Doenças da Vesícula Biliar

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Do�nças da Vesícu�� Bil���
- Colelitíase
- Colecistite aguda e crônica
- Pólipos
- Adenomiomatose
Vesícula biliar
Saco piriforme distensível
Armazena 50mL
Localizada na face visceral do fígado
Funções: armazena e concentra a bile, pois retira água
dela
● A bile é produzida no fígado
● É constituída por sais biliares, colesterol,
bilirrubina, fosfolipídios, eletrólitos e água
● Eletrólitos: sódio, potássio, cloreto e
bicarbonato
● A bile tem função de emulsificar gordura para
ter uma melhor absorção de AG
Supersaturação de colesterol e bilirrubina -
microambiente favorável para formar cálculos
Vias biliares extra hepáticos
1. Ducto hepático direito
2. Ducto hepático esquerdo
3. Ducto hepático comum
4. Ducto cístico
5. Ducto colédoco
6. Ducto pancreático principal
7. Ampola hepatopancreática
OBS: Quando há um cálculo biliar formado dentro da
vesícula, a primeira região de impactação é o colo da
vesícula biliar ou no ducto cístico
● Induz a colecistite
O cálculo pequeno geralmente causa impactação na
ampola hepatopancreática - pancreatite
Secreção biliar é liberada no duodeno quando o quimo
chega até ele - célula I (neuroendócrina) é ativada,
produzindo colecistocinina (CCK) e induzindo a
contração da vesícula biliar e o relaxamento do esfíncter
de Oddi
Paciente relata cólica biliar após se alimentar
Histologia da vesícula biliar
Não possui muscular da mucosa e submucosa
Portanto, é formada por mucosa (epitélio simples
colunar rico em colangiócitos e lâmina própria com
glândulas produtoras de mucina), muscular externa
(músculo liso depositado de forma desorganizada) e
serosa/adventícia
O muco é importante para proteção contra os sais
biliares (ácido)
Seio de Rokitansky-Aschoff
● Herniação do epitélio para a camada muscular
● Processo patológico associado
Colelitíase
É a doença mais prevalente do trato biliar (95% das
doenças)
Acomete 10-20% da população
80% dos pacientes são assintomáticos (ausência de
cólica biliar)
Achado comum na necrópsia
Cálculos de colesterol
@bi����sa���g_
● Representam 80-85% dos casos
● Mais de 50% de cristais de monoidrato de
colesterol
● Podem ser subdivididos em:
○ Cálculo de colesterol puro (5-10%) -
formado por mais de 90% de colesterol
○ Cálculo de colesterol misto (70-80%) -
formado de 60-90% de colesterol
■ Mais comum
● Maior incidência em mulheres
● Caucasiano
● Maior prevalência no norte Europeu e em
algumas tribos indígenas dos EUA
● Polimorfismos levam a aumento da excreção
biliar de colesterol e diminuição da excreção de
sais biliares
Fatores de risco
● Obesidade/Síndrome metabólica (DM)
● Hipercolesterolemia
● Pacientes que tiveram perda rápida de peso
(bariatrica)
● Uso de anticoncepcional oral
● Reposição hormonal
● Gravidez
○ Aumento de estrógeno e progesterona
○ 1 ano após a gestação
● Hipomotilidade de vesícula biliar - estase biliar
○ Neurogênica - paciente com lesão
medular ou neuropatia diabética
○ Hormonal - aumento no nível de
progesterona (favorece o relaxamento
da musculatura lisa da vesícula biliar)
5 F’s
F- female (mulher)
F- fat (acima do peso)
F- fair (caucasiana)
F- Forty (acima de 40 anos)
F- fortile (1 ou mais gestações)
Estrogênio ativa o seu receptor alfa, que ativa a proteína
SREBP-2, que aumenta a biossíntese de colesterol -
transportado por um transportador canalicular ABCG5/8
O estrógeno em excesso diminui a função da
7-alfa-hidroxilase e 27-alfa-hidroxilase, responsáveis por
converter o colesterol em sais biliares - diminui a
secreção de ácidos biliares
Os ácidos biliares são transportados para a bile pelo
transportado ABCB11
Portanto, a bile fica rica em colesterol
Polimorfismo nos transportadores (tribos indígenas no
norte europeu)
Cálculos pigmentados
● 15-20% dos casos
● Formados por mais de 50% de sais de
bilirrubinato de cálcio (associação entre sais de
cálcio e bilirrubina não conjugada)
● Preto: formado por mais de 70% de sais de
bilirrubinato de cálcio
○ Normalmente formado em vesícula
estéril (sem infecção associada)
● Marrom: formado por mais de 50% de
bilirrubinato de cálcio e, normalmente,
associado a infecção de grandes ductos biliares
○ Ex: E. coli, Ascaris lumbricoides, C.
