 1 vez/dia, com excelente resposta. Na sequência desse tratamento podemos empregar o calcipotriol.
· O tazaroteno em gel a 0,05 ou 0,1% é o primeiro retinoide de uso tópico para psoríase, e está indicado para os casos nos quais o acometimento não ultrapasse 20% da superfície corpórea. É aplicado 1 vez/dia e os efeitos colaterais, que são dose-dependentes, ocorrem em 10 a 30% dos pacientes, sendo os principais: prurido, sensação de queimação, eritema, irritação, descamação, xerodermia, piora da psoríase e dor local. É contraindicado para mulheres grávidas ou em idade fértil e em pacientes usando medicamentos reconhecidamente fotossensibilizantes. Tem sido preconizada a sua associação a corticosteroides de média potência, 1 vez/dia.
· Trabalhos recentes demonstraram a eficácia do tacrolimo 0,1% e do pimecrolimo a 1%, 2 vezes/dia, respectivamente, na psoríase invertida (intertriginosa) e no acometimento facial.
· O tratamento da psoríase do couro cabeludo requer a suspensão dos fatores exacerbadores da doença como atrito ao pentear ou escovar os cabelos, manipulação das escamas e o uso de xampus à base de coaltar e, eventualmente, soluções com ácido salicílico (1 a 3%), corticosteroides isolados ou associados.
· O tratamento da psoríase palmoplantar, com ou sem acometimento ungueal, envolve o uso de tópicos como as formulações com coaltar e derivados, ácido salicílico em vaselina e, na maioria das vezes – apesar da pequena área envolvida –, medicações sistêmicas como dapsona, acitretina, PUVA, metotrexato e ciclosporina.
O tratamento tópico deve ser feito para todos os tipos de psoríase e a fototerapia e/ou outros tratamentos sistêmicos devem ser acrescentados para os casos de manifestações generalizadas e/ou moderadas a graves (Consenso Brasileiro de Psoríase, 2012). Dentro da fototerapia, indica-se UVB de banda larga ou, mais recentemente, o de bandaestreita (NBUVB-311 nm); a seguir, o uso de psoraleno com UVA (PUVA), método consagrado, que induz as remissões mais prolongadas. Outra modalidade de fototerapia é o de UVB em laser (Excimer laser 308 nm). O método REPUVA ou RENBUVB associa retinoide oral (acitretina) a PUVA ou NBUVB. Eventualmente, pode ser usada a isotretinoína oral. 
Fototerapia 
· É uma opção para a terapia da doença moderada a grave ou refratária às medidas tópicas. A terapia tópica geralmente é necessária de forma adjuvante e para alívio sintomático. 
· A fototerapia utiliza a aplicação da radiação ultravioleta nas lesões psoriásicas. Existem dois métodos: (1) PUVA (Psoraleno + UVA): consiste na aplicação de doses progressivas (2-3x/semana) de radiação UVA, aplicadas após 2h da ingestão do Metoxipsoraleno (MOP), uma substância fotossensibilizante. A combinação do psoraleno com os raios UVA inibe a síntese do DNA da lesão, determinando progressiva regressão. Após cada aplicação, é fundamental a proteção contra a luz solar por 24h, sendo necessário também o uso de óculos escuros neste período. Além dos efeitos colaterais imediatos, geralmente leves, múltiplas sessões de PUVA podem aumentar o risco de envelhecimento cutâneo e carcinoma espinocelular da pele. (2) Método de Goeckerman (coaltar + UVB): uma pomada de coaltar é aplicada em todas as lesões e o paciente é submetido a doses diárias de UVB. Possui eficácia semelhante à PUVA. 
Terapia sistêmica 
· Indicada nos pacientes refratários ou com contraindicação à fototerapia e nos casos graves e extensos de psoríase (particularmente, a psoríase eritrodérmica e forma pustulosa generalizada, bem como na forma artropática). Veja as opções mais utilizadas: 
a) Acitretina: este derivado do ácido transretinoico substituiu o etretinato na terapia da psoríase, por ter meia-vida mais curta e, portanto, melhor risco de teratogenia em mulheres. A principal indicação é na psoríase pustulosa generalizada, na qual age rapidamente! A dose é de 0,5-1,0 mg/kg/dia por 3-4 meses. Pode ser usado em combinação com PUVA (RePUVA); É teratogênico e a mulher não pode engravidar por 3 anos após interromper o seu uso. Deverá ser monitorado com exames laboratoriais periódicos, visando ao perfil lipídico (principalmente os triglicerídios) e à função hepática. Clinicamente, os efeitos adversos mais frequentes são: queilite, queda de cabelo, afinamento da pele e das unhas com sensação de cola ao toque (sticky skin). Com pouca ação sobre a artrite psoriásica.
