Tabela Doenças das Vias Biliares e do Pâncreas

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Condição principal Classificação Fisiopatologia Morfologia Epidemiologia Clínica
Anomalias
Congênitas
Pâncreas Divisum
Ocorre por uma falha de fusão dos sistemas de
ductos fetais dos brotos primordiais
pancreáticos dorsal e ventral
Drenagem inadequada das secreções
pancreáticas
A mais comum
Controvérsias sobre a predisposição
de indivíduos com divisum à
pancreatite crônica.
Pâncreas Anular
Porção de tecido pancreático normal em forma
de anel envolve completamente a segunda
porção do duodeno.
Pode produzir obstrução duodenal.
Pâncreas Ectópico
São restos embriológicos compostos por ácinos
pancreáticos, glândulas e ilhotas de Langerhans
com aparência normal
Principais locais das ectopias: estômago e o
duodeno, seguidos pelo jejuno, o divertículo
de Meckel e o íleo.
Encontrado em cerca de 2% das
autópsias de rotina.
Podem causar dor por inflamação
localizada
Agenesia Quando o pâncreas não se desenvolve Rara
PANCREATITE
Lesões que levam à
auto digestão do
pâncreas por suas
próprias enzimas.
Pancreatite Aguda
Lesão reversível do
parênquima
pancreático
associada à
inflamação
→ Resulta da liberação e ativação inadequadas
de enzimas pancreáticas, que destroem o tecido
pancreático e estimulam uma reação
inflamatória aguda.
→ Possíveis causas:
a. Cálculos biliares e lama biliar: aumenta a
pressão e leva ao acúmulo de líquido rico
em enzimas no interstício; lipase é
1. Extravasamentos microvasculares e edema,
2. Necrose gordurosa
3. Inflamação aguda
4. Destruição do parênquima pancreático
5. Destruição dos vasos sanguíneos e
hemorragia intersticial.
→ Forma mais leve: pancreatite aguda
intersticial
- Leve inflamação
- Edema intersticial
- Os ácidos graxos liberados
combinam com o cálcio para formar
sais insolúveis que conferem
aparência microscópica granular azul
às células adiposas.
→ 10 a 20 casos em cada 100.000
indivíduos.
→ Os cálculos biliares estão
presentes em 35% a 60% dos casos
→ 1 Homem : 3 Mulheres
- Dor abdominal aguda
constante e intensa na parte
superior das costas
- Síndrome da resposta
inflamatória sistêmica.
- Níveis plasmáticos elevados
de amilase e lipase.
○ 24h: elevação
acentuada dos níveis
séricos de amilase
○ 72-96h: aumento do
nível de lipase sérica
- Sequelas: abscesso
pancreático estéril e um
pseudocisto pancreático
→ Na pancreatite necrosante aguda:
- Restos necróticos infectados
por organismos
Gram-negativos a partir do
trato alimentar →
prognóstico ruim
produzida numa forma ativa e tem o
potencial de causar necrose da gordura
local.
b. Lesão de células acinares: liberação de
enzimas digestivas, inflamação e
autodigestão de tecidos pancreáticos;
radicais livres, provenientes do estresse
oxidativo, levam à oxidação lipídica da
membrana + atração de células
inflamatórias; cálcio e tripsina (altos
níveis de cálcio ⇒ ativação excessiva de
tripsina)
○ Caxumba
c. Transporte intracelular defeituoso de
proenzimas dentro das células acinares:
Enzimas pancreáticas indevidamente
liberadas no compartimento intracelular
contendo hidrolases lisossômicas.
→ Álcool: a ingestão crônica resulta na secreção
de fluido pancreático rico em proteína que leva à
deposição de condensações proteicas e à
obstrução de pequenos ductos pancreáticos.
Direita: região de necrose de gordura; centro;
necrose focal do parênquima pancreático
→ Forma mais grave: pancreatite necrosante
aguda
- Tecido pancreático é hemorrágico,
vermelho-enegrecido, com focos
branco-amarelados de necrose
gordurosa calcificada
Pancreatite Crônica
- Causa mais comum: abuso de álcool ao
longo do tempo
- Segue-se a episódios repetidos de
pancreatite aguda.
