Puericultura: Acompanhamento do Desenvolvimento Infantil

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PUERICULTURA 
 
Definição 
• Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianças; 
• Consulta média periódica, normalmente de uma criança saudável; 
• O foco é a prevenção e a educação em saúde; 
• É importante entender a comunidade em que a criança está inserida, assim como os vínculos. 
Fases 
• Lactente: 0 a 2 anos de idade; 
• Pré-escolar: 2 a 6 anos; 
• Escolar: 6 a 10 anos; 
• Adolescente: 10 a 19 anos (OMS), porém, segundo o Estatuto da Criança e do Adolescente no Brasil, a adolescência 
consiste no período dos 12 aos 18 anos. 
Frequência de consultas 
 
Estratégias de interação 
• Ter empatia; 
• Chamar as pessoas pelos nomes (não mãezinha, paizinho...); 
• Não usar jargões médicos (por exemplo: AVC no lugar do popular “derrame cerebral”); 
• Valorizar preocupações dos pais e pacientes; 
• Dar informações claras > questionas os pais se eles entenderam o que foi dito; 
• Criar uma parceria com a família. 
Consulta completa 
• Queixas atuais e história da doença atual; 
• Antecedentes do parto e período neonatal; 
• Avaliação do desenvolvimento; 
• Alimentação e comportamento alimentar; 
• Antecedentes familiares; 
• Aleitamento materno; 
• Estado vacinal; 
• Função auditiva e visual; 
• Saúde bucal; 
• Sono; 
• Sexualidade; 
• Desempenho escolar; 
• Atividade física; 
• Qualidade do sono 
• Exposição a mídia (tempo de tela da criança, conteúdos inadequados); 
Exame físico 
• Completo; 
• Antropometria: 
o Peso: 
▪ Na balança em que o bebê fica deitado (normalmente até 25kg ou 2 anos de idade, em média, ou até a 
criança ter a capacidade de ficar em pé e equilibrada para utilizar a balança vertical). 
o Comprimento/altura: 
▪ Deitado: régua antropométrica = comprimento > pedir para os pais segurarem a haste fixa e o médico 
movimenta a haste móvel a fim de realizar a medição correta; 
▪ Em pé: em média a partir dos 2 anos de idade = altura > posição com os pés paralelos, encostados e 
paralelos no chão e encostados na parte de trás. A cabeça deve ficar retificada, olhar reto e paralelo ao 
chão. Os melhores estadiômetros são os com haste fixa, em relação aqueles em que a fita métrica está 
solta. 
o Perímetro cefálico (PC): 
▪ Medição: da proeminência occiptal até a região sobre as sobrancelhas (glabela); 
▪ Medido a partir de 24h do nascimento até os 6 dias de vida para avaliar o primeiro perímetro cefálico. 
Pode ser correlacionado com a idade gestacional através da curva de normalidade; 
▪ Considera-se microcefalia abaixo de Z -2 e microcefalia grave se for Z -3 > está relacionada com 
alterações do desenvolvimento e recentemente muito associada ao Zika Vírus na gestação; 
▪ Se analisarmos com cuidado, com 37 semanas ou mais o Z -2 é de 31 cm (anteriormente o MS 
considerava como microcefalia as meninas a termo com menos de 31,5 cm e meninos a termo com 31,8 
cm); 
▪ Avaliar ao longo dos 2 primeiros anos, principalmente, embora a curva vá até aos 5 anos; 
▪ O gráfico de PC deve ser comparado com o gráfico do peso/estatura. Ambos precisam se desenvolver 
proporcionalmente. Caso há uma ascensão ou redução do PC em mais de duas consultas, sem que 
seja acompanhada por uma alteração (aumento ou diminuição do peso para estatura), teremos 
maior chance de macro ou microcefalia. 
• Aferição da pressão arterial: 
o Em geral é iniciada a partir dos 3 anos de idade, a não ser que exista fator de risco para hipertensão, como doença 
renal (rim multicístico ao nascimento, por exemplo), uma cardiopatia congênita, prematuridade menor que 32 
semanas, muito baixo peso ao nascer, cateterismo umbilical e outras doenças associadas a hipertensão arterial 
(neurofibromatose, esclerose tuberosa e anemia falciforme); 
o Deve ser aferida em todas as consultas, obrigatoriamente, em presença das comorbidades citadas, de obesidade, 
doença renal e coarctação da aorta; 
o Escolher o manguito correto: obter o ponto médio do braço (entre o acrômio e olecrano) > nesse ponto, obter 
a cirtunferência braquial > a largura precisa ser 40% do valor dessa circunferência braquial. 
IMPORTANTE: o exame físico é estressante para as crianças, 
então, procurar explicar o que está fazendo para a criança, 
mesmo que ela seja muito pequena. Entre os 7 e 9 meses até 
os 2 anos de idade é o período de maior estranhamento das 
crianças, sendo assim, os exames físicos cardíaco e pulmonar 
podem ser realizados nos colos dos pais. 
 
