Intestino Grosso (TGI)

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Júlia Demuner - MED UVV XXIX 
 Intestino Grosso - Moore cap.2, Guyton cap.64/65/66 
 ID vs IG (características específicas do cólon) 
 - não possui enzimas luminais ou bordas em escova 
 - não tem pregas ou vilosidades 
 - não faz a absorção de nutrientes orgânicos, somente água, sódio, vitaminas e minerais 
 - secreta vitamina K+ e bicarbonato (muco) 
 Embriologia 
 Intestino médio: ceco, o apêndice, o colo ascendente e a metade a dois terços do colo transverso . 
 Intestino posterior: terço esquerdo até metade do colo transverso, o colo descendente e o colo 
 sigmoide, o reto e a parte superior do canal anal. 
 Histologia 
 As camadas do intestino grosso são as mesmas que as do intestino delgado: mucosa, submucosa, túnica 
 muscular e serosa. A principal função da mucosa é a absorção de água, sódio, vitaminas e minerais , 
 sendo que o transporte de sódio ativo leva à movimentação da água ao longo de um gradiente osmótico e, 
 como resultado, o quimo líquido que entra no colo é concentrado em fezes semi-sólidas. 
 A mucosa do intestino grosso não apresenta pregas ou vilos mas possui as glândulas tubulosas (criptas 
 de Lieberkühn), orientadas perpendicularmente em relação ao longo eixo do colo, sendo mais profundas do 
 que as do intestino delgado e possuem uma grande quantidade de células caliciformes . 
 Anatomia 
 - Peritônio: membrana serosa que recobre 
 as paredes do abdome e a superfície 
 dos órgãos digestivos (p.visceral); 
 - Mesocólon: expansão do peritônio que 
 une o cólon à parede do abdômen ; 
 - Mesentério: uma lâmina dupla de 
 peritônio situado na cavidade abdominal, 
 consiste na continuação dos peritônios 
 visceral e parietal com as membranas 
 serosas que se aderem. 
 O intestino grosso é formado pelo ceco, apêndice vermiforme, cólon ascendente, transverso, descendente e 
 sigmoide, reto e canal anal, pode ser distinguido do intestino delgado por apresentar: 
 - Apêndices omentais do colo: projeções pequenas, adiposas, semelhantes ao omento; 
 - Tênias do colo: três faixas longitudinais distintas: tênia mesocólica, à qual se fixam os mesocólon 
 transverso e sigmóide, tênia omental, à qual se fixam os apêndices omentais e tênia livre, à qual não estão 
 fixados mesocólon nem apêndices omentais. 
 - Saculações da parede do colo entre as tênias. 
 - Calibre (diâmetro interno) muito maior. 
 Ceco 
 O ceco, semelhante a uma bolsa, é a parte mais larga do intestino grosso sendo completamente 
 intraperitoneal e sem mesentério , de modo que é móvel na fossa ilíaca direita. 
 Colo 
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 O colo tem quatro partes: ascendente, transverso, descendente e sigmóide. O colo ascendente é uma 
 continuação superior e retroperitoneal que se estende entre o nível da papila ileal e a flexura direita do 
 colo. O colo transverso, intraperitoneal , suspenso pelo mesocolo transverso entre as flexuras direita e 
 esquerda do colo, é a parte mais longa e mais móvel do intestino grosso. O colo sigmóide, retroperitonial , 
 com formato de S típico e suspenso pelo mesocólon sigmóide, tem comprimento e disposição muito 
 variáveis, terminando na junção retossigmóidea. 
 As tênias do colo (faixas espessas de músculo 
 liso que representam a maior parte da camada 
 longitudinal) começam na base do apêndice 
 vermiforme e se dividem para formar três faixas . 
 As tênias seguem por todo o comprimento do 
 intestino grosso, com alargamento abrupto e nova 
 fusão na junção retossigmoide, formando uma 
 camada longitudinal contínua ao redor do reto. 
 Como sua contração tônica encurta a parte da 
 parede associada, o colo adquire uma aparência 
 sacular ou “de bolsas” entre as tênias, formando 
 as saculações. 
