Tabela de Pólipos e Neoplasias do TGI

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PÓLIPOS E NEOPLASIAS DO ESÔFAGO
Metaplasias do esôfago
Condição Características gerais Morfologia Clínica/Sintomas Epidemiologia Diagnóstico e Tratamento
Esôfago de Barrett
(EB) ⇒ METAPLASIA
DO ESÔFAGO
→ Substituição do epitélio estratificado
pavimentoso do esôfago por epitélio colunar
do tipo intestinal
- Isso ocorre como uma resposta da
mucosa esofágica à agressão pelo
ácido do estômago
→ Progressão
A. Esofagite na mucosa da JGE:
acometendo glândulas
gastroesofágicas
B. Barrett sem displasia (5% de chance
de evoluir para AC)
C. Barrett com displasia de baixo grau
(10% de chance de evoluir para AC)
→ Mais núcleos
→ Núcleo alongado, hipercromático
→ Ainda mantém a polaridade basal:
núcleos próximos da membrana basal
D. Barrett com displasia de alto grau
(40% de chance de evoluir para AC)
→ Desarranjo arquitetural maior
→ Aumento da tortuosidade da
glândula
→ Relação núcleo/citoplasma maior
→ Despolarização dos núcleos: não
estão mais dispostos ao longo da
membrana.
E. Adenocarcinoma
→ Lesão infiltra o estroma suscitando
desmoplasia etc.
→ Destruição tecidual e infiltração
→ Área de mucosa glandular, de cor salmão,
acima da junção esofagogástrica, aspecto
aveludado
→ Forma-se uma lingueta rosa salmão dentro
da área erodida
JGE normal
→ Homens acima de 50 anos
→ Lesão está associada à
esofagite/DRGE
→ Fatores de risco ⇒ os que favorecem
RGE:
- Hérnia de hiato
- Obesidade
- Incompetência do esfíncter
inferior do esôfago
→ Precursor do adenocarcinoma de
esôfago
- 10% dos pacientes com EB
desenvolvem adenocarcinoma
no terço inferior do esôfago
- Em 2% dos pacientes com EB:
encontra-se adenocarcinoma in
situ ou intramucoso
→ 90% dos pacientes com neoplasia de
esôfago tem Barrett
Diagnóstico
→ Acompanhamento endoscópico
periódico para identificar possível
progressão das lesões
Tratamento
Ilhas de epitélio/mucosa escamoso residual
pálida, dentro da mucosa de Barrett
→ Classificação (conforme a extensão do
segmento acometido):
a. EB longo/clássico: mucosa glandular
ocupa mais de 3 cm em direção
cranial no esôfago
b. EB curto: mucosa glandular é restrita
aos 3 cm distais do esôfago tubular
Microscopia (cronicamente inflamado)
Transição do epitélio escamoso com o
glandular
JGE: transição entre a mucosa escamosa
esofágica (à esquerda) e a metaplasia de
Barrett, com células caliciformes metaplásicas
abundantes (à direita)
→ Displasia no EB: atipias celulares e
arquiteturais restritas ao epitélio, sem
ultrapassar a membrana basal
Displasia em EB: transição abrupta de
metaplasia de Barrett para displasia leve
- Displasia: principal marcador de risco
de transformação maligna
- Associada a sinais e sintoma de longa
duração de DRGE
→Metaplasia intestinal ⇒ epitélio colunar
com células caliciformes no epitélio escamoso
(simulando epitélio intestinal)
→ Método histoquímicoalcian blue cora em
azul as mucinas ácidas (Sialo e sulfomucinas)
produzidas pelas células caliciformes
Células caliciformes coradas em azul
Neoplasias benignas do esôfago
→ Papiloma de células escamosas: lesões reacionais a alguma agressão (HPV, erosão do esôfago por refluxo)
→ Tumor de células granulares (Esôfago proximal)
→ Tumores mesenquimais: leiomiomas (muscular liso)
Neoplasias
malignas do
esôfago
Clínica/Sintomas Epidemiologia Diagnóstico e Tratamento
→ Metástase: linfonodos mediastinais ⇒ linfonodos abdominais e cervicais; hematogênica ⇒
fígado e pulmão
→ Invasão direta: traqueia, brônquios
→ Doenças associadas a câncer esofágico: gastrite crônica atrófica, acalasia, HPV, DRGE,
obesidade, síndrome metabólica, infecção por H pylori, hipersecreção ácida gástrica
- H. pylori → atrofia gástrica → reduz o refluxo gástrico → reduz o risco de
anecarcinoma no esôfagoatrofia
→ Sudeste Asiático: China e Japão
→ América do Sul: Brasil, Argentina e Chile
→ BR: 4ª causa de morte por câncer
- Mais prevalente na região sul ⇒ bebidas quentes (Chimarrão)
→ Locais de baixa incidência: mais comum em homens;
→ Locais de alta incidência: sem predileção por gênero
→ Áreas urbanas
→ Baixo nível socioeconômico
→ Tratamento em fase inicial:
mucosectomia via endoscópica;
avançado: tratamento cirúrgico
→ Comumente diagnosticado em fase
avançada de evolução com prognóstico
ruim
Condição Características gerais Morfologia Clínica/Sintomas Epidemiologia Diagnóstico e Tratamento
Carcinoma de
Células Escamosas → Neoplasia maligna originada da mucosa
Macroscopia
→ Lesão infiltrativa, deprimida, ulcerando
→ Manifestações:
- Disfagia progressiva: → Países em desenvolvimento
Diagnóstico
→ EDA: localizou lesão ⇒ fazer teste de
(CCE)
Carcinoma
epidermoide
O que define CCE é ceratinização e
desmossomos
★ Quanto mais queratinização, pérola
córnea ⇒ significa que mais
diferenciado é o tumor
★ Reação desmoplásica (presença de
desmossomos)
○ Causa estenose
○ Crescimento de tecido
conjuntivo fibroso onde não
costuma ter
○ Desmossomo: especialização
da membrana plasmática →
mantém as células unidas
umas às outras.
