ATLS 10

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ATLS 10
→ Principais mudanças e destaques do ATLS 10:
– Ressalva para a mobilização manual da coluna cervical;
– A intubação orotraqueal (IOT) de sequência rápida agora é chamada IOT assistida por drogas;
– Passa a ser recomendado o uso de videolaringoscopia para a IOT;
– Lesão da árvore traqueobrônquica passa a ser considerada uma lesão ameaçadora à vida;
– Tórax instável passa a ser considerado uma lesão potencialmente ameaçadora à vida;
– Descompressão torácica (punção torácica): 5º espaço intercostal na linha axilar média;
– A drenagem torácica deve ser feita utilizando drenos de menor calibre, entre 28 e 32 fr;
– Indicação do FAST e eFAST;
– Profissionais de saúde devem ter parcimônia na associação de pneumotórax com drenagem de tórax imediata;
– É recomendado a reposição com até 1 litro de cristalóide;
– Punção venosa única com jelco 18;
– Uso do ácido tranexâmico;
– Transfusão maciça: definido como 10 U de concentrado de hemácias em 24 horas ou 4 unidades em 1 hora. A regra
de reposição 3:1 (perdidos/reposto) passar a ser 1:1:1, orientando a transfusão precoce;
– Os profissionais devem fazer uso do tromboelastograma para guiar a transfusão e uso do ácido tranexâmico;
– Laparoscopia é recomendada no trauma penetrante;
– Lavado peritoneal em segundo plano, porém não excluído, devido à adoção crescente do FAST;
– Fratura pélvica com choque hipovolêmico possui indicação de arteriografia;
– Fórmula de Parkland: volume de reposição = 2 x Peso (Kg) x % SCQ; e manejar pelo débito urinário;
– ECG (Glasgow): resposta motora à pressão e não à dor. Pressão deve ser realizada nas regiões supraorbitária ou
ungueal;
– O novo ATLS passa a adotar a regra Canadense para a retirada do colar cervical: paciente consciente, glasgow = 15 e
sem dor, já pode tirar o colar cervical;
– No idoso, atenção para o trauma pélvico em que o risco é quatro vezes maior de óbito;
– Quando transferir para o tratamento definitivo? Utilize o mnemônico SBAR: Situation, Background, Assessment,
Recommendation.
→ O que não mudou no ATLS 10 e devemos reforçar?
– Abordagem rápida
– Intervenção precoce
– Identificar, abordar e reavaliar
• Escala de coma de Glasgow
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→ Explicação da escala revisada
- A publicação original das atualizações da ECG orienta pressão no leito ungueal por 10 segundos (no exemplo,
eles utilizam uma caneta para pressionar) para avaliar a resposta ocular. Atenção: os estímulos dolorosos como a
fricção do esterno são explicitamente desencorajados.
- Locais para estímulo de pressão além do leito ungueal: trapézio e incisura supraorbitária, sendo estes últimos
usados na resposta motora
- Uma pontuação de 8 ou menos na ECG configura uma definição geralmente aceita de coma ou lesão cerebral
grave. Pacientes com lesão cerebral que tenham uma pontuação ECG de 9 a 12 são categorizados como tendo “Lesão
moderada” e indivíduos com escore ECG de 13 a 15 são designados como tendo “lesão leve”.
- Em 2018, as atualizações da ECG também incluíram as pupilas, porém a nova edição do ATLS não
contemplou esta mudança
• Paciente grande queimado → Como fazer a avaliação inicial?
A queimadura é um tipo especial de trauma devido a peculiaridades no tratamento e possíveis complicações. Há três
pontos centrais a serem avaliados:
Queimadura
O processo começa com a remoção das roupas e limpeza das feridas. O
ATLS destaca para você não “arrancar” roupas muito grudadas, e deixar
isso para segundo momento no curativo cirúrgico. A retirada inicial é
simplesmente para reduzir a queimadura secundária pelas roupas ainda
quentes. Se houver asfalto, óleo mineral pode ser útil na remoção! O SF
0,9% é a melhor solução para irrigação e limpeza inicial.
