Infecção Puerperal

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INFECÇÃO PUERPERAL OU FEBRE PUERPERAL 
DEFINIÇÃO: 
• Também denominada febre puerperal 
• Qualquer infecção bacteriana do trato 
genital feminino no pós-parto 
• A sepse representa importante causa de 
mortalidade, sendo considerada a terceira 
ou quarta causa de morte materna. 
• A infecção puerperal é a principal causa de 
febre no puerpério e indica a presença de: 
o Endometrite (mais comum) 
o Endomiometrite 
o Endoparametrite 
• CONCEITO: Ocorrência de temperatura de 
pelo menos 38 º C, excluídas as primeiras 24 
horas de puerpério, por 2 dias quaisquer, 
durante os 10 dias iniciais do pós-parto. 
o Devendo a temperatura ser determinada por via oral, pelo menos 
quatro vezes ao dia, segundo técnica-padrão. 
INCIDÊNCIA 
• Varia significativamente dependendo da população estudada 
o Parto Vaginal: 0,9 a 3,9% 
o Parto Cesariano: Superior a 10% 
FATORES DE RISCO 
• A cesárea, de forma isolada, tem sido considerada o principal. 
o Principalmente quando realizada após o início do trabalho de parto 
• Baixo nível socioeconômico 
• Rotura prematura de membranas ovulares (rpmo) 
• Anemia 
• Fórcipe médio 
• Lacerações do canal de parto 
• Trabalho de parto prolongado 
• Infecção vaginal 
FISIOPATOLOGIA 
• Ascensão, através do colo uterino, de bactérias que se encontram no trato 
genital inferior 
• Após a colonização do trato genital inferior, essas bactérias ascendem ao 
segmento inferior do útero e alcançam a área da ferida placentária. 
o A existência de decídua necrótica e sangue na cavidade uterina são 
importantes meios de cultura para o crescimento bacteriano. 
• Na cesárea, além dos fatores mencionados, a presença de trauma cirúrgico, 
hematoma na linha de sutura e corpo estranho (fio de sutura) contribuem para 
o crescimento bacteriano. 
o A operação cesariana, em 
consequência do trauma cirúrgico, 
também acarreta rotura da camada 
basal da decídua, facilitando a 
penetração bacteriana. 
o A simples presença ou replicação 
de bactérias na decídua necrótica 
parece não ser suficiente para 
ocasionar endometrite pós-parto, 
sendo necessária a penetração 
bacteriana na camada basal residual 
da decídua. 
o Decídua Basal: forma o 
componente materno da placenta 
o Decídua Capsular: situada entre o embrião/feto e a luz do útero; cobre 
o feto 
o Decídua Parietal: todo o restante da mucosa uterina 
ETIOLOGIA 
• Polimicrobiana 
Isabel de York, mãe de 
Henrique VIII, morreu de febre 
puerperal 9 dias após o parto. 
• As bactérias envolvidas são aquelas que habitam o intestino e colonizam o 
períneo, a vagina e o colo uterino. 
• Geralmente, essas bactérias são pouco agressivas; contudo, podem se tornar 
virulentas na presença de hematomas e tecido cirúrgico desvitalizado. 
• As bactérias mais frequentemente isoladas em casos de endometrite são: 
o Streptococcus agalactiae, Enterococcus spp., Escherichia coli, 
Bacteroides bivius e Bacteroides disiens 
• Ocorrência de febre, espeàalmente se acima de 38,5 º C, ainda que nas 
primeiras 24 horas de puerpério, não deve ser ignorada, pois os estreptococos 
beta-hemolíticos dos grupos A (Streptococcus pyogenes) e B causam febre já 
nesse período 
• Também, em caso de suspeita de endometrite após o 10º dia, podemos pensar 
em infecção pela Chlamydia. 
DIAGNÓSTICO 
CLINICO 
• O diagnóstico de endometrite pós-parto é clínico e baseia-se principalmente 
na presença de febre, uma vez excluídas com rapidez outras causas. 
• Cerca de 10 a 20% das pacientes com endometrite têm sinais de bacteriemia 
(febre, tremores, calafrio, taquipneia e taquicardia). 
o Pacientes que no pós-parto apresentem temperatura oral de pelo 
menos 38 ºC e taquicardia devem ser consideradas como portadoras 
de infecção até que se prove o contrário. 
• A presença de dor abdominal pode auxiliar nos casos de endometrite posterior 
a parto vaginal. 
• Tríade de Bumm: útero doloroso, amolecido e subinvoluído; 
• OBS: Cerca de 15% das pacientes podem desenvolver um quadro de 
endometrite em até 6 semanas pós-parto, principalmente após parto vaginal. 
• A loquiação pode se tornar fétida e com aspecto purulento 
o Nos casos de infecção por estreptococo beta-hemolítico do grupo A, é 
frequente a loquiação escassa e sem odor fétido, ou até mesmo a 
parada na eliminação de lóquios. 
EXAMES SUBSIDIÁRIOS 
HEMOGRAMA: 
• a leucocitose em casos de endometrite varia de 15.000 a 30.000 células/mm3 
• leucocitose é comum após o parto, sendo valorizada quando superior a 
20.000/mm3 
• desvio à esquerda aumenta a probabilidade 
HEMOCULTURA E CULTURA ENDOCERVICAL: 
• Cultura de sangue, secreções ou de material intrauterino: podem orientar no 
tratamento antimicrobiano em casos SEM resposta ao tratamento 
convencional (não utilizados rotineiramente); 
• em casos de endometrite, em virtude de sua baixa positividade, elevado custo, 
pouca relação com a gravidade do caso e escolha de antibiótico empiricamente 
antes do resultado do exame - sua realização é tema controverso. 
• Somente 10 a 20% das pacientes têm positividade no exame. 
EXAMES DE IMAGEM 
• A ultrassonografia auxilia no diagnóstico de retenção dos produtos da 
concepção, abscessos, hematomas intracavitários e da parede abdominal. 
• A utilização de tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética 
fica reservada àquelas pacientes que não respondem de forma adequada ao 
tratamento antimicrobiano. 
TRATAMENTO 
CLÍNICO 
• Hidratação adequada; 
• Transfusão de hemoderivados, se necessário; 
• Ocitócitos para manter contratilidade uterina, se necessário; 
ANTIBIÓTICOS: 
REGIME INICIAL PREFERIDO (SEM COLONIZAÇÃO GBS) 
• Para pacientes com função renal normal e resulta na resolução da infecção em 
90 a 97 por cento dos casos 
• 1 a escolha: Clindamicina, 900mg, EV, de 8/8 horas. Gentamicina, 5mg/kg (ou 
240mg), EV, de 24/24 horas; 
• Duas preocupações em relação ao uso de clindamicina são: 
o Aumento da resistência entre bactérias anaeróbicas à clindamicina 
▪ Ampicilina-sulbactam (3 g IV a cada seis horas) é uma 
alternativa razoável 
o Aumento da resistência de isolados de Streptococcus do grupo B (GBS) 
à clindamicina. 
• A dosagem de gentamicina de intervalo estendido (5 mg/kg a cada 24 horas) é 
preferida porque é mais conveniente e econômica e tão eficaz e segura quanto 
a dosagem três vezes ao dia 
REGIME INICIAL PREFERIDO (COLONIZAÇÃO GBS) 
• A resistência à clindamicina em isolados GBS varia de 13 a 43 por cento. 
• Para aqueles pacientes que são sabidamente colonizados com GBS como 
resultado da triagem universal, sugerimos: 
o Clindamicina 900 mg a cada 8 horas mais 
o Gentamicina 5 mg/kg a cada 24 horas (preferencial) ou 1,5 mg/kg a 
cada 8 horas (sem dose de ataque) mais 
o Ampicilina 2 g IV a cada 6 horas 
Ou 
o Ampicilina-sulbactam 3 g IV a cada 6 horas 
• Aproximadamente 20 por cento das falhas de tratamento são devidas a 
organismos, como enterococos, que são resistentes a cefalosporinas ou 
clindamicina mais gentamicina. 
o Na ausência de informações das hemoculturas, a adição de ampicilina 
2 g IV a cada seis horas ao esquema de clindamicina mais gentamicina, 
bem como a repetição do exame físico para excluir outra fonte de 
febre, pode ser uma abordagem eficaz se o paciente não estiver já em 
uso de ampicilina . 
 
• O tratamento deverá ser continuado até que a paciente esteja clinicamente 
bem e afebril, por 24 a 48 horas. 
• Não é necessária a manutenção da antibioticoterapia, por via oral, exceto em 
infecções estafilocócicas ou se presente hemocultura positiva. 
o Neste caso, completar sete dias de tratamento. 
• Se não houver melhora substancial do quadro em 48 a 72 horas, pensar em 
abscesso pélvico. 
• Caso não haja imagem sugestiva durante avaliação adequada (USG, TC, RNM), 
levar em consideração a possibilidade de tratar-se de tromboflebite pélvica. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
• Curetagem uterina: realizada quando da presençade restos ovulares e após 
iniciado antibiótico, visando diminuir a bacteremia. Utilizar ocitócitos para 
reduzir risco de perfuração uterina; 
• Histerectomia: pode ser indicada nas infecções severas (gangrena gasosa 
causada pelo Clostridium perfringens ou welchii); 
• Outras indicações de abordagem cirúrgica: 
o Extensão peritoneal da infecção 
o Abscesso intra-abdominal ou sepse. 