 Apêndice 
 O apêndice vermiforme é um tubo em fundo cego, estreito e 
 oco, conectado ao ceco. O apêndice vermiforme apresenta 
 grandes nódulos linfáticos agregados em suas paredes e 
 está suspenso do íleo terminal pelo mesoapêndice, que 
 contém os vasos apendiculares. 
 Vascularização 
 artéria mesentérica superior: porção final do duodeno, 
 ceco, colón ascendente e transverso 
 artério mesentérica inferior : cólon descendente, sigmóide 
 e reto 
 ! Isquemia intestinal afeta a região do intestino de acordo com a artéria acometida. 
 Movimentos do Intestino Grosso 
 O cólon está envolvido com as seguintes funções motoras: (a) movimentação com retropropulsão do 
 conteúdo colônico, renovando o seu contato com a mucosa, otimizando o processo de absorção de água e 
 eletrólitos, que se dá predominantemente no cólon ascendente; (b) mistura, amassamento e lubrificação 
 do conteúdo colônico com a secreção de muco, efetuada pelas células caliciformes, que existem em grande 
 número na mucosa do cólon transverso e descendente, principalmente; (c) propulsão cefalocaudal do 
 conteúdo colônico, que ocorre ao longo de todo o cólon; (d) expulsão das fezes ou defecação , que 
 envolve o reto e o canal anal. 
 Haustrações / Contrações Segmentares 
 O aspecto externo do cólon difere do apresentado pelo delgado, pois sua parede apresenta segmentos 
 ovóides, designados haustra , sendo estas mais frequentes nas regiões do cólon que têm as taenia coli . 
 A chegada do conteúdo luminal ao cólon ascendente induz as contrações segmentares (haustrações), 
 que movimentam o conteúdo luminal tanto no sentido cefalocaudal como no oposto, no intuito de misturar e 
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 de expor o conteúdo luminal à mucosa intestinal. Já as haustrações que surgem no cólon descendente e 
 sigmóide, embora mais frequentes que as observadas no ascendente e transverso, não são propulsivas, 
 tendo a função de amassamento e lubrificação das fezes pelo muco. 
 ! As haustrações cessam quando acontece um movimento de massa que contrai grandes extensões do 
 cólon, propelindo o seu conteúdo no sentido cefalocaudal. 
 Movimentos de Propulsão 
 Cerca de 10 vezes por dia, estimulado pelos reflexos gastrocólicos e duodenocólicos , o cólon entra em 
 padrão de motilidade com grande intensidade que se desloca ao longo da extensão do intestino grosso, do 
 ceco até o reto. As contrações só progridem em direção única e servem para “limpar” o cólon de seu 
 conteúdo. 
 ! O aparecimento dos movimentos de massa depois das refeições é facilitado por reflexos gastrocólicos e 
 duodenocólicos, resultantes da distensão do estômago e do duodeno , respectivamente. 
 Reflexos Autônomos 
 O reflexo peritoneointestinal resulta da irritação do peritônio e inibe fortemente os nervos entéricos 
 excitatórios, podendo causar, assim, paralisia intestinal , em especial nos pacientes com peritonite. Os 
 reflexos renointestinal e vesicointestinal inibem a atividade intestinal como resultado de irritação renal ou 
 vesical, respectivamente. 
 Defecação 
 Quando o movimento de massa força as fezes para o reto, imediatamente surge a vontade de defecar, com 
 a contração reflexa do reto e o relaxamento dos esfíncteres anais . 
 A passagem de material fecal pelo ânus é evitada pela constrição tônica dos esfíncter anal interno e 
 externo , sendo estes, respectivamente, um espesso músculo liso com vários centímetros de comprimento 
 na região do ânus e um músculo estriado voluntário que circunda o esfíncter interno e estende-se 
 distalmente a ele. O esfíncter externo é controlado por fibrasnervosas do nervo pudendo , que faz parte do 
 sistema nervoso somático e, assim, está sob controle voluntário , consciente (ou pelo menos 
 subconsciente) sendo mantido contraído, a menos que sinais conscientes inibam a constrição. 