Nas lesões químicas, é necessário lavagem exaustiva da lesão e que os
cuidadores se protejam para não se queimarem também! Como os álcalis
penetram mais profundamente, sua irrigação deve demorar mais (até 8
horas em lesões oculares!). Já as lesões elétricas podem levar a dano
muscular profundo, com rabdomiólise e síndrome compartimental, com pouca lesão cutânea aparente. Além disso, há
o risco de arritmias!
Via Aérea
Os seguintes sinais indicam possível lesão por inalação:
- Queimadura vibrissas nasais
- Queimadura sobrancelhas
- Escarro carbonáceo
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A via aérea no grande queimado pode sofrer edema importante e se você aguardar os sinais clínicos de estridor e
desconforto respiratório, pode ser muito tarde para passar um TOT. Por isso, intubação precoce é a regra. Tenha
sempre à mão como plano B o kit de crico, porque a dificuldade mais provável é edema com não passagem do TOT.
São indicações adicionais de IOT precoce:
- Queimadura > 40-50% superfície corporal (SCQ)
- Queimadura facial extensa e/ou profunda
- Queimadura mucosa oral
- Disfagia
- Sonolência
Além das lesões por inalação e o edema, pode haver ainda intoxicação por monóxido de carbono. A oximetria não deve
ser utilizada nestes pacientes, pois está falsamente normal: colete uma gasometria! O tratamento é a inalação de
oxigênio a 100% até o CO ser diluído/exalado, o que leva, em média, 4 a 6 horas.
Circulação
- O grande queimado apresenta uma resposta inflamatória sistêmica e perda hídrica pela pele queimada. A
vasodilatação e a hipovolemia levam então à hipotensão e má perfusão. A hidratação precoce e vigorosa sempre foi
um dos pilares do tratamento, mas episódios de hiper-hidratação trouxeram mudanças na versão 2018 do ATLS.
- Tradicionalmente, a fórmula de Parkland é a mais utilizada para cálculo da necessidade hídrica e a solução
recomendada em adultos é o Ringer Lactato.
Mas em 2018, o ATLS recomenda → 2 ml x peso (kg) x %SCQ
- Metade desse volume é feito em 8 horas e a outra metade nas 16 horas seguinte. Depois disso, a recomendação
é analisar a diurese e usar uma infusão de volume que mantenha débito urinário > 0,5 ml/kg/h.
A lesão elétrica é exceção! Como pode haver rabdomiólise, a recomendação é 4 ml x peso (kg) x %SCQ e alvo de
diurese clara e > 1-1,5 ml/kg/h.
Nas lesões de extremidade, fique atento à síndrome compartimental. São pistas:
- Pulso reduzido no Doppler
- Enchimento capilar lento
- Parestesias
- Dor refratária e/ou desproporcional
- Dor muscular que piora ao estendê-lo
Outra dica é ter pelo menos dois acessos periféricos de 18G ou maiores. É importante conferir se os acessos estão
fluindo bem, pois podemos perdê-los à medida que o edema das lesões aumenta.
• Transporte do paciente grave com politrauma → O objetivo é minimizar danos iatrogênicos/secundários
- Quando um hospital recebe um paciente com politrauma, a prioridade são as avaliações primária e secundária para
identificação e correção imediata das lesões com risco de vida. A transferência é necessária quando o tratamento
definitivo não puder ser feito no local, sendo mais urgente quanto mais grave a lesão de base. As situações mais
comuns são necessidade de:
- Tomografia computadorizada
- Avaliação com neurocirurgião e/ou cuidados neurocríticos
- Cirurgia de urgência
- Terapia intensiva
Uma vez decidido pela transferência, são necessários alguns procedimentos para garantir um transporte seguro,
minimizando danos iatrogênicos/secundários. Essa responsabilidade é do médico que pediu a transferência! Leve em
consideração na sua decisão:
1. O quão rápido deve ser o transporte?
- Uma lesão de aorta certamente deve chegar em minutos ao hospital de destino, ao passo que uma fratura
exposta pode levar poucas horas. Quanto mais rápido, mais provável que você necessite de transporte aéreo.
