Alterações Fisiológicas da Gravidez e Pré-Natal

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Khilver Doanne Sousa Soares 
Alterações Fisiológicas 
da Gestação 
& Pré-Natal 
Alterações Cardiovasculares e 
Hemodinâmicas 
As principais alterações hemodinâmicas 
relacionadas à gravidez incluem aumento do 
débito cardíaco, aumento do volume sanguíneo e 
redução da resistência vascular sistêmica e da 
pressão arterial. Essas mudanças contribuem 
para o crescimento e o desenvolvimento ideais 
do feto e ajudam a proteger a mãe dos riscos do 
parto, como hemorragia. 
Primeiro trimestre. A vasodilatação sistêmica 
materna começa em aproximadamente 5 
semanas de gestação. A resistência vascular 
sistêmica (RVS) diminui progressivamente em 
cerca de 35 a 40 por cento e os nadirs (o ponto 
mais baixo - nível de uma substância no corpo por 
exemplo) no meio do segundo trimestre, enquanto 
o débito cardíaco começa a aumentar. 
Segundo trimestre. A redução da RVS que 
começou no primeiro trimestre termina em um 
platô no meio do segundo trimestre. O débito 
cardíaco continua aumentando, mas de forma 
não linear. 
Terceiro trimestre. Picos de débito cardíaco no 
início do terceiro trimestre. A frequência 
cardíaca, que aumenta ao longo da gestação, 
atinge o pico no final do terceiro trimestre a uma 
média de 16 batimentos por minuto (bpm; 24 por 
cento) acima dos valores de não grávidas. O 
posicionamento supino reduz o débito cardíaco e 
o volume sistólico e aumenta a frequência 
cardíaca devido à compressão da aorta e veia 
cava do útero dilatado. Colocar a mulher em 
decúbito lateral esquerdo desloca o útero da 
aorta e da veia cava, o que, por sua vez, aumenta 
o fluxo sanguíneo para o coração e resulta em 
aumento do débito cardíaco e do volume 
sistólico. A pressão arterial (PA) retorna aos níveis 
pré-gestacionais durante o terceiro trimestre. 
Pós-parto. Após o nascimento, a frequência 
cardíaca e a PA retornam aos valores de não 
grávidas e permanecem inalterados durante todo 
o período pós-parto 
Mudanças no Volume de Sangue 
A expansão do volume plasmático e o 
aumento da massa de glóbulos vermelhos 
começam na quarta semana de gravidez, atingem 
o pico na 28ª a 34ª semanas de gestação e, em 
seguida, estabilizam-se até o parto. A expansão 
do volume plasmático é acompanhada por um 
menor aumento no volume dos glóbulos 
vermelhos. Como resultado, há uma redução 
modesta no hematócrito, com pico de 
hemodiluição ocorrendo em 24 a 26 
semanas. Comparado com o volume de sangue 
(65 a 70 mL / kg) em mulheres não grávidas, o 
volume de sangue em mulheres grávidas a termo 
é aumentado para 100 mL / kg. 
O volume plasmático aumenta em 10 a 15 
por cento em 6 a 12 semanas de gestação, 
expande-se rapidamente até 30 a 34 semanas e, 
em seguida, estabiliza ou cai ligeiramente. 
A massa de glóbulos vermelhos começa a 
aumentar em 8 a 10 semanas de gestação e 
aumenta constantemente, em mulheres que 
tomam suplementos de ferro, em 20 a 30 por 
cento (250 a 450 mL) acima dos níveis de não 
grávidas no final da gravidez. Entre as mulheres 
que não tomam suplementos de ferro, a massa 
de glóbulos vermelhos pode aumentar apenas em 
15 a 20 por cento. O aumento da eritropoetina (é 
um hormônio glicoproteico produzido nos rins como 
resposta à diminuição da oxigenação tecidual, que é 
fator regulador da eritropoiese; é o principal hormônio 
regulador da eritropoiese e atua através de estímulo à 
proliferação e divisão das células progenitoras das 
hemácias na medula óssea) plasmática induz o 
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aumento da massa de glóbulos vermelhos, o que 
suporta parcialmente a maior necessidade 
metabólica de oxigênio durante a gravidez. 
 Um aumento maior no volume intravascular 
em comparação com a massa de glóbulos 
vermelhos resulta na anemia dilucional ou 
fisiológica da gravidez. Isso se torna mais 
aparente em 30 a 34 semanas de gestação, 
quando o volume plasmático atinge o pico em 
relação ao volume dos glóbulos 
vermelhos. Presumindo função renal normal, o 
volume sanguíneo e os constituintes retornam 
aos valores de não gestantes por volta de oito 
semanas após o parto, como resultado da 
diurese. A hemoglobina começa a aumentar a 
partir do terceiro dia pós-parto. 
Efeitos positivos da anemia fisiológica 
gestacional: 
1. Diminuição da viscosidade sanguínea 
(devido a maiores aumentos no volume 
plasmático do que no volume de glóbulos 
vermelhos) resulta em redução da 
resistência ao fluxo, facilitando a perfusão 
placentária e diminuindo o trabalho 
cardíaco; 
2. O volume intravascular total aumenta para 
aproximadamente 50 por cento acima dos 
valores de não grávidas próximo ao termo 
para fornecer alguma reserva contra a 
perda normal de sangue durante o parto 
(aproximadamente 300 a 500 mL para parto 
vaginal, 600 a 1000 mL para parto cesáreo) e 
hemorragia periparto. Durante o parto, até 
500 mL de sangue sequestrado na 
unidade uteroplacentária são 
autotransfundidos para a circulação 
materna, minimizando os efeitos 
circulatórios adversos decorrentes da 
perda de sangue no parto; 
3. A maior parte do aumento do débito 
cardíaco é distribuída para a placenta, rins 
e pele para fornecer nutrientes ao feto, 
excretar resíduos maternos e fetais e 
auxiliar no controle da temperatura 
materna, respectivamente. Os aumentos 
no fluxo sanguíneo renal e na taxa de 
filtração glomerular durante a gravidez 
são amplamente mediados pelo hormônio 
ovariano relaxina, cuja liberação é 
aumentada pela gonadotrofina coriônica 
humana. 
