pólipos, adenomas e adenocarcinomas

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Pólipos 
 Definição: é uma lesão originada da mucosa e 
constituída pela proliferação de seus 
componentes 
 Podem se desenvolver em decorrência de 
hiperplasia de células epiteliais ou estromais, 
inflamação, ectopia ou neoplasia. 
 Pólipos gástricos são pouco comuns; 
geralmente são achados acidentais de 
endoscopias e não dão manifestações clínicas. 
 Pode ser: 
- Séssil: base mais ampla; aspecto plano 
- Pediculado: base estreita; presença de haste 
 
 
 
 Classificação de pólipos gástricos: 
Hiperplásicos 
 Associado com quadros inflamatórios, 
geralmente com a gastrite crônica atrófica, 
gastropatia química e por H. pylori  ou 
seja, acomete mucosas já doentes. Ou seja, 
local mais acometido: antro e corpo gástrico. 
 Incidência: 50-60 anos 
 Representam até 75% dos pólipos gástricos 
 Sem potencial de transformação maligna 
 Morfologia: 
Microscopia: 
 
 
 
 
 
 
 
 
- glândulas foveolares irregulares  
alongadas, tortuosas e distorcidas, às vezes 
ramificadas e dilatadas. 
- Lâmina própria congesta e edemaciada, 
com infiltrado mono e polinuclear. 
- glândulas restritas ao pólipo, sendo normais 
ou cisticamente dilatadas  metaplasia 
intestinal (risco). 
- glândulas foveolares de aspecto saca-
rolha 
 
 
 
Macroscopia: 
- forma ovoide 
- sésseis 
- múltiplas (maioria) ou únicas 
- superfície lisa 
- diâmetro < 1 cm 
 
 
 
MEDICINA NOVE DE JULHO 
Estômago e intestino 
Estômago 
 
 
 
Pólipos de glândulas fúndicas 
 Ocorrência esporádica; pode ocorrer em 
indivíduos com PAF (polipose adenomatosa 
familiar). 
 Local: corpo e fundo gástrico em mucosa 
gástrica saudável 
 Podem ser assintomáticos ou associados à 
náusea, vômito ou dor epigástrica. 
 Está relacionado com uso de fármacos 
inibidores de bombas de próton  redução da 
acidez; aumento da secreção de gastrina = 
aumento da glândula oxíntica. 
 Não neoplásico e sem potencial maligno 
(casos esporádicos). 
 Morfologia: 
Macroscopia: 
- Sésseis 
- múltiplos (maioria) ou solitários 
- diâmetro: 2-3 cm 
- bem circunscritas + superfície lisa 
 
 
 
Microscopia: 
- glândulas irregulares, cisticamente dilatadas, 
revestidas por células parietais, foveolares e 
principais 
 
 
 
Adenomatosos/ adenoma gástrico 
 É uma neoplasia benigna 
 Representam até 10% de todos os pólipos 
gástricos 
 Tem potencial de transformação maligna 
(adenocarcinoma) a depender do tamanho da 
lesão (maiores do que 2 cm de diâmetro) 
 Local: antro 
 Acomete mucosa já doente  gastrite crônica 
atrófica e metaplasia intestinal 
 Incidência: 50-60 anos; homens. Maior em 
pessoas com PAF 
 Morfologia: 
Macroscopia: 
- Séssil ou com pequeno pedículo 
- diâmetro < 2 cm 
- Único - bem circunscrito 
 
 
 
Microscopia: 
- epitélio colunar do tipo intestinal  displasia 
(lesões tubulares, vilosos ou tubulovilosos) 
- a mucosa adjacente geralmente tem 
metaplasia intestinal 
- as células displásicas podem ser de baixo ou 
alto grau 
- baixo grau: (1) alargamento, alongamento e 
hipercromasia de núcleos epiteliais; (2) 
pseudoestratificação; (3) aglomeração 
epitelial. 
 
- alto grau: tem as mesmas características do 
baixo grau; porém há uma atipia citológica mais 
grave e arquitetura irregular: brotamento glandular 
e estruturas de glândula – dentro – de – glândula. 
 
