ECMO: Oxigenação por Membrana Extracorpórea

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COLÉGIO PROFISSIONAL
CURSO TECNICO DE ENFERMAGE
DAILANE PEREIRA MOURA
ECMO
OXIGENAÇÃO POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA
UBERLÂNDIA
2021
DAILANE PEREIRA MOURA
ECMO
Oxigenação Por Membrana Extracorpórea
Trabalho apresentado pelo curso
técnico de enfermagem 
do Colégio Profissional
Orientador: Matheus Xavier Pinheiro
UBERLÂNDIA
2021
O QUE É A ECMO?
O suporte circulatório mecânico desenvolveu-se significativamente nos últimos anos. ECMO significa Extracorporeal Membrane Oxygenation, ou Oxigenação por Membrana Extracorpórea. A sigla ECLS, Extracorporeal Life Support ou Suporte de Vida Extracorpóreo, também é utilizada. A ECMO é usada para tratar insuficiência pulmonar ou cardíaca com risco de vida (ou ambas) quando nenhuma outra forma de tratamento funcionou ou é improvável que funcione. Mais comumente, é iniciada em uma situação de emergência ou urgência após outras modalidades de tratamento terem falhado. O tratamento ficou amplamente conhecido após ser utilizado pelo humorista Paulo Gustavo em decorrência da COVID-19.
A ECMO é para o sistema cardiorrespiratório o que a diálise é para o sistema renal. A ECMO pode ser entendida de perto como um análogo da máquina de circulação extracorpórea (CEC) usada durante cirurgias cardiovasculares, mas pode ser usada a longo prazo para fornecer suporte respiratório e/ou cardíaco ao paciente. Este sistema (ECMO) possui duas modalidades: sistema veno-arterial (VA) e sistema veno-venoso (VV) e pode ser utilizado em pessoas de todas as idades, desde recém-nascidos até idosos.
Existe uma organização internacional multidisciplinar sem fins lucrativos chamada ELSO (Extracorporeal Life Support Organization) que reúne unidades de saúde de todo o mundo com o objetivo de manter registros de uso de ECMO em centros cadastrados e também apoiar pesquisas clínicas, estabelecer protocolos e promover educação.
CONTEXTO HISTÓRICO
O médico americano Robert Bartlett desenvolveu os dispositivos durante pesquisas de laboratório desde os anos 1960 e 1970. A tecnologia foi originalmente destinada a tratar bebês com problemas cardíacos ou pulmonares. 
Em 1976, Bartlett registrou o primeiro caso de sucesso usando essa técnica. A paciente era a recém-nascida Esperanza Pineda, que apresentava lesões pulmonares por Sam (síndrome de aspiração de mecônio, que ocorre quando o feto inala fezes). O bebê passou três dias nas máquinas e se recuperou.
Bartlett inventou o ECMO para permitir que os recém-nascidos passem longos períodos em respiração artificial sem comprometer a integridade do corpo, dando ao coração e aos pulmões mais tempo para se recuperar de lesões ou doenças.
"[A ECMO] não cura o paciente, mas ganha tempo”, disse Bartlett à rádio Michigan, em abril de 2020. Aos 81 anos, ele é professor emérito da Faculdade de Medicina da Universidade de Michigan.
Após isso veio o primeiro relato bem sucedido do uso de ECMO na insuficiência respiratória, e em 1979 foi publicado o primeiro artigo sobre o uso da modalidade. De acordo com as primeiras impressões, foram observadas melhorias significativas na situação dos pacientes submetidos ao equipamento. 
Desde então, os estudos sobre a técnica de ECMO em pacientes com síndrome do desconforto respiratório (SDRA) têm sido intensificados. Pacientes hospitalizados com parada cardíaca e outros casos de insuficiência cardíaca ou pulmonar. Apesar disso, ainda é um processo de uso extremamente reduzido no Brasil devido ao alto valor e alto investimento necessário para sua utilização.
COMO FUNCIONA A ECMO
É um dispositivo que fornece oxigênio ao paciente através de uma membrana fora do corpo que é conectada ao paciente por meio de cateteres. É usado em casos graves em que os pulmões ou o coração estão gravemente danificados e com risco de vida. 
Durante o tratamento, o paciente é sedado: uma bomba transporta seu sangue para essa estrutura externa, que coloquialmente remove dióxido de carbono, fornece oxigênio e devolve o sangue ao corpo do paciente. A troca gasosa é controlada pela máquina. Substituir os pulmões e o coração aumenta as chances de sobrevivência.