A ausência de anemia fisiológica parece ser 
prejudicial. Mulheres com concentração de 
hemoglobina de 14,6 g / dL ou mais na primeira 
consulta pré-natal tinham risco aumentado de 
natimorto 
O débito cardíaco, calculado como 
frequência cardíaca x volume sistólico, aumenta 
30 a 50 por cento (1,8 l / min) acima da linha de 
base durante a gravidez normal. 
No início da gravidez, o aumento do débito 
cardíaco está principalmente relacionado ao 
aumento do volume sistólico; uma meta-análise 
relatou um aumento de 8 por cento (6 mL) no 
volume sistólico no primeiro trimestre. 
Independentemente do mecanismo, o 
estresse induzido pelo aumento do débito 
cardíaco pode fazer com que mulheres com 
cardiopatia subjacente e, em alguns casos, 
assintomática descompensem durante a última 
metade da gravidez. 
A contratilidade inerente do miocárdio é 
estável a ligeiramente melhorada na gravidez. 
Esta função estável a melhorada pode ser 
resultado do aumento da massa ventricular 
esquerda, com a maior alteração, um aumento de 
uma média de 40 g (34 por cento) acima da linha 
de base, observado no início do terceiro trimestre. 
A pressão capilar pulmonar e as pressões sistólica 
e diastólica da artéria pulmonar permanecem na 
faixa normal de não grávidas, uma vez que a 
hipervolemia da gravidez é equilibrada pela queda 
na resistência vascular pulmonar. 
O grau de alteração é agudamente 
influenciado pela postura, pois o débito cardíaco 
é maior quando a gestante está em decúbito 
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lateral esquerdo, principalmente após 20 
semanas de gestação. Em comparação, a 
suposição da posição supina pode diminuir o 
débito cardíaco em até 25 a 30 por cento devido 
à compressão da cava inferior pelo útero grávido, 
levando a uma redução substancial no retorno 
venoso ao coração. 
Alterações Cardiopulmonares Fisiológicas 
na Gravidez 
As alterações cardiovasculares normais 
mais marcantes são aumentos no volume 
sanguíneo e débito cardíaco. 
As alterações normais do trato respiratório 
são descritas a seguir e resultam em alcalose 
respiratória compensada, com menor pressão 
parcial de dióxido de carbono (PCO2) e maior 
pressão parcial de oxigênio (PO2) em comparação 
com o estado não grávido. Acredita-se que 
o PCO 2 mais baixo forneça um gradiente de 
difusão que pode facilitar a capacidade do feto 
de eliminar os resíduos do metabolismo aeróbio. 
Alargamento das costelas para fora, que 
começa no início da gravidez, e o útero 
progressivamente dilatado eleva o diafragma até 
4 cm acima de sua posiçãode repouso usual. No 
entanto, a excursão diafragmática durante a 
respiração não é prejudicada e, na verdade, 
aumenta em até 2 cm. 
A ventilação minuto em repouso aumenta 
em quase 50 por cento a termo. Isso se deve 
principalmente a um volume corrente maior 
(aumentado em até 40%), enquanto a frequência 
respiratória permanece essencialmente 
inalterada. O aumento na ventilação é maior do 
que a elevação correspondente no consumo de 
oxigênio (aproximadamente 20 por cento). 
Pensa-se que os níveis aumentados de 
progesterona durante a gravidez são responsáveis 
pelo aumento da ventilação acima do explicado 
pelos requisitos metabólicos aumentados. A 
progesterona é um conhecido estimulante da 
respiração e do impulso respiratório, e sua 
concentração aumenta gradualmente de 
aproximadamente 25 ng / mL em seis semanas 
para 150 ng / mL no termo. 
Como resultado do aumento induzido pela 
progesterona na ventilação alveolar, a 
PCO 2 arterial cai para um patamar de 27 a 32 
mmHg durante a gravidez. Essa alcalose 
respiratória é seguida por excreção renal 
compensatória de bicarbonato, de modo que o pH 
arterial resultante é normal a ligeiramente 
alcalótico. 
Entre mulheres grávidas saudáveis, 
o consumo máximo de O 2 (Vo 2 max) é preservado 
ao longo da gravidez e pode aumentar durante o 
segundo trimestre com valores 20 por cento 
acima da linha de base a termo, secundário a um 
aumento na demanda miocárdica materna de 
O 2 e O renal 2 consumo, aumento do trabalho 
para ventilar o pulmão na gravidez e as demandas 
metabólicas do feto. 
Trato respiratório superior - A mucosa 
respiratória superior durante a gravidez mostra 
hiperemia, hiperatividade glandular, aumento da 
atividade fagocítica e aumento do conteúdo de 
mucopolissacarídeo no exame patológico. As 
mulheres grávidas costumam apresentar 
congestão nasal e epistaxe, possivelmente em 
decorrência dessas alterações. 
O mecanismo da dispneia durante a 
gravidez normal não está totalmente claro. Como 
ocorre inicialmente enquanto o útero ainda é 
relativamente pequeno, não pode ser atribuído 
apenas a um aumento na circunferência 
abdominal ou à pressão para cima no 
diafragma. A hiperventilação induzida pela 
progesterona é provavelmente pelo menos 
parcialmente responsável, talvez devido ao 
aumento da ventilação acima do nível necessário 
para atender ao aumento da demanda 
metabólica. As observações clínicas são 
consistentes com esta hipótese. 
Alterações Musculoesqueléticas e Dor 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
Durante a gravidez, as pacientes ganham de 
11 a 15 kg, em média, têm uma mudança em seu 
ponto de gravidade e passam por múltiplas 
mudanças hormonais e biomecânicas que 
tensionam o esqueleto axial e a pelve. 
