Puericultura: Acompanhamento da Infância

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Puericultura
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Pâmela Martins Bueno – puericultura 
DIVISÃO EM ETAPAS DA INFÂNCIA 
· Recém-nascido: 0-28 dias de vida. 
· Lactente: 29 a 2 anos de idade.
· Pré-escolar: 2 a 7 anos de idade.
· Escolar: 7 a 10 anos. 
· Adolescente: 10 a 20 anos incompletos. 
Cada etapa vai ter sua particularidade e principais diagnósticos. 
DEFINIÇÃO
Consulta médica periódica da infância, que realiza a vigilância do crescimento (altura e estado nutricional) e desenvolvimento das crianças. São monitorados os fatores de risco que podem refletir nos diagnósticos patológicos posteriores. Também é estimulada a alimentação e estilo de vida saudáveis, além da vacinação prevista no PNI – o enfoque é a promoção e preservação da saúde da criança. 
ROTINA DE CONSULTAS
Ministério da Saúde 
· Sala de parto/alta neonatal 
· 1ª semana de vida – intercorrências do período neonatal, como a icterícia 
· 1º mês de vida 
· 2 meses de vida 
· 4 meses de vida 
· 6 meses de vida 
· 9 meses de vida 
· 12 meses de vida 
· 2 consultas no 2º ano de vida 
· Anual a partir do 2º ano de vida.
Inicialmente as consultas são frequentes pois visam identificar precocemente e corrigir qualquer condição de risco ou qualquer desvio do crescimento ou desenvolvimento. 
SBP
· Sala de parto/alta neonatal 
· 1º ou 2º semana de vida 
· Mensal até 6 meses – esclarecer as dúvidas da mãe 
· Trimestral até 2 anos 
· Semestral até 5 anos – analisar crescimento e desenvolvimento nessa fase que é muito sensível a distúrbios. 
· Anual até 19 anos. 
COMO CONDUZIR A CONSULTA
1. ANAMNESE 
· Queixa atual 
· História da doença atual 
· Estado vacinal 
· Recordatório alimentar – se estiver em aleitamento materno exclusivo é necessário analisar a técnica do aleitamento.
· Qualidade do sono – se dorme bem, que horas vai dormir. 
· Desenvolvimento neuropsicomotor – questiona se senta, anda, fala, etc
· Desempenho escolar 
· Prática de atividade física 
· Exposição a telas 
· Condições do meio ambiente e psicossociais – entender a dinâmica familiar que pode levar a condições patológicos. 
· Parto e pré-natal – doenças e internações prévias e antecedentes familiares. 
2. EXAME FÍSICO 
· Apresentar para a criança o que vai acontecer
· Pode examinar a criança no colo dos pais 
· Começar o exame físico pela ausculta cardíaca e pulmonar, porque a criança fica mais tranquila. 
· Deixar oto e oroscopia pro final do exame físico. 
2.2 Antropometria
· Aferição de peso e estatura. Essencial para o diagnóstico de crescimento e estado nutricional da criança. 
· Balança horizontal – peso até 25kg ou até 2 anos.
· Balança vertical – em torno dos 2 anos. 
· Comprimento – o bebê fica deitado e o pai segura a haste fixa na cabeça enquanto o médico ajusta a haste que fica nos pés (haste móvel).
· A partir de 2 anos ou 1m de altura, realizar a aferição da estatura da criança em pé com estadiometro vertical com haste fixa. Deixar os pés unidos, calcanhar tocando a base do estadiômetro, cabeça reta com a visão paralela ao chão. 
· Até os 2 anos realizar a aferição do perímetro cefálico, realizado com fita métrica – da glabela até a proeminência occipital. 
2.3 Aferição da PA 
· Aferir a partir dos 3 anos pelo menos 1 vez ao ano.
· Só vai aferir em crianças menores que tiverem fator de risco para hipertensão, como: malformações renais, cardiopatias congênitas, prematuro < 32 semanas, baixo peso ao nascer, crianças com necessidade de cateterização umbilical ou outras doenças como anemia falciforme. 