(pode ser polipoide com ulceração central)
→ Inicial: placas ou erosões
→ Tumor avançado tem tamanho variado e
pode ser:
- Vegetante (60%)
- Ulcerada (25%)
- Infiltrativa (15%)
→ Locais:
- ⅓ médio (50%)
- ⅓ distal (35%)
→ Tumor avançado infiltra parede do órgão e
estreita a luz (Estenosante)
Lesão ulcerada e infiltrativa no ⅓ médio do
esôfago
dificuldade em engolir
- Dor à deglutição
- Hemorragia digestiva
- Emagrecimento
→ Complicações:
- → Fístulas com o trato
respiratório (fístula
esôfago-brônquica) ⇒
pneumonia aspirativa
Isso porque o esôfago não tem
serosa e fica justaposto à
traqueia
- Invasão do mediastino
(estruturas nobres), pericárdio e
aorta ⇒ hemorragia grave
→ Linfonodos regionais comprometidos
com metástase
- Ásia e África
→ Brasil:
- Corresponde a 90% dos
cânceres esofágicos
- Homens (4:1)
- Negros (6:1)
→ Tabagismo, etilismo, ingestão de
bebidas quentes, deficiência de vit. A e
C e riboflavina, uso de nitrosaminas e
aflotoxinas (medicamentos
carcinogênicos), ingestão de alimentos
em conserva contaminados com fungos
(Aspergillus)
→ RT prévia, tilose (hiperceratose
palmar e plantar), ingestão de soda
cáustica, acalasia, síndrome de
Plummer-Vinson
Schiller
Tratamento
→ Cirurgia, QT e RT (terapia sistêmica
e radioterapia)
Estreitamento
Cor branca da parede esofágica ⇒ infiltração
neoplásica da muscular + reação
desmoplásica
Perda das pregas da mucosa
Estreitamento da luz
Ulcerado
Tumor ulcerado no ⅓ distal do esôfago
Microscopia
→ Inicial: carcinoma intramucoso (carcinoma
in situ)
CCE bem diferenciado
CCE composto por ninhos de células malignas
que imitam, parcialmente, a organização do
epitélio escamoso
Condição Características gerais Morfologia Clínica/Sintomas Epidemiologia Diagnóstico e Tratamento
Adenocarcinoma
→ Neoplasia maligna originada da mucosa
→ Associado ao EB e DRGE (crônico)
- EB: encontra perto do tumor
- Obesidade: causa importante da
doença de RGE
Macroscopia
→ Esôfago distal
→ Polipoide
→ Ulcerado ou infiltrativo
- Infiltra parede esofágica
- Pode invadir o estômago
→ Odinofagia: dor ao engolir
→ Disfagia: dificuldade para engolir
→ Caquexia, astenia porque o paciente
vai deixando de se alimentar
corretamente
→ Metástase para cadeia ganglionar
periesofágica
→ Aumento da incidência de AC em
países desenvolvidos
→ 80% dos casos: homens
→ Brancos
→ Brasil: menos frequente ⇒ 5-10% dos
cânceres esofágicos
→ 20% dos pacientes ⇒ sobrevida de 5
anos
Prognóstico
→ Depende:
- Tipo histológico
- Grau histológico
- Tamanho/extensão do tumor
- Pegou adventícia: já é
uma extensão
extra-esofagiana
- Margens: positiva ou negativa
- Estadiamento
Diagnóstico
Tratamento
→ Alvos terapêuticos:
- HER2: trastuzumab
- VEGF: ramucirumab
Lesão ulcerada e infiltrativa no esôfago distal
em área de EB (seta)
Microscopia
→ AC do tipo intestinal com infiltração da
parede
- Formação glandular: gradua de bem
diferenciado para pouco diferenciado
- Pouco diferenciado: aspecto
tubular da glândula vai sendo
perdido
→ Infiltração de submucosa, muscularetc
→ Desmoplasia: reação estromal
PÓLIPOS E NEOPLASIAS DO ESTÔMAGO
→ Neoplasia mais comum do estômago:
neoplasia maligna epitelial: carcinomas
- Tumores oriundos do epitélio
→ É um grupo heterogêneo de tumores de
etiologia multifatorial
- Ambiental
- Genética
→ Morfologicamente variado
I. Pólipos gástricos hiperplásicos
II. Pólipos gástricos neoplásicos:
adenomas → maior risco de
transformação maligna
→ Adenocarcinoma: tumor maligno mais
comum e importante
Obs.: neoplasias não epiteliais → linfomas,
tumores do estroma gastrointestinal (GIST) e
neoplasias endócrinas
→ Lesões polipóides, infiltrativas, ulceradas
→ Úlcera benigna vs. maligna
Benigna:
- Bem delimitada, bordas planas em
relação à mucosa
- Fundo limpo, não é friável, ausência
de debris necróticos
- Pode ter hiperemia e edema
Maligna:
- Mal delimitada, bordas ligeiramente
elevadas
- Fundo irregular e com debris
necróticos
- Convergência das pregas em direção
à lesão: indicativo de lesão infiltrativa
→ Lesão maligna exofítica, vegetante
Superfície necrótica e hemorrágica
Glândula normal
→ Células em monocamada,
organizadas em estrutura tubular (a
glândula); células todas com a mesma
orientação (núcleo na base da célula e a
gotícula de muco para a luz da glândula;
núcleos regulares e sem atipias
Pólipos
→Sésseis ou pediculados
→ São massas de tecido que fazem saliência na superfície da mucosa
