Vesícula Biliar e Colelitiase (TGI)

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Júlia Demuner - MED UVV XXIX 
 Vesícula Biliar - Moore cap.2, Kierszenbaum cap.17, Guyton cap. 75 
 Embriologia 
 O fígado, a vesícula biliar e o sistema de ductos biliares surgem como um crescimento ventral, o divertículo 
 hepático, a partir da porção distal do intestino anterior no início da 4ª semana. 
 - Porção cranial maior do divertículo hepático: é o primórdio do fígado; 
 - Porção caudal menor torna-se o primórdio da vesícula biliar; 
 - Pedúnculo do divertículo forma o ducto cístico; 
 - Na 13ª semana a bile é lançada no duodeno pelo ducto biliar. 
 Anatomia 
 A vesícula biliar tem de 7 a 10 cm de comprimento e situa-se na fossa 
 da vesícula biliar na face visceral do fígado , tendo capacidade de 
 armazenar até 50 ml de bile . Subdivide-se em três partes: 
 - Fundo: a extremidade larga e arredondada circundada e unida ao 
 corpo/colo por peritônio . 
 - Corpo: parte principal, que toca a face visceral do fígado, o colo 
 transverso e a parte superior do duodeno. 
 - Colo: extremidade estreita e afilada voltada para a porta do fígado 
 que se une ao ducto cístico . 
 Vias Biliares 
 Os hepatócitos secretam bile para os canalículos biliares formados entre eles, os quais drenam para os 
 pequenos ductos biliares interlobulares e depois para os grandes ductos biliares coletores da tríade 
 portal intra-hepática , que se fundem para formar os ductos hepáticos direito e esquerdo . Os ductos 
 hepáticos direito e esquerdo drenam as partes direita e esquerda do fígado, respectivamente, unindo-se 
 para formar o ducto hepático comum , que recebe no lado direito o ducto cístico , dando origem, por fim, 
 ao ducto colédoco , que conduz a bile para o duodeno. 
 ductos intra-hepáticos → ducto hepático D + E → ducto hepático comum → ducto 
 hepático comum + ducto hepático cístico (vesícula) → ducto biliar comum 
 A região periampular consiste na localização da segunda porção duodenal próximo à 
 ampola de Vater, região de confluência dos ductos pancreático e biliar , que 
 que desaguam seus fluidos neste local. 
 O trígono cisto-hepático ou trígono de Calot é um espaço anatômico delimitado pelo 
 ducto hepático comum, ducto cístico e a borda inferior do fígado , sendo um 
 marco anatômico para a realização da colecistectomia (retirada da vesícula). 
 Vascularização 
 A irrigação arterial da vesícula biliar, do ducto cístico e do colédoco provém 
 principalmente da artéria cística (que tem origem na artéria hepática direita), 
 enquanto a drenagem venosa geralmente entra diretamente no fígado ou na veia 
 pancreaticoduodenal superior. 
 ! Como a drenagem da vesícula entra diretamente no fígado ou no sistema porta, quaisquer problemas 
 (cirrose, hipertensão portal) vão gerar consequências na vesícula. 
 Histologia 
 A parede da vesícula biliar é formada por uma túnica mucosa, uma túnica muscular e uma túnica adventícia, 
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 não apresentando submucosa . A mucosa apresenta múltiplas pregas que facilitam a adaptação do órgão 
 a diversos estágios de seu preenchimento por bile, e é sustentada por uma lâmina própria que contém um 
 plexo vascular, além disso, forma divertículos ou bolsas na mucosa, conhecidas como seios de 
 Rokitansky-Aschoff . 
 Fisiologia da Vesícula Biliar 
 As principais funções da vesícula biliar são armazenamento, concentração e liberação da bile . 
 Secreção 
 A solução inicial é secretada pelas células principais do fígado, os hepatócitos, para os canalículos biliares, e 
 contém grande quantidade de ácidos biliares, colesterol e outros constituintes orgânicos . Em seguida, a 
 bile flui pelos canalículos em direção aos septos interlobulares para desembocar nos ductos biliares terminais, 
 fluindo então, para ductos progressivamente maiores, até chegar ao ducto hepático e ao ducto biliar comum. 
 Desde esses ductos, a bile flui diretamente para o duodeno ou é encaminhada ao ducto cístico e armazenada 
 na vesícula biliar. 
 Nesse percurso pelos ductos biliares , a segunda porção da secreção hepática é acrescentada à bile inicial, 
 adicionando uma solução aquosa de íons sódio e bicarbonato , secretada pelas células epiteliais que 
 revestem os canalículos e ductos e estimulada especialmente pela secretina . 
 Esvaziamento 
 Quando o alimento começa a ser digerido no trato gastrointestinal superior, a vesícula biliar começa a se 
 esvaziar, especialmente quando alimentos gordurosos chegam ao duodeno. Este esvaziamento se dá por 
 contrações rítmicas da parede da vesícula biliar , com o relaxamento simultâneo do esfíncter de Oddi , 
 que controla a entrada do ducto biliar comum no duodeno. 