· A partir dos 3 anos só vamos aferir em todas as consultas se: obesidade, coarctação de aorta e doença renal. 
· Para aferir adequadamente a PA, é necessário escolher o manguito ideal, que é aquele que tem a largura da borracha é correspondente a 40% da circunferência braquial (medida no ponto médio entre o acrômio e olecrano). 
2.4 Estágios de Tanner – avaliação da puberdade 
2.5 Reflexos primitivos – especialmente em bebês até 6 meses
2.6 Desenvolvimento neuropsicomotor 
3. DIAGNÓSTICOS DE NORMALIDADE 
I. Crescimento – se a estatura está ou não normal para a idade 
II. Estado nutricional – magreza, eutrofia, sobrepeso, obesidade 
III. Vacinação – se está seguindo o PNI
IV. Alimentação – se é adequada ou não 
V. Desenvolvimento neuropsicomotor – se adequado ou não 
VI. Ambiente físico e emocional – tabagismo, cachorros, saneamento (coisas que pode deixar a criança doente).
CEVADA
AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO
Curvas de referência da OMS 
· Curvas da OMS foram criadas através de um estudo multicêntrico em 6 países. Foram construídas com crianças que tinham um padrão de vida normal. Foram utilizados dois métodos estatísticos, o escore Z e o percentil. 
· Escore Z = medidas de distribuição normal, significa que o 0 é a media, mediana e moda. Logo, considera-se normal tudo que está entre -2 e +2 (desvio padrão). 
· Percentil = organiza as medidas da menor até a menor. Percentil 50 será a mediana da amostra. 
· Preferir sempre escore Z. 
· Quais são essas curvas? Comprimento/estatura para idade até 5 anos, Estatura para idade de 5-19 anos, peso para idade até 10 anos, peso para estatura até 5 anos, IMC para idade até 19 anos e perímetro cefálico para idade até 2 anos. 
CRESCIMENTO
ESTADO NUTRICIONAL 
· Pode ser usada a curva de peso x idade, peso x estatura e IMC x idade. 
· Essa curva não dá diagnostico de obesidade, sobrepeso e magreza. Esse diagnóstico só é feito pela curva de peso x estatura (até 5 anos) ou IMC x idade. 
· No IMC por idade é considerado normal a partir do -2 até o +1. Do +1 até +2 em crianças de até 5 anos considera-se o risco de sobrepeso. 
· A criança a partir dos 5 anos não tem mais risco de ter sobrepeso, de 1 a 2 já é sobrepeso. 
PERÍMETRO CEFÁLICO
AVALIAÇÃO POR MEIO DO GANHO ESPERADO 
· Na curva é difícil avaliar de mês a mês. 
· Existe uma perda de peso normal nos primeiros dias de vida, até 10% do peso de nascimento nos primeiros 10 dias de vida. 
Assim, entre 4 e 6 meses de idade a criança normalmente dobra seu peso de nascimento, aos 12 meses triplica e, aos 2 anos, quadriplica seu peso ao nascer.
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
· Domínios: sensorial, motor, linguagem, social, adaptativo, emocional e cognitivo. 
· Marcos do desenvolvimento neuropsicomotor: são analisados de forma continua ao longo das consultas. Se referem ao desenvolvimento motor, de linguagem e social, dando a sequencia apropriada do desenvolvimento da criança. 
· O RN: postura assimétrica, predomínio do tônus flexor nos membros, cabeça lateralizada, hipotonia da musculatura paravertebral e reflexos primitivos (respostas automáticas e estereotipadas a estímulos externos presentes até certo tempo de vida). 
REFLEXOS PRIMITIVOS 
Reflexo do apoio plantar e da marcha: até 2 meses. Suspender o RN e realizar o apoio plantar em superfície plana, então o bebê faz a extensão do joelho e do quadril. Se for realizada a inclinação anterior do tronco, o RN vai realizar passos curtos e ritmados (da marcha).