 
 
Câncer gástrico 
 
Adenocarcinoma 
 Malignidade mais comum do estômago: 90% - 
95% 
 Doença multifatorial: fatores ambientais e do 
indivíduo 
 Mais comum em homens; 8% de componente 
familiar. 
 Diagnosticado em estágio avançado, visto que 
seus primeiros sintomas são semelhantes ao de 
gastrite crônica e de DUP. 
 Local: antro (maioria; mais comum) 
 Segundo a classificação de Láuren, pode ser 
de dois tipos: 
 Intestinal (crescimento expansivo) 
- população de alto risco; homens com 60 
anos. 
- mais favorável ao prognóstico 
- associação da mucosa com gastrite crônica 
atrófica e metaplasia intestinal 
- glândulas +/- diferenciadas; massas sólidas e 
volumosas: podem penetrar a parede gástrica 
ou crescem formando massas coesivas que 
constituem tanto massas exofíticas quanto um 
tumor ulcerado  semelhantes ao 
adenocarcinoma esofágico e de cólon. 
- escassa secreção de muco: vacúolos apicais 
de mucina ou essa abundante na luz das 
glândulas 
 
 Massa elevada com bordas amontoadas e ulceração central 
 
 
células colunares e formadoras de glândulas, infiltrando o 
estroma desmoplásico (tec. Conjuntivo fibroso). 
 
 Difuso (crescimento infiltrativo) 
- populações de baixo risco (50% dos casos); 
homens e mulheres com 50 anos 
- origina-se de mucosa gástrica normal/ 
saudável 
- não formam glândulas 
- células isoladas com produção e acúmulo 
de muco intracelular  células em anel de 
sinete: células com grande vacúolo de 
mucina: expansão do citoplasma e empurram 
o núcleo à periferia 
 
Linite plástica – aparência de um cantil de ouro devido a 
grande área de infiltração e achatamento difuso das pregas 
com parede espessada e rígida principalmente por conta da 
mucina  é uma reação desmoplásica 
 
 
Células em anel de sinete 
 
 Etiopatogênese: 
 Desenvolvem-se, predominantemente, a partir 
de lesões precursoras, incluindo adenomas e 
displasia plana. Multifatorial: (1) infecção por 
H. pylori; (2) fatores genéticos: polimorfismos 
em citocinas e receptores de citocinas TNF-
alfa, IL-1B, IL-8, TLR-4 e IL-10 que levam a 
perda função do gene supressores de tumores 
na APC (polipose adenomatosa coli); (3) 
ambiente: dieta rica em sódio, tabagismo, 
obesidade, nitratos. 
 Incluindo as possíveis etiologias mencionadas 
anteriormente, elas possibilitam a um processo 
inflamatório com produção de citocinas. Essas 
ocasionam a produção de radicais livres e, 
portanto, proliferação celular (tanto pelo 
processo inflamatório quanto pelo fator de 
virulência CagA do H. pylori). 
 Um dos maiores causadores é a infecção por 
H. pylori. Sua capacidade de malignização 
está, principalmente, relacionada às cepas que 
tem o fator de virulência (fv) CagA. De 
primeira mão, ocorre infiltrado neutrofílico e 
que esse pode liberar substâncias nitrosas 
(amônia); há uma intensa proliferação celular, 
o que aumenta o risco de mutações, visto que 
quanto maior a taxa de multiplicação – seja 
por fv ou por amônia – maior é o erro de 
replicação do DNA. A infiltração também 
permite a ocorrência de atrofia, visto que o 
processo inflamatório lesiona a parede 
gástrica, causando seu adelgaçamento; evolui 
para a displasia e corrobora ao 
adenocarcinoma tipo intestinal. 
 Com os fatos relacionados acima, quando há 
uma junção de fatores genéticos, há formação 
também de adenocarcinoma tipo difuso. 
 
 Invasão 
 Precoce – limitado à mucosa ou à 
submucosa. 
 Avançado – existe invasão da camada 
muscular 
 
 Contiguidade – duodeno, pâncreas e 
retroperitônio. 
 Metástase – pulmão, fígado e ovário (tumor de 
Krukenberg); linfonodo sentinela 
supraclavicular (nódulo de Virchow); região 
periumbilical (sinal da “Irmã Mary Joseph”) 
 Manifestações clínicas: de inicio semelhantes 
a gastrite e DUP: dispepsia, náusea e disfagia. 
Mais avançado: anorexia, perda de peso, 
anemia, hemorragia e plenitude gástrica. 
 
Linfoma 
 Tem incidência comum no TGI; no estômago: 
3%-5% 
 Originada no tecido linfoide associada à 
mucosa (MALT) 
 Bastante associado à infecção pelo H. pylori 
(por isso a necessidade do tratamento da 
gastrite); como também pelo vírus Epstein – 
Barr. 
 Intestino: MALT pré-existente (placa de 
Peyer); Estômago: resultado da gastrite 
crônica, além das infecções. 
 Independente da etiologia ocorre uma 
hiperproliferação das células B 
 Morfologia: 
Macroscopia: 
- Espessamento irregular das pregas 
- úlceras irregulares 
- mucosa hipertrófica 
- nódulos serosos 
 
Microscopia: 
- baixograu: (1) linfócitos pequenos ou 
linfócitos B monocitoides; (2) dispersos entre 
os folículos ou em torno dos folículos 
linfoides; (3) lesão linfoepitelial: células 
ocupam a lâmina própria, infiltrando-se nas 
glândulas gástricas e no epitélio foveolar e os 
destroem. 
 