 Mecanismo de Defecação 
 Quando as fezes entram no reto, a distensão da parede retal desencadeia sinais aferentes que se 
 propagam pelo plexo mioentérico para dar início a ondas peristálticas no cólon descendente, sigmoide e 
 no reto, empurrando as fezes na direção do reto . À medida que a onda peristáltica se aproxima do ânus, 
 o esfíncter anal interno se relaxa , por sinais inibidores do plexo mioentérico, assim, se o esfíncter anal 
 externo também estiver relaxado consciente e voluntariamente, ocorre a defecação. 
 ! A cor marrom das fezes é causada pelas estercobilina e urobilina, derivadas da bilirrubina. 
 Reflexo de Defecação 
 Normalmente, quando o reflexo intrínseco mioentérico de defecação 
 funciona, por si só, é relativamente fraco . Para que ele seja efetivo 
 em provocar a defecação é necessário o reflexo de defecação 
 parassimpático , que envolve os segmentos sacros da medula 
 espinal. 
 Quando as terminações nervosas no reto são estimuladas, os sinais 
 são transmitidos para a medula espinal e de volta ao cólon 
 descendente, sigmoide, reto e ânus, por fibras nervosas 
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 parassimpáticas nos nervos pélvicos. Esses sinais parassimpáticos intensificam bastante as ondas 
 peristálticas e relaxam o esfíncter anal interno , convertendo, assim, o reflexo de defecação mioentérico 
 intrínseco de efeito fraco a processo intenso de defecação. 
 Diarréia 
 Sempre que um segmento do intestino grosso fica intensamente irritado, como ocorre na presença de 
 infecção bacteriana na enterite, a mucosa secreta quantidade de água e eletrólitos, além do muco alcalino e 
 viscoso normal. Esta secreção age diluindo os fatores irritantes, provocando o movimento rápido das fezes 
 na direção do ânus, tendo como resultado a diarreia, com perda de grande quantidade de água e eletrólitos. 
 Fisiologia do Intestino Grosso 
 As principais funções do cólon são absorção de água e de eletrólitos do quimo para formar fezes sólidas 
 e armazenamento de material fecal, até que possa ser expelido, sendo que a metade proximal do cólon 
 está envolvida principalmente na absorção, e a metade distal , no armazenamento. 
 Secreção de Muco 
 A secreção preponderante no intestino grosso é o muco , com quantidade moderada de íons bicarbonato, 
 secretados por algumas células epiteliais não secretoras de muco. O muco no intestino grosso protege a 
 parede intestinal contra escoriações e proporciona um meio adesivo para o material fecal . Ademais, 
 protege a parede intestinal da intensa atividade bacteriana que ocorre nas fezes e, devido ao seu pH 
 alcalino (por conter bicarbonato de sódio), constitui a barreira para impedir que os ácidos formados nas 
 fezes ataquem a parede intestinal. 
 Absorção 
 Grande parte da absorção no intestino grosso se dá na metade proximal do cólon, o que confere a essa 
 porção o nome de cólon absortivo , enquanto o cólon distal funciona principalmente no armazenamento das 
 fezes até o momento propício para a sua excreção e, assim, é denominado cólon de armazenamento . 
 Eletrólitos e Água 
 A mucosa do intestino grosso, como a do intestino delgado, tem alta capacidade de absorver ativamente o 
 sódio , e a diferença de potencial elétrico gerada pela absorção do sódio promove absorção de cloreto. Os 
 complexos juncionais entre as células epiteliais do epitélio do intestino grosso são muito menos 
 permeáveis que os do intestino delgado, fato que evita a retrodifusão significativa de íons através dessas 
 junções, permitindo assim que a mucosa do intestino grosso absorva íons sódio contra gradiente de 
 concentração bem maior. 
 A absorção de íons sódio e cloreto cria um gradiente osmótico , através da mucosa do intestino grosso, o 
 que por sua vez leva à absorção de água. 