- A pancreatite aguda inicia uma
sequência de fibrose perilobular,
distorção ductal e alterações nas
secreções pancreáticas.
- Perda de parênquima
pancreático e fibrose.
- Inflamação prolongada do pâncreas
associada com:
○ Destruição irreversível do
parênquima exócrino
○ Destruição do parênquima
endócrino (nos estágios mais
- Fibrose
- Atrofia
- Destruição de ácinos e dilatação
variável de ductos pancreáticos
→ Macro:
- Glândula rígida
- Ductos dilatados contendo
concreções calcificadas
- Infiltrado inflamatório crônica em
torno dos lóbulos e ductos
→ Homens de meia-idade
- Dor abdominal intermitente
ou persistente
- Má absorção intestinal
- Diabetes
- O diagnóstico da pancreatite
crônica exige um alto grau
de suspeição
○ Icterícia ou elevações
dos níveis séricos da
fosfatase alcalina
podem indicar
obstruções por
cálculos
○ Visualização de
calcificações no
pâncreas através de
TC USG
○ Perda de peso e
avançados)
- Perda de parênquima pancreático
(células acinares)
- Perda das funções exócrina e endócrina
- Alto risco de desenvolvimento de
pseudocistos
- Fatores fibrogênicos: levam a
proliferação de miofibroblastos, secreção
de colágeno e remodelamento da MEC
- Fator transformante do
crescimento-β (TGF-β)
- Fator de crescimento derivado de
plaquetas
→ Micro:
Fibrose e atrofia extensas deixaram:
Esquerda: ilhotas residuais
Direita: ductos residuais
+ Células inflamatórias crônicas e
alguns focos do tecido acinar.
Ducto dilatado com concreção luminal
eosinofílica densa → característica da
pancreatite crônica por abuso de álcool
edema: devido à
baixa albumina pela
má absorção
causada pela
insuficiência
pancreática exócrina
- Prognóstico ruim
Cistos não
neoplásicos
Cistos congênitos → Resultam do desenvolvimento anômalo dos
ductos pancreáticos.
→ Cistos uniloculares, com parede delgada
→ Tamanho: de lesões microscópicas até 5
cm de diâmetro
→ Revestimento
- Epitélio cúbico uniforme e brilhante
- Se a pressão intracística for alta: camada
de células delgada e aplanada.
→ Cistos congênitos são envolvidos em uma
cápsula fibrosa fina e preenchidos com um
líquido seroso claro.
→ Podem ser esporádicos, ou parte
de condições hereditárias
- Doença renal policística
autossômica dominante:
coexistem cistos nos rins,
fígado e pâncreas
- Doença de von
Hippel-Lindau: as neoplasias
vasculares são encontradas
na retina e no cerebelo ou no
tronco cerebral, em
associação com cistos
congênitos no pâncreas,
fígado e rim.
Pseudocistos
→ Geralmente surgem na sequência de um
ataque de pancreatite aguda, principalmente
quando sobreposta à pancreatite alcoólica
crônica.
→ Lesões traumáticas no pâncreas também
podem originar pseudocistos.
→ Pseudocistos são formados quando áreas de
necrose hemorrágica da gordura intra
pancreática e peripancreática são isoladas por
tecido fibroso e tecido de granulação
→ Coleções localizadas de material necrótico
e hemorrágico, ricas em enzimas
pancreáticas
→ Não possuem um revestimento epitelial
(daí o prefixo “pseudo”).
→ Solitários
→ Podem estar dentro do pâncreas, no saco
omental menor ou no retroperitônio, entre o
estômago e o cólon transverso, ou entre o
estômago e o fígado
→ Tamanho: 2-30cm de diâmetro.
Cisto mal definido com parede
marrom-escura necrosada
O cisto não tem revestimento epitelial. É
revisto por fibrina e tecido de granulação
→ Responsáveis por
aproximadamente 75% de cistos no
pâncreas.
Neoplasias
Neoplasias císticas
→ 5% a 15% de
todos os cistos
pancreáticos são
neoplásicos
→ As neoplasias
Geral
→ Neoplasias serosas císticas: inteiramente
benignas
→ Neoplasias papilares intraductais mucinosas
e neoplasias císticas mucinosas:
císticas
correspondem a
menos de 5% de
todas as neoplasias
pancreáticas
pré-cancerígenas.
CISTOADENOMAS: neoplasia cística serosa (25%
das neoplasias císticas)
→ Benignas
→ Neoplasias multicísticas
→ Geralmente ocorrem na cauda do pâncreas.
→ A inativação do gene supressor de tumor VHL
é a anormalidade genética mais comum em
neoplasias císticas serosas.
→ Cistos pequenos (1 a 3 mm), revestidos por
células cúbicas ricas em glicogênio, e contêm
um líquido fino, claro e cor de palha.
Visível uma borda fina de parênquima
pancreático
Cisto revestidos por epitélio cuboide sem
atipia
→ 2x mais frequentes em mulheres
do que em homens
→ Aparecem na 6ª a 7ª décadas de
vida, com sintomas inespecíficos,
como dores abdominais.
→ Sintomas inespecíficos,como
dores abdominais.
→ Detectados acidentalmente em
exames de imagem
→ Ressecção cirúrgica é curativa
Neoplasias císticas mucinosas
→ Não invasiva e curável, podendo progredir
para carcinoma invasivo incurável
→ Geralmente surgem na cauda do pâncreas e
se apresentam como massas de crescimento
lento e indolores.
→ ⅓ neoplasias císticas mucinosas ressecadas
cirurgicamente abriga um adenocarcinoma
invasivo associado.
→ Cavidades císticas são maiores do que as
presentes nas neoplasias císticas serosas.
→ Cavidades preenchidas com mucina
espessa e tenaz e revestidas por um epitélio
colunar produtor de mucina associado a um
estroma denso semelhante ao estroma do
ovário.
→ 95% das neoplasias císticas
mucinosas surgem em mulheres
→ Embora a ressecção cirúrgica
seja curativa para neoplasias
císticas mucinosas não invasivas,
metade dos pacientes com
carcinoma invasivo provenientes de
um tumor cístico mucinoso morrerá
de sua doença.
→ A detecção e o tratamento
precoces antes de um câncer
invasivo se desenvolver são
fundamentais.
→ O oncogene KRAS e os genes supressores de
tumores TP53 e RNF43 são frequentemente
mutantes nessas neoplasias.
Cisto multiloculado mucinoso na cauda do
pâncreas. Os cistos são grandes e cheios de
mucina espessa.
Os cistos são revestidos por epitélio colunar
mucinoso, e um denso estroma “ovariano” é
observado. Tem displasia de baixo grau
também
Neoplasias intraductais papilares mucinosas
(NIPMs)
→ Não invasiva e curável, podendo progredir
para carcinoma invasivo incurável
→ Neoplasias produtoras de mucina que
comprometem os grandes ductos do pâncreas.
→ Envolvem a cabeça do pâncreas com mais
frequência do que a cauda.
→ 10-20% são multifocais.
→ Podem progredir para um câncer invasivo
→ Duas características são importantes na
distinção entre as NIPMs e as neoplasias
císticas mucinosas:
a. Ausência do denso estroma
“ovariano” visto em neoplasias
císticas mucinosas
b. Envolvimento de um ducto
pancreático
→ Mais frequentemente em
homens do que em mulheres
→ A detecção precoce e o
tratamento de NIPMs antes de
progredir para um câncer invasivo
são fundamentais.
→ As mutações frequentes nos oncogenes GNAS
e KRAS e nos genes supressores de tumor TP53,
SMAD4 e RNF43 foram relatadas nessas
neoplasias
Neoplasia papilar proeminente distendendo
o ducto pancreático principal.
A neoplasia envolve o ducto pancreático
principal (à esquerda) e se estende para
dentro dos menores ductos e dúctulos (à
direita).
Neoplasia sólida pseudopapilar
→ Neoplasia grande maligna e bem circunscrita
→ Relacionada à hiperativação da via de
sinalização Wnt devido a mutações ativadoras
adquiridas do oncogene CTNNB1 (β-catenina).
→ Componentes sólidos e císticos cheios de
detritos hemorrágicos.
→ As células neoplásicas crescem em
grupamentos sólidos, ou, como projeções
pseudopapilares, e muitas vezes parecem ser
pouco coesas.
→ Incomum
→ Mulheres jovens.
→ Desconforto abdominal devido à
sua grande dimensão.
→ A ressecção cirúrgica é o
tratamento indicado. Embora
algumas neoplasias sólidas
pseudopapilares sejam localmente
agressivas, a maioria dos pacientes
é curada após a ressecção cirúrgica
completa do tumor.
Carcinoma
pancreático
Características:
→ Carcinomas ductais: adenocarcinomas que
→ 60% são na cabeça
→ 15% no corpo
→ 4ª principal causa de mortes por
câncer nos Estados Unidos, → Silenciosos até que invadam as
(Adenocarcinoma
ductal infiltrante)
recapitulam até certo ponto o epitélio ductal
normal, ao formar glândulas e secretar mucina.
→ Altamente invasivo e provoca uma reação
intensa no hospedeiro na forma de fibrose
estromal densa (“resposta desmoplásica”).
→ O câncer de pâncreas frequentemente cresce
ao longo dos nervos e invade o retroperitônio.
Pode invadir diretamente o baço, as glândulas
suprarrenais, a coluna vertebral, o cólon
transverso e o estômago.
→ Acometimento dos linfonodos
peripancreáticos, gástricos, mesentéricos,
omentais e porta-hepáticos + vasos + nervos
→ Metástases a distância: fígado e pulmões.
Carcinoma da cabeça:
→ Obstrui o ducto biliar comum distal à medida
que este avança pela cabeça do pâncreas.
→ Consequência: distensão da árvore biliar em
cerca de 50% nos pacientes com carcinoma da
cabeça do pâncreas.
→ Lesões precursoras: não invasivas bem
definidas, em pequenos ductos ⇒ neoplasia
intraepitelial pancreática (NIPan)
NIPpan 3, envolvendo um pequeno ducto
pancreático
Progressão NIpan-carcinoma
→ Epitélio não neoplásico ⇒ NIpans ⇒
carcinoma invasivo.
→ NIpans: encontradas no parênquima
pancreático adjacente aos carcinomas
infiltrativos.
→ Células epiteliais das NIpans apresentam um
→ 5% na causa
→ 20% envolve difusamente toda a glândula
→ Rígidos, branco-acinzentados, estrelados
e com massal mal definidas
Parênquima pancreático e um ducto
pancreático normais (à esquerda), uma
massa mal definida com o estreitamento do
ducto pancreático (centro), que se mostra
dilatado à direita da massa.
Glândulas irregulares estão presentes no
estroma densamente fibroso, no pâncreas;
algumas células inflamatórias também estão
presentes.
Micro:
→ Aparência é de um adenocarcinoma
moderadamente a pouco diferenciado,
formando estruturas tubulares abortivas ou
um aglomerado de células, e demonstrando
um padrão de crescimento agressivo e
profundamente infiltrativo
→ Glândulas malignas são irregulares e
estão revestidas por células epiteliais
pleomórficas cubóides e/ou colunares.
precedido apenas pelo câncer de
pulmão, de cólon e de mama
→ A taxa de sobrevida de 5 anos é
menos de 5%.
→ Adultos mais velhos: 80% dos
casos ocorrem em pessoas com
idade entre 60 e 80 anos.
→ Negros
→ Indivíduos com ascendência
judaica Ashkenazi.
→ Tabagismo: 2x risco
→ Dieta gordurosa
→ Fatores de risco: pancreatite
crônica e diabetes melito.
→ Mutações no BRCA2:
responsáveis por cerca de 10% dos
casos de câncer de pâncreas em
judeus Ashkenazi.
→ Mutações germinativas em
CDKN2A estão associadas ao
câncer de pâncreas e quase
sempre são observadas em
indivíduos de famílias com um
aumento da incidência de
melanoma, que também abriga
frequentemente mutações com
perda de função de CDKN2A.
estruturas adjacentes.
→ Dor
→ Icterícia obstrutiva
→ Sinais da doença avançada:
perda de peso, anorexia, fraqueza e
sensação de mal-estar generalizado
→ A tromboflebite migratória,
conhecida como síndrome de
Trousseau: ocorre em cerca de 10%
dos pacientes
→ Menos de 20% dos cânceres de
pâncreas são ressecáveis no
momento do diagnóstico, devido a
invasão de estruturas adjacentes ou
metástases distantes
encurtamento dos telômeros, o que pode
predispor ao acúmulo progressivo de
anormalidades cromossômicas e ao
desenvolvimento de carcinoma invasivo
Pancreatite crônica, diabetes e CA pâncreas:
→ Pequenos focos de câncer de pâncreas
podem também bloquear os ductos pancreáticos
e produzir a pancreatite crônica.
→ O diabetes pode se desenvolver como
consequência do câncer de pâncreas e o
diabetes melito de início recente em um paciente
idoso pode ser o primeiro sinal de que o
paciente tem câncer de pâncreas.
Genes:
a. KRAS (cromossomo 12p): é o oncogene
mais frequentemente alterado no câncer
de pâncreas, com mutações presentes
em 90% a 95% dos casos.
b. CDKN2A (cromossomo 9p): é inativado
em 95% dos cânceres de pâncreas,
tornando-se o gene supressor de tumor
mais frequentemente inativado nessas
neoplasias.
c. SMAD4 (cromossomo 18q): inativado em
55% dos cânceres de pâncreas.
d. TP53 (cromossomo 17p): inativação do
gene supressor tumoral TP53 ocorre em
70% a 75% dos cânceres de pâncreas.
Condição principal Classificação Fisiopatologia Morfologia Epidemiologia Clínica
Colelitíase Cálculos decolesterol
→ Concentrações de colesterol > Capacidade de
solubilização da bile (supersaturação)
→ 50% de monoidrato de colesterol cristalino → Povos ocidentais
→ Sexo feminino
→ 75% assintomático ao longo da
vida
→ Nucleação de cristais de colesterol acelerada
→ Hipomotilidade da vesícula biliar
→ Hipersecreção de muco na vesícula (causa
retenção de cristais nucleados)
→ Exclusivamentena vesícula biliar
→ Podem ser de colesterol puro (100%) até
50%
↪ Colesterol puro: amarelo claro,
redondos a ovóides, superfície dura e
finamente granular. Podem ser
radiolucentes
→ Com o aumento de carbonato de cálcio e
bilirrubina os cálculos se tornam mais
branco-acinzentados a pretos e podem ser
lamelares e radiopacos
→ Múltiplos cálculos podem ter superfícies
facetadas ou arredondadas (justaposição)
→ Idade avançada
→ Hormônios femininos
→ Estase biliar
→ Cólica biliar (após refeição
gordurosa)
↪ Dor no quadrante superior
direito ou região epigástrica
Complicações severas
→ Empiema (exsudato é
praticamente pus puro)
→ Perfuração
→ Fístula
→ Inflamação da árvore biliar
(colangite)
→ Colestase obstrutiva
→ Pancreatite
CÁLCULOS MENORES SÃO MAIS
PERIGOSOS POIS PODEM PASSAR
PELOS DUCTOS CÍSTICOS E CAUSAR
OBSTRUÇÃO
→ Cálculos maiores podem causar
erosão para alça adjacente e
obstrução intestinal (Síndrome de
Bouveret ou íleo do cálculo biliar)
Associados ao risco aumentado de
carcinoma da vesícula biliar
Cálculos
pigmentados
→ Os sais de cálcio derivam de bilirrubina não
conjugada
→ Doenças que causem aumento da bilirrubina
indireta são fatores de risco para cálculos
pigmentados
→ Infecções do trato biliar provocam liberação
de beta-glicuronidases microbianas, provocando
hidrólise de glicuronídeos de bilirrubina
→ Sais de bilirrubinato de cálcio
→Marrom
↪ Grandes ductos biliares infectados
↪ Laminados e macios
↪ Consistência saponácea ou oleosa
↪ Radiolucentes (sabões de cálcio)
→ Preto
↪ Vesícula biliar estéril
↪ Bastante friáveis
↪ Contornos espiculados e moldados
↪ Radiopacos
→ Povos orientais
→ Infecções bacterianas da árvore
biliar
→ Infestações parasitárias
→ Anemias hemolíticas crônicas
OBS.: Todos os tipos de cálculos possuem glicoproteínas de mucina que constituem o esqueleto e o cimento entre suas partículas
Colecistites
Colecistite Aguda
→ Precedida em
90% dos casos por
obstrução do colo
da vesícula ou ducto
cístico por
colelitíase
Calculosa
→ Irritação química e inflamação causadas pela
obstrução devido ao cálculo
↪ Fosfolipases hidrolisam lecitinas luminais
até estas se tornarem tóxicas
→ Camada de muco rompida = exposição da
mucosa à ação detergente dos sais
→ Liberação de prostaglandinas = aumento da
pressão intraluminal
OBS.: Eventos na ausência de infecção
→ Vesícula aumentada e tensa
→ Coloração vermelho-brilhante, violácea ou
verde-enegrecida (hemorragias subserosas)
→ Serosa coberta por exsudato fibrinoso
(fibrinopurulento em casos graves)
→ Única diferença morfológica entre
colecistite acalculosa e calculosa aguda é a
ausência de cálculos na forma acalculosa
→ Na colecistite calculosa, a luz da vesícula
biliar pode conter um ou mais cálculos e está
preenchida por uma bile nebulosa ou turva,
que contém grandes quantidades de fibrina,
pus e hemorragia
→ Em casos leves, a parede da vesícula biliar
está espessada, edematosa e hiperêmica
→ Em casos mais severos, ela é transformada
em um órgão necrótico verde-enegrecido,
chamado de colecistite gangrenosa, com
perfurações pequenas a grandes
→ Inflamação é predominantemente
neutrofílica
→ A invasão de organismos formadores de
gás, notavelmente clostridia e coliformes,
pode causar uma colecistite "enfisematosa
aguda”
→ Colecistite calculosa aguda é
comum em diabéticos
→ Razão mais comum para
colecistectomia de emergência
→ Dor progressiva no quadrante
superior direito ou epigástrica, que
dura mais de 6 horas
→ Frequentemente associado com
febre baixa, anorexia, taquicardia,
sudorese, náuseas e vômitos
→ A maioria dos pacientes não
apresenta icterícia, e a presença de
hiperbilirrubinemia sugere
obstrução do ducto biliar comum
→ Leucocitose leve a moderada
pode ser acompanhada por
elevações leves nos valores de
fosfatase alcalina sérica
→ Até 25% exigem intervenção
cirúrgica imediata. A recorrência é
comum em pacientes que se
recuperam sem cirurgia
Acalculosa
→ Resulta da isquemia
→ Inflamação + edema = Comprometimento do
fluxo sanguíneo
→ Estase biliar + Acúmulo de cristais de
colesterol + bile viscosa + muco = Obstrução do
ducto cístico
→ Colecistite acalculosa (sem
cálculo) ocorre em pacientes com
doenças graves
↪ Sepse com hipotensão e
falência de múltiplos
órgãos
↪ Imunossupressão
↪ Trauma de grande porte e
queimaduras
↪ Diabetes melito
→ Sintomas clínicos tendem a ser
mais insidiosos, uma vez que são
obscurecidos pelas condições
subjacentes que precipitam os
ataques
→ Grande parte dos pacientes não
apresenta sintomas referentes à
vesícula biliar; portanto, o
diagnóstico depende de um alto
↪ Infecções índice de suspeita
→ A incidência de gangrena e
perfuração é muito maior na
colecistite acalculosa que na
calculosa
→ Em raros casos, uma infecção
bacteriana primária pode originar
colecistite acalculosa aguda devido
a agentes como Salmonella typhi e
estafilococos
→ Uma forma mais indolente da
colecistite acalculosa aguda pode
ocorrer no contexto de vasculite
sistêmica, doença isquêmica
aterosclerótica severa em idosos, em
pacientes com AIDS e com infecção
do trato biliar.
Colecistite Crônica
→ Sequela de surtos repetidos de colecistite
aguda leve a severa
→ Associada a colelitíase em mais de 90% dos
casos
↪ Observado em vesículas retiradas em
cirurgias eletivas por cálculo
→ A colecistite acalculosa crônica exibe
sintomas e histologia semelhantes aos da forma
calculosa
→ Supersaturação da bile predispõe à
inflamação crônica e, na maioria dos casos, à
formação de cálculos
→ Microrganismos, geralmente E. coli e
enterococos, podem ser cultivados da bile em
aproximadamente um terço dos casos
→ Ao contrário da colecistite calculosa aguda, a
obstrução do fluxo da vesícula biliar não é um
requisito
→ Serosa é lisa e brilhante, mas pode estar
apagada por fibrose subserosa
→ Aderências fibrosas densas podem
permanecer como sequelas de uma
inflamação aguda preexistente
→ Ao corte, a parede está espessada e
apresenta um aspecto opaco,
branco-acinzentado
→ Nos casos não complicados, a luz contém
bile mucóide verde-amarelada e geralmente
cálculos. A mucosa em si, em geral, é
preservada
→ Ao exame histológico, em casos de
inflamações mais leves, apenas linfócitos
difusos, plasmócitos e macrófagos são
encontrados na mucosa e no tecido fibroso
subseroso
→ Mesmas observadas para os
cálculos da vesícula
→ Ataques recorrentes de dor
estável no epigástrio ou no
quadrante superior direito
→ Náuseas, vômitos e intolerância a
alimentos gordurosos
→ Complicações:
↪ Superinfecção bacteriana
com colangite ou sepse
↪ Perfuração da vesícula biliar
e formação local de
abscesso
↪ Ruptura da vesícula com
peritonite difusa
↪ Fístula entérica biliar
(colecistoentérica), com
drenagem de bile nos órgãos
adjacentes, entrada de ar e
bactérias na árvore biliar e
possível obstrução intestinal
induzida por cálculo (íleo)
↪ Agravamento de condições
médicas preexistentes
(descompensação cardíaca,
pulmonar, renal ou hepática)
→ Em inflamações avançadas, há fibrose
subepitelial e subserosa pronunciada, além
de infiltração de células mononucleares
→ A proliferação reativa da mucosa e a fusão
das pregas mucosas podem originar criptas
encobertas de epitélio no interior da parede
da vesícula
→ A evaginação do epitélio da mucosa pela
parede (seios de Rokitansky-Ascho�) pode
ser bastante proeminente e contém bile
→ A presença de alterações inflamatórias
agudas implica exacerbação aguda de uma
vesícula já lesada cronicamente
→ Calcificação distrófica extensa no interior
da parede da vesícula pode produzir vesícula
em porcelana, associada ao câncer (RARO)
→ Na colecistite xantogranulomatosa, a
vesícula biliar apresenta parede
extremamente espessada, encolhida, nodular
↪ Vesícula em porcelana
e cronicamente inflamada, com focos de
necrose e hemorragia
↪ Devido à ruptura dos seios de
Rokitansky-Ascho� na parede da
vesícula biliar + acúmulo de
macrófagos que ingeriram
fosfolípidos biliares
→ Vesícula atrófica, cronicamente obstruída
e frequentemente dilatada, pode conter
apenas secreções claras,uma condição
conhecida como hidropsia da vesícula biliar.
Neoplasia Maligna Carcinoma deVesícula Biliar
→ Neoplasia maligna mais comum do trato biliar
extra-hepático
→ Os fatores de risco mais importantes são os
cálculos biliares (95% dos casos)
↪ No entanto, apenas 1%-2% dos pacientes
com cálculos biliares desenvolvem
câncer da vesícula biliar
→ Infecções bacterianas ou parasitárias
crônicas podem ser fatores de risco, e a
coexistência de cálculos biliares com o câncer
da vesícula biliar é muito menor
→ O traço comum que une os cálculos biliares ou
infecções crônicas e câncer da vesícula biliar é
uma inflamação crônica
→ Alterações moleculares recorrentes, as quais
podem ser alvos “acionáveis” da terapia
↪ Oncoproteína ERBB2 (Her-2/neu)
sobre-expressa
↪ Direcionamento de inibidores de
moléculas pequenas ou anticorpos
monoclonais contra ela
↪ Mutações de genes de remodelação da
cromatina, como o PBRM1 e MLL3
Padrões de crescimento: infiltrante e exofítico.
→ Infiltrante:
↪ Mais comum
↪ Área mal definida de espessamento e
endurecimento difuso mural
↪ Ulceração profunda pode causar
penetração direta no fígado ou
formação de fístula para vísceras
adjacentes para as quais a neoplasia
tenha crescido
↪ Tumores cirrosos e de consistência
firme
→ Exofítico:
↪ Cresce para a luz como massa
irregular, em forma de couve-flor, mas,
ao mesmo tempo, invade a parede
subjacente
→ Maioria dos carcinomas da vesícula biliar
corresponde a adenocarcinomas
→ Podem ter arquitetura papilar e são bem a
moderadamente diferenciados; outros são
infiltrativos e pouco diferenciados a
→ Cerca de 6.000 novos casos de
câncer da vesícula biliar são
diagnosticados a cada ano nos
Estados Unidos
→ Chile, Bolívia e norte da Índia,
abrigam o maior número de casos
→ Áreas com grande número de
populações nativas americanas ou
hispânicas têm maior incidência do
que o resto do país
→ Pelo menos duas vezes mais
comum em mulheres do que em
homens
→ A maioria dos pacientes é
diagnosticada em um estágio
avançado e cirurgicamente
irressecável
→ Média de sobrevida em 5 anos
para esses pacientes é inferior a
10%.
→ Diagnóstico pré-operatório é
exceção e não a regra, ocorrendo em
menos de 20% dos pacientes
→ Os sintomas são insidiosos e
tipicamente indistinguíveis daqueles
associados com colelitíase: dor
abdominal, icterícia, anorexia,
náuseas e vômitos
→ A detecção precoce pode ser
possível em:
↪ Pacientes com vesícula biliar
palpável e colecistite aguda
antes da invasão
↪ Achado incidental durante
uma colecistectomia por
cálculos sintomáticos
→ A ressecção cirúrgica,
frequentemente incluindo o fígado
adjacente, é o único tratamento
efetivo, porém regimes
quimioterápicos também são usados
indiferenciados
↪ Tumores papilares em geral
apresentam melhor prognóstico que
os outros tumores
→ Cerca de 5% são carcinomas de células
escamosas ou apresentam diferenciação
adenoescamosa
→ Uma minoria pode exibir aspectos
carcinoides ou uma variedade de
características mesenquimais
(carcinossarcoma)
→ Ao serem descobertas, a maioria dessas
neoplasias já invadiu centrifugamente o
fígado, e muitas já se estenderam para ducto
cístico, ductos biliares adjacentes e
linfonodos portais-hepáticos
→ O peritônio, o trato gastrointestinal e os
pulmões são locais comuns de semeadura.
→ Pode-se encontrar lesões pré-neoplásicas
(displásicas) no epitélio adjacente ao câncer
invasivo, ou em vesículas biliares com
colelitíase de longa data
↪ Displasias planas
↪ Variados graus de atipia celular,
incluindo o carcinoma in situ
→ Adenomas polipoides da vesícula biliar
são precursores incomuns aos
adenocarcinomas invasivos e abrigam
alterações genéticas distintas