- alto grau: (1) focos confluentes de células 
blásticas com diferentes graus de pleomorfismo 
celular e nuclear; ficam intercaladas com os 
folículos linfoides. 
MALT - geral 
Tumor carcinoide 
 Acomete células neuroendócrinas, ou seja, 
células enterocromafins = hipersecreção de 
gastrina. 
 Curso clínico mais indolente do que os 
carcinomas GI 
 Pode estar associado com: 
 Gastrite atrófica crônica autoimune 
 Hiperplasia de células endócrinas 
 MEN – 1 (neoplasia endócrinas múltipla 
tipo I) 
 Síndrome de Zollinger – Ellison 
 Macroscopia: massa intramural ou submucosa 
 pequenas lesões polipoides; amarelos ou 
castanhos devido a reação desmoplásica 
intensa. 
 
GIST (tumor estromal gastrointestinal) 
 Atinge as células intestinais de Cajal (marca 
– passo do TGI; parte do SN autônomo que 
regula a digestão) 
 Fatores: tríade de Carney 
 75%-80%: mutações oncogênicas de ganho de 
função do receptor tirosina-quinase KIT 
 Também são evidentes mutações em NF1, 
BRAF, NRAS, HRAS 
 É o quarto tumor mais comum do mundo 
 Infecção por H. pylori  principal 
associação 
 Morfologia 
Macroscopia: 
- até 30 cm de diâmetro 
- massa carnosa, bem circunscrita e solitária. 
Coberta por mucosa intacta ou ulcerada. Pode 
se projetar para fora 
 
 
 
Microscopia: 
- células alongadas e delgadas  tipo celular 
fusiforme 
- células aparentemente epiteliais  tipo 
epitelioide 
- também pode ocorrer a mistura desses dois 
padrões 
Fusiformes 
 
 
 Manifestações clínicas: 
- perda sanguínea: devido à ulceração possível 
da massa (ulceração devido ao processo inflamatório 
intenso: ativação linfocitária e produção de radicais livres) 
- anemia ou sintomas relacionados 
- prognóstico depende do tamanho da lesão 
tumoral 
 
Os pólipos intestinais podem, primeiramente, ser 
divididos em grupos: 
- Não neoplásicos: (1) inflamatórios; (2) 
hamartomatosos; (3) hiperplásicos. 
- Neoplásicos: Adenoma  corresponde à maioria 
dos tumores no intestino. 
 
Neoplásicos – Adenomas colônicos 
 São precursores de adenocarcinomas (mas a 
maioria não progride) 
 Mais comuns 
 Classificação: 
 Tubulares: pequenos e pedunculados com 
glândulas arredondadas ou tubulares (mais 
comum). 
 
 
 Tubulovilosos: mistura dos tubulares e 
vilosos. 
 Vilosos: maiores e sésseis; cobertos por 
vilosidades delgadas (menos comum). 
Projeções longas e finas. Maior chance de 
malignização. 
Intestino 
 
 
 Serrilhados: sésseis; sobrepõem-se aos pólipos 
hiperplásicos histologicamente. Local comum: 
cólon direito. Precursores da malignização; 
não apresentam displasia como os outros 
adenomas. Aspecto serrilhado: base da cripta, 
dilatação e crescimento lateral da mesma. 
 
 
 
 Morfologia: 
Macroscopia: 
- 0,3 – 10 cm de diâmetro 
-Superfície: textura semelhante à veludo/ 
framboesa (devido ao padrão de crescimento 
anormal). 
- Como visto nas classificações, podem ser 
sésseis ou pedunculados. 
 
 
 
Adenoma pedunculado 
Adenoma de superfície 
framboesa/ aveludada 
 
 
 
 
Microscopia: displasia epitelial 
- Hipercromasia, alongamento e estratificação 
nuclear. 
- Nucléolos grandes 
- Citoplasma eosinofílico 
- Redução do número de células caliciformes 
- Adenomas pedunculados: pedículos 
fibromusculares delgados com vasos sanguíneos 
proeminentes derivados da submucosa. O pedículo 
é recoberto por epitélio não neoplásico. 
O tamanho é a característica 
mais importante relacionada à 
malignização 
 
 
 
 
Adenoma pedunculado 
 
 Clinicamente os adenomas são silenciosos. A 
remoção dos pólipos reduz a incidência de 
adenocarcinomas. 
 