 ! Aldosterona intensifica bastante a capacidade de transporte de sódio. 
 Apendicite 
 A inflamação aguda do apêndice vermiforme, apendicite, é uma causa comum de abdome agudo (dor 
 abdominal intensa e súbita). 
 A apendicite em jovens geralmente é causada por hiperplasia dos folículos linfáticos no apêndice 
 vermiforme, o que oclui o lúmen. Em pessoas idosas, a obstrução geralmente é causada por um fecálito 
 (coprólito) , uma concreção que se forma ao redor de um núcleo de material fecal. Quando as secreções do 
 apêndice vermiforme não conseguem sair, há edema do apêndice vermiforme, que distende o peritônio 
 visceral. 
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 Quadro Clínico 
 - dor periumbilical: distensão do apêndice (dor visceral) 
 - migração para o FID: irritação do peritônio parietal (dor somática) 
 - náuseas e vômitos 
 - febre baixa 
 - anorexia 
 A ruptura do apêndice vermiforme resulta em infecção do peritônio (peritonite) , aumento da dor 
 abdominal, náusea e/ou vômito, e rigidez abdominal (enrijecimento dos músculos abdominais). 
 Diagnóstico 
 As orientações atuais para diagnóstico incluem história característica e achados físicos de dor abdominal, 
 sensibilidade localizada ou outros sinais de apendicite aguda, incluindo dor no quadrante inferior direito 
 que agrava com a tosse , dor com a flexão e rotação interna do quadril ( psoas ) dor com extensão passiva 
 do quadril direito ( obturador ), aumento da dor no quadrante inferior direito à palpação do quadrante inferior 
 esquerdo ( rovsing ). A evidência laboratorial de inflamação inclui leucocitose superior a 10.000/μL , EAS 
 (exame de urina) com presença de leucócitos e proteina C reativa pode estar um pouco elevada. 
 Alvorado 
 Um escore integrado de 5 ou 6 é compatível com o diagnóstico de apendicite aguda , um escore de 7 ou 
 8 indica provável apendicite, e um escore de 9 ou 10 indica apendicite aguda muito provável. 
 Divertículos 
 Estes se formam quando a mucosa e submucosa do cólon herniam-se através da camada musculares 
 própria do cólon . Os divertículos do cólon não são divertículos verdadeiros, porque são formados por 
 protrusões apenas da mucosa , evaginadas através de pontos fracos que surgem entre as fibras 
 musculares, e não incluem toda a parede do colo. 
 A diverticulite parece ocorrer quando material impactado no divertículo comprime o fluxo sanguíneo , 
 levando assim a uma microperfuração, podendo ser ainda mais complicada por perfuração livre, abscesso 
 ou formação de fístula. 
 Temos a estase do conteúdo fecal → divertículo acaba sendo obstruído por esse conteúdo → essa 
 obstrução leva a uma inflamação desse divertículo (por causa do conteúdo bacteriano fecal também) → a 
 obstrução também causa um aumento da pressão no divertículo → como essa dilatação é formada 
 basicamente pela camada mucosa e submucosa do intestino grosso, ela não possui muita sustentação, o 
 que acaba deixando o divertículo suscetível a perfurações. 
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 Quadro Clínico 
 Pacientes com diverticulite muitas vezes apresentam dor localizada, febre e anorexia . O exame físico 
 normalmente revela sensibilidade no quadrante inferior esquerdo , por vezescom defesa localizada ou 
 uma massa palpável. 
 Diagnóstico 
 O diagnóstico de diverticulite aguda pode ser confirmado em contexto apropriado, 
 por leucocitose ou exame de ultrassonografia/TC , mostrando diverticulose 
 cólica com inflamação localizada da parede do cólon e gordura pericólica no local 
 da diverticulite aguda. 
 Divertículo de Meckel 
 Divertículo verdadeiro e congênito, ocorre quando o ducto vitelino , que liga o saco vitelino fetal ao intestino 
 primordial, falha em fechar durante o desenvolvimento.