Quando o comprometimento cutâneo extenso não responde ou apresenta contraindicação para os tratamentos anteriores, emprega-se o metotrexato ou a ciclosporina.
b) Metotrexate: trata-se de um agente citotóxico inibidor da síntese de DNA por antagonismo da diidrofolato redutase. É feito na dose de 15 mg/ semana (5 mg 12/12h por três tomadas). A dose cumulativa do metotrexate deverá ser sempre calculada, já que, a partir de 1,5 g, deverá ser considerada a realização de biópsia hepática para prevenir a grave hepatotoxicidade (cirrose hepática). Outros efeitos adversos são: leucopenia, mucosite, intolerância gastrointestinal; O uso do ácido fólico, 5 mg por semana em dose única ou fracionada, pode diminuir os efeitos adversos gastrintestinais e hematológicos, e o ácido folínico é empregado para tratamento da toxicidade medular. O acompanhamento do paciente é feito com hemograma, enzimas hepáticas e creatinina. A dose acumulada deverá ser sempre computada, para monitoramento da quantidade total da substância administrada e da avaliação hepática por biopsia ou equivalente. Nos pacientes sem fatores de risco para doença hepática, a biopsia deve ser indicada acima de 1.500 a 2.000 mg.
c) Ciclosporina: imunossupressor que inibe a produção de IL-2 pelos linfócitos T. Pode ser usado no lugar do metotrexate em casos selecionados. A dose inicial é de 2,5-3 mg/kg/ dia. A função renal deve ser monitorizada e a droga suspensa se houver aumento de mais de 50% da creatinina; Sua ação é a mais rápida e é efetiva com resposta satisfatória em situações como eritrodermia, pustulose e capillary leak syndrome (hipotensão, hemoconcentração, hipoalbuminemia e edema generalizado). Os principais efeitos adversos são a hipertensão arterial e a toxicidade renal, devendo-se evitar o seu uso prolongado. O acompanhamento é feito com monitoramento mensal da pressão arterial sistêmica e da creatinina.
d) Biológicos: proteínas ligantes derivadas de células vivas que objetivam bloquear moléculas/ citocinas (TNF-alfa) da ativação inflamatória mediadoras da resposta Th1, no caso da psoríase. Os principais exemplos são etanercept, infliximab e adalimumab. Outras opções seriam o ustekinumab, cujos alvos são IL-12 e IL-23; bem como o secukinumab, ixekinumab e brodalumab, anticorpos anti-IL-17A. 
· O etanercepte é uma proteína de fusão, o infliximabe é um anticorpo monoclonal quimérico (com o início mais rápido de resposta terapêutica) e o adalimumabe é um anticorpo monoclonal humano. Todos estão indicados para a terapêutica da psoríase e da artrite psoriásica.
· O golimumabe também é um anticorpo monoclonal humano, enquanto o certolizumabe pegol é um fragmento Fab′ peguilado de um anticorpo monoclonal que se liga e neutraliza o TNF-α. São indicados para artrite psoriásica.
e) Apremilast: agente oral inibidor de fosfodiesterase tipo 4, capaz de reduzir algumas citocinas envolvidas na patogênese da psoríase. 
É importante marcar que o uso de corticosteroide sistêmico pode levar ao rebote da psoríase se não usado adequadamente, sendo em geral evitado. Só seria recomendado em casos de emergência em que não se disponha de outro recurso, devendo ser acompanhado de medicações que permitam a sua retirada gradual.  
Outros medicamentos que podem ser empregados na doença são: a sulfassalazina, na dose de 2 a 4 g diários, que tem importante impacto positivo sobre a pele e a articulação; contudo, deve ser administrada com cuidado a pacientes com história de hipersensibilidade à sulfa. O acompanhamento é feito com avalição do hemograma e das enzimas hepáticas. O micofenolato de mofetila é um imunossupressor com perfil similar ao da azatioprina, tendo ação sobre a artrite psoriásica; no entanto, apresenta menor efeito sobre a doença cutânea. A azatioprina também pode ser empregada, em casos selecionados, como monoterapia para a doença cutânea.