 A força em algumas articulações é 
aumentada em até duas vezes; 
 A lordose exagerada da região lombar, a 
flexão do pescoço para a frente e o 
movimento dos ombros para baixo 
costumam ocorrer para compensar o útero 
dilatado e a mudança no centro de 
gravidade. Alongamento, fraqueza e 
separação dos músculos abdominais 
impedem ainda mais a postura neutra e 
colocam ainda mais tensão nos músculos 
paravertebrais; 
 A frouxidão articular nos ligamentos 
longitudinais anterior e posterior da coluna 
lombar cria mais instabilidade na coluna 
lombar e pode predispor à tensão 
muscular; 
 Há um alargamento e aumento da 
mobilidade das articulações sacroilíacas e 
da sínfise púbica em preparação para a 
passagem do feto pelo canal de parto; 
 O alongamento vaginal, o alargamento 
hiatal genital e o relaxamento vaginal 
posterior ocorrem; 
 Um aumento significativo na inclinação 
anterior da pelve ocorre, com o aumento 
do uso dos músculos extensores, 
abdutores e flexores plantares do 
tornozelo. A postura é alargada para 
manter o movimento do tronco. Isso pode 
resultar em alterações na marcha; 
 A retenção de líquidos pode causar 
compressão de certas estruturas 
vulneráveis, como o nervo mediano; 
 A frouxidão ligamentar pode afetar a 
estabilidade de todas as articulações que 
suportam peso, desde a pelve até o pé. 
Muitas dessas mudanças parecem ser 
mediadas pelo hormônio relaxina, que é produzido 
pelo corpo lúteo, decídua e placenta. O pico de 
concentração ocorre durante o primeiro 
trimestre, quando se acredita que a relaxina 
esteja envolvida na implantação e no crescimento 
da placenta. Mais tarde na gravidez, a relaxina 
contribui para o relaxamento do miométrio, 
separação da sínfise púbica e amolecimento do 
colo do útero. 
Na maioria dos casos, a dor nas costas é 
devida a fatores mecânicos resultantes de 
postura alterada, fraqueza muscular, frouxidão 
articular e / ou irritação articular da faceta 
vertebral. A retenção de líquidos no tecido 
conjuntivo também pode contribuir. A 
espondilolistese degenerativa (ou seja, o 
deslizamento para a frente do corpo de uma 
vértebra lombar nas vértebras abaixo) é agravada 
pela gravidez. O nível L4 a L5 é particularmente 
vulnerável em pacientes que estiveram grávidas. 
Alterações Hematológicas 
As alterações hematológicas mais 
significativas durante a gravidez incluem: 
1. Volume de plasma expandido (em excesso 
ao aumento da massa de glóbulos vermelhos) e 
anemia fisiológica resultante; 
2. Neutrofilia leve; 
3. Trombocitopenia leve; 
4. Fatores pró-coagulantes aumentados e 
anticoagulantes naturais diminuídos; 
5. Fibrinólise diminuída. 
O volume plasmático aumenta em 10 a 15 
por cento em 6 a 12 semanas de gestação, 
expande-se rapidamente até 30 a 34 semanas e, 
em seguida, estabiliza ou diminui ligeiramente ao 
longo do termo. O ganho total a termo é em 
média de 1100a 1600 mL e resulta em um volume 
plasmático total de 4700 a 5200 mL, que é 30 
a 50 por cento acima do em mulheres não 
grávidas. Acredita-se que o volume plasmático 
expandido atenda às demandas metabólicas 
aumentadas do útero e da placenta, facilite a 
entrega de nutrientes ao feto em 
desenvolvimento e a remoção de resíduos, proteja 
contra os efeitos do retorno venoso prejudicado 
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quando a mãe está em decúbito dorsal ou em pé 
e protege a mãe por perda excessiva de sangue 
durante o parto. 
A massa de glóbulos vermelhos (MGV) 
começa a aumentar em 8 a 10 semanas de 
gestação, aumenta continuamente e atinge níveis 
20 a 30 por cento maiores do que em mulheres 
não grávidas no final da gravidez. Isso é 
acompanhado por um ligeiro aumento no volume 
corpuscular médio (MCV) em mulheres grávidas 
saudáveis. No entanto, como observado acima, o 
aumento na massa de hemácias é menor do que 
o aumento no volume plasmático, o que contribui 
para a anemia fisiológica da gravidez. 
O aumento da massa de hemácias requer 
ferro, ácido fólico e vitamina B12 suficientes; 
portanto, mulheres com deficiência de ferro ou 
dessas vitaminas terão aumentos atenuados na 
massa de eritrócitos e provavelmente 
desenvolverão anemia mais grave. Os níveis de 
eritropoietina aumentam em 50 por cento em 
gestações normais e variam de acordo com a 
presença de complicações na gravidez. O tempo 
de vida dos eritrócitos também diminui 
ligeiramente durante a gravidez normal. 
O aumento da massa de glóbulos vermelhos 
suporta parcialmente a maior necessidade 
metabólica de oxigênio durante a gravidez. Além 
disso, os níveis de MGV 2,3 bisfosfoglicerato (2,3-
BPG, também chamado de 2,3-difosfoglicerato [2,3-
DPG]) permanecem elevados durante a gravidez, 
o que leva a uma diminuição da afinidade pelo 
oxigênio (ou seja, uma mudança da curva de 
dissociação dehemoglobina-oxigênio à direita). Essa 
menor afinidade pelo oxigênio, combinada com a 
baixa pCO do sangue materno devido ao aumento 
da ventilação minuto, facilita o transporte de 
oxigênio pela placenta e para os eritrócitos fetais, 
que possuem maior afinidade pelo oxigênio 
devido à hemoglobina fetal. 
Em uma gestação típica de um único filho, 
as necessidades de ferro maternas em média 
perto de 1000mg ao longo da gravidez: 
aproximadamente 300 mg para o feto e placenta 
e aproximadamente500 mg, se disponível, para 
a expansão da massa eritrocitária materna. Um 
adicional de 200 mg é eliminado pelo intestino, 
urina e pele. 
O aumento na produção de MGV durante a 
gravidez cria uma maior demanda por folato e 
um risco aumentado de deficiência de folato. A 
maior demanda de folato para a criação de 
hemácias é mais do que atendida pela maior 
ingestão diária (400 a 800 mcg) já recomendada 
para a prevenção de defeitos do tubo neural. 