sinensis
E. coli produz a enzima beta-glicuronidase, convertendo
bilirrubina conjugada ou bilirrubina não conjugada
Os outros agentes fazem obstrução de vias biliares, isso
leva à estase biliar - favorece a precipitação de
bilirrubina e, portanto, a formação de cálculo
Fatores de risco
● Hiperbilirrubinemia
○ Anemia hemolítica crônica
● Disfunção ileal
○ Doença de Crohn
● Infecção de trato biliar
Patogênese para os dois cálculos
Supersaturação de colesterol ou bilirrubina sofrem um
processo de nucleação (cristalização - ligação entre
eles)
Favorecem a cristalização: presença de muco, sais de
cálcio, células descamadas, bactérias e hipomotilidade
da vesícula biliar (estase biliar)
Crescimento - aumento da cristalização
● Hipersecreção de muco na vesícula
Lama biliar - começo da nucleação de soluto
Morfologias
Cálculo de colesterol puro
Maior incidência em mulheres (2:1)
Acima de 40 anos
Macroscopia:
● Apresentação única
● Tende a ser grande (3-4 cm de diâmetro)
● Coloração amarelo-claro
● Superfície granular e cristalina
● Formato arredondado ou ovóide
● Consistência dura
● Radiotransparentes (na radiografia não é
possível observá-los)
● Associado a colesterolose
○ Vesícula fica em aspecto de morango
○ Muito colesterol na secreção biliar
○ Colesterol ultrapassa o epitélio e
deposita na lâmina própria
○ Os macrófagos fagocitam o colesterol
○ Muitos macrófagos espumosos na
lâmina própria
USG - exame ideal para visualizar a presença de cálculos
Cálculo de colesterol misto
Causa mais comum de colelitíase
Maior incidência em mulheres (4:1)
Idosas
Macroscopia
● Cálculos múltiplos
● Pequenos (0,2 a 0,3 cm de diâmetro)
● Superfície facetada e cristalina
● Consistência dura
● Braco-acinzentado ou preto (variado)
● 10-20% são radiopacos
● Associado a colecistite calculosa aguda
(inflamação da vesícula biliar causada pelo
cálculo)
Cálculo pigmentado preto
Associado a hiperbilirrubinemia
Vesícula estéril
Formado por mais de 70% de sais de bilirrubinato de
cálcio
Macroscopia
● Múltiplos
● Até 1,5 de diâmetro
● Superfície espiculada ou moldada
● Coloração preta
● Consistência friável (aspecto borra de café)
● 50-75% são radiopacos
Cálculo pigmentado marrom
Associado a infecção do trato biliar
● Múltiplos
● Superfície laminada ou brilhante
● Consistência oleosa ou macia
● Tamanho variável
● Radiotransparentes
Aspectos clínicos
● Dor no QSD ou região epigástrica
● Dor que irradia para as costas ou ombro direito
● Cólica biliar - constante, mas dura menos de 6
horas
● Paciente relata dor após refeição gordurosa
● Náuseas e vômitos
Complicações
● Colecistite
● Pancreatite aguda
● Coledocolitíase
● Colangite (inflamação de colangiócitos)
● Colestase obstrutiva (bile parada)
● Síndrome de Bouveret
○ Cálculo empurra a vesícula para baixo e
entra em contato com a parede do
intestino
○ O cálculo começa a comprimir a parede
da vesícula - isquemia local
○ Processo inflamatório causa uma
fístula entre a alça intestinal e a
vesícula
○ O cálculo cai dentro do intestino,
causando obstrução na região do íleo
○ Comum em idosos
● Síndrome de Mirizzi
○ O cálculo impactado no ducto cístico
obstrui o ducto hepático comum ou o
ducto colédoco
○ Fechamento de via biliar - colestase
obstrutivo
○ Paciente fica com icterícia
Colecistite
Inflamação da vesícula biliar
Pode ser uma inflamação aguda, crônica ou aguda
sobreposta a crônica
2 subtipos:
Colecistite calculosa aguda (90-95% dos casos)
● Cálculo impactado no colo da vesícula ou no
ducto cístico
Patogênese
● Irritação da mucosa
● Isquemia e inflamação
Obstrução da vesícula biliar por um cálculo, sendo no
colo ou no ducto cístico
A secreção biliar entra em estase (estase biliar)
➢ Lecitina parada e em contato com a parede
estimula os colangiócitos a produzirem
fosfolipase A, com isso a lecitina é quebra em
lisolecitina a qual é tóxica para a mucosa,pois