→ Estômago: diagnóstico por EDA e a maioria dos pólipos encontrados é hiperplásico
Pólipo hiperplásico
→ Maioria do estômago
→ Formados por hiperplasia foveolar (criptas)
em área de inflamação
→ Representam resposta exagerada da
mucosa à agressões crônicas
→ Atipias reacionais nas células
hiperplásicas
Pólipo de glândulas fúndicas
→ Lesão pequena, bem delimitada
→ Formada por glândulas dilatadas
revestidas por células parietais
Lesão nodular constituída por glândulas com
dilatações císticas
Adenoma gástrico
→ Lesões únicas
→ Homens, 50-60 anos
→ Mucosa antral do estômago
→ Associados à gastrite crônica e
metaplasia intestinal
→ Lesão formada por glândulas
revestidas por epitélio colunar alto
pseudoestratificado do tipo intestinal
metaplásico
→ Risco de evoluir para AC está
relacionado ao tamanho da lesão ( > 2
cm)
- Em 30% dos adenomas
gástricos são vistos focos de AC Lesão polipóide na superfície da
mucosa
Estruturas glandulares revestidas por
epitélio colunar alto pseudoestratificado
com displasia de baixo grau
Hiperplasia de células da camada foveolar em
meio a infiltrado inflamatório na lâmina
própria.
Adenocarcinoma
Patogênese Morfologia e Classificação Etiologia e Epidemiologia Diagnóstico e Tratamento
→ Gastrite atrófica: metaplasia intestinal ⇒
redução do número de glândulas gástricas;
podem ter sido substituídas por epitélio
gástrico ou - H. pylori
Patogênese - H. pylori
→ H. pylori causa inflamação na mucosa
gástrica (gastrite) ⇒ hipotrofia da mucosa,
regeneração epitelial, metaplasia intestinal e
displasia.
- Neutrófilo visualizado: é gastrite
crônica em atividade por H. pylori até
que se prove o contrário
- Se não tratada, pode evoluir para uma
gastrite crônica atrófica
- Em um estágio mais avançado fica até
difícil observar a bactéria porque com
a metaplasia, o ambiente gástrico fica
menos ácido
→ Atrofia gástrica se deve a (as duas estão
relacionadas a CA):
- Substituição por epitélio metaplásico
intestinal
- Rarefação de glândula ⇒ atrofia não
metaplásica (essa atrofia pode ser por
gastrite por H. pylori, por exemplo)
→ Oncogenes e genes supressores de tumor
→ Progressão do carcinoma de Lauren: graus
variados de displasia no contexto de gastrite
atrófica → até chegar em uma displasia de
alto grau (infiltração da lâmina própria)⇒
→Maioria dos AC: no antro gástrico, próximo
da pequena curvatura
→ Pode ficar restrito à mucosa ou infiltrar-se
na parede
- Limitado à mucosa ou submucosa:
câncer precoce
Lesão discretamente elevada, de
bordas irregulares e com apagamento
de pregas
- Infiltrativo: câncer avançado
CA gástrico; A. Lesão polipóide com
centro ulcerado; B. Lesão séssil
ulcerada no antro gástrico; restante
da mucosa atrofiada
Classificação segundo Lauren
Características epidemiológicas, morfológicas
e prognósticas distintas
Tipo difuso ou pouco diferenciado
I. Macroscopia
→ Padrão de crescimento infiltrativo ⇒ que
induz reação desmoplásica do estroma ⇒
tornando a parede espessa e rígida
- Linite plástica: dá o aspecto
Tipo intestinal ou bem diferenciado
I. Macroscopia
→ Massa exofítica, polipóide ou
ulcerada
→ Tamanho variado
→ Padrão expansivo em crescimento
→ Mucosa gástrica adjacente: atrófica
Lesão ulcerada de bordas irregulares
Carcinoma da região da cárdia
Etiologia
→ Tabagismo
→ Dieta
- Carnes curadas em sal ou
defumadas
- Baixo consumo de frutas e
vegetais (anti-oxidação)
→ Refluxo biliar
→ Infecção peloH. pylori
- Causa mais comum de AC de
antro gástrico
- Fatores de virulência: cagA e
vacA → estimulam a
proliferação celular diretamente
ou por destruir células epiteliais
Epidemiologia
→ AC representa 90% dos CA gástricos
→ 3º câncer em mortalidade no mundo
- 20% de sobrevida geral em 5
anos
- CA gástrico com diagnóstico
precoce: 90% de sobrevida em 5
anos
→ Sudeste Asiático, Japão, Chile,
Colômbia
→ Brasil:
- 4º câncer mais comum em
homens
- 6º câncer mais comum em
mulheres
→ Incidência em declínio
- Hábitos nutricionais
- Rastreamento (EDA) que
identifica lesões precursoras e
previne a progressão para
carcinoma
- Erradicação do H. pylori
→ Homens
- Exceção: carcinoma gástrico
hereditário ⇒ mulheres jovens
Rastreamento/Diagnóstico
2 primeiras: benignas; 2 últimas:
malignas
EDA + biópsia das lesões + pesquisa por
H. pylori:
→ Sintomas dispépticos (por distúrbio
da secreção ácida): náusea, vômitos,
dor abdominal