Reflexo de busca: 2 meses de vida. Realiza-se um toque leve nas comissuras labiais, o RN vira a cabeça em direção ao estimulo e projeta a língua em direção. 
Reflexo de Magnus-Kleijn ou tônico-cervical assimétrico ou do esgrimista: até 3 meses. Com a criança deitada em decúbito dorsal, a cabeça fica na linha média e faz a rotação da cabeça a 90º, que leva a extensão do braço na frente da cabeça e a flexão e rotação do outro braço. 
Reflexo de Galant: até 4 meses. Coloca a criança em posição prona com o tronco apoiado na mão e realiza o estimulo tátil em região dorso-lateral, então a criança encurva o tronco para o lado do estimulo. 
Reflexo de Moro: completo até 3 meses (2 fases) /incompleto até 3-6 meses. Toda vez que dá um susto na criança, fala muito alto, vai acontecer a abdução dos membros superiores e extensão dos dedos (1ª fase) e adução dos membros superiores (2ª fase). 
AQUISIÇÕES MOTORAS
· Progressiva redução do tônus flexor e substituição por padrão extensor. 
· São craniocaudais, proximodistais e de complexidade progressiva. 
2 meses – mantem a cabeça elevada e consegue erguer o tronco quando colocadade bruços. Vira a cabeça em direção a sons. Começa a fazer barulhos sem significado e também já presta atenção a rostos e sorriso social (qualquer pessoa consegue ganhar sorriso da criança). 
4 meses – cabeça erguida sem apoio e de bruços já consegue se apoiar sobre os cotovelos. Tenta alcançar objetos que estão distantes e precisa coordenação da mão e do olhar e também já consegue segurar objetos, levam a mão a boca, sorri de forma espontânea e consegue imitar as expressões faciais. 
6 meses – sentar sem apoio, troca objetos de uma mão para a outra, rola em ambas as direções e adora se olhar no espelho.
9 meses – já se apoia para levantar, engatinha, senta sem apoio, faz a pinça do polegar com o indicador, usa o dedo para apontar objetos e adquirem medo de estranhos. 
12 meses – fica em pé sozinha, consegue dar alguns passos sem apoio, senta sem ajuda, faz o ‘esconde-achou’ e conseguem achar objetos escondidos. Usa corretamente a escova de dentes e segue algumas instruções como arrumar os brinquedos. 
É uma avaliação continua ao longo das consultas, sendo necessário melhorar os estímulos e ver se está ultrapassando a idade limite para realizar essas ações antes de encaminhar.
RN PREMATURO 
· Correção da idade gestacional (IGc) – a criança com 30 semanas não vai ter o mesmo desenvolvimento que uma criança que nasceu a termo. Ela estará atrasada cronologicamente. Corrige essa idade até o termo e depois corrige até os 2 anos porque em geral em 2 anos a criança vai se recuperar.
· Avaliação de peso, comprimento e DNPM sempre com a IGc – por exemplo: a criança nasceu com 30 semanas de IG, então com 2 meses de vida não vamos avaliar igual a uma criança que nasceu a termo, ele tem que ter seu peso avaliado com relação a uma criança de 38s de IG.
· Exceção: vacinação. Vai ser considerada a idade cronológica. 
ALIMENTAÇÃO
· Aleitamento materno – exclusivo até 6 meses, complementado até 2 anos. 
· A alimentação complementar é feita aos 6 meses de vida porque se introduzir precocemente existe aumento do risco de alergia alimentar, além disso a criança não tem desenvolvimento motor adequado pra se alimentar. Começa com frutas in natura e papa principal completa e consistente (legumes, verduras, tubérculos, cereais, proteínas). Precisa progredir na consistência pois em 1 ano a criança deve comer a mesma coisa que o restante da família, com diferença de estar cortadinho. Se for usar suco, pode-se usar no máximo 100mL. 