- Não faça exames diagnóstico que não vão mudar a conduta. Como exemplo, se você tem hipotensão com
líquido livre abdominal, a decisão é cirúrgica → envie ao destino final sem perder tempo fazendo TC antes do transporte.
- As únicas medidas que devem atrasar o transporte são aquelas que visam estabilizar lesões com risco de
vida imediato e/ou o alívio da dor.
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2. Quais transportes estão disponíveis na sua região?
- De nada adianta você definir que precisa de transporte aéreo se não houver aeroporto e/ou heliponto em sua
região.
3. Há restrições meteorológicas?
4. O tamanho do paciente é adequado ao meio de transporte escolhido?
- Helicópteros especialmente oferecem pouco espaço para pessoas grandes e/ou obesas.
5. Qual o suporte necessário durante o transporte? Só suporte básico ou UTI móvel?
- Lembre, por exemplo, que as variações da pressão atmosférica no ar podem aumentar um pneumotórax ou
uma distensão gástrica
Dica importante: na dúvida, aja com precaução:
- Monitore ECG, PA e oximetria durante o transporte.
- Pacientes muito obesos, com padrão respiratório ruim,
uso de álcool ou drogas, são melhor transportados com via aérea
protegida: leia-se intubados.
- Tenha sempre equipamento para aspiração das vias
aéreas.
- Considere sonda nasogástrica em pacientes com
estômago cheio e/ou distendidos.
- Tenha pelo menos dois acessos venosos periféricos
calibrosos.
- Leve soluções cristaloides e aminas, caso ocorra
hipotensão grave.
- Mantenha proteção cervical até o exame de imagem
excluir lesões.
E, por fim, comunicação é fundamental. Envie um registro
detalhado de tudo que foi identificado e realizado. O ATLS
recomenda o ABC-SBAR, que nada mais é do que informações
sobre via aérea, ventilação/oxigenação e circulação, somado ao conhecido SBAR
• Diagnóstico de trauma abdominal
- Em casos de instabilidade hemodinâmica, a exclusão de hemorragia intra-abdominal é necessária e pode ser
realizada com Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) ou Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD).
Esses estudos estão contraindicados quando o paciente tem indicação evidente de laparotomia.
Pacientes com os seguintes achados necessitam de avaliação aprofundada para identificar ou excluir lesão abdominal:
- Alteração de nível de consciência
- Alteração de sensibilidade
- Lesão de estruturas adjacentes, como costelas inferiores, pelve e coluna lombar
- Perda prolongada de contato com o paciente antecipada, como anestesia geral para lesões extra-abdominais
ou estudos radiográficos prolongados
- Sinal do cinto de segurança com suspeita de lesão intestinal
Quando há suspeita de lesão intra-abdominal, muitos estudos podem fornecer informações úteis. Segue uma tabela
com as indicações, vantagens e desvantagens de usar LPD, FAST e CT na avaliação de trauma abdominal
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FAST no ATLS 10
- Quando realizada por pessoas devidamente treinadas, o FAST é um estudo aceito, rápido e confiável para
identificar fluídos intraperitoneais. Pode detectar, até mesmo, tamponamento pericárdico (uma das causas não
hipovolêmicas de hipotensão).
- O FAST inclui o exame de quatro regiões: o saco pericárdico, fossa hepatorrenal, fossa esplenorrenal e pélvis ou
bolsa de Douglas. Após fazer uma varredura inicial, os médicos podem realizar repetições simples ou múltiplas para
detectar hemoperitônio.
Lavado Peritoneal Diagnóstico
- O LPD é outro estudo rapidamente realizado pela equipe cirúrgica para identificar hemorragia. É importante
lembrar que o exame requer descompressão urinária e gástrica para prevenção de complicações.
- A técnica é mais útil em pacientes com alterações hemodinâmicas, com trauma contuso abdominal ou
em pacientes com traumas penetrantes com múltiplas trajetórias tangenciais cavitárias ou aparentes.
Finalmente, também é indicada em pacientes hemodinamicamente estáveis que requerem avaliação abdominal
em ambientes onde FAST e tomografia computadorizada não estão disponíveis
→ Em locais onde TC e/ou FAST estão disponíveis, LPD raramente é usado porque é invasivo e requer especialidade
cirúrgica.