Em gestações normais, a maior expansão do 
volume plasmático em relação ao aumento da 
massa de hemácias está associada a uma 
diminuição modesta na concentração de 
hemoglobina, que é referida como anemia 
dilucional ou fisiológica da gravidez. A maior 
desproporção entre as taxas nas quais o plasma 
e os eritrócitos são adicionados à circulação 
materna ocorre durante o final do segundo ao 
início do terceiro trimestre; assim, a menor 
concentração de hemoglobina é normalmente 
medida em 28 a 36 semanas. Perto do termo, a 
concentração de hemoglobina aumenta devido à 
interrupção da expansão plasmática e aumento 
contínuo da massa de hemácias. 
A gravidez está associada a leucocitose 
(aumento da contagem de leucócitos). A contagem de 
neutrófilos começa a aumentar no segundo mês 
de gravidez e platôs no segundo ou terceiro 
trimestre, momento em que as contagens de 
leucócitos variam de 9.000 a 15.000 células / 
microL. Dados de duas séries relataram 
contagens médias de leucócitos em pacientes em 
trabalho de parto de 10.000 a 16.000 células / 
microL, com um nível superior de 29.000 células 
/ microL. 
Na gravidez normal, não há mudança na 
contagem absoluta de linfócitos e nenhuma 
mudança significativa nos números relativos de 
linfócitos T e B. A contagem de monócitos é 
geralmente estável; a contagem de basófilos 
pode diminuir ligeiramente; e a contagem de 
eosinófilos pode aumentar ligeiramente. 
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A contagem de plaquetas diminui à medida 
que a gravidez progride, mas permanecem na 
faixa normal de não grávidas (aproximadamente 
150.000 a 450.000 / microL). Na grande maioria das 
gestações sem complicações, a contagem de 
plaquetas permanece ≥100.000 / microL e 
retorna ao nível basal pré-gestacional várias 
semanas após o parto. 
A gravidez normal é um estado pró-
trombótico. A mudança no equilíbrio entre os 
sistemas hemostático e fibrinolítico serve para 
prevenir a hemorragia excessiva durante a 
separação da placenta. Em comparação com 
mulheres não grávidas, as mulheres grávidas 
apresentam um aumento acentuado em alguns 
fatores de coagulação, redução da fibrinólise e 
aumento da reatividade plaquetária. Como 
consequência, existe um risco aumentado de 
complicações tromboembólicas. Embora essas 
mudanças aumentem o risco de trombose, elas 
não são uma indicação de intervenção. 
Mudanças Renais 
A gravidez leva a um aumento no tamanho 
do rim, fluxo plasmático renal e taxa de filtração 
glomerular (TFG). 
Ambos os rins aumentam de 1 a 1,5 cm de 
comprimento durante a gravidez. O volume renal 
aumenta em até 30 por cento, principalmente 
devido a um aumento no volume vascular renal e 
intersticial. Não há alterações histológicas ou 
alterações no número de néfrons, mas a TFG 
também está aumentada. 
A pelve renal e os sistemas caliceais podem 
estar dilatados como resultado dos efeitos da 
progesterona e da compressão mecânica dos 
ureteres na borda pélvica. 
A gravidez normal é caracterizada por 
vasodilatação generalizada, com aumento da 
complacência arterial, levando à diminuição da 
resistência vascular sistêmica, aumento do débito 
cardíaco e uma pequena diminuição da pressão 
arterial. Essas alterações hemodinâmicas globais 
incluem aumento da perfusão renal e TFG. 
O fluxo plasmático renal aumenta em até 
80% em 12 semanas de gestação, mas diminui no 
terceiro trimestre. 
O aumento da TFG é observado dentro de 
um mês após a concepção, com picos de 
aproximadamente 40 a 50 por cento acima dos 
níveis basais no início do segundo trimestre e, em 
seguida, diminui um pouco em direção ao termo. 
Digno de nota, no final da gestação, o 
posicionamento lateral esquerdo aumenta a TFG 
e a excreção de sódio. O aumento fisiológico da 
TFG durante a gravidez resulta em uma 
diminuição na concentração de creatinina sérica 
no início da gravidez. 
Uma creatinina sérica de 0,8 mg / dL (70,7 
micromoles / L) ou superior, embora normal em 
uma pessoa não grávida, geralmente reflete 
insuficiência renal em uma mulher grávida. Os 
níveis de nitrogênio da uréia no sangue caem 
para aproximadamente 8 a 10 mg/ dL (2,9 a 3,9 
mmol / L) pelo mesmo motivo. 
Vários mecanismos contribuem para a 
diminuição da resistência vascular, aumento do 
fluxo plasmático renal e aumento da TFG durante 
a gravidez. A redução da responsividade vascular 
a vasopressores, como angiotensina 2, 
norepinefrina e hormônio antidiurético (ADH), 
está bem documentada. Isso pode ser mediado, 
em parte, pela expressão alterada do receptor 
vascular. Por exemplo, a expressão vascular do 
receptor AT2, que produz vasodilatação em vez 
de vasoconstrição em resposta à angiotensina II, 
aumenta na gravidez. A síntese de óxido nítrico 
aumenta durante a gravidez normal e pode 
contribuir para a vasodilatação sistêmica e renal 
e queda da pressão arterial. 
Além disso, o hormônio ovariano e a relaxina 
vasodilatadora são um mediador importante da 
sinalização aumentada do óxido nítrico na 
gravidez. A relaxina é um hormônio peptídico da 
família da insulina; é normalmente produzida no 
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corpo lúteo e, na gravidez, é secretada em 
grandes quantidades pela placenta e decídua em 
resposta à gonadotrofina coriônica humana (hCG). 
A relaxina aumenta a produção de endotelina e 
óxido nítrico na circulação renal, levando à 
vasodilatação renal generalizada, diminuição da 
resistência aferente e eferente arteriolar renal e 
um aumento subsequente no fluxo sanguíneo 
renal e na TFG. A administração crônica de 
relaxina em ratos simula as alterações 
hemodinâmicas renais da gravidez (aumento de 20 
a 40 por cento na TFG e no fluxo plasmático renal). 