- Sem melhora com tratamento
com inibidores de bomba de
prótons
→ Emagrecimento/caquexia
→ Metástases
Acompanhar por EDA
→ Paciente com história familiar
→ Paciente com lesões pré-malignas
(atrofia com displasia)
1. Tem atrofia (Diminuição de
glândula gástrica)
a. Metaplásica:
→ Epitélio metaplásico
intestinal OU metaplasia
peudopilórica
dentro → lembra anel de
sinete
★ Não necessariamente tem atrofia
gástrica
○ Atrofia macro: aplainado,
tênue aveludamento, placa
esbranquiçada
Patogênese - Carcinoma hereditário
→ Os genes mais afetados são APC (polipose
familial do cólon), TP53, BAX (pró-apoptótico) e
CDKN2A (regulador do ciclo celular).
→ Gene CDH1: AC difuso familial
→ Outros genes alterados: BRCA2
- Câncer gástrico precoce
- Câncer de mama familiar
→ Mutação nosgenes que codificam a
proteína E-caderina: proteína de adesão
celular expressa na membrana
No tumor há uma perda da expressão de
E-caderina ⇒ não pinta de marrom
Lesão infiltrativa difusa do tipo linite plástica
Mucosa gástrica ao redor: atrofiada
Carcinoma estenosante da região
pilórica
AC com necrose central
Carcinoma polipóide
II. Microscopia
→ Formação de estruturas tubulares;
desmoplasia e aspecto cribiforme
(peneira - glândulas encavaladas umas
(STK11) 2. Não tem atrofia
3. Não consegue avaliar se tem
atrofia → amostra mal feita,
área de cicatriz com fibrose
Locais de biópsia: incisura angular,
pequena curvatura, parede do corpo,
grande curvatura ⇒ é o caminho da
atrofia gástrica ao longo do tempo
→ TC e RM: para avaliar extensão da
doença (fazer estadiamento por
exemplo)
Prognóstico
→ Depende:
- Tipo histológico
→ Difuso de Lauren: pior
- Grau histológico: pleomorfismo
celular e indiferenciação
I. Grau 1: bem diferenciado
II. Grau 2: moderadamente
diferenciado
III. Grau 3: pouco
diferenciado/indiferenci
ado
- Extensão do tumor
- Invasão neoplásica
angiolinfática/vascular
sanguínea
- Metástases; locais comuns:
a. Tipo intestinal: fígado
b. Tipo difuso de Lauren:
peritônio
c. Mulheres - ovário: tumor
de Krukenberg
II. Microscopia
→ Células não são coesas e não formam
glândulas
→ Células arredondadas com muita mucina
no citoplasma que desloca o núcleo para a
periferia⇒ confere aspecto de anel de sinete
Neoplasia difusa constituída porcélulas não
coesas (seta: célula em anel de sinete)
Célula em anel de sinete com mucinas no
nas outras)
→ Células neoplásicas coesas formam
glândulas, semelhantes às do intestino,
com graus variados de diferenciação
AC constituído por estruturas
glandulares revestidas por células
atípicas
III. Epidemiologia
→ Mais prevalente
→ Em populações com alta incidência
de CA gástrico (homens e idosos)
→ Infecção crônica porH. pylori
→ Sequência de eventos que levam à
transformação maligna:
a. Gastrite crônica
b. Atrofia da mucosa gástrica
c. Metaplasia intestinal
d. Displasia
e. Neoplasia
→ CA gástrico precoce vs. avançado
⇒ Classificação da OMS:
I. Tubular (intestinal)
II. Pouco coesivo: com ou sem
células em anel de sinete
(difuso)
III. Mucinoso
d. Linfonodo
supraclavicular: Virchow
e. Linfonodo periumbilical:
Syster Mary-Joseph
f. Linfonodo axilar: Irish
Estadiamento clínico
→ Prognóstico de forma geral também
depende do estadiamento TNM:
- Tamanho: profundidade da
invasão do tumor na parede
- N: metástases em linfonodos
regionais; infiltração linfonodal
→ diferenciar as cadeias
linfonodais para saber a direção
da disseminação do CA
- Metástases a distância
Tratamento
→ Pesquisar hiperexpressão de HER2
em CA gástrico (receptor de fator de
crescimento):
- Para poder utilizar drogas que
bloqueiam esse receptor
→ Tratar H. pylori: reduz incidência de
CA gástrico
citoplasma, coradas pelo PAS
Mucosa: camada superficial roxa/basófila
Submucosa: camada frouxa e clara
Camada muscular
Metade superficial da lâmina própria:
populada por células tumorais que cobrem as
glândulas
IV. Papilífero (intestinal)
V. Misto
VI. Outras formas raras (hepatoide,
neuroendócrino, células
escamosas, adenoescamoso,
indiferenciado)
As células tumorais são provenientes das
glândulas mucosas e produzem muco como
as células normais. Porém produzem muco
excessivo, que fica retido na célula. Células
neoplásicas têm crescimento excessivo, logo,
comprimem e deslocam as glândulas
mucosas normais, que têm estrutura tubular
Células em anel de sinete:
- O muco acumulado no citoplasma é
claro, na forma de gotículas.