“Na covid-19 existe uma inflamação muito séria no pulmão. Por causa dessa inflamação, o ar não entra e não tem oxigenação. Por isso, o pulmão fica incapaz de manter o corpo oxigenado. A terapia, então, devolve o sangue oxigenado para o corpo”
Fábio Rodrigues,
fisioterapeuta cardiorrespiratório e de terapia intensiva, 
em entrevista ao portal G1
“A terapia não cura o paciente, esteja ele com covid-19 ou outras doenças, mas permite que o órgão não falhe enquanto o resto do organismo combate o quadro. É uma ponte para a recuperação"
Jarbas da Silva Motta Junior,
médico intensivista, em entrevista ao portal UOL
PRINCIPAIS BENEFÍCIOS DA OXIGENAÇÃO EXTRACORPOREA
A tecnologia não trata a condição que causou complicações cardíacas ou respiratórias, mas pode proporcionar benefícios que auxiliam na recuperação: 
• Equilibra a circulação sanguínea de forma rápida e eficaz. 
• Mais tempo para tomada de decisão e análise do quadro clínico 
• Proporciona tempo adicional sem atividade excessiva para a recuperação do coração e dos pulmões. 
• Mantém a função cardíaca e/ou pulmonar durante o tratamento da causa que levou ao uso de ECMO. 
• Capacidade de se submeter a hemodiálise ou outros procedimentos cirúrgicos enquanto o dispositivo estiver em uso.
PRINCIPAIS CONTRA-INDICAÇÕES DA OXIGENAÇÃO EXTRACORPOREA
• Crianças com menos de 34 semanas de idade gestacional e peso ao nascer menor que 200 gramas porque o equipamento é muito grande para elas. 
• Pacientes que foram ventilados por muito tempo e já apresentam lesão pulmonar. 
• Coagulopatia grave e/ou sangramento. 
•Outras anomalias congênitas. 
•Falência de múltiplos órgãos. 
• Doenças pulmonares ou cardiovasculares irreversíveis
QUAIS SÃO AS INDICAÇÕES PARA O USO DA ECMO
A aspiração de sangue desoxigenado para enriquecê-lo com oxigênio, reduzir o dióxido de carbono que ele contém e devolvê-lo ao organismo é indicada para o tratamento de algumas comorbidades. 
Para que o paciente tenha indicação de ECMO, sua condição deve ser reversível, já que não é possível deixá-lo no aparelho para sempre, ressalta Rafaella Calmon, cardiologista pediátrica e especialista em ECMO do Hospital Infantil Sabará (SP). 
As indicações são variadas e devem ser bem avaliadas por uma equipe com treinamento específico no uso da tecnologia. Alguns dos mais comuns incluem: 
• Insuficiência respiratória aguda (devido à incapacidade de oxigenar o sangue ou os pulmões para eliminar o dióxido de carbono).
• Recém-nascidos que apresentem problemas no coração ou no pulmão, como a síndrome de aspiração de mecônio, caracterizada pela dificuldade em respirar do bebê que aspirou a matéria fecal estéril denominada mecônio para dentro dos pulmões antes ou perto da ocasião do parto. 
• Pneumonia grave ou bronquiolite. 
• Fase pós-operatória, quando o órgão ainda não está funcionando normalmente novamente. 
• Inflamação ou insuficiência cardíaca (miocardite). 
• Ponte para transplante pulmonar 
• Ponte para transplante cardíaco 
• Insuficiência cardíaca 
• Miocardite fulminante 
• Depressão miocárdica com sepse 
• Ressuscitação cardiopulmonar extracorpórea 
• Pós-cardiotomia ou choque cardiogênico após transplante cardíaco
• Ponte para implantação de dispositivo de assistência cardíaca
PRINCIPAIS RISCOS NO USO DA ECMO
Como qualquer procedimento clínico de alta complexidade, a ECMO também possui alguns riscos, que são:
Hemorragia: Isso pode acontecer porque o sangue precisa ser anticoagulado para evitar que coagule nos tubos. Um medicamento chamado heparina é administrado para prevenir a formação de coágulos sanguíneos. Às vezes, isso pode causar hemorragia. A quantidade de heparina é monitorada de perto e são tomadas medidas para parar qualquer sangramento que ocorra. Se o sangramento aumentar, o paciente pode precisar de cirurgia. Se o sangramento se tornar muito grande, pode ser necessário interromper a ECMO. Não há como determinar se o paciente tevelesão cerebral devido a baixos níveis de oxigênio antes da ECMO. Nesse caso, pode haver uma área lesada no cérebro que pode sangrar ao usar heparina.
Infecção: É um risco sempre que um tubo é inserido no corpo, especialmente em um vaso sanguíneo. Observe atentamente os sinais de infecção. Se necessário, antibióticos são administrados.