O aumento gestacional na TFG é 
impulsionado principalmente pelo aumento do 
fluxo plasmático renal. Na verdade, durante a 
maior parte da gravidez, o aumento do fluxo 
plasmático renal excede o aumento da TFG, com 
uma queda na fração de filtração. No final da 
gestação, o fluxo plasmático renal cai 
ligeiramente, enquanto a TFG é mantida, 
resultando em um aumento da fração de 
filtração. 
A osmolalidade plasmática na gravidez 
normal cai para um novo ponto de ajuste de 
aproximadamente 270 mOsmol / kg (de um nível 
de não gravidez de 275 a 290mOsmol / kg), com uma 
diminuição proporcional na concentração de sódio 
plasmático para4 a 5 mEq / L abaixo níveis de 
não gravidez. As respostas fisiológicas às 
mudanças na osmolalidade acima ou abaixo do 
novo ponto de ajuste (isto é, sede e liberação de ADH 
pela hipófise) estão intactas. 
A ventilação por minuto aumenta no início 
da gravidez e permanece elevada até o termo, 
levando a uma queda modesta da pCO (para 27 a 
32mmHg) e alcalose respiratória leve. Essas 
mudanças são devidas à estimulação direta dos 
centros respiratórios centrais pela progesterona. 
O aumento da ventilação minuto permite a 
manutenção de uma pO normal alta, apesar do 
aumento de 20 a 33por cento no consumo de 
oxigênio na gravidez. Há uma resposta metabólica 
adequada à alcalose respiratória: os níveis 
plasmáticos de bicarbonato diminuem na 
gravidez normal de 26 para aproximadamente 22 
mmol / L. 
O ácido úrico sérico diminui no início da 
gravidez devido ao aumento da TFG, atingindo um 
nadir de 2,0 a 4,0 mg / dL (119 a 238 micromoles / 
L) e permanece baixo até 22 a 24 semanas de 
gestação. Depois disso, o nível de ácido úrico 
começa a subir, atingindo níveis de não grávidas 
a termo. 
Por razões que não são bem compreendidas, 
a concentração de albumina sérica cai na 
gravidez normal. O hiato aniônico sérico também 
cai,de 10,7 no estado não grávido para 8,5 
durante a gravide. Visto que a albumina carregada 
negativamente é o principal componente do 
hipoalbuminemia fisiológica da gravidez pode ser 
responsável pela queda do hipo aniônico. 
A gravidez está associada à diminuição da 
reabsorção fracionária de aminoácidos e beta-
microglobulina, além da glicose, o que resulta em 
maiores taxas de excreção urinária. Assim, 
pacientes grávidas podem apresentar glicosúria e 
aminoacidúria na ausência de hiperglicemia ou 
doença renal 
A dilatação dos ureteres e da pelve renal 
(hidroureter e hidronefrose) é mais proeminente à 
direita do que à esquerda e é observada em até 
80 por cento das mulheres grávida. Essas 
alterações podem ser visualizadas no exame de 
ultrassom no segundo trimestre e resolvem em 6 
a 12 semanas após o parto. 
O sistema coletor dilatado pode conter de 
200 a 300 mL de urina. A estase urinária 
resultante pode servir como um reservatório para 
bactérias, o que pode contribuir para o aumento 
do risco de pielonefrite na gravidez. 
A mucosa da bexiga fica edemaciada e 
hiperêmica durante a gravidez. Embora o 
relaxamento da parede da bexiga induzido pela 
progesterona possa levar a um aumento da 
capacidade, o útero dilatado desloca a bexiga 
superiormente e anteriormente, e a aplaina, o que 
pode diminuir a capacidade. 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
A flacidez da bexiga pode causar 
incompetência da válvula vesicoureteral. Esta 
alteração, combinada com aumento da pressão 
intravesical e diminuição da pressão intraureteral, 
parece resultar em refluxo vesicoureteral 
intermitente 
Pele e Estruturas Relacionadas 
A aparência clínica geral da pele está 
relacionada à pigmentação, glândulas, vasculatura 
e tecido conjuntivo. 
Quase todas as pessoas grávidas 
desenvolvem aumento da pigmentação da pele. 
Esse aumento geralmente ocorre em áreas 
discretas e localizadas, possivelmente devido a 
diferenças regionais na densidade de 
melanócitos dentro da epiderme. 
Os locais hiperpigmentados descobertos 
clinicamente: 
a. Escurecimento da pele facial (melasma – 
alteração pigmentar cosmeticamente mais 
perturbadora na gravidez e ocorre em até 75% 
das pessoas grávidas); 
b. O escurecimento da linha média da pele, 
que se torna a linha negra, é o achado 
mais comum. O aumento da pigmentação 
pode abranger desde a sínfise púbica até 
o processo xifoide; 
c. A pele periareolar também comumente 
escurece e se estende para fora em uma 
matriz semelhante a uma rede, conhecida 
como aréola secundária; 
d. Outras áreas com pigmentação 
aumentada incluem os mamilos, axilas, 
genitália, períneo, ânus, parte interna das 
coxas e pescoço; 
e. Uma tonalidade mais escura também 
pode ser observada em cicatrizes 
recentes, sardas e lentigo; 
f. Linhas de demarcação pigmentar podem 
se tornar visíveis durante a gravidez. Essas 
áreas de nítida delimitação entre pele 
naturalmente mais pigmentada e menos 
pigmentada são relatadas mais 
comumente nas pernas de pacientes 
grávidas japonesas e negras. 
Embora os nevos possam mudar durante a 
gravidez, as mudanças não são significativamente 
diferentes do que em indivíduos não grávidos, 
exceto talvez em pacientes com síndrome do 
nevo displásico. 
O estrogênio e outros fatores relacionados 
à gravidez causam distensão vascular, 
instabilidade vascular e proliferação de vasos 
sanguíneos durante a gravidez. Essas alterações 
vasculares resultam em inúmeras alterações na 
pele. 