- O núcleo fica excêntrico,
hipercromático e com atipias
(variação de forma, volume e
cromatismo).
- Células tumorais são soltas, e não
aderem entre si para formar
estruturas glandulares.
- Isso porque elas perderam
suas organelas de adesão
intercelular e, com isso, podem
penetrar facilmente em tecidos
vizinhos (infiltração) e se
propagar a órgãos distantes
(metástases)
https://anatpat.unicamp.br/lamdegn4.html
Linfonodo acometido por metástase de AC
gástrica
Linfonodo acometido por metástase de AC
gástrica
Áreas róseas: tumor metastático - células de
sinete etc; cor roxa escuro: tecido linfóide
normal do linfonodo
III. Epidemiologia
→ Jovens, homem e mulher
→ Não é precedido de lesões devidas a
agressão crônica à mucosa
https://anatpat.unicamp.br/lamdegn4.html
PÓLIPOS E NEOPLASIAS DO INTESTINO
INTESTINO DELGADO
Tumores benignos → Leiomioma, adenoma e lipoma
Adenomas (25%):
- Únicos ou múltiplos
- Múltiplos: PAF
- Pediculados ou sésseis;
- Duodeno e no íleo
→ Leiomiomas (20%):
- Jejuno
- Nódulos pequenos que crescem
para a luz ou em direção ao
peritônio.
→ Lipomas (15%):
- Íleo distal
- Pequenos e intramurais
- Podem ulcerar e provocar
hemorragia
Lesões nodulares amareladas na
submucosa intestinal
Lesão constituída por tecido adiposo
maduro
Tumores malignos
Incomuns e baixa frequência atribuída
à:
I. Trânsito intestinal rápido
II. Escassez de bactérias
III. Presença de IgA secretora
IV. Resistência da mucosa à ação
de agentes cancerígenos
Adenocarcinoma
→ Características gerais:
- Origem: mucosa duodenal, porção
distal do colédoco, cabeça do
pâncreas, própria papila
→ Morfologia
- Duodeno: ampola de Vater
- Tipo polipóide e ulcerativo
→ Manifestações clínicas
- Assintomático por muito tempo ⇔
prognóstico ruim
- Hemorragia profusa
- Sangue oculto nas fezes
→ Epidemiologia
- Acima de 50 anos
- Homens (3:1)
Adenocarcinoma de papila duodenal
Lesão exofítica situada na papila duodenal
→ Obstrução biliar
→ Icterícia intermitente e colangite
→ Tratamento: ressecção cirúrgica
INTESTINO GROSSO
Mucosa colônica normal
Epitélio colunar simples, contendo criptas glandulares e células caliciformes
Glândulas (criptas glandulares): compostas por células colunares e caliciformes
http://anatpat.unicamp.br/lamtgi6.html#polipos
Tumores benignos
(pólipos) PÓLIPOS NÃO NEOPLÁSICOS
Pólipos hiperplásicos
→ Os mais frequentes no cólon
→ Retossigmoide
→ 60-70 anos
→ Pequenos 0,1 a 1,0 cm
→ Pólipossésseis e múltiplos, pequenas
elevações na mucosa
→ Não provocam sintomas relevantes
→ Sem potencial de evolução maligna
Obs.: distinguir pólipo hiperplásica de
adenoma séssil serrilhado
Pólipo hamartomatosos
→ Pólipos hamartomatosos: lesão
proliferativa de células típicas da região,
caracterizada pela falta de organização
- Na camada muscular, entre as
glândulas
- Elementos da mucosa intestinal
normal desorganizados
→ Podem ter mutações herdadas em
oncogenes ou em genes supressores de
tumor ⇒ CA TGI
I. Pólipo juvenil
II. Síndrome de Peutz-Jeghers
III. Cowden
Pólipos inflamatórios (pseudopólipos)
→ Lesões nodulares 0,2 a 1,5 cm
→ Ilhas de mucosa preservada
adjacentes às úlceras. As úlceras se
projetam na luz intestinal
→ Associadas a inflamações no cólon
(colite ulcerativa de longa duração),
úlceras e reparo da mucosa (prolapso
da mucosa retal(
http://anatpat.unicamp.br/lamtgi6.html#polipos
Sésseis
Microscopia
→ Hiperplasia das criptas + borda de aspecto
serrilhado revestidas por células caliciformes
e absortivas com manutenção da estrutura
morfológica da mucosa
Criptas alongadas com borda interna de
aspecto serrilhado; presença de células
caliciformes e absortivas com maturação
preservada
BIZU
PÓLIPOS NEOPLÁSICOS (ADENOMAS)
Adenomas de cólon
→ Únicos ou múltiplos, tamanho e aspecto
variados