PROFILAXIA 
• O emprego rotineiro de antibiótico profilático reduz a incidência de 
endometrite em cerca de 70%, tanto em cesárea eletiva quanto na de urgência. 
• Única dose de ampicilina ou de cefalosporina de primeira geração 
• A administração de antibiótico profilático, cerca de 30 a 60 minutos antes do 
início da cirurgia 
• American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) preconiza que a 
profilaxia antimicrobiana seja administrada em todos os casos de operação 
cesariana 
• Dose única de cefazolina (2 g por via intravenosa; nas paà entes com mais de 
120 kg, administram- -se 3 g por via intravenosa). Nas pacientes alérgicas a 
antibióticos betalactâmicos, administra-se dindamià na (900 mg, por via 
intravenosa), associada à gentamicina (3,5 a 5 mg/ kg por via endovenosa). 
COMPLICAÇÕES E DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
TROMBOFLEBITE PÉLVICA PUERPERAL 
• Incidência de 0,05 a 0,18% 
• Não se sabe ao certo se primeiro há formação do trombo e este se infecta, ou 
se a infecção pélvica puerperal favorece a formação de trombos, ou, ainda, se 
os dois fenômenos ocorrem simultaneamente. 
• A patogênese da tromboflebite pélvica pode ser explicada por estase venosa 
ou baixo fluxo sanguíneo, alteração da coagulação (hipercoagulabilidade) e 
lesão da camada íntima dos vasos. 
• Admite-se ainda que durante o parto vaginal ou na cesárea ocorra lesão venosa 
intimai, variando em extensão e grau de comprometimento. 
• O diagnóstico de tromboflebite pélvica puerperal é difíàl, pois, com exceção da 
tromboflebite da veia ovariana, em que se pode palpar uma massa dolorosa 
que se estende até a margem lateral do músculo reto do abdome, o exame 
físico é pouco eluàdativo. Geralmente, a paciente se encontra em bom estado, 
porém apresenta febre persistente, que pode atingir até 40 º C, acompanhada 
de calafrios, a despeito do tratamento antibiótico adequado. 
• A heparina pode ser administrada por via endovenosa, como heparina não 
fracionada na dose inicial de 5.000 U, seguida de infusão contínua de 16 a 18 
U/kg, devendo-se manter o tempo de tromboplastina parcial entre 1,5 a duas 
vezes do valor médio. 
• A heparina também pode ser administrada como heparina de baixo peso 
molecular (enoxaparina, 1 mg/kg, por via sub cutânea, a cada 12 horas). 
INFECÇAO DA PAREDE ABDOMINAL 
• A infecção da parede abdominal após operação cesariana representa uma das 
principais complicações do período puerperal. 
• Tempo prolongado de internação, obesidade, diabetes mellitus, 
imunossupressão, tempo àrúrgico prolongado, desnutrição, má técnica 
cirúrgica e infecções em outros sítios são considerados os fatores 
predisponentes para infecção da parede abdominal 
• Staphylococcus epidermidis, o Staphylococcus aureus e a Escherichia coli 
• Em geral, a infecção da ferida cirúrgica manifesta-se em torno do quinto ao 
sétimo dias de pós-operatório; entretanto, se há envolvimento do 
estreptococo beta-hemolítico do grupo A, os sinais denunciadores de infecção 
podem aparecer precocemente, já dentro de 48 a 72 horas após a cirurgia. 
• A forma mais grave de infecção da ferida cirúrgica é a fasciite necrosante 
INFECÇAO DE EPISIOTOMIA 
• A infecção de episiotomia é uma complicação infrequente, com incidência 
inferior a 1% . 
• A gravidade da infecção guarda relação direta com a profundidade da lesão. Na 
maioria das vezes, a infecção acomete de forma superficial a episiotomia, com 
presença de dor local, edema e hiperemia 
• O tratamento consiste na combinação de antibioticoterapia e debridamento 
da área afetada. Nos casos em que não há manifestação sistêmica e abscesso, 
prescreve-se antibiótico por via oral ( amoxicilina, 500 mg, associada a 
clavulanato de potássio, 250 mg, a cada 8 horas, ou d indamicina, 300 mg, a 
cada 6 horas). 
• na presença de manifestação sistêmica, acompanhada ou não de abscesso, 
administra-se clindamicina (900 mg, a cada 8 horas, ou 600 mg, a cada 6 horas) 
associada a gentamicina (3,5 a 5 mg/kg, a cada 24 horas) ou 
ampicilina/sulbactam (3 g, a cada 6 horas).