	Medicamento
	Dose
	Contraindicações e efeitos adversos
	Monitoramento e observações
	Etanercepte (anti-TNF-α)
Proteína de fusão
Indicado para psoríase, artrite psoriásica, artrite reumatoide juvenil, artrite reumatoide e espondilite anquilosante
	50 mg SC 2 vezes/semana por 3 meses, seguido de 25 mg SC 2 vezes/semana
Pode ser associado ao MTX
	Infecções
Tuberculose
Doenças neurológicas
Pancitopenia
Reações nas áreas em que a injeção foi aplicada
Agravamento da insuficiência cardíaca congestiva
	PPD e radiografia de tórax a cada ano
Hemograma, bioquímica, enzimas hepáticas a cada 6 meses ou de acordo com o critério médico
Não se recomendam vacinas com vírus vivos
	Infliximabe (anti-TNF-α)
Anticorpo monoclonal quimérico
Indicado para psoríase, artrite psoriásica, artrite reumatoide, espondilite anquilosante e doença de Crohn
	Infusões IV na dose de 5 mg/kg, semanas 0, 2 e 6 (fase de indução) seguidas por infusões a cada 8 semanas
Pode ser associado ao MTX
	Reações infusionais agudas ou retardadas
Infecções, malignidades ou doença linfoproliferativa
Agravamento da insuficiência cardíaca congestiva
	PPD e radiografia de tórax antes de iniciar o tratamento e a cada ano
Hemograma, bioquímica, enzimas hepáticas a cada 6 meses ou de acordo com o critério médico
Não se recomendam vacinas com vírus vivos
	Adalimumabe (anti-TNF-α)
Anticorpo monoclonal
Indicado para artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriásica, psoríase e hidradenite
	80 mg SC primeira injeção
Segunda injeção 1 semana após
Doses subsequentes de 40 mg a cada 15 dias
Pode ser associado ao MTX
	Tuberculose
Malignidade, doenças hemolinfoproliferativas
Infecções ativas ou crônicas
	PPD eradiografia de tórax antes de iniciar o tratamento e a cada ano
Hemograma, bioquímica, enzimas hepáticas a cada 6 meses ou de acordo com o critério médico
Não se aconselham vacinas com vírus vivos
	Ustequinumabe
Anticorpo monoclonal anti-IL-12/IL-23
Indicado para psoríase e artrite psoriásica
	45 mg via SC nas semanas 0 e 4. A partir de então, a cada 12 semanas para aplicação hospitalar
Pode ser asssociado ao MTX, à ciclosporina, à acitretina ou, mesmo, ao PUVA
	Nasofaringite, diarreia, depressão
	PPD e radiografia de tórax antes de iniciar o tratamento e a cada ano
Hemograma, bioquímica, enzimas hepáticas a cada 6 meses ou de acordo com o critério médico
Não se aconselham vacinas com vírus vivos
	Secuquinumabe
Anticorpo monoclonal anti-IL-17-A
Psoríase, artrite psoriásica, espondilite anquilosante
	Indução: 150 a 300 mg nas semanas 0, 1, 2, 3 e 4 via SC
Após: dose a cada 4 semanas
Pode ser associado ao MTX
	Nasofaringite, candidíase
	PPD e radiografia de tórax antes de iniciar o tratamento e a cada ano
Hemograma, bioquímica, enzimas hepáticas a cada 6 meses ou de acordo com o critério médico
Não se aconselham vacinas com vírus vivos
	SC = via subcutânea; IV = via intravenosa; MTX: metotrexato; PPD = derivado de proteína purificada.
 A sulfona também é empregada para a doença cutânea, sobretudo nas formas pustulosas localizadas, em pacientes que tenham atividade normal da enzima glicose 6-fosfato desidrogenase com os mesmos cuidados utilizados para a sulfas. A talidomida, reconhecida por suas propriedades anti-TNF-α, também já foi empregada para os casos pustulosos da doença, como monoterapia ou em associação a outras medicações.
Outro agente biológico aprovado para psoríase cutânea é o ustequinumabe, que atua bloqueando a porção P40 das citocinas IL-12/23.
Dentre os agentes biológicos que atuam por inibição da ativação linfocitária estão o alefacepte e o efalizumabe.
· O alefacepte é uma proteína de fusão indicada para tratamento da psoríase. É necessário monitorar a contagem dos linfócitos CD4 antes e durante a terapia.
· O efalizumabe é um anticorpo monoclonal que bloqueia receptores de superfície dos linfócitos ativados na psoríase e em moléculas de adesão nas células endoteliais; foi retirado do mercado devido a casos de leucoencefalopatia multifocal progressiva.
Os fármacos inibidores da IL-17 são no momento ustequinumabe e secuquinumabe que apresentam eficácia e segurança satisfatórias.
O apremilast é o primeiro biológico aprovado para ser utilizado por via oral. É um inibidor de fosfodiesterase IV que reduz, então, a produção de citocinas relacionadas à doença.
O alto custo da terapia biológica é, também, um fator limitante para seu uso. O biossimilar é uma alternativa com menor custo e que, portanto, deverá atingir um número maior de pacientes com indicação de terapia biológica. O primeiro 
biossimilar aprovado tanto pelo FDA quanto EMA e Anvisa foi o Remsima™, similar ao infliximabe com um custo 20 a 30% menor que o de referência.
A leflunomida é uma medicação do grupo dos DMARDs (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs, drogas antirreumáticas modificadoras de doença) aprovada e indicada para o tratamento da artrite psoriásica.
As comorbidades também devem ser tratadas com dietas, exercícios, extinção do fumo, redução da ingesta alcoólica, anti-hipertensivos, antidiabetogênicos, antilipemiantes, antidepressivos e ansiolíticos e apoio psicoterápico e multidisciplinar.