→ Potencial de evoluir para adenocarcinoma
→ Constituídos pela proliferação de células
epiteliais com diferentes graus de bloqueio da
diferenciação celular (displasia)
- Atipias celulares: baixo-alto grau
- Displasia de baixo grau: núcleos estão
na porção basal + produção de
mucinas preservada
- Displasia de alto grau: perda da
orientação basal dos núcleos e da
produção de mucinas (mais frequente
em lesões > 1,0 cm no reto e cólon
esquerdo)
→ Localização:
- Retossigmoide: 70%
- Sigmóide: 20%
- Porções proximais do cólon: 10%
→ Classificação
I. Tubular
II. Viloso: mais de 50% de sua extensão é
constituída por estruturas papilíferas
III. Tubuloviloso: componente viloso
25-50%
→ Avaliar se o adenoma apresenta focos de
carcinoma intramucoso ou invasivo
- Intramucoso: limitado até a muscular
da mucosa: baixo potencial
metastático (Vasos linfáticos estão
abaixo dessa camada)
- Invasivo: ultrapassa muscular da
mucosa
Adenoma tubular
→ Tipo mais comum: 75% dos pólipos
neoplásicos
→ Cólon e reto (90%)
→ Lesões pequenas <1,0 cm e séssil;
cresce e fica pediculado
→ Superfície lisa ou finamente aveludada
Macroscopia
Adenoma tubular do cólon → Lesão
polipóide com superfície lobulada
Adenoma viloso
→ Diagnóstico: por causa de
sangramento retal
→ 10% dos pólipos neoplásicos
→ Pior prognóstico
- Risco 10x maior de
transformação maligna do que
adenoma tubular
→ Localização: 25 cm distais do cólon
→ 60 anos
Macroscopia
→ Lesão única com base de
implantação larga e maior que
adenoma tubular
→ Séssil de aspecto papilífero
Adenoma viloso do cólon → Lesão séssil
de aspecto papilífero
Adenoma tubulovilloso
→ 15-20% dos pólipos neoplásicos
Macroscopia
→ Localização: cólon e reto
→ Tumoração séssil ou pediculada
Tumor pedunculado e superfície vilosa
(projeções papilíferas dando aspecto de
couve-flor)
Microscopia
Risco de malignidade é proporcional à
quantidade de componente viloso
→ Componente viloso: projeções em
dedo de luva com células cilíndricas
com ápice voltado para a superfície da
vilosidade
→ Lesão séssil > 4,0 cm ⇒ 40% AC
→ Adenoma tubular < 1,0 cm ⇒ raramente
contémárea de carcinoma
Pólipos pedunculados = adenomas
tubulares
Microscopia
→ Histologia: glândulas tubulares
revestidas por epitélio colunar alto
pseudoestratificado, com graus variados
Microscopia
→ Histologia: projeções papilíferas
revestidas por epitélio colunar alto
pseudoestratificado com diferentes
graus de displasia
- Longas hastes semelhantes a
dedos
Perda da orientação basal dos núcleos
e da produção de mucinas
Não há células caliciformes
→ Componente tubular: glândulas de
arquitetura tubular com ápice das
células voltado para a luz da glândula
Adenoma serrilhado séssil e tradicional
de displasia → Lesão séssil ou plana
→ Cólon proximal
→ Arquitetura serrilhada das criptas
- Similar à do pólipo hiperplásico,
mas nos adenomas o aspecto
serrilhado ocorre em toda
extensão das glândulas,
incluindo a base das criptas e
as suas ramificações laterais
BIZU
→ Lesão precursora do CA cólon
associado à instabilidade de
microssatélites
Lesões precursoras
de carcinoma de
cólon
Adenomas de cólon
→ Pólipo mais comum do cólon
- Biópsia para graduar a lesão:
identificar risco de desenvolver
CA a partir dessa lesão
→ Risco de malignização:
- Tamanho
- Quantidade´de pólipos
Progressão dos adenomas - displasia
Quanto mais displasia ⇔ mais chance de
malignização e virar carcinoma
B ⇒ VIA DO ADENOMA SERRILHADO
(10-20%) → BRAF, CIMP
→ Instabilidade de microssatélites (MSI) +
defeitos no reparo do DNA: região do DNA
que tem enzimas reparadoras ⇒ perda da
expressão dessas enzimas
- Microssatélites: sequências
repetitivas de nucleotídeos, sujeitas
a mutações
- Mutações em microssatélites são
um bom marcador de defeitos nos
genes de reparo do DNA.