 O estímulo mais potente para as contrações da vesícula biliar é o hormônio CCK , liberado após a 
 constatação da presença de alimentos gordurosos no duodeno , porém, a vesícula biliar também é 
 estimulada, com menor intensidade, por fibras nervosas secretoras de acetilcolina , tanto no nervo vago 
 como no sistema nervoso entérico. Além disso, quando o alimento não contém gorduras , a vesícula biliar 
 também se esvazia, mas faz isso lentamente. 
 Funções 
 Os sais biliares têm ação detergente , sobre as partículas de gordura dos alimentos, atuam diminuindo a 
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 tensão superficial das partículas , o que permite que a agitação no trato intestinal as quebre em partículas 
 diminutas, processo denominado função emulsificante ou detergente dos sais biliares. 
 Além disso, os sais biliares ajudam na absorção de ácidos graxos, monoglicerídeos, colesterol e outros 
 lipídios pelo trato intestinal mediante a formação de complexos físicos bem pequenos denominados micelas , 
 os quais são semissolúveis no quimo devido às cargas elétricas dos sais biliares. 
 Cálculos Biliares 
 Sob condições anormais, o colesterol pode se precipitar na vesícula biliar, resultando na formação de 
 cálculos biliares de colesterol , a colelitíase. Os sais biliares são formados nas células hepáticas a partir do 
 colesterol no plasma sanguíneo. O colesterol é quase completamente insolúvel em água, mas os sais 
 biliares e a lecitina na bile se combinam fisicamente com o colesterol, formando micelas ultramicroscópicas 
 em solução coloidal. 
 Conceitos 
 Colelitíase: pedra na vesícula que gera cólica biliar. 
 Colecistite: inflamação da vesícula por impactação de cálculo em ducto cístico. 
 Coledocolitíase: presença de cálculos nos ductos biliares . 
 Colangite: ocorre quando o cálculo vai para ducto colédoco e gera inflamação . 
 Colestase: é a retenção sistêmica dos constituintes da bile como resultado da falha em sua produção e 
 excreção, tendo causas intra e extra-hepáticas. 
 Tipos de Cálculos 
 Existem três tipos diferentes de cálculos biliares: cálculos biliares de colesterol, cálculos biliares mistos e 
 cálculos pigmentados , que por sua vez podem ser divididos cm cálculos negros e marrons . 
 Colesterol (mais frequente - mistos) 
 Cálculos de monoidrato de colesterol cristalino originados exclusivamente na vesícula biliar . A quantidade de 
 colesterol na bile é determinada pela quantidade de gordura ingerida , assim, pessoas que ingerem dieta 
 rica em gorduras, durante anos, tendem a desenvolver cálculos biliares. Além disso, a inflamação do epitélio 
 da vesícula biliar pode alterar as características absortivasda vesícula , permitindo a absorção excessiva 
 de água e sais biliares, mas não de colesterol, aumentando a concentração deste. 
 Pigmentados 
 A formação de cálculos de pigmentos está associada a hiperbilirrubinemia , estase biliar e infecções . 
 Quando a quantidade de bilirrubina não conjugada na bile aumenta , pode iniciar a formação de cálculos, 
 especialmente se houver infecções (bacterianas ou parasitárias) cujos microrganismos contenham 
 β-glicuronidase, que hidrolisa a bilirrubina conjugada presente na bile, aumentando a concentração de 
 bilirrubina não conjugada. 
 ! A doença hemolítica pode causar cálculo biliar pigmentoso em pessoas novas e sem fatores de risco 
 associado, devido à bilirrubina não-conjugada. 
 Etiologia 
 Os cálculos biliares podem ser originados por: absorção excessiva de água da bile, absorção excessiva de 
 ácidos biliares da bile, excesso de colesterol na bile ou inflamação do epitélio. 
 - Formação de bile supersaturada de colesterol (litogênica): a solubilidade do colesterol depende da 
 formação de micelas (as quais são constituídas por sais biliares ligados a lecitina), logo, o desequilíbrio 
 dessa composição , quando as concentrações de colesterol excedem a capacidade de solubilização da 
 bile (supersaturação) e/ou deficiência de secreção de lecitina e sais biliares, forma-se a bile litogênica. 
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 - Nucleação ou Cristalização: a partir da solução supersaturada , o colesterol não pode mais ficar disperso e 
 é nucleado em cristais sólidos de monoidrato de colesterol, além disso, partículas como muco, sais de cál- 
 cio, bactérias, ovos de parasitos ou células descamadas atuam como fatores de nucleação. 
 - Crescimento: a formação desses cálculos é acentuada pela hipomotilidade da vesícula biliar , que 
 promove a nucleação e a hipersecreção de muco , que fornece a matriz essencial para o crescimento 
 progressivo, e consequentemente aprisionam os cristais , permitindo sua agregação em cálculos. 
 Fisiopatologia 
 Normalmente, o colesterol insolúvel em água é transformado em colesterol hidrossolúvel , pela 
 combinação dos sais biliares com lecitina para formar micelas mistas. A supersaturação da bile com 
 colesterol comumente resulta da secreção excessiva de colesterol (como ocorre na obesidade ou diabetes), 
 mas pode resultar da diminuição da secreção de sais biliares (na fibrose cística por causa da má absorção 
 de sais biliares) ou da deficiência de lecitina . 
 Com isso, o excesso de colesterol deve precipitar na forma de microcristais sólidos , que posteriormente são 
 convertidos em lipossomas (vesículas multilamelares) e sofrem nucleação, processo pelo qual os cristais de 
 colesterol monoidratado se formam e aglomeram. Para a formação dos 
 cálculos em si, esse processo de precipitação e agregação é acelerado 
 pela mucina , pela diminuição da contratilidade da vesícula biliar (que 
 resulta do próprio excesso de colesterol na bile) ou pelo alentecimento 
 do trânsito intestinal . 
 Para que os cálculos biliares causem sintomas clínicos, devem 
 alcançar tamanho suficiente para causar lesão mecânica da vesícula 
 biliar ou obstrução das vias biliares , sendo a extremidade distal da 
 ampola de Vater (região periampular) a parte mais estreita das vias 
 biliares e, portanto, um local comum de impactação dos cálculos 
 biliares. Os cálculos biliares também podem se alojar nos ductos 
 hepáticos e císticos , sendo que cálculo alojado no ducto cístico causa 
 cólica biliar (dor espasmódica intensa). Nesses casos, o cálculo pode 
 voltar para o seu interior quando a vesícula biliar relaxa ou, ainda, 
 obstruir o ducto cístico e ocasionar colecistite , a inflamação da 
 vesícula biliar , em razão do acúmulo de bile, o que causa aumento da 
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 vesícula biliar. 
 Quadro Clínico 
 Os sintomas causados pelos cálculos biliares frequentemente são 
 inespecíficos e incluem náuseas, distensão abdominal e dor no 
 quadrante superior direito . A cólica biliar, descrita como uma dor 
 epigástrica ou no quadrante superior direito, ocorre 15 a 30 minutos 
 após uma refeição e frequentemente irradia para a região dorsal , é 
 imprevisível, intensa e geralmente constante (mas não é uma 
 verdadeira cólica). Se não puder sair da vesícula biliar, bile entra no 
 sangue e causa icterícia . 
 O diagnóstico pode ser feito por ultrassonografia e TC , técnicas não invasivas usadas comumente para 
 localizar os cálculos. Além disso, os pacientes apresentam sinal de Murphy positivo no exame físico , 
 quando o paciente suspende a inspiração por dor à compressão do rebordo costal direito (local onde se 
 encontra a vesícula biliar). 
 Fatores de Risco 
 Hereditariedade , obesidade (fatores que prejudicam a absorção de sais ), fatores neurais, ambiente, 
 influencia hormonal (influência do estrogênio – anticoncepcional, gravidez – terceiro trimestre), 
 emagrecimento (eliminação mais rápida de colesterol), diminuição de fosfolipídeos, aumento da produção do 
 colesterol, doenças do fígado e das vias biliares (hepatite, cirrose, cisto de colédoco) paciente com nutrição 
 parenteral, pacientes com doenças intestinais, fibrose cística, alterações na motilidade da vesícula em 
 puérperas. 
 Diagnóstico Diferencial 
 Cálculos no Duodeno (Síndrome Mirizzi) 
 A dilatação e a inflamação da vesícula biliar causadas pela impactação do cálculo biliar em seu ducto 
 podem provocar aderências às vísceras adjacentes que, com o tempo, podem romper (ulcerar) os limites 
 teciduais entre a vesícula biliar e uma parte do sistema digestório aderido a ela, resultando em fístula 
 colecistoentérica . 
 A fístula permitiria que um grande cálculo biliar , incapaz de atravessar 
 o ducto cístico, entrasse no sistema digestório, ocasionando seu 
 aprisionamento na papila ileal e a obstrução intestinal (íleo biliar) . 
 Uma fístula colecistoentérica também permite a entrada de gás do 
 sistema digestório na vesícula biliar, o que produz um sinal radiológico 
 diagnóstico . 
 ! colestase extra-hepática → obstrução e refluxo de bile para o fígado → 
 lesão intra-hepática 
 !! bilirrubina não circula → colúria + acolia fecal 
 Neoplasia Periambular 
 - Adenocarcinoma de Cabeça de Pâncreas ou Carcinoma de ampola de Vater 
 - vesícula palpável e indolor → sinal de courvoisier 
 - quadro clínico: dor sem fator de melhora, icterícia, prurido , acolia fecal e colúria 
 - realizar tomografia