Contraindicações relativas ao LPD incluem:
- Operações abdominais, obesidade mórbida, cirrose avançada e coagulopatia preexistente.
O LPD começa com a introdução de um cateter infraumbilical e aspiração, exceto em pacientes com fraturas pélvicas,
quanto é orientada abordagem supra-umbilical.
Condições que indicam laparotomia:
- Aspiração de conteúdo gastrointestinal, fibras vegetais ou bile através da lavagem cateter;
- Aspiração de 10 mL ou mais sangue em pacientes hemodinamicamente instáveis.
Caso não se aspire esse volume, são introduzidos 1000 mL de solução cristaloide isotônica aquecida.
→ Após a completa mistura da solução com o conteúdo abdominal, aspira-se novamente e o material é enviado para
análise quantitativa pelo laboratório. Um resultado de mais de 100 mil hemácias, 500 leucócitos ou um Gram positivo
para fibras alimentares ou bactérias indicam conduta cirúrgica. Uma lavagem negativa não exclui a necessidade.
• Avaliação primária do trauma torácico
- O trauma mais comum é a fratura costal e o mais temido a ruptura de aorta ou cardíaca, causando morte iminente.
Cerca de 10% dos traumas contusos e 20-30% dos penetrantes necessitam de cirurgia. Para os demais, um clínico
emergencista é o suficiente
- O ATLS organiza a avaliação do trauma em duas abordagens: a primária, baseada no exame clínico, cujo objetivo é
identificar e corrigir lesões de risco imediato à vida; e a secundária, para avaliações também urgentes, mas nas quais há
tempo para exames complementares ajudarem. Uma ideia bem interessante do ATLS é que muitos desses
conceitos se aplicam a eventos adversos da emergência e terapia intensiva, como o pneumotórax pós-punção, e
por isso todo médico que dá plantão deve conhecer
- A prioridade da fase primária é manter a oxigenação, o que requer uma via aérea patente, por onde o ar entra, a
capacidade de troca gasosa e transporte do oxigênio aos tecidos.
A sequência da avaliação primária é:
- Via aérea
- Respiração (e oxigenação)
- Circulação
Na tabela abaixo organizamos o que você deve estar atento e o que fazer em cada cenário:
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Outra dica: não confie na ausência
de cianose. Ela pode ser
manifestação tardia, já com parada
iminente. A avaliação do trauma
torácico, em especial na região
esternoclavicular e cervical, pode
necessitar da abertura e/ou retirada
do colar cervical. Neste caso,
lembre-se de manter a posição da
cabeça segurando-a pelos lados
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• Avaliação secundária de trauma torácico
- Deve ser realizado um exame físico mais detalhado, com atenção para sons respiratórios, veia jugular e condição
hemodinâmica. Inclua exames complementares, sendo os mais comuns:
Simples e não invasivos
- Gasometria arterial
- Eletrocardiograma
- Radiografia de tórax
- Ultrassom – De preferência na modalidade eFAST ou POCUS, para olhar pulmão, pleura, cava e coração
A depender das condições hemodinâmicas
- Tomografia computadorizada
A TC é um excelente método de avaliação do paciente politraumatizado e é o padrão ouro para avaliação pleural, do
parênquima pulmonar e lesão de grandes vasos. Com os aparelhos multicanais, ficou bem mais rápida, podendo ser
feitas em um maior número de pacientes.
No ATLS, são 8 doenças a serem buscadas na avaliação secundária:
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- Uma dica importante é a avaliação do esterno: se fraturou, é porque o impacto foi muito grande e neste cenário
sempre pesquise lesão de órgãos internos! O mesmo raciocínio se aplica às lesões de primeiro ou segundo arco costal.