O estudo pormenorizado da fototerapia e dos medicamentos sistêmicos empregados no tratamento da psoríase, bem como o acompanhamento da evolução dos pacientes. A psicoterapia, embora lamentavelmente pouco praticada, seria, com certeza, de extrema valia para muitos pacientes.
Evolução e prognóstico
Eminentemente crônica, com fases de acalmia e recidiva, sem cronologia precisa, trata-se de uma doença que compromete negativamente a qualidade de vida dos pacientes. Pode ser incapacitante nos casos de artropatia psoriásica. Raramente, ocorrem infecções nas placas e, ocasionalmente, na forma eritrodérmica. Complicações excepcionais como a síndrome de extravasamento capilar sistêmico e a síndrome do desconforto respiratório agudo ocorrem nos casos de manifestação pustulosa generalizada e eritrodérmica.
VITILIGO
É uma dermatose caracterizada por manchas acrômicas, em geral bilaterais e simétricas, de etiologia desconhecida.
EPIDEMIOLOGIA
· SEXO Incidência igual em ambos os sexos. O predomínio nas mulheres sugerido pela literatura provavelmente reflete a maior preocupação dessas pacientes pela aparência estética.
· IDADE DE INÍCIO Pode começar em qualquer idade; todavia, em 50% dos casos, tem início entre 10 e 30 anos de idade. Mais frequente na 2a ou na 3a década de vida; em torno de 25% dos pacientes têm menos de 10 anos e a doença surge em aproximadamente 95% dos casos antes dos 40 anos
· INCIDÊNCIA: Comum, de distribuição mundial. Acomete até 1% da população. 
· ETNIA Acomete todas as etnias. A prevalência aparentemente aumentada relatada em alguns países e entre indivíduos de pele mais escura resulta do notável contraste entre as máculas brancas do vi-tiligo e a pele escura e do estigma social acentuado observado em países como a Índia. 
· HEREDITARIEDADE É relativamente comum o comprometimento familial (20%). O vitiligo tem base genética; > 30% dos indivíduos acometidos relatam a ocorrência de vitiligo em um dos pais, em irmãos ou filhos. Foi relatada a ocorrência de vitiligo em gêmeos ho-mozigóticos. A transmissão é mais provavelmente poligênica, com expressão variável. O risco de vitiligo para filhos de indivíduos acometidos não é conheci-do, mas pode ser < 10%. Os indivíduos de famílias com prevalência aumentada de doença da tireoide, diabetes melito, alopécia areata e vitiligo parecem correr risco aumentado de desenvolver vitiligo.
ETIOPATOGENIA
· O vitiligo não segmentar é uma doença de etiopatogenia multifatorial, decorrente de uma dinâmica interação entre fatores genéticos e ambientais que terminam por iniciar um mecanismo de autoimunidade contra os melanócitos da pele. 
· Tal fenômeno ocasiona a destruição dos melanócitos, sendo as manchas decorrentes da diminuição ou ausência de melanócitos. 
· Foram formuladas 4 teorias principais acerca do mecanismo de destruição dos melanócitos no vitiligo:
1. A teoria autoimune é a que desempenha papel central, sustenta que ocorre destrui-ção de melanócitos selecionados por linfócitos citotóxicos, que foram de algum modo ativados– a frequente associação de vitiligo com doenças autoimunes e a presença no soro de autoanticorpos contra vários órgãos servem de base a essa teoria
2. A hipótese de autodestruição sugere que os me-lanócitos são destruídos por substâncias tóxicas produzidas como parte da biossíntese normal da melanina (quinonas, fenóis e outras), em indivíduos geneticamente suscetíveis. Isso poderia, então, ativar os me-canismos citados na hipótese autoimune.
3. A hipótese neurogênica tem como base a interação entre os melanócitos e as células nervosas. Isso provávelmente seja verdade apenas no vitiligo segmentar. Fatores neuroquímicos, como o neuropeptídio Y, a norepinefrina e a acetilcolina, inibem a melanogênese e têm efeito tóxico sobre os melanócitos – a disposição metamérica de alguns casos fala a favor dessa hipótese;
4. Estresse oxidativo, em função da atividade reduzida de catalase na epiderme e do acúmulo de espécies reativas de oxigênio.
GENÉTICA
· Parentes de 1o grau de pacientes com vitiligo apresentam um risco de 6 a 8% de desenvolver a doença, e a concordância entre gêmeos monozigóticos é de aproximadamente 23%. 
· A herança parece ocorrer de forma não mendeliana, multifatorial e poligênica, com penetrância incompleta, e diversos genes já foram associados. 
· A maioria dos genes identificados associados ao vitiligo exercem função imunomodulatória, enquanto uma minoria parece estar ligada ao melanócitos em si. 
· Diversos genes na região dos antígenos leucocitários humanos (HLA) estão associados ao vitiligo. Esses genes codificam os complexosde histocompatibilidade, responsáveis pelo processamento e apresentação de antígenos, portanto, ligados a autoimunidade e reconhecimento de autoantígenos. Os HLAs -A2, -DR4, -DR7 e -DQB1*0303 parecem conferir aumento da susceptibilidade e são especialmente importantes naqueles casos com história familiar.