 
Adenocarcinomas 
 
 98% das neoplasias malignas colorretais 
(cólon + reto) 
 Assintomático por longo período de tempo 
 Predominante no sexo masculino com pico de 
incidência entre 60 a 70 anos (devido ao 
acúmulo de mutações). 
 20% dos casos: antes dos 50 anos; relação com 
PAF (polipose adenomatosa familiar) 
 Manifestações clínicas: hemorragia profusa ou 
sangue oculto nas fezes; obstrução intestinal. 
 Etiologia: multifatorial 
 Dieta – relação pouco compreendida; A 
baixa fibra leva à diminuição da massa 
fecal e à composição alterada da 
microbiota intestinal, o que pode 
aumentar produtos oxidativos 
potencialmente tóxicos. A gordura 
aumenta a síntese hepática de colesterol e 
de ácidos biliares que podem ser 
convertidos em carcinogêneos por 
bactérias intestinais. 
 Exposição radionizante 
 Histórico familiar de PAF e câncer 
colorretal 
 Doenças inflamatórias 
 Patogênese – carcinogênese 
 Por algum fator etiológico, ocorre uma 
mutação de inativação dos genes 
supressores de tumor, entre eles o APC, 
na mucosa normal, para o 
desenvolvimento do adenoma. 
 Normalmente, o APC é um regulador 
negativo da beta-catenina, se ligando a 
essa e promovendo sua degradação. Com 
inativação do APC, a beta-catenina se 
acumula e transloca-se ao núcleo, onde 
forma o complexo com fator TCF de 
ligação do DNA. Isso ativa a transcrição 
de genes MYC e ciclina D1 que 
promovem proliferação celular. Assim, o 
acúmulo de mutações permite que o 
adenoma evolua para adenocarcinoma. 
 Vale lembrar que APC é um dos 
exemplos de mutação, visto que é 
responsável por 80% dos eventos 
esporádicos. A mutação também pode 
atingir outros genes como p53, KRAS. Ou 
mesmo em vias de instabilidade de 
microssatélites. 
 Morfologia: distribuídos quase igualmente no 
comprimento do cólon 
Macroscopia: 
- cólon proximal (direito): crescimento dos 
adenocarcinomas como massas polipoides e 
exofíticas. Raramente causam obstrução. 
Estendem-se ao logo do ceco de grosso calibre 
e cólon ascendente. São lesões polipoides/ 
vegetantes, crescendo em direção a luz, sendo 
séssil, com bordas elevadas e centro ulcerado. 
 
 
 
 
 
 
 
- cólon distal (esquerdo): lesões anulares que 
produzem constrições do tipo “anel de 
guardanapo”. Ou seja, ocasiona um estreitamento 
luminal no cólon ao ponto de causar obstrução. 
Crescem em superfície e em profundidade, 
infiltrando-se (ulceroinfiltrativo) na parede e 
envolve toda a circunferência da luz intestinal, por 
isso a estenose. Essa forma anular-constritiva é 
comum no reto e cólon sigmoide. É do tipo 
ulceroinfiltrativo. 
 
 
 
 
Microscopia: direito e esquerdo são similares 
- células colunares altas (parecem com o epitélio 
displásico do adenoma) 
- componente invasivo: resposta desmoplásica 
estromal  consistência firme característica. 
- alguns são pouco diferenciados e formam poucas 
glândulas. 
- outros produzem abundante mucina que se 
acumula na parede intestinal. 
- células com núcleos hipercromáticos e 
alongados. 
 
 
Moderadamente diferenciado; arquitetura glandular 
irregular. Estrela: mucina. 
Células hipercromáticas e pleomórficas 
 Manifestações clínicas: 
- câncer colorretal se desenvolve 
insidiosamente 
- Direito: (1) fadiga e fraqueza – devido 
anemia por deficiência de ferro; (2) massa 
palpável; (3) sangramentos 
- Esquerdo (mais comuns): (1) desconforto do 
QIE; (2) alterações do hábito intestinal ou 
cólicas, com consequente obstrução; (3) 
sangramento (4) fezes em fita (devido a 
obstrução). 
 Fatores ao prognótico: presença de metástases 
linfáticas, diferenciação e profundidade da 
invasão 
 Em linfonodos 
 
 Pulmões – nódulo subpleural solitário 
 
 
 Fígado – mais comum, devido a 
drenagem portal. 
 
 
 Ossos 
 
 
 
Não neoplásicos – inflamatórios 
 São lesões nodulares associadas as 
inflamações no cólon, apresentam ulcerações 
e reparo da mucosa. 
 Principais causas:(1) colites agudas; (2) 
doenças celíacas; (3) doença de Crohn (4) 
síndrome da úlcera retal solitária. A causa 
subjacente: relaxamento prejudicado do 
esfínceter anorretal  abrasão recorrente  
ulceração da mucosa retal. 
 Geralmente são solitários, com 0,2 a 1,5 cm de 
diâmetro. Pólipos se projetam à luz intetsinal; 
lesões constituídas por ilhas de mucosa 
preservada adjacentes à úlcera 
 Caracteristicas histológicas: hiperplasia 
fibromuscular da lâmina própria, infiltrado 
inflamatório misto e erosão. 
 Clínica: tríade  sangramento retal, descarga 
de muco e lesão inflamatória da parede retal 
anterior. 
Não neoplásicos – Pólipos harmatomatosos 
 Tem potencial de evolução maligna – 
mutações herdadas em oncogenes e 
supressores de tumor 
 As lesões (pólipos) são constituídos por 
tecidos próprios do local com maturação 
preservada 
 Podem ser isolados esporádicos ou associados 
a síndromes hereditárias: 
(1) Polipose juvenil 
- Síndrome da polipose juvenil: Herança 
autossômica dominante: mutação no gene 
SMAD4 ou BMPR1A = proliferação 
celular – sobretudo lâmina própria - e 
inibição da apoptose: displasia epitelial. 
Nesse caso são múltiplos. 
- malformações focais do epitélio e da 
lâmina própria 
- pólipos solitários, pardo-avermelhados, 1 
a 3 cm, com malformações (pólipos de 
retenção); superfície lisa. 
- crianças < 5 anos 
- reto/ cólon (mais comum) 
- clínica: prolapso do pólipo; obstrução 
intestinal, intussuscepção do pólipo. O 
pólipo pode sofrer torção, infarto e 
autoamputação. 
- histologia: criptas com glândulas com 
dilatação cística revestidas por epitélio 
mucossecretor; estroma com infiltrado 
inflamatório (neutrófilos); erosão 
- minoria: ID e estômago  malignização 
 
 
 
 
Mucosa espessada, neutrófilos e resíduos 
inflamatórios 
 
(2) Síndrome de Peutz- Jeghers 
 - Herança autossômica dominante  mutação 
no gene STK11 (LKB1): regula a polaridade 
celular e atua como supressor de tumor. Sua 
mutação causa uma diferenciação anormal de 
miofibroblastos ou prolapso da mucosa; ou 
expansão da muscular da mucosa à lâmina 
própria. 
 - múltiplos com 1 a 5 cm, volumosos, 
pediculados e lobulados 
- histologia: padrão arboriforme com feixes de 
tecido conjuntivo e fibras musculares lisas; 
revestidos por epitélio colunar alto com 
maturação preservada 
- distribuição: ID (100%); colorretal (30%); 
estômago (25%) 
- clinica: pigmentação mucocutânea; prolapso 
do pólipo; enterorragia; hematoquesia; 
intussuscepção, obstrução ou infarto = dor 
abdominal 
 
 
 
Pigmentação mucocutânea 
Não neoplásicos – Pólipos hiperplásicos 
 Mais frequentes; 
 Proliferação epitelial benigna sem potencial 
de malignização 
 0,1 – 1 cm 
 Local: cólon sigmóide e reto 
 Sésseis e múltiplos 
 Resultam da diminuição do turnover 
(renovação) de células epiteliais nas criptas 
colônicas. Isso causa o atraso da descamação 
epitelial que leva ao empilhamento das 
células (caliciformes e absortivas 
principalmente) que dá o aspecto serrilhado 
 Histologia: criptas bem definidas, alongadas 
e/ ou ramificada; borda interna de aspecto 
serrilhado revestidas por células caliciformes 
e absortivas com maturação preservada. Sem 
características histológicas típicas de 
displasia. 
 
superficie do polipo com células empilhadas 
 
 
arquitetura irregular 
 
PAF (polipose adenomatosa familiar) 
 Herança autossômica dominante – mutação no 
gene APC (supressor tumoral) = proliferação 
celular, apoptose, diferenciação anormal das 
células da mucosa 
 Jovens – adenomas colorretais; até os 40 anos, 
todos os pacientes desenvolvem CCR (câncer 
de colorretal) 
 Tratamento: colectomia total; risco de 100% 
de malignização aos não tratados. 
 Local predominante: cólon sigmoide e 
descendente. 
 Pelo menos 100 adenomas necessários ao 
diagnóstico 
 
 
Adenomas tubulares