Transfusões: Uma pessoa em ECMO vai precisar de produtos sanguíneos. O sangue utilizado vem do banco de sangue e é checado para possíveis doenças como hepatite e AIDS; no entanto, nenhum teste é 100% preciso. Há também o risco de efeitos colaterais ao administrar sangue. Na maioria dos casos, isso pode ser tratado com medicamentos.
Embolia: Pequenos coágulos ou bolhas de ar podem escapar dos tubos para o sangue. Às vezes, eles podem lesionar outras partes do corpo e até ser fatais. Muitas medidas de segurança são tomadas para evitar uma embolia.
AVC: Na ECMO-VA a artéria carótida é usada. Esta artéria é um dos vasos que transportam sangue para o cérebro. Durante ou após a ECMO, esta artéria pode ficar bloqueada. Os riscos a longo prazo são desconhecidos e pode haver um risco aumentado de acidente vascular cerebral com a idade. Além disso, tanto o sangramento quanto a embolia descrita acima podem causar um acidente vascular cerebral.
Morte: Tristemente a ECMO não pode curar a todos. Na maioria dos casos, o risco do paciente morrer sem a ECMO é maior do que o risco de morrer com ela.
TIPOS DE ECMO
Existem dois tipos de configurações de ECMO: va e vv. 
A ECMO Va (venoarterial) é conectada a uma veia e artéria e é usada para problemas pulmonares e cardíacos. 
A ECMO vv (venovenosa) está ligada a uma ou mais veias, geralmente próximas ao coração, e é usada quando o problema é apenas pulmonar.
Com ECMO va, o sistema extracorpóreo funciona paralelamente aos pulmões e ao coração e apoia a respiração e o sistema cardiovascular.
Na ECMO vv, o sistema extracorpóreo está em série com os pulmões, fornecendo apenas suporte respiratório. 
CONFIGURAÇÃO ECMO
ECMO vv
Para ECMO vv, o paciente deve estar hemodinamicamente estável (função cardíaca e pressão arterial devem estar normais). As cânulas são geralmente inseridas por punção de um ou dois acessos venosos centrais de grande calibre no pescoço ou na virilha. 
Cânulas especiais exclusivas podem ser inseridas através da veia jugular interna direita no pescoço. Com dupla canulação, as cânulas são geralmente colocadas através da veia femoral comum (na região da virilha) e na veia cava inferior próximo ao coração (para drenar o sangue pobre em oxigênio) e na veia jugular interna direita (no pescoço) ou femoral (na região da virilha) e átrio direito (no lado direito do coração) próximo à veia cava superior para o retorno do sangue oxigenado ao corpo.
VARIAÇÃO NOS LOCAIS DAS CÂNULAS VV ECMO
Às vezes, com crianças mais velhas e adultos, o cirurgião pode colocar mais de duas cânulas ou colocar as cânulas em veias nas extremidades inferiores.
ECMO VA
Na técnica de ECMO va, o sangue é retirado do átrio direito (para direcionar o sangue do corpo para a máquina de suporte circulatório) e retornado ao sistema arterial (de volta ao corpo) por meio de cânulas periféricas via artéria femoral (virilha), artérias axilares ou carótidas (no pescoço). 
O sangue também pode ser devolvido à aorta ascendente (dentro do tórax) quando a canulação central é usada, particularmente em casos de ECMO para suporte circulatório após cirurgia cardíaca, quando podem ser usadas cânulas projetadas para circulação extracorpórea, transferidos da máquina coração-pulmão para o circuito ECMO.
CANULAÇÃO CENTRAL PARA VA ECMO
Uma abordagem usada normalmente para neonatos e crianças pequenas. A canulação central é feita através de um tórax aberto com cânulas diretamente colocadas no arco e átrio direito.
Desmame da Máquina de ECMO
O desmame da ECMO é feito quando o coração e/ou os pulmões estão melhores. O desmame ajuda você a saber se seus pulmões e coração podem funcionar corretamente novamente. A velocidade do sangue através da bomba ECMO é desacelerada e aumentada com a ajuda da respiração mecânica. Quando o coração e os pulmões estiverem suficientemente melhorados, a ECMO é interrompida. 
Os tubos são removidos dos vasos sanguíneos durante uma operação muito semelhante à colocação. O local onde os tubos estão localizados é fechado com pontos e um curativo é aplicado. Pode haver uma cicatriz, que geralmente melhora com o tempo. 
Uma vez que o paciente esteja fora da ECMO, o ventilador mecânico e a medicação cardiovascular continuarão a ser necessários até que o paciente melhore.