· Após uma injúria mínima à epiderme, são liberados padrões moleculares associados a perigo (DAMPs)-entre eles, o principal parece ser a HSP 70 (heat schock protein). 
· Esse aumenta a produção e secreção de interferon gama (IFN)=ativa células dendríticas e aumenta a expressão de citocinas responsáveis pela ativação linfocitária. 
· Em paralelo, existe um aumento local do estresse oxidativo e ativação dos inflamossomos. 
· Nesse contexto de ativação da imunidade inata, tem importância o aumento da expressão de interleucinas (IL) 1 beta e IL-18. Toda esta sinalização pró-inflamatória leva ao processamento de antígenos próprios dos melanócitos por parte das células dendríticas e posterior apresentação no linfonodo regional. Desse modo, são formados e ativados linfócitos T citotóxicos contra antígenos do melanócitos da pele. 
· Como resultado, existe uma regulação negativa da ação de linfócitos T regulatórios. Os linfócitos passam a produzir citocinas pró-inflamatórias, principalmente IFN gama, TNF-α e IL-17. 
· Outras citocinas também têm importância neste processo: IL-2, IL-22, IL-23 e IL-33. São ainda ativados plasmócitos e induzida a formação de autoanticorpos contra os melanócitos. 
· Todo o processo se regula positivamente, perpetuando o estado inflamatório local. Exercem, ainda, importante função as quimiocinas CXCL9 e CXCL10 no recrutamento de novos linfócitos T citotóxicos ativados. 
· Todo o cenário culmina com a destruição imunomediada dos melanócitos.
· Já o vitiligo segmentar 
CLÍNICA
· O início pode ser súbito, mas o paciente geralmente relata expansão lenta e progressiva de manchas bran- cas sobre a pele, sem sintomas associados.
· É possível que haja antecedentes pessoais de doença autoimune ou história familiar de vitiligo. 
· A exposição ao sol ou algum traumatismo podem chamar a atenção sobre as lesões, fazendo o paciente buscar atenção médica. 
· O paciente pode manifestar sofrimento emocional relacionado a essas lesões evidentes e desfigurantes.
· Inicialmente, as lesões são hipocrômicas; em algumas lesões recentes, pode ocorrer uma borda discretamente eritematosa; 
· Em seguida, instala-se a mancha acrômica com borda, em geral, hipercrômica (vitiligo tricrômico). 
· O crescimento da mancha é centrífugo, como se houvesse uma fuga do pigmento para a periferia e, por isso as lesões costumam ser ovaladas. 
· Há localizações preferenciais: face, punhos, dorso dos dígitos, genitália, dobras naturais da pele, regiões periorificiais e eminências ósseas (cotovelos, maléolos); simetria é a regra. As lesões com frequência são simétricas, mas podem ocorrer em qualquer local, com predileção peculiar para o envolvimento circun- ferencial dos orifícios, da face e da região superior do tórax, e para locais sob pressão. 0,,,,,
· O fenômeno de Köebner (surgimento de uma lesão típica da doença em área de trauma cutâneo) ocorre em 30 a 60% dos casos 
· A luz de Wood detecta manchas em formação, sendo muito útil, sobretudo, em caucasianos 
· As máculas não descamam e acentuam-se ao exame com a lâmpada de Wood. 
· Raramente, são observa- das bordas eritematosas ou hiperpigmentadas.
· O vitiligo pode ser classificado em três formas principais: segmentar, não segmentar e mista. 
· A forma não segmentar pode ter as seguintes apresentações: vulgar (múltiplas lesões, simétricas, generalizada, mucosas podem estar envolvidas), universal (despigmentação quase completa frequentemente associada à síndrome de poliendocrinopatia) e acrofacial/acral (periorificial e ponta dos dedos). 
· A forma segmentar pode ser subdividida em três subtipos. Parece decorrer de um mosaicismo somático de determinado grupo de melanócitos, levando a uma resposta inflamatória localizada e autolimitada que culmina com a formação da lesão acrômica linear de vitiligo.
-subtipo segmentar propriamente dito: as lesões tendem a acometer apenas um segmento do corpo e respeitam a linha média. A progressão inicial costuma ser mais rápida e é comum o envolvimento precoce dos pelos, mas as lesões tendem a ser mais estáveis uma vez estabelecidas; existem ainda os subtipos bi ou multissegmentar. 
-subtipo focal: ocorre apenas uma ou poucas lesões em uma determinada área da pele. Esta forma pode se manter estável ou evoluir para as formas segmentar ou não segmentar. 
-subtipo mucoso
· forma mista: Em alguns casos raros, pacientes com a forma segmentar podem apresentar, em geral, mais tardiamente, lesões de vitiligo alhures. Nem todos os casos se adéquam a esta classificação. A variante em confete, ou ponctué, é uma apresentação bastante rara. 