- Nas lesões costais, do quarto ao nono arco é muito comum e a prioridade é a analgesia, pois com dor o paciente
respira mal, acumula secreção e faz pneumonia! Já as fraturas do 10º ao 12º arco devem levar ao rastreamento de lesões
hepáticas e esplênicas
- O enfisema de subcutâneo raramente é um problema, a não ser que acometa a região cervical, onde pode comprimir
as vias aéreas. A grande informação é que indica algum vazamento e você deve rastrear lesões de traquéia,
pulmão/pleura ou esôfago
• Trauma pélvico- O manejo inicial do choque hipovolêmico associado com uma grande ruptura pélvica requer controle rápido da
hemorragia e ressuscitação volêmica. O controle da hemorragia é alcançado por meio da estabilização mecânica do
anel pélvico e contrapressão externa.
- Caso o paciente seja avaliado em um local com poucos recursos para tratamento definitivo do trauma pélvico, deve-se
estabilizar a pelve antes da transferência. Há dispositivos específicos para a estabilização, na ausência destes, pode-se
utilizar um lençol. Devem-se monitorar cuidadosamente os pacientes com ligantes pélvicos com relação à ulcerações
de pele.
- A embolização angiográfica é frequentemente empregada na tentativa de cessar a hemorragia arterial
relacionada às fraturas pélvicas. Tamponamento pré-peritoneal é um método alternativo para controlar hemorragia
pélvica quando a angioembolização é retardada ou indisponível. Este procedimento consiste na realização de uma
incisão vertical infra-umbilical com cerca de 10 cm e colocação de três compressas grandes ao longo do bordo superior
da pequena bacia, bilateralmente.
O tratamento definitivo do trauma pélvico varia, mas o ATLS 10 trouxe um algoritmo de abordagem atualizado (na
edição anterior, o tamponamento pélvico pré-peritoneal não era considerado do no algoritmo especificamente):
Abordagem inicial do trauma pélvico
• Choque e reposição volêmica
- O ATLS 10 trouxe algumas inovações no que tange ao manejo de choque circulatório e reposição volêmica. Após a
manutenção da via aérea, ventilação e oxigenação (A e B do trauma), a circulação (C) é a sua prioridade. O primeiro
passo é avaliar se há má perfusão tecidual, isto é, definir se há choque circulatório. Apesar da pressão arterial ser o
parâmetro mais utilizado, pode haver sinais de choque com a PA ainda normal.
Por isso, você deve avaliar:
- Nível consciência
- Frequência cardíaca e respiratória
- Pressão arterial e pressão de pulso
- Pulsos periféricos
- Enchimento capilar
- Diurese
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Uma vez confirmada a presença de choque, duas ações
simultâneas devem ocorrer:
1. Reposição volêmica
2. Reversão da causa do choque – no trauma, o
choque hemorrágico é disparadamente mais comum e
você deve pensar e tratar como se fosse na ausência de
pistas para outras causas.
Causas menos comuns de choque no trauma:
- Neurológico: no paciente com TRM, mas não no
TCE isolado
- Obstrutivo: tamponamento e pneumotórax são os
fantasmas. Taquicardia com hipotensão e jugulares
túrgidas são a principal pista. No caso do PTX, há ainda a
ausculta pulmonar assimétrica
- Séptico: raro no trauma, a não ser em pacientes
nas fases tardias, por infecção de feridas
Interrupção do sangramento
Quando a perda sanguínea é visível, o cirurgião tem papel
fundamental para interromper o sangramento. Nos
pacientes sem sangramento externo ativo, é necessário o
uso de métodos complementares para saber onde está
sangramento e como interromper. O FAST e a TC são os
dois métodos mais utilizados
Além do controle mecânico do sangramento, é necessário avaliar se há coagulopatia. As provas laboratoriais
tradicionais apresentam limitações e o ATLS incentiva o uso do tromboelastograma para avaliação das fases
primária (plaquetária) e secundária da coagulação e como guia para a transfusão de hemoderivados.
Reposição Volêmica
O ATLS recomenda 1 litro de cristaloide ou 20 ml/kg, não havendo detalhes do tipo de cristaloide. A seguir, deve
ser reavaliada a perfusão e se há necessidade de novas provas de volume.
O acesso recomendado são duas veias periféricas (cubital ou no antebraço), com jelco 18G ou maior.