Aranhas vasculares (por exemplo, angiomas de 
aranha, nevos aranei, nevos de aranha, aranhas arteriais, 
telangiectasia de aranha) se desenvolvem em 
aproximadamente 66 por cento das mulheres 
grávidas de pele clara e 11 por cento das mulheres 
grávidas de pele escura, geralmente aparecendo 
do segundo ao quinto mês de gravidez 
Varicosidades nas extremidades inferiores, 
anorretais e vulvares ocorrem com maior 
frequência durante a gravidez e não podem ser 
evitadas. 
Até 50 por cento das mulheres grávidas 
apresentam dilatação anormal das veias 
superficiais das extremidades inferiores. As 
varicosidades podem se tornar visíveis a qualquer 
momento durante a gravidez, mas são mais 
comuns no terceiro trimestre. Os fatores de risco 
associados ao desenvolvimento de veias varicosas 
incluem altos estados de estrogênio / 
progesterona. 
Os sintomas anorretais são comuns na 
gravidez, afetando até 70% das pacientes 
grávidas, e esses sintomas costumam estar 
relacionados a hemorróidas. Dor e sangramento 
parecem ser mais comuns no terceiro trimestre, 
enquanto a coceira perianal parece distribuir-se 
igualmente entre os trimestres. 
O sinal de Jacquemier refere-se à 
distensão venosa no vestíbulo e vagina e está 
9 
Khilver Doanne Sousa Soares 
associado a varicosidades vulvares, que são 
particularmente difíceis de tratar. As 
varicosidades podem aparecer como uma "bolsa 
de vermes" nos grandes lábios. As varicosidades 
vulvares podem estar associadas à síndrome da 
congestão pélvica. 
A patogênese da striae distensae não é 
bem compreendida e é provavelmente 
multifatorial. Fatores físicos que resultam em 
aumento da tensão na pele, alterações 
intrínsecas na estrutura ou função da pele e 
fatores hormonais (incluindo estrogênios, andrógenos 
e glicocorticóides) podem estar envolvidos. 
Começam como manchas lineares rosadas / 
violáceas no sexto ao sétimo mês de gestação. 
Eles são mais proeminentes no abdômen, seios e 
coxas, mas também surgem na parte inferior das 
costas, nádegas, quadris e braços. 
O prurido em mulheres grávidas pode ser 
fisiológico, relacionado a um surto de um 
distúrbio presente antes da concepção ou a 
dermatoses específicas da gravidez. 
 O hirsutismo na gravidez resulta do 
aumento dos níveis de andrógenos ovarianos e 
placentários na unidade pilossebácea. É 
observada com mais frequência na face, mas 
também pode ser vista nos braços, pernas, costas 
e região suprapúbica. O cabelo do couro cabeludo 
parece mais espesso ou mais denso durante a 
gestação devido à desaceleração da progressão 
normal dos cabelos de anágeno (o estágio de 
“crescimento”) para telógeno (o estágio de “repouso”), 
criando assim um aumento relativo no cabelo 
anágeno. 
As unhas crescem mais rápido durante a 
gestação, mas podem se tornar distróficas com 
sulcos transversais, ceratose subungueal e 
onicólise distal (isto é, separação indolor da unha do 
leito ungueal). A lâmina ungueal pode ficar mole ou 
quebradiça. 
Coloração azulada / arroxeada da vagina 
(sinal de Chadwick) e do colo do útero (sinal de 
Goodell) são alterações anatômicas iniciais 
historicamente importantes no diagnóstico da 
gravidez. A aparência azulada está relacionada ao 
aumento do fluxo sanguíneo. 
As alterações da mucosa oral relacionadas 
à gravidez são causadas por níveis elevados de 
esteróides sexuais. Alargamento e embotamento 
das papilas interdentais são comuns e gengivite 
pode ocorrer ou piorar. Taxas de prevalência de 
40 a 100 por cento foram relatadas. A causa da 
gengivite induzida pela gravidez é provavelmente 
multifatorial e inclui alterações vasculares e 
inflamatórias relacionadas ao hormônio da 
gravidez. Outras alterações relacionadas à 
gravidez na mucosa oral incluem aumento da 
profundidade de sondagem gengival, mobilidade 
dentária e uma maior incidência de 
periodontopatógenos, especialmente 
Porphyromonas gingivalis e Prevotella intermedia. 
Muitas mulheres grávidas apresentam 
hiperemia das membranas da mucosa nasal e dos 
seios da face, o que se acredita estar relacionado 
às mudanças hormonais da gravidez. A hiperemia 
pode causar congestão nasal e sinusal 
significativa e às vezes desconfortável, mas sua 
presença não representa necessariamente uma 
patologia. 
Manejo da Gestação Indesejada 
Gestação de alto risco é aquela na qual a 
vida ou a saúde da mãe e/ou do feto e/ou do 
recém-nascido têm maiores chances de serem 
atingidas que as da média da população 
considerada. 
Estima-se que 20-25% do total de 
gestantes no Brasil são adolescentes,com uma 
observação preocupante: o acompanhamento 
anual sugere uma tendência de aumento desse 
percentual, enquanto em outros países ocidentais, 
especialmente aqueles com pirâmide etária mais 
madura e com estrutura socioeconômica mais 
favorável, observa-se uma tendência de redução. 
Atualmente, a assistência ao planejamento 
familiar no país é oferecida predominantemente 
10 
Khilver Doanne Sousa Soares 
pelas equipes do Programa Saúde da Família 
(PSF), com implantação iniciada em 1994. O PSF 
é desenvolvido por uma equipe multiprofissional, 
com a proposta de se estabelecer uma vinculação 
dos profissionais com a comunidade e de 
valorização e incentivo à participação comunitária. 
O PF deve ser um elemento essencial na 
prevenção primária de saúde, auxiliando as 
pessoas que procuram os serviços, oferecendo-
lhes informações necessárias para a escolha e o 
uso efetivo dos métodos anticoncepcionais (MAC) 
que melhor se adaptem às condições atuais de 
saúde. De acordo com o Ministério da Saúde, 
planejamento familiar é o direito que toda pessoa 
tem à informação e ao acesso aos recursos que 
permitam optar livre e conscientemente por ter 
ou não ter filhos. O número, o espaçamento entre 
eles e a escolha do método anticoncepcional 
mais adequado são opções que toda mulher deve 
ter em relação ao direito de escolher de forma 
livre e por meio da informação, sem 
discriminação, coerção ou violência. 