· Observam-se máculas totalmente brancas, com limites bem-definidos e tamanho variável, em cinco padrões possíveis:
· Generalizado: máculas simétricas bilaterais na face, tronco e membros 
· Padrão segmentar: afeta um local ou um lado do corpo.
· Acrofacial: afeta lábios, região perioral, mãos e pés.
· Universal: envolve mais de 50% da superfície corporal com distribuição ampla.
· Padrão misto: uma combinação dos padrões generalizado, segmentar e acrofacial.
· Pode haver comprometimento focal dos cabelos (poliose) e ocorrer anormalidades oculares, em geral sem queixas de alteração da visão, por anormalidades no pigmento da retina, assim como na orelha interna e na meningite asséptica (destruição dos melanócitos da leptomeninge).
· É relatada a associação com outras doenças autoimunes, incluindo diabetes do adulto imunodependente, anemia perniciosa e doença tireoidiana, sendo esta a mais comum, especialmente o hipotireoidismo, podendo ocorrer em até 18% dos pacientes, especialmente naqueles com vitiligo generalizado e componente familial. Doença de Addison, lúpus eritematoso, artrite reumatoide, halo nevo e alopecia areata são mais alguns exemplos dessa associação.
· A destruição dos melanócitos meningeanos pode provocar meningite asséptica (síndrome de Harada), que é, em geral, precursora das demais manifestações. 
· Na síndrome de Vogt-Koyanagi ocorrem vitiligo, uveíte, disacusia, alopecia e quando associada à meningite asséptica é denominada de síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada. 
· Na síndrome de Alezzandrini são encontrados vitiligo facial, poliose e degeneração unilateral do epitélio pigmentar da retina com atrofia da íris, disacusia e alterações visuais. Se diferentes forem estas duas síndromes, são muito correlatas.
Lesões cutâneas: Máculas de 5 mm a 5 cm de diâ-metro ou mais (Figs. 13‐1 e 13‐2). Cor de “giz” ou branco-pálido, com bordas nitidamente demarca-das. A doença progride com o crescimento gradual das máculas antigas ou com o aparecimento de novas lesões. As margens são convexas. O vitili-go tricrômico (três cores: branco, marrom-claro, marrom-escuro) representa diferentes estágios na evolução da doença. A pigmentação ao redor de um folículo piloso existente em uma mácula branca representa uma pigmentação residual ou a recuperação da pigmentação. 
Distribuição: Dois padrões gerais. O tipo focal caracteriza-se por uma ou várias máculas em uma única região; em alguns casos, isso pode representar um estágio evolutivo inicial de um dos outros tipos. O vitiligo generalizado é mais comum e se caracteriza pela distribuição disseminada de máculas despig-mentadas, que frequentemente exibem uma notável simetria (Fig. 13‐2). Ocorrem máculas características ao redor dos olhos (Fig. 13‐1) e da boca, nos dedos das mãos, nos cotovelos e nos joelhos, bem como na região lombar e nas áreas genitais (Fig. 13‐3). O padrão “lábio-extremidades” acomete a pele ao redor da boca, bem como os segmentos distais dos dedos das mãos e dos pés; pode haver acometimento dos lábios, dos mamilos, da genitália e do ânus. A confluência do vitiligo resulta na formaçãode grandes áreas brancas, e o vitiligo generalizado ex-tenso pode deixar apenas algumas áreas de pele com pigmentação normal – vitiligo universal (Fig. 13‐4). 
Vitiligo segmentar: Trata-se de um subtipo espe-cial, que geralmente se desenvolve em uma região unilateral; em geral, não se estende além da região inicial acometida (embora isso nem sempre ocorra). Uma vez presente, é muito estável. Pode ter uma patogênese diferente do vitiligo generalizado, mas pode estar associado ao vitiligo em outros locais. 
Manifestações cutâneas associadas: Pelos bran-cos e encanecimento prematuro dos cabelos. As áreas circunscritas de cabelos brancos, análogas às máculas do vitiligo, são denominadas polioses. Alopécia areata e nevo halo. Em pacientes em idade mais avançada, pode ocorrer fotoenvelhecimento, bem como ceratoses solares, nas máculas do vitiligo de indivíduos com história pregressa de exposições prolongadas à luz solar, mas o carcinoma espinocelular limitado às máculas brancas é muito raro. 
Exame clínico geral: O vitiligo raramente está asso-ciado à doença da tireoide (tireoidite de Hashimoto e doença de Graves); também diabetes melito – pro-vavelmente em < 5% dos casos; anemia perniciosa (incomum, porém com risco aumentado); doença de Addison (muito raramente); e síndrome de endo-crinopatia múltipla (rara). O exame oftalmológico pode revelar sinais de coriorretinite cicatrizada ou irite. A visão não é afetada. A audição permanece normal. A síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada consiste em vitiligo + poliose + uveíte + disacusia + alopécia areata.