E quando transfundir? Nas fases iniciais, o hematócrito estará falsamente normal. A transfusão empírica, antes
da prova cruzada com sangue O negativo, é reservada para emergências, com sangramento maciço e choque
tipo IV (veja tabela acima).
Quando o paciente necessita de mais de 10 bolsas de hemácia em 24h (ou > 4 bolsas em 1 hora), recomenda-se
transfusão empírica de plasma e plaquetas na proporção 1:1:1. O ATLS não recomenda reposição de cálcio
empírico, mas frisa para monitorizarmos seu nível sérico e estarmos atentos ao risco de hipotermia
• Manejo da via aérea
O controle da via aérea é uma das prioridades no atendimento ao politrauma. Os objetivos iniciais são:
- Patência da via aérea
- Ventilação
- Oxigenação
- Estabilidade cervical
O primeiro passo é avaliar o paciente: uma pessoa acordada, que conversa de modo coerente e com voz preservada,
certamente tem via aérea patente, com boa ventilação e oxigenação. Do contrário, é importante estar atento a:
- Houve trauma cervical? Na suspeita, mantenha o colar ou, se não for possível, estabilize a coluna.
- Trauma de face – se necessária intubação, será uma via aérea difícil.
- Trauma torácico, com atenção especial para fratura costal e movimento paradoxal
- Nível consciência – Glasgow < 8 indica intubação.
- Padrão respiratório – FR, cianose/oximetria, uso musculatura acessória, tiragem, respiração abdominal. O ATLS
estimula o uso da oximetria de pulso e da capnografia.
- Secreção e/ou sangramento de via aérea.
- Estridor – obstrução da via aérea alta. Já a rouquidão e o enfisema de subcutâneo sugerem trauma de laringe.
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- Queimadura de face e/ou lesão por inalação – risco de deterioração súbita, devendo considerar intubação para
proteção da via aérea antes de sinais clínicos de desconforto respiratório
Mantenha pronto também material para aspiração. Nós utilizamos muito as sondas flexíveis, mas o ideal seria ter a
beira-leito a sonda de Yankouer, que é semirrígida
O segundo passo é determinar como garantir uma via aérea patente, com boa oxigenação e ventilação. O
padrão-ouro, no ATLS, é a intubação traqueal. Contudo, em situações específicas, pode ser necessário dispositivo
temporário (extraglótico) ou cirúrgico (crico)
O mnemônico LEMON (clique na figura para ampliar) é uma forma de
predição da via aérea difícil (VAD). Mas mesmo nos pacientes
“negativos”, sem critérios do LEMON, esteja preparado para uma
dificuldade não prevista. Por isso, no ATLS, é mantida a recomendação
de haver pelo menos dois equipamentos diferentes para manuseio da
via aérea
- Look externally – olhe o paciente. Microstomia, queimadura ou
trauma de face, macroglossia são alguns exemplos de dificuldades que
podem ser previstas.
- Evaluate o 3-3-2: três dedos de abertura oral, três para distância
mento-hioide e dois dedos para base da língua-cartilagem tireoide.
- Mallampati: com o paciente sentado, peça para abrir a boca e
avalie se é possível ver palato, úvula e/ou orofaringe. Quanto melhor a
visualização, mais fácil para intubar.
- Obstrução: há sinais de obstrução? Esteja atento
especialmente para estridor, rouquidão e disfagia.
- Neck mobility: mobilidade do pescoço. Colar cervical, irradiação
e artrose são “inimigos” do posicionamento e visualização da glote
Sequência Rápida de Intubação (SRI): passa a ser chamada de
intubação assistida por drogas, mas o passo a passo é o mesmo.
Algumas dicas para sequência rápida de intubação orotraqueal na
emergência são:
- Mantenha oxigenação passiva durante tentativas de intubação.
- A ventilação e a oxigenação são prioridades: a maior parte das
paradas cardiorrespiratórias ocorrem por hipoxemia. A ventilação com
bolsa-máscara-reservatório é a forma tradicional de suporte
ventilatório e deve ser realizada no paciente com drive insatisfatório,
seja antes de intubar ou entre as tentativas. As cânulas naso e
orofaríngeas podem ajudar a desobstruir a via aérea superior,
melhorando a passagem do ar para a traqueia e reduzindo a insuflação
gástrica.