 
 
 
Diagnóstico de normalidade (6 diagnósticos) 
Ao fim do exame, antes de qualquer diagnóstico patológico, é necessário que o médico saiba os 6 diagnósticos de normalidade, 
para confirmar que o desenvolvimento está adequado: 
1. Crescimento (de acordo com as curvas da OMS); 
2. Estado nutricional (de acordo com as curvas da OMS); 
3. Vacinação (se em dia ou atrasada de acordo com o valendário vacinal vigente); 
4. Alimentação (se está adequada ou não); 
5. Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) (se adequado ou atrasado de acordo com o esperado para cada faixa); 
6. Ambiente físico e emocional (considerando os comportamentos de risco, como exposição às drogas, tabagismo e álcool, 
principalmente). 
IMPORTANTE: lembrar do mnemônico CEVADA! 
Avaliação do crescimento e estado nutricional 
• Ao nascimento, normalmente a criança pesa em torno de 
3000g > ocorre perda de 10% do peso na primeira semana de 
vida > recuperação após 10 dias; 
• Comprimento: normalmente com cerca de 50 cm nos meninos 
e 49 cm nas meninas; 
• Perímetro cefálico de cerca de 35 cm; 
• Ganhos esperados para cada faixa etária: 
DICA: regra prática para ajudar a gravar: a criança dobra o peso de 
nascimento aos cinco meses, triplica aos 12 meses e quadruplica aos 2 
anos. 
 
 
 
 
Curvas de referência 
• Durante muito tempo utilizou-se as curvas do National Center for Health Statistics (NCH); 
• Utilizada atualmente: padrão OMS; 
• Para acompanhamentos de portadores de síndromes genéticas, como a Sindrome de Down, devem ser utilizadas curvas 
específicas; 
• Quanto ao método estatístico utilizado na construção das curvas de referência: 
o Escore Z: considera peso, altura ou IMC > normal: estar entre Z +2 e -2; 
o Percentil: mediana é o percentil 50 > significa que a criança tem o peso superior a 50% das crianças daquela 
população; 
o Correlação entre Escore Z e percentil: 
 
• As curvas servem para identificar o risco para distúrbios nutricionais ou outras doenças que estejam 
comprometendo o crescimento > quanto mais distantes dos valores considerados normais, maior o risco; 
• Também servem para a avaliação longitudinal do processo de crescimento > se segue dentro do esperando ou não; 
• RN prematuros devem ter peso, comprimento e perímetro cefálico avaliados em curvas específicas de acordo com 
a idade gestacional > não de acordo com a cronológica. 
o Exemplo: RN de 30 semanas de idade gestacional deve ter seu peso avaliado como um mês de vida como um 
RN de 34 semanas de idade gestacional e não como uma criança e um mês de vida. 
• Apenas após completar 40 semanas de idade gestacional, o RN entra nas curvas normais de avaliação e ao que seria 
esperado para crianças nascidas a termo. 
 
Avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor 
Avaliar os diferentes domínios do desenvolvimento: 
• Sensorial: compreende os sentidos como a visão e audição; 
• Motor: 
o Grosseiro: habilidades gerais, como sustentar a 
cabeça, sentar e andar; 
o Fino: habilidades mais precisas, com os dedos das 
mãos, por exemplo, realizando um pinçamento. 
• Linguagem: capacidade de compreender e exprimir sensações e 
pensamentos. Não compreende apenas reações verbais, como 
balbucio e fala, mas, também não verbais como sorriso e choro; 
• Social: relações da criança frente a outras pessoas, como os 
pais, médico e outras crianças; 
• Adaptativo: reações da criança frente aos diferentes estímulos, 
como levar a boca ao mordedor que lhe foi apresentado > 
depende da interação motora, sensorial, coordenaçãoe 
cognitiva; 
• Emocional; 
• Cognitivo. 
Desenvolvimento motor 
• RN: apresenta padrão motor muito imaturo, com postura assimétrica, predomínio do tônus FLEXOR nos membros e intensa 
HIPOTONIA na musculatura paravertebral; 
• Movimentos: reflexos controlados pelos centros subcorticais, tronco encefálico e medula; 
• Essencial a avaliação dos reflexos primitivos, respostas automáticas e estereotipadas > são inibidas aos poucos com 
o desenvolvimento, quando surgem os reflexos posturais e atividade motora voluntária; 
• Persistência dos primitivos sinaliza disfunção neurológica > conhecer a idade esperada para o seu desaparecimento; 
• Nos primeiros meses de vida: redução do tônus flexor progressivamente com substituição pelo padrão extensor no sentido 
craniocaudal; 
• A partir do segundo semestre, não ocorre mais predomínio do flexor ou extensor, de forma que a criança consegue, 
por alternância entre os tônus, rolas e posteriormente até passar da posição deitada para a sentada; 
• As aquisições motoras acontecem sempre no sentido craniocaudal e proximodistal > das simples para as mais complexas; 
• Primeira musculatura a ser controlada: ocular; 
• Após: controle progressivo da musculatura para o controle da cabeça e do tronco; 
• Apoio progressivo na musculatura do braço e antebraço > permite engatinhar; 
• Não é incomum algumas crianças andarem sem antes engatinhar; 
• Desenvolvimento motor fino: proximodistal > nascimento com as mãos fechadas > a partir dos 3 meses há redução do 
tônus flexor e maior abertura das mãos (agarram objetos e tem dificuldade para soltar) > entre 5º e 6º mês conseguem 
agarrar e soltar e iniciam o movimento de pinça; 
• Modo de avaliação dos reflexos primitivos no RN e tempo esperado de duração: 
 
 
Marcos do desenvolvimento neuropsicomotor 
• Apesar das tabelas, o uso deve ser cauteloso, considerando as 
condições específicas de cada criança, como condições sociais, 
culturais, geográficas e de estímulos pelos pais e cuidadores 
IMPORTANTE: lembrar que em prematuros o desenvolvimento 
neuropsicomotor deve ser avaliado de acordo com a idade gestacional 
corrigida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Desenvolvimento cognitivo-emocional 
• A maioria das teorias divide a infância em diferentes estágios de desenvolvimento; 
• Freud: ideia de impulsos biologicamente dirigidos (sexuais); 
• Erickson: personalidade emergente; 
• Piaget: teoria cognitiva baseada nas diferentes tarefas exercidas em cada etapa; 
• Kohlberg: desenvolvimento moral; 
• Atualmente a mais utilizada se baseia na ideia de que ocorra uma modificação gradual no comportamento, com acúmulo 
de competências pela criança até a vida adulta > não se divide em estágios, nesse caso. 
 