O planejamento sexual e reprodutivo é 
condição importante para a saúde das mulheres 
e homens adolescentes, jovens e adultos. Todos 
os indivíduos têm o direito de decidir de forma 
livre e responsável se querem ou não ter 
filhos(as), quantos filhos(as) desejam ter e em 
que momento de suas vidas. 
Os métodos contraceptivos são recursos 
que podem ser comportamentais, 
medicamentosos, ou cirúrgicos, usados pelas 
pessoas para evitar a gravidez indesejada. 
Existem métodos femininos e masculinos, 
reversíveis e irreversíveis. 
Os métodos reversíveis são aqueles que, 
como diz o nome, podem ser revertidos. Ou seja, 
quando a pessoa deixa de utilizá-los, poderá 
engravidar. Já os métodos irreversíveis, como a 
ligadura de trompas uterinas/ laqueadura e a 
vasectomia, são aqueles que, após utilizados, é 
muito difícil a pessoa recuperar a capacidade de 
engravidar. Por isso, para optarem por esses 
métodos as pessoas precisam estar seguras de 
que não querem mais ter filhos. 
 
 
 
 
Fonte: Saúde São Paulo, gestão da saúde no estado de São Paulo.
 
 
 
 
 
 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
Métodos Disponíveis pelo SUS 
Pílula 
Minipílula 
Injetável Mensal 
Injetável Trimestral 
Pílula do Dia Seguinte 
Diafragma 
DIU de cobre 
Laqueadura 
Preservativo 
Vasectomia 
Link para a matéria: 
https://azmina.com.br/reportagens/anticoncepcion
ais-no-sus-quais-estao-disponiveis-e-como-
funcionam/ 
Pílula Anticoncepcional Combinada 
São pílulas que contêm dois hormônios 
similares produzidos pelos ovários da mulher, o 
estrogênio e a progesterona. Podem ser usadas 
por quase todas as mulheres com segurança e 
eficácia. A pílula deve ser tomada, sem 
interrupções, durante 21 dias, de preferência no 
mesmo horário, todos os dias. 
As pílulas combinadas podem ser usadas por 
mulheres de qualquer idade, a partir da primeira 
menstruação, desde que não apresentem 
nenhuma contraindicação para o seu uso. 
Não deve ser utilizada durante a amamentação, 
pois interfere na qualidade e na quantidade do 
leite materno. 
Minipílula Anticoncepcional 
É uma pílula que contém apenas um dos 
hormônios, a progesterona. Mais indicada durante 
a amamentação, iniciando o seu uso na 6ª 
semana após o parto. 
Anticoncepcionais injetáveis 
Os anticoncepcionais injetáveis também são 
feitos de hormônios similares aos das mulheres. 
Existem dois tipos de injetáveis: injetável mensal 
e injetável trimestral. Tal qual as pílulas 
anticoncepcionais, as injeções mensais são 
compostas de estrogênio e progesterona. Com a 
interrupção da injeção mensal, a fertilidade da 
mulher, que é a capacidade de engravidar, logo 
retorna, já com a trimestral, pode haver um 
atraso no retorno da fertilidade da mulher. A 
injeção trimestral pode ser usada durante a 
amamentação e, nesse caso, seu uso deve ser 
iniciado seis semanas após o parto. Com o uso da 
injeção trimestral, é muito frequente a mulher 
ficar sem menstruar e, em média, o retorno da 
fertilidade pode demorar quatro meses após o 
término do efeito da injeção. 
Diafragma 
O diafragma, método anticoncepcional de 
barreira e não hormonal, é um anel feito de 
silicone ou látex, tem bordas firmes e flexíveis, 
praticamente não apresenta efeitos colaterais, 
nem contraindicações. O método é uma opção 
importante para mulheres que não se adaptam 
aos métodos hormonais e pode ser interrompido 
a qualquer momento. As mulheres são diferentes, 
por isso existem diversos tamanhos de diafragma, 
sendo necessária a medição por profissional de 
saúde. O diafragma deve ser colocado em todas 
as relações sexuais antes de qualquer contato 
entre o pênis e a vagina e deve ser retirado oito 
horas após a última relação sexual. 
Dispositivo intrauterino – DIU 
O DIU é um pequeno objeto de plástico 
revestido de cobre, colocado no interior da 
cavidade uterina com fins contraceptivos, de 
caráter temporário e reversível. Ele não provoca 
aborto, porque atua antes da fecundação. 
É um método altamente eficaz, que não 
apresenta os efeitos colaterais do uso de 
hormônios e pode ser utilizada para prevenir a 
gravidez por um período de até 10 anos. O DIU 
pode ser retirado no momento em que a mulher 
desejar, permitindo que ela volte imediatamente 
à sua capacidade de engravidar. Não interfere 
nas relações sexuais nem na qualidade ou 
quantidade do leite materno. É contraindicado 
para mulheres que têm mais de um parceiro 
sexual, ou cujos parceiros têm outros 
https://azmina.com.br/reportagens/anticoncepcionais-no-sus-quais-estao-disponiveis-e-como-funcionam/
https://azmina.com.br/reportagens/anticoncepcionais-no-sus-quais-estao-disponiveis-e-como-funcionam/
https://azmina.com.br/reportagens/anticoncepcionais-no-sus-quais-estao-disponiveis-e-como-funcionam/
12 
Khilver Doanne Sousa Soares 
parceiros/parceiras, e não usam preservativo em 
todas as relações sexuais. 
Métodos de Diagnóstico Clínico 
Gestacional 
Sinais de Presunção 
1. Amenorreia: o “atraso” na menstruação 
(atraso menstrual de 10-14 dias) é uma das 
principais maneiras que as mulheres 
descobrem estar grávida; 
2. Náuseas: cerca de 50 por cento das 
mulheres grávidas sentem náuseas 
matutinas que em geral levam a vômitos 
e anorexia; 
3. Congestão Mamária: mamas congestas e 
doloridas, pigmentação das aréolas e 
surgimento dos tubérculos de 
Montgomery, aparecimento de colostro, 
rede venosa visível; 
4. Polaciúria: cessa em duas semanas e 
retorna ao final da gravidez; 
5. Alterações na vulva e na vagina (sinal de 
Chadwick – coloração violácea vaginal, cervical e 
vulvar); 
6. Alterações no muco cervical (maior 
quantidade de muco e ausência de cristalização 
com padrão arboriforme); 
7. Alterações cutâneas (estrias, 
hiperpigmentação da face – cloasma e linha 
nigra). 