- Perde reparo do DNA: não corrige
erros de replicação ⇒ mutações
Pólipos
→ Pólipos pediculados pequenos:
ressecção com alça e curativo
Pólipos hiperplásicos
→ Pólipos sésseis, pequenas elevações
na mucosa
→ Não provocam sintomas relevantes
→ Característica histológica:
hiperplasia das criptas + manutenção
da estrutura morfológica estrutural da
mucosa
- Padrão histológico
- Grau de displasia
→ Tipos histológicos
I. Adenoma tubular (mais
frequente): arranjo tubular,
revestido por células com
núcleos alongados e
hipercromático, manutenção da
polaridade basal na displasia de
baixo grau
II. Adenoma viloso: forma vilos
III. Adenoma túbulo-viloso
IV. Adenoma serrilhado-tradicional:
mais raro → viloso
V. Adenoma serrilhado-séssil:
forma túbulos → dilatação das
criptas até a base
3ª foto: observa-se infiltração (brotamentos na
lâmina própria) - a partir daqui já é
adenocarcinoma
VIAS DE DESENVOLVIMENTO DO CA CÓLON
A ⇒ VIA DO ADENOMA TUBULAR/CLÁSSICO
(80-90%) → APC, KRAS, p53
I. Mucosa normal
⇒ Gene APC faz parte do primeiro
evento da carcinogênese de CCR na
síndroma PAF
II. Mucosa de risco
⇒ Alteração de metilação
⇒ Inativação de alelos normais:
⇒ APC e beta-catenina
III. Adenomas
⇒ KRAS: mutações em proto
oncogenes
⇒ P53/DCC: perda de
heterozigosidade em genes
supressores de tumor: doença se
expressa em homozigose
IV. Carcinoma
I. Adenoma com displasia de baixo grau
→ adenoma com atipias arquiteturais
leves:
- Proliferação de túbulos
- Aumento do número de células
- Núcleos alongados e
hipercromáticos
- Charuto
II. Adenoma tubular com displasia de
alto grau (pré-maligna):
- Núcleos aumentam, ficam
estratificados, redondos e
grandes
- Infiltração da lâmina própria
→ Lesão serrilhada: cólon proximal
★ Adenoma serrilhado séssil
★ Adenocarcinoma serrilhado ocorre
mais no cólon proximal
○ Lesões plano elevadas, não
formam pólipos
○ CA de crescimento muito
rápido: CA de intervalo →
cresce rápido, cresce no
intervalo entre 2
colonoscopias (4/4 anos)
⇒ Risco de progressão:
- Adenomas vilosos grandes
- Tamanho, quantidade de pólipos e
grau de displasia têm mais chance
de progressão
⇒ Método de rastreio e diagnóstico
- Edema de bário
- RM
- Retossigmoidoscopia
- Colonoscopia
- Sangue oculto nas fezes
BIZU - pólipo pediculado
→ Pólipos grandes: biópsia
→ Pólipo hiperplásico microvesicular:
leve serrilhamento da superfície
associado com as criptas hiperplásicas
Condição Polipose juvenil Polipose Adenomatosa Familiar (PAF) Peutz Jeghers
Síndromes
associadas à
pólipos intestinais
Polipose juvenil
PAF
Peutz Jeghers
Cowden
Esclerose tuberosa
→ Pólipos juvenis:
- É um pólipo hamartomatoso
- Reto de crianças < 5 anos
- Tumor pardo-avermelhado,
pediculado, 1-3 cm
- Torção, infarto e autoamputação
- Histologia: glândulas dilatadas
cisticamente e revestidas por
epitélio mucossecretor
- Estroma contém infiltrado
inflamatório
→ Pólipos juvenis múltiplos no cólon, ID e
estômago ⇒ caracterizam a síndrome
da Polipose Juvenil
- Herança autossômica dominante
- TGF-beta
- SMAD4
Características gerais
→ Doença genética de herança autossômica
dominante, com alta penetrância
→ Gene APC mutado
- Gene supressor de tumor: controla a
proliferação celular da mucosa do
cólon pela de sinalização da
beta-catenina
- Mutação adicionar do KRAS em 50%
dos adenomas e adenocarcinomas
→ 4 formas
I. Clássica: 500-2500 adenomas no
cólon descendente e sigmóide
II. Atenuada: 50 lesões no cólon proximal
III. Síndrome de Gardner: adenomas +
lesões extra intestinais (ossos)
IV. Síndrome de Turcot: adenomas +
gliomas (tumores dO SNC)
Macroscopia
→ Numerosos pólipos intestinais, sésseis ou
pediculados, que recobrem a mucosa do
cólon → maioria é adenoma tubular
Múltiplos pólipos pedunculados
Epidemiologia
→ PAF é responsável por 1% dos casos de
CA de cólon
→ 20-30 anos (idade de aparecimento de
CA no IG em pacientes com polipose)
→ Indivíduos não tratados: 100% de risco
de desenvolver CA cólon
- Colectomia retal profilática em
jovens para prevenir a evolução do
pólipo para CA
- Ocorre a superexpressão de
oncogenes até desenvolver o CA
→ Câncer esporádico (80%)
→ PAF e risco de CCR:as mutações se
refletem em displasias que progridem de
baixo até alto grau
V. Mucosa normal
⇒ Gene APC faz parte do primeiro
evento da carcinogênese de CCR
na síndroma PAF
VI. Mucosa de risco
⇒ Alteração de metilação
⇒ Inativação de alelos normais:
⇒ APC e beta-catenina
VII. Adenomas
⇒ KRAS: mutações em proto
oncogenes
⇒ P53/DCC: perda de
heterozigosidade em genes
supressores de tumor: doença se
expressa em homozigose
VIII. Carcinoma
→ Rara
→ Herança autossômica dominante
→ Pacientes têm maior risco de CA
útero, ovários, mama e pâncreas
→ Caracteriza-se por:
I. Pólipos hamartomatosos
múltiplos no TGI
- ID (100%)
- Cólon e reto (30%)
- Estômago (25%)
⇒ Pólipos volumosos,
pediculados e multilobulados
II. Máculas pigmentadas na pele:
hiperpigmentação melânica
cutânea mucosa semelhante a
lentigo, na mucosa oral, face,
genitália e palma das mãos.
→ Histologia dos pólipos:
Padrão arboriforme com feixes de
tecido conjuntivo e células musculares
lisas que septam estruturas glandulares
revestidas por epitélio colunar alto com
maturação preservada
Microscopia
→ Pólipos são representados por adenomas
com diferentes graus de displasia
Adenomas pediculados
Condição Morfologia Clínica/Sintomas Epidemiologia e Diagnóstico
Adenocarcinoma de
Cólon
Macroscopia
→ Reto e sigmóide (região distal) 70%
→ Lesões:
I. Úlcero-infiltrativa:
→ Mais frequente
→ Cresce em superfície e
profundidade
→ Estenose
→ Forma úlcera com fundo
necrótico e bordas elevadas e
irregulares
Lesão infiltrativa envolvendo
toda a circunferência da luz
intestinal
II. Polipóides (Vegetantes)
→ Crescem em direção à luz
como massas
fungoides/couve-flor
→ Sintomas tardios; diagnóstico
pela metástase
→ Prognóstico ruim
III. Anular-constritiva ⇔ tumor em anel de
guardanapo
→ Reto e sigmóide
→ Infiltra a parede de modo circular
→ Estenose devido à reação
desmoplásica (proliferação de tecido
fibroso) do estroma induzida pelas
células neoplásicas
→ Compromete o trânsito intestinal ⇒
diagnóstico mais precoce
AC anular e estenosante do sigmóide,
com acentuada dilatação da região
proximal ao tumor
-
Microscopia
→ Tumores bem diferenciados e
constituídos por glândulas revestidas por
células colunares com diferentesgraus de
displasia
→ Padrão tubular ou viloso (mais
frequentes): semelhante aos adenomas
→ Se tiver mucina extracelular:
adenocarcinoma mucinoso
Normal: 4 camadas (mucosa, submucosa,
muscular e serosa) + pregas da mucosa
Carcinoma: perda da estrutura,
crescimento exofítico (faz saliência na luz
→ pólipo) e endofítico (infiltra todas as
camadas)
→ Ceco e cólon direito: assintomático,
silencioso
- Fadiga, fraqueza e anemia
ferropriva
→ Cólon esquerdo: manifesta obstrução
intestinal progressiva com alteração do
hábito intestinal, alteração nas fezes
(fezes em fita) + diarreia e perda de
sangue (hematoquezia ou sangue oculto
nas fezes)
- Fezes em fita, quebradiças:
tumores distais, estenosantes
BIZU
→ Distensão abdominal
→ Tenesmo: vontade de evacuar mas
sem a sensação de esvaziamento
completo
→ Febre, mal estar geral, perda de peso,
dor abdominal
→ Complicações: obstrução e
perfuração (abdome agudo)
→ Metástases linfonodais: tumor infiltra
e se dissemina por via linfática
Epidemiologia
Mortalidade acompanha alta
incidência
→ BR: 3º CA mais comum em homens 2º
nas mulheres
→ Pico: 60-79 anos (idade de
aparecimento de CA no IG em pacientes
sem polipose familial)
→ 20% dos casos: < 50 anos
→ Sobrevida em 5 anos: 65% (40-90%)
→ Fatores de risco:
- Homens brancos
- Dieta: calórica, carne vermelha,
pobre em vegetais (menos
fibras, aumenta tempo de
trânsito intestinal, altera
microbiota)
- Sedentarismo
- Tabagismo
- Alcoolismo
- DII (Chron)
- Hereditário: muitas síndromes
associadas ao CCR
I. PAF
II. HNPCC: carcinoma
hereditário não
associado à polipoSE
- Irradiação pélvica terapêutica
(mais raro)
Prognóstico
→ Pior prognóstico: invasão da
Lesão séssil de bordas elevadas
e centro ulcerado
Dilatação a montante do cólon
IV. Difusa
AC bem diferenciado do cólon; glândulas
irregulares revestidas por epitélio com
atipias celulares de alto grau
Tumor bem diferenciado: tumor em que as
células formam glândulas com luz;
→ Tumor de baixo reto
- Pode ter metástase em órgão
(pulmão, fígado, ossos) sem ter
linfonodo comprometido ⇒
disseminação hematogênica
muscular própria, histologia mucinosa e
pouco diferenciado
- Metástases: fígado (drenagem
venosa do cólon é para o
sistema porta)
Triagem
→ Colonoscopia: busca reduzir a
mortalidade
Diagnóstico
→ Em assintomáticos: descobre durante
screening
Estadiamento
→ TNM
→ Estabelecido pelo exame
anatomopatológico
Perda de diferenciação em células
colunares e caliciformes + mitoses + atipias
celulares
Tumor infiltrando a camada muscular
Tumor infiltrando a serosa (gordura) →
células neoplásicas junto aos adipócitos