Refluxo Vesico-Ureteral

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Refluxo Vesico-Ureteral
Introdução 
• A urina é formada pelos rins e segue atra-
vés dos ureteres até a bexiga, não havendo 
um retorno por conta de um peristaltismo; 
• No refluxo vesicoureteral, ocorre retorno 
da urina pelo ureter, causando uma dilata-
ção na estrutura. Não torna-se necessária a 
análise por DTPA (por não estar obstruído, 
não é necessário medir o tempo de esvazia-
mento), porém, é necessário o acompanha-
mento do DMSA (avalia a morte de células 
glomerulares) por possível infecção renal 
ou compressão hidrostática; 
 
• Refere-se ao fluxo retrógrado da urina 
da bexiga para o trato urinário superior, 
estando muitas vezes associada a ITU (in-
fecção do trato urinário) e pielonefrite pelo 
transporte de bactérias para o ambiente es-
téril; 
• Com a evolução da infecção, o rim adquire 
mais áreas de cicatriz, apresentando mais 
regiões hipocaptantes no DMSA; 
• Antigamente o refluxo vesicoureteral era 
considerado um problema exclusivamente 
anatômico, sendo corrigido cirurgicamente 
em todos os casos. 
 
→ 
• Sondagem ureteral: tem-se a passagem 
de 2 sondas na uretra, uma que mede a con-
tração da bexiga ao inserir soro fisiológico 
e aumentar o volume interno do órgão (evi-
tando a passagem de urina). A outra sonda 
é uma sonda transistorizada que capta a 
onda da bexiga contraindo e faz um eletro 
desse traçado, ou seja, o exame avalia as fa-
ses de enchimento e esvaziamento vesicais 
pela medida das pressões vesicais e abdomi-
nal; 
• Sondagem da ampola retal: simula a 
passagem das fezes. Conforme tem-se a 
perda do esfíncter uretral ou contração da 
bexiga, tem-se a contração do ânus, que 
pode ou não estar síncrona; 
• Permite identificar se o refluxo ocorre por 
alteração anatômica ou por incoordenação 
vesical (arritmia vesical), que é a forma 
mais comum; 
• A bexiga tem que contrair de cima para 
baixo para que a urina siga em direção a ure-
tra. Nos casos de refluxo vesico-uretral, a 
urina é direcionada para o sentido contrário; 
• Pode ser bilateral ou unilateral; 
• Geralmente, é resultado da uma incoorde-
nação nervosa: do simpático e parassimpá-
tico, com tratamento majoritariamente clí-
nico; 
• Pode-se avaliar também o fluxo e o vo-
lume urinário. 
 
→ 
• Ocorre o enchimento pela passagem da 
urina dos ureteres para a bexiga, atingindo 
diferentes níveis de contração para diferen-
tes volumes; 
• 120-130mL no adulto: são quantidades 
que não são percebidas, não ativando o re-
flexo de micção, podendo, muitas vezes, ser 
residual; 
Marianne Barone (15A) Cirurgia Pediátrica – Prof. Kleber Sayeg 
• >130mL no adulto: tem-se uma contra-
ção inicial, em que o paciente adquire cons-
ciência que tem urina na bexiga, porém não 
tem início da vontade de micção; 
• 270mL no adulto: tem-se aumento da 
vontade de urinar, sem urgência, com con-
trações não tão intensas; 
• 310-320 mL no adulto: aumento da con-
tração da bexiga e da vontade de urinar; 
• Incontinência urinária x refluxo vesico-
ureteral: 
 - Incontinência urinária: ocorre a contra-
ção da bexiga mais intensamente, no sen-
tido correto, antes do momento correto, 
tendo a liberação da urina antes do desejado; 
 - Refluxo vesico-ureteral: é a incoorde-
nação entre o simpático e parassimpático, 
com contração da bexiga antes do desejado 
no sentido contrário; 
• A bexiga e o esfíncter da uretra atuam em 
conjunto, de forma que, se a bexiga está re-
cebendo urina dos ureteres, ocorre o fecha-
mento do esfíncter da uretra, enquanto no 
momento da micção tem-se o relaxamento 
dessa musculatura. Esse músculo é contro-
lado por: 
 - Estresse: situações com simpático hipe-
rativo causam o relaxamento da bexiga e fe-
chamento do esfíncter inferior; 
 - Parassimpático: contrai a bexiga e abre 
o esfíncter inferior da uretra, permitindo a 
micção. 
 
→ 
• A prevalência diminui quanto maior a 
idade da criança; 
• Estima-se que 5% das meninas e 2% dos 
meninos que apresentam o refluxo desen-
volve ITU; 
• 40% das crianças com infecção do trato 
urinário terão refluxo vesicoureteral; 
• Até 25% das crianças e 15% dos adultos 
com insuficiência renal crônica apresentam 
nefropatia de refluxo; 
• Cerca 30-70% das crianças com refluxo 
vesico ureteral apresentam cicatriz renal no 
momento do diagnóstico. 
Causas 
→ 
• Anatômicas: alteração na posição em que 
o ureter adentra na bexiga, chamado de ure-
ter ectópico; 
• Funcional: ocorre pela chamada bexiga 
neurogênica, em que a contração é realizada 
no sentido contrário ao desejado, ou seja, de 
baixo para cima, causando refluxo da urina. 
 
→ 
• Primárias: podem ter ou não tratamento 
cirúrgico, geralmente com causas congêni-
tas, como incoordenação do sistema ner-
voso autônomo e muscular da junção ure-
tero-vesival, ou imaturidade do sistema 
simpático e parassimpático; 
• Secundárias: o tratamento sempre será ci-
rúrgico, sendo exemplos válvula de uretra 
posterior, bexiga neuropática, disfunções 
miccionais e duplicidades com ureterocele e 
ectopia. 
 
Graus de refluxo vesi-
coureteral 
 
• Grau I: ocorre o refluxo da urina até o 
ureter, sem atingir os rins; 
• Grau II: ocorre o refluxo da urina até a 
região da pelve renal (cálices), sem dilata-
ção ureteral ou renal; 
• Grau III: ocorre o refluxo da urina até os 
cálices, causando uma dilatação renal sem 
grande deformação de sua estrutura, com 
dilatação do ureter; 
• Grau IV: ocorre o refluxo da urina até os 
cálices, causando uma dilatação renal com 
grande deformação de sua estrutura, per-
dendo a aparência do órgão, com dilatação 
do ureter; 
• Grau V: refluxo até o rim causando in-
tensa dilatação renal e tortuosidade dos ure-
teres; 
• A quantidade de urina que desce é sempre 
a mesma, porém no refluxo tem-se o retorno 
da urina, causando congestão pelo acúmulo 
da urina que está sendo produzida pelo rim 
somada à quantidade que retorna ao ureter. 
 
Quadro clínico 
• Paciente pediátrico com <10 anos, apre-
sentando quadros de infecção urinária re-
corrente (pielonefrites); 
• Quadro associado à: febre, dor abdomi-
nal, mal-estar, náusea, vômitos e constipa-
ção intestinal (imaturidade do sistema ner-
voso simpático e parassimpático dos órgãos 
intrapélvicos), cistite associada a disúria e 
incontinência urinária. 
 
Diagnóstico 
• É importante o diagnóstico precoce para 
que seja instalado o tratamento, com redu-
ção de incidência de ITU e formação de no-
vas cicatrizes, com resolução mais rápida e 
espontânea do refluxo; 
• Nos casos de demora na identificação e re-
alização do tratamento cirúrgico, tem-se um 
aumento dos índices de falha cirúrgica e au-
mento das taxas de recidiva pós-cirurgia; 
• Diagnóstico pré-natal: é observado urete-
rohidronefrose (dilatação do ureter e rim) 
uni ou bilateral 
• O diagnóstico é feito por meio de exames, 
sendo o padrão-ouro a uretrocistografia 
miccional retrógrada (e não é urografia), 
em que tem-se a passagem de uma sonda na 
uretra, com inserção de contraste na bexiga, 
seguido por retirada da sonda e compressão 
da parte inferior do abdome. No paciente 
sem alterações, a urina segue em direção a 
uretra (caminho normal), enquanto no paci-
ente com refluxo vesicoureteral no mo-
mento da compressão a urina retorna para 
os rins; 
• Outros exames: no paciente com infec-
ção, deve-se realizar cultura, hemograma, 
antibiograma; 
 - A urecistografia miccional retrógrada 
é exame padrão-ouro, portanto, não é pre-
ciso a realização da urodinâmica (identifica 
causa primária, ou seja, contração da be-
xiga); 
 - A cintilografia com DSMA é realizado 
para medir a porcentagem de perda renal, 
com indicação para pacientes com exceção 
de crianças <3 meses (nesses casos, é indi-
cado o uso de outro marcador, chamado 
MAG3); 
 - USG dos rins e vias urinárias: apenas 
realiza o diagnóstico em casos acima do 
grau 3, visto que, nãotem alteração anatô-
mica nos graus 1 e 2. Portanto, USG nor-
mal não exclui refluxo vesicoureteral. 
 