- A pressão cricoide é tema controverso, pois se previne
broncoaspiração, por outro lado prejudica passagem do TOT. Alguns
autores só recomendam se houver aumento da pressão
intra-abdominal, como em grávidas.
- Dos hipnóticos, o etomidato é aquele com maior estabilidade
cardiovascular. Em pacientes com TCE e convulsão,o midazolam e o
propofol têm propriedades anticonvulsivantes.
- O ATLS recomenda como bloqueador neuromuscular a
succinilcolina, mas você deve considerar o uso de rocurônio caso seu hospital disponha do antídoto, o
sugamadex.
- O boogie é um dispositivo simples que deve estar sempre próximo a você na laringoscopia, pois pode ser útil
quando a visualização da glote é incompleta – Cormack 2 ou 3
E na VAD? A solução depende da dificuldade encontrada.
- Dispositivos extraglóticos permitem ventilação mais eficaz que a máscara-bolsa e são de inserção rápida, em
especial o tubo laríngeo ou as máscaras semirrígidas. Por outro lado, é necessário treinamento. A aspiração de
secreções não é tão boa. Apesar da possibilidade de adaptação à ventilação mecânica, se houver necessidade de altas
pressões há risco de vazamento.
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- Videolaringoscopia facilita a visualização da glote, mas perde se houver muita secreção e/ou sangramento.
Alguns dispositivos são grandes e têm dificuldade em bocas com pequena abertura oral.
- Crico: pode ser cirúrgica ou percutânea, é o método de resgate quando tudo falha. Pode ser sua primeira opção
no trauma de face, queimadura extensa e/ou edema de glote
• Uso de ácido tranexâmico no controle do sangramento
- Recentemente foi lançada a décima edição do Advanced Trauma Life Support (ATLS 10) e no capítulo de abordagem
inicial, nos deparamos com uma novidade importante, a indicação do uso de ácido tranexâmico no controle de
sangramento. Estudos militares europeus e americanos demonstram melhor sobrevida quando o ácido tranexâmico
é administrado dentro de 3 horas após a lesão.
O TXA é um análogo de lisina sintético que inibe competitivamente a ativação do plasminogênio em plasmina. Foi
aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA) dos EUA em 1986 para uso a curto prazo como uma injeção para
reduzir ou prevenir o sangramento durante a extração dentária em pacientes com hemofilia. A forma oral é aprovada
para tratar a menorragia. Todos os outros usos são off-label
- O uso do TXA deve ser precoce, dentro de 3 horas do trauma. Além disso, a administração de TXA deve ocorrer
em bolus, seguida de uma infusão durante 8 horas
- É importante que sejam implementados protocolos claros de uso do TXA para guiar as equipes.
- Evidências limitadas sugerem que mais eventos de tromboembolismo venoso ocorrem quando TXA é dado a
pacientes que não necessitam de transfusão maciça. Objetivamente, deve-se observar evidências de lesão consistente
com hemorragia não compressível (por exemplo, trauma tóraco-abdominal penetrante ou fraturas instáveis da pelve),
juntamente com a frequência cardíaca> 120 bpm e pressão arterial sistólica (PAS) <90 mmHg. Pode-se considerar
ajustes de sinais vitais para a população geriátrica.
- Dada a falta de dados disponíveis, as organizações recomendam que a administração de TXA pré-hospitalar
seja monitorada de perto em um registro pré-hospitalar.
- Doses repetidas de bolus de TXA devem ser evitadas.
- A administração pré-hospitalar de TXA deve ser claramente comunicada ao próximo profissional que irá
atender o paciente. Adesivos ou pulseiras aplicadas aos pacientes, podem ser usadas para auxiliar na transferência de
informações.
- No paciente com hemorragia, controle do sangramento e a ressuscitação continuam a ser a prioridade.
O uso de TXA nunca deve substituir técnicas de controle de sangramento, transporte rápido para um centro de
trauma, ou a administração de sangue ou plasma
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