Alimentação na infância 
• Relembrar que o aleitamento materno é importante até os 6 meses 
de idade, de forma exclusiva; 
• Após os 6 meses, passa a ser complementado > com a introdução 
alimentar > até os 2 anos de vida; 
• Introdução precoce de alimentos, entre os 3 e 4 meses, eleva o risco 
de alergia alimentar; 
• Leite materno e fórmulas possuem quantidade insuficiente de 
vitamina D > lembrar de suplementar desde a primeira semana de 
vida; 
• OPAS, MS e SBP definiram os 10 passos da alimentação 
saudável para os lactentes: 
• Introdução da alimentação complementar: preferir frutas sempre in 
natura em vez do suco > limitar a 100 mL por dia de suco nessa 
fase; 
• A papa salgada inicial (não adicionar sal) deve ser introduzida na 
hora do almoço e posteriormente também no jantar > deve ser 
composta de tubérculos, cereais, leguminosas, carne e hortaliças 
cozidos e amassados > não peneirar ou bater no liquidificador > 
precisa manter uma boa consistência; 
• Podem ser necessárias até 10 exposições a um novo alimento 
antes que a criança aceite definitivamente; 
• Com 1 ano de idade a criança deve aceitar a comida na mesma 
consistência da família; 
• Em crianças desmamadas e em uso de fórmula láctea: no máximo 
600 mL de mamada por dia e não substituir as refeições principais; 
• Ovo e peixe: a partir dos 6 meses de idade; 
IMPORTANTE: contraindicado o uso de mel em crianças menores de um ano pelo risco de botulismo. 
• Construção de um ambiente alimentar adequado: 
o Lactente à mesa; 
o Sem exposição à telas; 
o Junto com outros familiares; 
o Treinamento do uso de utensílios > colher para interagir; 
• Outras formas de introdução alimentar: 
o Baby-led weaning (BLW): desmame guiado pelo bebê. Oferta de alimentos cortados em pedaços, in natura, sem 
talheres, lactente sentado e em observação > permite a interação do lactente com a variedade de alimentos > 
cuidado com a ingestão insuficiente de micronutrientes e risco de engasgos; 
o Baby-led introdution to solids (BLISS): introdução de sólidos guiada pelo bebê. Alimentos cortados em pedaços e 
previamente testados para evitar engasgos, com o bebê sentado e supervisionado. Nesse caso existe uma 
preocupação em garantir o aporte de ferro e calorias na refeição, que se reflete na escolha dos alimentos. 
• Período pré-escolar: diminuição no ritmo de crescimento > redução da ingesta alimentar > preferencia por alimentos 
doces e calóricos > comportamentos alimentares inadequados > neofobia e picky/fuzzy eating (aceitação de pequena 
variedade de alimentos > negação de novos alimentos); 
o Não oferecer prêmios, forçar alimentação ou ameaçar > o correto é oferecer a alimentação em horários fixos e 
sem substituir refeições; 
o Evitar a ingestão de líquidos durante as refeições; 
o Evitar mamadeira noturna: interfere na aceitação alimentar e pode se associar a otite média de repetição 
• Escolar: em ritmo de crescimento constante > exposto, em geral, à grande quantidade de atividades físicas > oferecer 
alimentação variada, com peixes duas vezes na semana, evitar doces e refrigerante ou substituir refeições por lanches; 
o Grande risco nessa faixa etária de desenvolvimento da obesidade > alto consumo de alimentos calóricos e pouco 
nutritivos; 
o Excesso de atividades sedentárias. 
• Adolescência: puberdade, crescimento longitudinal acelerado, aumento e modificação corporal. Aumento do consumo de 
energia e de gorduras > aumento no risco cardiovascular e resistência insulínica. 
o Comum nessa fase o baixo consumo de vitaminas; 
o Comum abaixa ingesta de cálcio e de alimentos que interferem na absorção do cálcio, como cafeína, fitatos e 
oxalatos; 
o Quase 50% da massa óssea é adquirida nessa fase > por isso precisa-se de uma boa absorção; 
o Aumentam as necessidades de ferro (massa muscular > mioglobina) e do número de hemácias; 
o Meninas: menarca > importante a ingestão correta de ferro, como em carnes. 
Incentivo à prática de atividades físicas 
• Tempo de tela (SBP): 
o Zero para lactentes; 
o 2 horas por dia a partir de 2 anos. 
• Recomendações da SBP para atividades físicas: