Tutorial CM 1 - SIDA

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Maisa Dulci Medeiros – Medicina UCB/Turma XXIII 
Maisa Dulci Medeiros 
 Clínica Médica 
Tutoriais 
1 - Doenças Infecciosas I: Síndrome de imunodeficiência adquirida 
1. Discutir os aspectos epidemiológicos da Aids: 
A infecção pelo HIV/Aids é uma epidemia mundial com casos relatados em quase todos os 
países. Na década de 80, pesquisadores identificaram o agente etiológico da infecção e 
evidenciaram que seu modo de transmissão se dava através de contato com fluídos corporais, 
tendo como principais acometidos, inicialmente, homens homossexuais. Esse grupo de risco, 
rapidamente sofreu modificação sendo evidenciado, casos de infectados por transmissão 
perinatal e por via parenteral entre usuários de drogas injetáveis e hemotransfundidos. 
Atualmente, a infecção passou a ter maiores acometimentos em mulheres jovens, crianças e 
heterossexuais. (CECIL, 2014) 
No final de 2009, 33,3 milhões de pessoas viviam com a infecção pelo HIV, sendo que cerca de, 
95% dos infectados possuem renda média ou baixa e cerca de 50% são mulheres e 2,5 milhões 
são crianças menores que 15 anos. Em 2009, a incidência de pessoas infectadas pelo HIV foi 
21% menor que o nível alcançado no pico da pandemia, isso revela a tendência natural da 
pandemia, assim como reflete questões de ações de combate, como a eficácia da TARV, e 
programas de prevenção. (HARRISON, 2013) 
Apesar, de a infecção ter sido reconhecida, pela primeira vez, nos EUA, acredita-se que ela foi 
iniciada na África Subsaariana, que concentra, hoje, dois terços (22,5 MI) de todos os 
indivíduos infectados pelo HIV. A exposição heterossexual o principal mecanismo de 
transmissão do HIV na África subsaariana, com grande prevalência em mulheres e 
adolescentes jovens, representando cerca de 60% dos infectados na região, tendo a região sul 
a mais afetada. (HARRISON, 2013) 
África Subsaariana 22, 5 MI 
Sul e Sudeste da Ásia 4,1 MI 
América do Norte 1,5 MI 
Américas Central e do Sul 1,4 MI 
Europa Ocidental e Ásia Central 1,4 MI 
Europa Central e Ocidental 820 mil 
Ásia Oriental 770 mil 
Oriente Médio e Norte da África 460 mil 
Caribe 240 mil 
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Oceania 57 mil 
No Brasil, Segundo estimativas do Departamento de HIV/Aids e Hepatites Virais, atualmente, 
vivem no Brasil 718 mil pessoas infectadas com HIV, com tendência, cada vez maior, na 
população jovem. Nos últimos 10 anos, o perfil etário vem mudando para indivíduos mais 
jovens, 15 a 24 anos e em adultos com 50 anos ou mais, tendo números estabilizados na 
população de 40 a 49 anos. Outra característica é a heterossexualização, que vem, cada vez 
mais, tornando crescente o acometimento de heterossexuais nessas faixas etárias. Foi 
evidenciado, também, uma redução da detecção de casos com menores de 5 anos, refletindo 
o papel das politicas públicas, como fortalecimento dos pré-natais. (MS/SVS/Departamento de 
DST, Aids e Hepatites Virais). 
A tendência do HIV tem se mostrado seguindo os princípios da tétrade: interiorização, 
pauperização, feminização e heterossexualização, segundo estudo epidemiológico realizado 
em munícipios brasileiros do ano de 2002-2006. 
2. Descrever as características do vírus HIV. 
O vírus HIV é um retrovírus, da família Retroviridae, constituído por um genoma de RNA, 
envolto por capsídeo proteico, formando o vírion, que por sua vez, é envolto por um 
envoltório lipoprotéico, possuindo em sua superfície proteínas de ligação gp41 e gp120, 
responsáveis pela aderência, fusão e penetração na célula hospedeira. Adjacente ao RNA viral, 
dentro do capsídeo existe uma enzima chamada de transcriptase reversa, indispensável na 
reprodução viral, pois promove a replicação do genoma de fita simples de RNA em um 
intermediário DNA de fita dupla. Existem dois tipos de HIV, o HIV1 e o HIV2. 
3. Descrever a fisiopatologia da Aids: 
A principal característica do HIV é a imunodeficiência quantitativa e qualitativa progressivas na 
subpopulação de linfócitos T CD4, que atuam na ativação imune policlonal. A molécula de CD4, 
dessa subpopulação, funciona como receptor para o HIV, porém, ainda assim é necessário, no 
HIV, correceptores principais para sua ligação, o CCR5 ou o CXCR4. 
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1  O HIV liga a célula-alvo por meio da molécula de CD4 que é recebida por um correcptor 
CCR5, no HIV, acarretando uma alteração conformacional na molécula gp120, na superfície do 
HIV. 
2  Ocorre, então, a fixação do vírus à membrana celular da célula-alvo, por meio da gp41 
recém-exposta. 
3  A gp41 sofre alterações adicionais a fim de formar um estrutura que coloca as duas 
membranas em contato direto, ocorrendo a fusão do envelope viral com a membrana celular. 
4  Liberação do Core do vírus para o citoplasma da célula-alvo. O RNA viral sofre então ação 
da enzima transcriptase reversa, tendo com produto uma molécula de DNA fita dupla, que é 
transportado para o núcleo celular. Este pode sofrer integração no genoma ce lular, pela 
enzima integrase (provírus), ou permanecer isoladamente. 
5  O provírus pode ser reativado e produzir RNAm viral, indo para o citoplasma da célula a 
fim de originar proteínas virais que regulam a síntese de novos genomas virais, além de formar 
estruturas virais para os vírus produzidos pela maquinaria da célula hospedeira. 
6  O vírion recém-formado, é liberado pela célula hospedeira podendo infectar novas 
células, permanecendo também nos fluidos extracelular, levando a transmissão do HIV. 
4. Descrever o mecanismo de transmissão: 
A principal via de transmissão é a sexual, mas também ocorre por meio de sangue e derivados, 
transmissão vertical (mãe para filho durante gestação ou aleitamento) e transmissão 
ocupacional em profissionais de saúde. 
O contato sexual desprotegido é a principal forma de contágio. Nos EUA, a transmissão sexual 
ainda há predomínio por parte do homossexualismo, já na África, o heterossexualismo 
predomina. 
O sexo anal é o tipo de atividade sexual com maior risco de transmissão, 0,1 a 3%, esse fato se 
dá pela maior chance de trauma, sendo o vírus diretamente inoculado no sangue da mucosa 
retal. Outro fato se dá pela fina camada da mucosa retal que separa o sêmen infectado das 
células de Langhans, primeiras a serem infectadas. 
O sexo vaginal tem um risco de transmissão de 0,1 a 0,2% e essas probabilidades se somam a 
cada exposição. As mulheres possuem um risco maior de contrair a infecção quando expostas 
a um parceiro contaminado do que um homem quando exposto a uma parceira contaminada. 
O risco de contágio pode aumentar quando existir outros fatores como: menstruação, 
atividade sexual traumática, viremia aumentada por parte da fonte (Fase de soroconversão e 
SIDA), doenças venéreas e inflamatórias e ausência de circuncisão (Eli minação receptores de 
HIV do prepúcio). 
O sexo oral pode transmitir o vírus, porém, se caracteriza como uma forma de menor risco de 
infecção, que tem seus riscos elevados com a presença de fatores como uma porta de entrada. 
5. Discutir os aspectos clínicos e evolutivos da Aids: 
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A infecção pelo HIV pode ser dividida em quatro fases clínicas: síndrome retroviral aguda – 
SRA, Fase assintomática, também conhecida como latência clínica e fase sintomática inicial 
ou precoce e AIDS. 
No início da infecção pelo HIV, após um período de incubação de 2 a 4 semanas, depois de um 
período de proliferação viral maciça, onde células TCD4 dos tecidos linfoides passam a 
expressar altos níveis do coreceptor do HIV CCR5, ficando propensas a infecção, instalasse uma 
síndromede soroconversão. Cerca de 4 dias após a infecção, aproximadamente 30% dos 
linfócitos TCD4 estão contaminados, tendo como resultado mais de 1 milhão de cópias de RNA 
viral associado a vírion no plasma, acarretando em 2 a 4 semanas a Síndrome Retroviral 
aguda, que é uma síndrome que aparece em cerca de 50 a 70% dos pacientes, também 
chamada de síndrome de soroconversão. A síndrome se caracteriza por ser similar a 
mononucleose, com manifestações frequentes de febre, adenopatia cervical, axilar e occiptal, 
faringite eritematosa, rash mucoso-cutâneo, compreendendo lesões maculopapilares 
eritematosas predominantes em regiões palmoplantares e lesões aftosas na boca, esôfago e 
genitália, além de mialgia, artralgia, diarreia, cefaleia, NV e hepatoesplenomegalia. Após essa 
fase temos a latência clínica, que caracteriza-se pela redução progressiva no número de células 
CD4, não deve ser confundida como latência da doença, pois apesar do individuo ser 
assintomático ele se encontra em replicação viral continua. Como sintomatologia os pacientes 
podem persistir com linfadenopatia generalizada persistente. 
Na fase sintomática, casos não tratado e controlada a redução de CD4, temos o declínio 
progressivo das células CD4 até um valor abaixo de um limiar crítico, 200 células por uL, a 
partir desse valor de declínio temos a predisposição do individuo a persistentes infecções 
oportunistas, podendo o pacientes apresentar sintomas constitucionais dessas manifestações 
como febre, diarreia crônica, cefaleia. Ou elas podem manifestarem sem fenômenos 
premonitórios. As infecções pulmonares por bactérias e fungos são as mais acometidas. 
Caso, não receba tratamento e a infecção progrida, o paciente tem cada vez mais déficit de 
células CD4 estando susceptível a intensas infecções oportunistas e a neoplasias. 
AIDS: O aparecimento de infecções oportunistas e neoplasias é definidor da Síndrome da 
Imunodeficiência Adquirida (AIDS). Entre as infecções oportunistas destacam-se: 
pneumocistose, neurotoxoplasmose, tuberculose pulmonar atípica ou disse minada, meningite 
criptocócica e retinite por citomegalovírus. As neoplasias mais comuns são sarcoma de Kaposi, 
linfoma não-Hodgkin e câncer de colo uterino, em mulheres jovens. Nessas situações, a 
contagem de LT-CD4+ esta abaixo de 200 células/mm3, na maioria das vezes. 
6. Descrever como é feito o diagnostico da Aids: 
O diagnóstico é feito pelo teste anti-HIV que mede a presença de anticorpos anti HIV sobre os 
principais antígenos virais (anti-p24, anti-gp41, anti-gp120), tendo a maioria dos indivíduos 
infectados com sorologia positiva após 6 a 12 semanas e quase todos após 6 meses. Esses 
primeiros 3 a 6 meses da infecção são denominados janela sorológica, cujo o paciente já pode 
transmitir o vírus mais sua sorologia pode ser ainda negativa. O exame sorológico é o ELISA, 
sendo o teste de triagem para HIV, que apresenta alta sensibilidade, porém baixa 
especificidade resultando em risco de falsos positivos, necessitando de um teste confirmatório 
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que é a Imunoflorescencia indireta e o Western-Blot, que é o melhor teste confirmatório, com 
alta especificidade. O resultado do WB é positivo quando existe reação para pelo menos 2 dos 
antígenos virais citados. Negativo quando não reage com nenhum deles e indeterminado pode 
ser: 
 Paciente HIV negativo, mas existe reação cruzada de outros AC com o AG do HIV. 
 O paciente é HIV positivo mais a resposta sorológica ainda não se manifestou, repetir 
em 30 dias. 
 
 
7. Discutir o tratamento da Aids. 
Existem pelo menos três classes farmacológicas de anti-retrovirais no mercado: (1) inibidores 
da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (TDF = Tenofovir; 3TC = Lamivudina; AZT = 
zudovudina; ABC = abacavir; ddl = didanosina e d4T = estavudina), inibidores da transcriptase 
reversa não-análogos de nucleosídeos (EFV = efavirenz; NVP = nevirapina e etravirina) e 
inibidores de protease (Lopinavir + ritonavir, APV = amprenavir, ATV = atazanavir, IDV = 
indinavir, NFV = nelfinavir, SQV = saquinavir e DRV = darunavir). As duas primeiras classes de 
anti-retrovirais agem inibindo a transcriptase reversa. Com esta enzima inibida, o RNA viral 
não se transforma em DNA e então não poderá se integrar ao genoma celular. Isto significa 
que o vírus não consegue mais infectar a célula. Os inibidores de protease impedem a 
‘‘maturação’’ das proteínas virais – a partícula viral ‘‘filha’’ não é mais capaz de infectar outras 
células. 
 
Substituir o TDF por: 
 
Obs: 
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8. Descrever a profilaxia da infecção oportunista na SIDA. 
A profilaxia de infecções oportunistas (IO) proporciona uma importante redução da 
morbimortalidade em indivíduos com disfunção imune secundária à infecção pelo HIV. Essa 
prevenção tem dois aspectos principais: a profilaxia primária e a secundária. 
Profilaxia primária: É uma estratégia que visa evitar o desenvolvimento de IO em pessoas com 
exposição prévia. O principal parâmetro para orientar a introdução e suspensão de 
quimioprofilaxia é a contagem de LT-CD4+, uma vez que o risco de IO está diretamente 
associado ao nível dessas células de defesa. 
 
 
 
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Profilaxia secundária: Essa estratégia tem como objetivo evitar a recidiva de IO que já tenha 
ocorrido. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Referências Bibliográficas 
 Goldman L, Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 24ªEdição. 
Rio de Janeiro: ELSEVIER, 2014. 
 Kasper, DL. et al. Harrison Medicina Interna, v.2. 18ª. Edição. 
Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2013. 
 GRANGEIRO, Alexandre; ESCUDER, Maria Mercedes Loureiro and 
CASTILHO, Euclides Ayres. Magnitude e tendência da epidemia de 
Aids em municípios brasileiros de 2002-2006. Rev. Saúde Pública 
[online]. 2010, vol.44, n.3, pp. 430-441. Epub May 14, 2010. ISSN 0034-
8910. http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102010005000013. 
 http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2013/55559/
_p_boletim_2013_internet_pdf_p__51315.pdf