Sinal de Probabilidade 
1. Amenorreia: se o “atraso” na menstruação 
passa dos 14 dias então temos um sinal de 
probabilidade. Podem ocorrer ainda nesse 
período um pequeno sangramento que por 
vezes é confundido com a menstruação. É 
a implantação do óvulo no útero; 
2. Aumento do vol. uterino (aumento do volume 
abdominal): nessa época o volume do útero 
começa a se expandir ainda que só seja 
detectável acima da sínfise púbica na 12 
semana; 
3. Alteração na consistência uterina: é 
normalmente firme, mas nesse tempo 
adquire consistência cística, elástica; 
4. Alteração da forma uterina: em geral o 
local de implantação uterina se torna 
maior formando um abaulamento. Ao 
exame especular, quando se abre a vulva 
chama atenção a sua coloração violácea; 
5. Aumento do vol. abdominal: sendo que o 
útero se torna palpávela partir da 12 
semana, é pela 16ª semana que o volume 
abdominal começa a aumentar de maneira 
progressiva; 
6. Consistência cervical amolecida; 
7. Positividade da fração beta do HCG no 
soro materno a partir do oitavo ou nono 
dia após a fertilização. 
Sinais de Certeza 
1. Sinal de Puzos: é o sinal obtido ao se 
impulsionar o fundo de saco anterior com 
os dedos. Ao se realizar essa manobra se 
percebe o movimento de afastamento e 
depois de retorno fetal; 
2. Palpação e percepção de movimento 
fetais: nessa época se faz possível 
perceber os movimentos do feto que no 
começo são poucos vigorosos, mas que 
progridem com o decorrer da gravidez. 
Importante lembrar que as primigestas 
em geral demoram mais a perceberem os 
movimentos de seus fetos; 
3. Palpação de segmentos fetais: já se faz 
possível a palpação de partes do corpo 
fetal, em especial a cabeça pelo seu maior 
volume; 
4. Auscultação: é o mais fidedigno dos sinais. 
Podem ser obtidos pelo sonar-doppler ou 
pelo estetoscópio de Pinard. 
O Pré-Natal 
10 Passos para o Pré-Natal de Qualidade na 
Atenção Básica: 
13 
Khilver Doanne Sousa Soares 
1° PASSO: Iniciar o pré-natal na Atenção 
Primária à Saúde até a 12ª semana de gestação 
(captação precoce); 
2° PASSO: Garantir os recursos humanos, 
físicos, materiais e técnicos necessários à 
atenção pré-natal. 
3° PASSO: Toda gestante deve ter 
assegurado a solicitação, realização e avaliação 
em termo oportuno do resultado dos exames 
preconizados no atendimento pré-natal; 
4° PASSO: Promover a escuta ativa da 
gestante e de seus(suas) acompanhantes, 
considerando aspectos intelectuais, emocionais, 
sociais e culturais e não somente um cuidado 
biológico: "rodas de gestantes"; 
5° PASSO: Garantir o transporte público 
gratuito da gestante para o atendimento pré-
natal quando necessário; 
6° PASSO: É direito do(a) parceiro(a) ser 
cuidado (realização de consultas, exames e ter acesso 
a informações) antes, durante e depois da 
gestação: "pré-natal do(a) parceiro(a)"; 
7° PASSO: Garantir o acesso à unidade de 
referência especializada, caso seja necessário; 
8° PASSO: Estimular e informar sobre os 
benefícios do parto fisiológico, incluindo a 
elaboração do "Plano de Parto"; 
9° PASSO: Toda gestante tem direito de 
conhecer e visitar previamente o serviço de 
saúde no qual irá dar à luz (vinculação); 
10° PASSO: As mulheres devem conhecer e 
exercer os direitos garantidos por lei no período 
gravídico-puerperal. 
Cabe à equipe de saúde, ao entrar em 
contato com uma mulher gestante, na unidade 
de saúde ou na comunidade, buscar compreender 
os múltiplos significados da gestação para aquela 
mulher e sua família, notadamente se ela for 
adolescente. A história de vida e o contexto de 
gestação trazidos pela mulher durante a gravidez 
devem ser acolhidos integralmente a partir do 
seu relato e da fala de seu parceiro. Tal contexto 
implica mudanças nas relações estabelecidas 
entre a mulher e a família, o pai e a criança. Além 
disso, gera mudanças na relação da gestante 
consigo mesma, no modo como ela entende seu 
autocuidado, bem como modificações em como 
ela percebe as mudanças corporais, o que 
interfere muitas vezes no processo de 
amamentação. 
O Ministério da Saúde, em seu manual 
técnico sobre pré-natal e puerpério, traz o 
acolhimento à gestante como um aspecto 
essencial da política de humanização, implicando 
a recepção da mulher desde a sua chegada na 
unidade de saúde, responsabilizando-se por ela, 
ouvindo suas queixas, permitindo que ela possa 
expressar suas preocupações, angústias, e 
garantir atenção resolutiva e articulação com os 
outros serviços de saúde para garantir a 
continuidade da assistência, quando necessário. 
Sabemos que o Brasil é um país grande em 
extensão e, portanto, existem lugares de difícil 
acesso que prejudicam tanto a chegada de 
profissionais de saúde, como também gera 
dificuldades para as mulheres se dirigirem até 
um serviço de saúde. Assim, faz-se necessário 
políticas públicas de saúde que venham levar a 
assistência pré-natal para todas as regiões, pois 
como podemos ver, dentre todas as suas 
atribuições, o pré-natal tem ainda a possibilidade 
de reduzir a mortalidade materna e neonatal, 
desde que se tenha um acompanhamento 
precoce e eficaz. 
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