· Evitar: 
· Leite > 600mL/dia 
· Mel < 1 ano 
· Açúcar < 2 anos 
· Alimentos processados e ultraprocessados 
Ambiente alimentar adequado
· Mesa/cadeira de alimentação 
· Refeição com a família 
· Sem exposição a telas 
· Treinamento do uso de utensílios 
BAC DR JOANA
Alimentação da criança
A PARTIR DOS 6 MESES
· Introdução de novos alimentos – mesmo se a criança usar fórmula. 
· Alimentos in natura ou minimamente processados – podem ser oferecidos sem nenhum prejuízo.
· Alimentos processados podem ser oferecidos com atenção.
· Alimentos ultraprocessados devem ser evitados. 
CONSISTÊNCIA ADEQUADA
· 6 meses: separar os alimentos para a criança sentir o gosto. Alimento deve ser cozido e amassado com o garfo, arroz mais cozido e legumes pequenos e cortados em pedaços menores.
· 8 meses: devem ser maiores e menos cozidos, numa quantidade maior. 
· A partir de 12 meses: comida da família da mesma forma que ela se alimenta. 
DICAS
· Quantidade de alimentos oferecida aumenta com o tempo.
· Temperos naturais e pouco sal.
· Sem açúcar até 2 anos
· Utensílios adequados e seguros.
· A posição da criança ajuda na aceitação da comida.
· Hora da comida: momento de estimulo ao desenvolvimento.
· Rotina ajuda a desenvolver bons hábitos. 
LINHA DO TEMPO
1. 6 meses: lanche da manhã e tarde frutas, almoço e leite materno.
2. 7-8 meses: fruta de lanche da manhã e tarde, leite materno, almoço e janta. 
3. 9-11 meses: lanche da manhã e tarde frutas, leite materno, almoço e jantar, maior quantidade. 
4. 1-2 anos: introdução de pães caseiros, almoço e janta, frutas nos lanches e leite materno. 
Crescimento e desenvolvimento
CRESCIMENTO
· Medido em unidades, quantitativo.
· Desacelerado – exceto pelo estirão
· Peso: padrão de alteração mais aguda. Primeira coisa a ser alterada quando a criança tem algum problema.
· Altura: padrão de alteração mais crônico/pico na puberdade. 
· Perímetro cefálico: avaliação indireta da avaliação neuronal. 
PESO
· Peso ao nascer: +- 3,3kg 
Classificação do RN (absoluto)
· Baixo peso: < 2,5kg 
· Muito baixo peso: < 1,5kg 
· Extremo baixo peso: < 1kg 
Relativo (peso em relação a idade gestacional)
· GIG p > 90
· AIG p10-90
· PIG < p10
CRESCIMENTO
Dicas:
· Duplica P: 1º semestre
· Triplica P: até 1 ano
· Quadruplica: até 3 anos. 
ESTATURA 
· Ao nascer: 50cm
· 1º semestre: 15cm
· 2º semestre: 
ESTATURA ALVO
PERÍMETRO CEFÁLICO
Passa na região occipital e na fronte 
Microcefalia: 31,5 para as meninas 
AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO
· Desenvolvimento adequado: habilidades compatíveis com a idade. Orientar estimulação e acompanhamento de rotina.
· Alerta para desenvolvimento: uma ou mais habilidade ausente para a idade ou presença de um ou mais fatores de risco. Orientar estimulação + retorno em 30 dias. 
· Provável atraso do desenvolvimento: uma ou mais habilidades ausentes para a idade anterior ou PC alterado ou 3 ou mais alterações fenotípicas. Encaminhar para rede especializada. 
Para crianças maiores:
· 1 ano e meio: torre com 2 cubos, fala 3 palavras, usa colher/garfo, anda para trás. 
· 2 anos: torre com 3 cubos, ajuda a tirar a roupa, aponta duas figuras, chuta bola. 
· 2 anos e meio: torre com 6 cubos, veste-se com supervisão, frases com 2 palavras, pula com ambos os pés. 
· 3 anos: brinca com outras crianças, imita o desenho de uma linha, reconhece duas ações, arremessa bola.