Histopatologia
Inicialmente ocorre diminuição progressiva, seguida, na maioria das vezes, por ausência de melanócitos; por vezes se verifica infiltração de histiócitos e linfócitos na derme papilar. A vacuolização da epiderme e o espessamento da membrana basal podem levar a dificuldades diagnósticas quando se tenta estabelecer o diagnóstico diferencial com lúpus vitiligoide. As células de Langerhans geralmente estão alteradas quer seja quantitativamente quer seja funcionalmente.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· Pitiríase alba (escamas discretas, margens pouco limitadas, cor esbranquiçada). Relativamente comum em crianças ató- picas; também pode apresentar descamação fina, mas as lesões mantêm algum grau de pigmentação e têm limites bem menos definidos.
· Pitiríase versicolor alba (descamação fina com fluorescência amarelo-esverdeada ao exame com lâmpada de Wood, preparação com KOH posi-tiva). Diferenciada pela presença de descamação fina, exame positivo na preparação com hidróxido de potássio (KOH) e distribuição principal- mente no tronco e no pescoço.
· Hanseníase (áreas endêmicas, máculas anestési-cas de coloração esbranquiçada, habitualmente com bordas mal definidas) (ver Seção 25).
· Leucodermia pós-inflamatória: história de trau- ma ou de inflamação na região afetada que precede a perda de pigmento.
· Micose fungoide (pode ser confundida, visto que pode haver apenas despigmentação, e a
· biópsia é necessária) (ver Hipopigmentação pós-inflamatória, p. 295 e Seção 21).
· Leucodermia química (história de exposição a determinados compostos fenólicos). Trata-se de um diagnóstico diferencial difícil, visto que os melanócitos também estão ausentes, como ocorre no vitiligo. É mais provável que seja vitiligo.
· Nevo anêmico (não é realçado com exame com lâmpada de Wood; não exibe eritema após fricção).
· Nevo despigmentado (estável, congênito, máculas esbranquiçadas, unilateral).
· Hipomelanose de Ito (bilateral, linhas de Blas-chko, padrão marmóreo; 60 a 75% dos casos exibem comprometimento sistêmico – sistema nervoso central, olhos, sistema musculoesque-lético).
· Esclerose tuberosa (estável, máculas esbranqui-çadas congênitas poligonais, em forma de folha de freixo, máculas segmentares ocasionais e máculas semelhantes a confetes) (ver Seção 16).
· Leucodermia associada a melanoma (também é provável que seja vitiligo).
· Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (problemas visuais, fotofobia e disacusia bilateral).
· Síndrome de Waardenburg (causa mais comum de surdez congênita, máculas brancas e topete branco, heterocromia da íris).
· Piebaldismo (congênito, topete branco, estável, faixa pigmentada no dorso, padrão distinto com grandes máculas hiperpigmentadas no centro das áreas hipomelanóticas).
· Hipomelanose gutata: máculas hipopigmentadas com fotodistribuição em ambiência de lesão actínica principalmente nos braços e pernas; diferentemente do vitiligo, as máculas em geral têm diâmetro igual ou inferior a 5 mm.
· Leucodermia química: algumas substâncias químicas, particularmente derivados aromáticos de fenóis e ca- tecóis, podem destruir os melanócitos, resultando em leucodermia química, que pode ser diferenciada do vi- tiligo por história de exposição à toxina, lesões com bordas bizarras e escamosas, distribuição “em confete” e prurido.
· Máculas despigmentadas da esclerose tuberosa: acompanhadas por angiofibromas, fibromas periun- gueais, nevos do tecido conectivo e, possivelmente, sequelas neurológicas.
· Outros: sarcoidose, hanseníase e micose fungoide (lin- foma cutâneo de células T) podem apresentar máculas brancas e devem ser consideradas em função do qua- dro clínico, havendo necessidade de biópsia cutânea para firmar o diagnóstico.
TRATAMENTO
O objetivo do tratamento inclui a estabilização da doença e a repigmentação. O vitiligo pode ser classificado de acordo com a extensão da superfície corporal acometida: menos do que 10%, de 10 a 25%, de 25 a 50% e mais do que 50%. A doença deve ser considerada estável ou em progressão, o que também define a estratégia para o tratamento. Outro fator na definição da terapêutica é a idade; sabidamente, o vitiligo repigmenta melhor nas crianças.
-O uso de autobronzeadores com di-hidroxiacetona de 5 a 10%, 1 a 2 vezes/semana, e o emprego de maquiagem corretiva: podem ser elementos coadjuvantes na terapêutica do vitiligo. 
-É fundamental o uso da proteção solar para evitar queimaduras com consequente risco de desencadear fenômeno de Köebner, assim como o aparecimento de neoplasias.
-Apoio psicológico pode ser essencial, devendo-se ter sempre atenção à qualidade de vida do paciente. Psicoterapia pode ser de extrema valia para numerosos pacientes.