cliva o muco
➢ Mucosa exposta - sais biliares agridem a
mucosa (irritação)
➢ Irritação - inflamação
Há a distensão da vesícula biliar pela produção de muco
(aumento da pressão intraluminal)
➢ Estimula os colangiócitos a produzir
prostaglandina E2, induzindo inflamação
➢ Redução do fluxo sanguíneo, devido a
compressão dos capilares levando a isquemia -
inflamação
A vesícula inflamada pode ser colonizada por bactérias
● E. coli
○ Empiema de vesícula biliar (pus
preenchendo uma cavidade
pré-formada)
○ Bactéria piogênica
● Clostridium perfringens
○ Produz gás como metabolismo
○ Colecistite enfisematosa aguda
Morfologia
Macroscopia
● Vesícula avermelhada e lisa ou irregular
(inicialmente)
○ Distendida
○ Edemaciada
○ Espessada
○ Hiperêmica
● Vesícula biliar violácea (quando o processo
persiste)
○ Hemorragia na subserosa
● Vesícula verde-escura
○ Necrose de parede com pequenas
perfurações
○ Colecistite gangrenosa
● Vesícula enfisematosa (colecistite)
Bile nebulosa - secreção biliar constituída por pus,
sangue e fibrina
Empiema de vesícula biliar
*vesícula gangrenosa
*inflamação aguda fibrino-purulenta
*bile nebulosa
*empiema
Microscopia
● Infiltrado rico em neutrófilos
● Erosão da mucosa
● Edema
● Hemorragia
● Deposição de fibrina no local
Aspectos clínicos
● Cólica biliar por mais de 6 horas
● Dor no quadrante superior direito e região
epigástrica
● Febre baixa
● Náusea e vômito
● Taquicardia e sudorese
● Leucocitose leve a moderada
● Aumento de fosfatase alcalina (indicativo de
doenças que comprometem vias biliares)
Complicações
● Fissura da parede e perfuração
○ Pode evoluir com peritonite e sepse
● Risco aumentado para carcinoma de vesícula
biliar
Colecistite acalculosa aguda (5-10% dos casos)
● Associada com isquemia (vesícula é irrigação
terminal - artéria cística)
● Principais condições relacionadas com a
isquemia:
○ Diabetes mellitus (microangiopatia
diabética)
○ Vasculite sistêmica
○ Choque hemodinâmico (hipotensão leva
a hipoperfusão)
○ Queimadura (choque hipovolêmico)
○ Sepse
○ Trauma grave
Colecistite crônica
Pode surgir como uma sequela da colecistite aguda
Em muitos casos o paciente não tem nenhuma
manifestação clínica antecedente
90% dos casos estão associados à colelitíase (cálculos
biliares)
Macroscopia
Variável
Vesícula biliar pode estar na sua conformação normal,
irregular (encolhida) ou dilatada
Irregular é a conformação mais normal - inflamação
crônica cursa com regeneração, deposição de fibras
colágenas que retraem-se
Vesícula com a serosa lisa e brilhante ou opaca e com
fibrose na subserosa
● Opaca e com fibrose é a mais comum
Ao corte:
● Parede espessada
● Aspecto opaco
● Coloração branco acinzentada
Bile mucóide - bile amarelo-esverdeada
● Secreção biliar muito tempo parada
● Depuração da secreção biliar
Vesícula de porcelana
● Aumento do risco para câncer
● Em decorrência do processo inflamatório da
parede da vesícula, há calcificação distrófica
*vesícula encolhida
Vesícula xantogranulomatosa
● Vesícula com parede espessada
● Encolhida e nodular
● Cronicamente inflamada
● Com focos de necrose e hemorragia
● Devido a formação de seios de
Rokitansky-Aschoff
○ Invaginação/herniação para dentro da
camada muscular externa
*Ruptura do seio de Rokitansky-Aschoff - jogando para o
tecido secreção biliar, ocorrendo o extravasamento de
lipídios e levando ao recrutamento de macrófagos (se
tornam macrofágos xantomatosos)
Microscopia
Em uma fase leve (inicial)
● Infiltrado mononuclear na mucosa e no tecido
fibroso da subserosa
Em uma fase mais grave
● Fibrose subepitelial
● Serosa proeminente com infiltrado
mononuclear
Presença dos seios de Rokitansky-Aschoff
Aspectos clínicos
● Dor recorrente (região epigástrica ou QSD)
Principais complicações
● A parede da vesícula pode sofrer fissuras e
perfurações
○ Bactérias podem colonizar e gerar um
abscesso local
● Peritonite
● Sepse