Tratamento 
• Existem 3 níveis de tratamento: clínico 
(dividido em 3 etapas), endoscópico/cistos-
cópico ou cirúrgico. 
 
→ 
• É realizado nos pacientes com refluxo e 
ausência de perda renal (avaliado pelo 
DMSA); 
• 1ª etapa: administra-se fármacos para a 
contratilidade da bexiga (oxibutinina) e 
contração/relaxamento do músculo de-
trusor (principalmente doxazosina), ou 
seja, anticolinérgicos e alfabloqueadores; 
• 2ª etapa: a incoordenação do simpático e 
parassimpático dos órgãos intrapélvicos 
(bexiga é intrapélvico) geralmente também 
resulta na incoordenação na parte de reto e 
sigmóide que estão na mesma topografia 
(no mesmo dermátomo), ou seja, pode tor-
nar o paciente constipado, este que pode ser: 
 - Sintomático: dieta laxativa ou medica-
ção laxativa; 
 - Assintomáticos ou oligossintomáticos: 
medicação laxativa; 
 - Os adultos evacuam em média 1x/dia, o 
RN evacua a cada mamada (a cada 2h, por-
tanto, em torno de 10 a 12x/dia). Os sinto-
mas tendem a piorar na administração da 
oxibutinina, que diminui a contratilidade da 
bexiga, mas também tem uma atuação no 
intestino, e diminui um pouco o peristal-
tismo do intestino; 
 - Uma das causas do problema em órgão 
tubular é a obstrução extrínseca: a constipa-
ção piora extrinsecamente o funcionamento 
da bexiga, e como o reto está atrás da bexiga 
do lado esquerdo, ocorre compressão da be-
xiga no aumento da quantidade de fezes no 
reto, comprimindo a parede posterior da be-
xiga, o ângulo bexiga/uretra é modificado e 
isso diminui a capacidade vesical causando 
disúria (dificuldade para urinar); 
• 3ª etapa: antibioticoterapia nos casos de 
infecção. Caso seja um paciente com infec-
ções recorrentes, pode-se realizar a antibi-
oticoprofilaxia (geralmente ¼ da dose do 
remédio dado para tratar a infecção), por pe-
ríodo a ser avaliado caso a caso. 
 
→ 
• Pode ser realizado com materiais biode-
gradáveis (dextranômero e ácido hialurô-
nico - deflux) ou não biodegradáveis (po-
lidimetilsiloxano ou poliacrilato poliálcool 
– macroplastique e vantris) através das téc-
nicas de Sting (subureteral por injeção) e de 
hidrodistenção por injeção; 
• Tem-se a entrada pela uretra com o cistos-
cópio, realizando a injeção do material 
abaixo da mucosa e fechando o buraco par-
cialmente; 
• Desvantagem: 
 - Preço elevado e deve ser repetida a apli-
cação a cada 3 anos, em média; 
 - A administração de grandes quantidades 
de material pode transformar o refluxo ve-
sicoureteral numa estenose de junção urete-
rovesical, resultando ureterohidronefrose; 
 - A administração de baixas quantidades 
de material não leva a cura, porém causa 
uma diminuição do grau; 
• Geralmente com 1 aplicação tem-se 71% 
de cura, aumentando para 89% numa 2ª 
aplicação. 
 
→ 
• Graus I, II e III: geralmente o tratamento 
é clínico; 
• Graus IV e V: geralmente o tratamento é 
cirúrgico; 
• É um tratamento cirúrgico invasivo, com 
baixas chances de complicações e alta taxa 
de resolutividade; 
• Realiza-se a incisão do abdome, podendo 
ser realizada através das técnicas intravesi-
cais (Cohen, Politano e Gilvernet), com 
abertura da bexiga e ligação do ureter na 
mucosa vesical, formando um fluxo submu-
coso para a urina adentrar a bexiga laterali-
zado, correr bilateral para depois subir, for-
mando um mecanismo valvular; 
• Outra forma de tratamento é através das 
técnicas extravesicais (Lich-Gregoir), 
com abertura apenas da serosa e camada 
muscular, suturando o ureter do lado de fora 
da bexiga, sendo uma técnica menos inva-
siva; 
• Por fim, pode ser realizado laparoscopica-
mente, tanto transvesical quanto extrave-
sica, 
• Esse paciente não precisa de DTPA, so-
mente DMSA que irá determinar a necessi-
dade de tratamento cirúrgico ou clínico.