DESCONTINUIDADE
Situações clínicas em que o paciente apresenta sinais de morte encefálica e hemorragias de difícil controle e que exigem a retirada da máquina.
ASSISTÊNCIA Da ENFERMAGEM AO PACIENTE SUBMETIDO a ECMO
FOTO: KACPER PEMPEL/REUTERS - 8.MAR.2021
O papel da enfermagem no gerenciamento da ECMO diz respeito ao monitoramento. O monitoramento dos sinais vitais e das condições hemodinâmicas durante o procedimento é essencial para evitar complicações. O enfermeiro também deve monitorar o fluxo sanguíneo periférico e o estado neurológico do paciente, além de auxiliar na troca de curativos, controle de medicamentos e ventilação. Tudo isso sem esquecer da prevenção de infecções. 
Mas não é só o paciente que é cuidado pela equipe de enfermagem nesses casos. A equipe também é responsável pela operação dos dispositivos eletrônicos. Verificar a condição do equipamento, como evitar dobras na tubulação e estar alerta para alarmes ou vazamentos, é de responsabilidade do cuidador.
Portanto, o enfermeiro e a equipe que cuida do paciente em terapia com ECMO devem ser especialistas que possuam conhecimento teórico e habilidades técnicas. É o profissional enfermeiro e sua equipe que estão em posição privilegiada para monitorar, intervir e antecipar complicações relacionadas à técnica e à adaptação do paciente. 
A implementação bem-sucedida da técnica requer um bom relacionamento da equipe multiprofissional e a devida capacitação dessas equipes, pois a gestão e a formação é uma das principais funções que o enfermeiro carrega consigo.
PARECER COREN-SP GAB Nº 033 / 2011
Assunto: ECMO (Membrana d Oxigenação Extracorpórea).
Diante do exposto, conclui-se que a ECMO é um procedimento de alta complexidade, devendo o Enfermeiro, privativamente, ser responsável pela assistência direta ao paciente submetido a esta intervenção. É imperativo, portanto, que o Enfermeiro possua amplo conhecimento técnico-científico sobre o procedimento a fim de garantir a qualidade da assistência de Enfermagem e a segurança do paciente em ECMO.
REFERÊNCIAS 
ECMO: entenda o que é e como funciona a terapia: Opção é utilizada no tratamento de casos graves de covid-19 e de outras complicações respiratórias. Estadão summit saúde, [S. l.], p. 1, 2 jun. 2021. Disponível em: https://summitsaude.estadao.com.br/tecnologia/ecmo-entenda-o-que-e-e-como-funciona-a-terapia/. Acesso em: 28 ago. 2022.
GUERRA, Marcela Scardua Zanotti. Et al. Indicações do uso de membrana de oxigenação extracorpórea em pacientes com COVID-19. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 06, Ed. 07, Vol. 12, pp. 05-21. Julho de 2021. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/indicacoes-do-uso, DOI: 10.32749/nucleodoconhecimento.com.br/saude/indicacoes-do-uso
MARTORELLI, Ágata da Silva. SILVA, Márcia Pinheiro da. MORAIS, Alceni. Assistência de Enfermagem ao paciente submetido à Oxigenação por Membrana Extracorpórea (ECMO). Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 04, Ed. 10, Vol. 12, pp. 05-19. Outubro de 2019. ISSN: 2448-0959, Link de acesso: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/oxigenacao-por-membrana
SANTOS, Paula. ECMO: o que é a terapia com "pulmão artificial". Minhavida Saúde, [S. l.], p. 1, 5 abr. 2021. Disponível em: https://www.minhavida.com.br/materias/materia-21158. Acesso em: 25 ago. 2022.
SAYURI, Juliana. Como funciona um pulmão artificial.E quem foi seu inventor: Terapia desenvolvida desde a década de 1970 está sendo usada para pacientes com insuficiência respiratória por complicações da covid-19. NEXO, [S. l.], p. 1, 6 abr. 2021. Disponível em: https://www.nexojornal.com.br/expresso/2021/04/06/Como-funciona-um-pulm%C3%A3o-artificial.-E-quem-foi-seu-inventor. Acesso em: 25 ago. 2022.
VIDAL, Luiza. Ele ficou internado 99 dias e fez tratamento com ECMO para vencer covid-19. Viva Bem Uol, São Paulo, p. 1, 9 jul. 2021. Disponível em: https://www.uol.com.br/vivabem/noticias/redacao/2021/07/09/ele-ficou-internado-99-dias-e-fez-tratamento-com-ecmo-para-vencer-covid-19.htm. Acesso em: 26 ago. 2022.