-Quando os pacientes não estiverem respondendo ao tratamento tópico, devem ser encaminhados a um centro com experiência em fototerapia ou a um cen- tro especializado em tratamento cirúrgico de vitiligo.
-Corticosteroides 
· Podem ser usados topicamente, variando a sua potência, com melhor resultado na face e no pescoço. 
· Corticosteroide de alta potência pode ser usado por 1 a 2 meses, com o cuidado para surpreender os efeitos colaterais, como atrofia da pele, estrias, telangiectasia, hirsutismo e erupção acneiforme. 
· Quando o vitiligo está progredindo rapidamente, usa-se a corticoterapia sistêmica por via oral ou intramuscular; no caso de crianças, pode ser usada prednisona 5 a 10 mg/dia durante 2 a 3 semanas e, em adultos, 40 a 60 mg, com retirada gradual; para adultos, pode ser usada uma série de três injeções de triancinolona acetonida, 40 mg a cada 4 ou 6 semanas.
-Inibidores da calcineurina 
· Apresentam atividade imunomoduladora, sem os efeitos colaterais dos corticosteroides tópicos. 
· São eles, o tacrolimo em unguento a 0,03% ou 0,1% e o pimecrolimo em creme a 1%, usados 2 vezes/dia. 
· Quando se usa tacrolimo para as crianças, prefere-se a concentração de 0,03%; os resultados são ótimos nas áreas com panículo adiposo desenvolvido.
-Análogos da vitamina D3, como o calcipotriol, 
· Têm ação imunomoduladora e estimulam a melanogênese. 
· Quando usados em monoterapia são menos eficazes que os corticosteroides tópicos, mas quando usados em combinação (p. ex., com betametasona), as taxas de repigmentação aumentam e o tempo para início de resposta diminui.
Dependendo da adesão e da compreensão do paciente, pode ser feito o tratamento com solução ou creme de oxsoraleno até 0,1%, para uso tópico e exposiçãosolar subsequente, meia hora após a aplicação da fórmula, principalmente no horário de predomínio de raios ultravioleta A (UVA).
-Fototerapia com UVA ou UVB
 promove a migração e proliferação de melanócitos e a melanogênese, além de inibir a autoimunidade. 
A fototerapia com UVB narrow band (311 nm), 3 vezes/semana, ganhou importância na última década, e é considerada mais efetiva que a PUVA-terapia, além de ser mais fácil, por não requerer proteção ocular após a sessão de tratamento, nem ter o inconveniente de eventuais efeitos colaterais do uso do oxsoraleno sistêmico (náuseas, cefaleia). 
Quando o paciente não responder ao UVB de 311 nm, ele pode ser, então, encaminhado à PUVA-terapia 
-O uso do laser de 308 nm (excimer laser) 
· tem a vantagem de ser dirigido a uma lesão individualizada; assim, reduz a exposição ao UV. Pode ser usado em monoterapia ou em combinação com outras modalidades terapêuticas. Recentemente também foi descrito o uso do laser de hélio-neon.
-O uso de antioxidantes orais (como a vitamina C, vitamina E e o Polypodium leucotomos) ou tópicos (catalase, superóxido desmutase) parece conferir benefício, quando associado a outras modalidades terapêuticas.
-A modalidade cirúrgica 
· é interessante nos casos de vitiligo segmentar ou estável e cujas lesões são pouco numerosas e de pequenas ou médias dimensões. Dentre as técnicas cirúrgicas, estão disponíveis minienxertos autólogos utilizando punch ou bolhas por sucção ou induzidas por crioterapia (Figura 13.14). O transplante de células epidérmicas obtidas em cultura tem sido empregado e tem as mesmas indicações dos demais métodos cirúrgicos.
-A despigmentação com o monobenzileter de hidroquinona (MBEH) 
· deve ser instituída quando mais de 80% de área corporal estejam acometidos pelo vitiligo. A concentração inicial do MBEH deve ser de 10%, sendo aplicado 2 vezes/dia, aumentando-se a concentração gradualmente a cada mês. A resposta ao tratamento pode demorar de 1 a 3 meses. Os efeitos colaterais mais frequentes dessa terapêutica são prurido, dermatite e xerose.
EVOLUÇÃO
O vitiligo é completamente imprevisível e caprichoso, sujeito a períodos de erupção, remissão e recrudescência, embora a regra seja a progressão lenta. A duração é indefinida. Pode existir aumento na incidência de neoplasias cutâneas malignas, particularmente nos pacientes tratados com fototerapia prolongada. As lesões sobre áreas de panículo adiposo desenvolvido repigmentam muito melhor do que aquelas sobre proeminências ósseas. A repigmentação tem início com os folículos pilosos, ocorrendo na sequência a formação de ilhotas de pele pigmentada dentro da área acrômica (daí a contraindicação absoluta de epilação a laser nos pacientes), ou a partir da periferia da lesão.