Acesso venoso central

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Acesso venoso central
⇒ Acesso vascular obtido através das veias jugulares internas e externas, subclávias ou femorais, pela introdução de um cateter venoso central.
⇒ Indicações do acesso venoso central:
Monitorização hemodinâmica. 
Manutenção de uma via de infusão de soluções ou medicações.
Nutrição parenteral prolongada.
Quimioterapia. - Hemodiálise.
Estimulação cardíaca artificial temporária.
Acesso venoso em pacientes com veias periféricas ruins.
⇒ Contraindicações absolutas:
Infecção no local da punção.
Para punção em veia femoral: Traumatismo abdominal ou pélvico grave, em que outros acessos estejam disponíveis.
Para punção de veia jugular interna: Tumor cervical em sua área de punção;
Para punção de veia subclávia: Trauma de clavícula.
⇒ Contraindicações relativas:
Fatores de risco para sangramento excessivo, como uso de anticoagulantes, coagulopatias ou discrasias sanguíneas: evitar sítios como veia subclávia;
Lesões de pele no local da punção;
Trombose conhecida da veia que será puncionada;
Para punção de veia subclávia: Cirurgias prévias de clavícula ou deformidades torácicas acentuadas.
⇒ Locais de inserção do acesso central
Veia jugular interna;
Veia subclávia;
Veia femoral;
Veia jugular externa;
Veia antecubital.
⇒ Complicações: infecções, trombose, estenose (relacionadas ao cateter), pneumotórax ou hemotórax, lesão nervosa ou arterial, fístula arteriovenosa, quilotórax, infecção, embolia gasosa, posicionamento inadequado, arritmia e sangramento.
⇒ Como fazer a escolha do local do acesso:
Anatomia do paciente (oclusão venosa conhecida, presença de linfedema).
Necessidades do paciente e duração do uso de cateter.
Evitar area contaminada ou potencialmente contaminada (por exemplo, pele queimada ou infectada, adjacente à traqueostomia ou ferida cirúrgica aberta).
Evitar locais de acesso com disfunção anatômica local (como fratura anterior da clavícula).
Evitar locais com múltiplas cicatrizes.
 # A subclavia D costuma ser o local de escolha (cúpula pleural direita é mais baixa, há um melhor posicionamento do cateter e menor risco de pneumotorax/quilotórax).
 # Nocaso de necessidade de RCP o acesso venoso femoral tem menor probabilidade de interromper a ressuscitação cardiopulmonar. 
 #O acesso jugular interno e a abordagem supraclavicular também são opções, pois permitem entrega rápida da medicação, por exemplo, ao coração.
⇒ Preparaçao: 
 Materiais:
Equipo de proteçao.
Bolsa e equipo de soro
Anestésico local (geralmente lidocaína a 1 ou 2%).
Campo estéril, gaze estéril, bisturi.
Kit de cateter central (contendo agulha, fio guia, dilatador e cateter intravenoso).
Agulha e fio para fixação do cateter à pele.
1 - Informe sobre o procedimento para o paciente (caso esteja acordado) e entao o posicione de uma forma a facilitar a passagem do acesso.
2 - Paremente-se 
3 - Realize assepsia ⇒ coloque o campo ⇒ organize seu material. 
⇒ Técnica de Seldinger:
De forma geral, independente do local de escolha para realizar o acesso, utilizamos como base a técnica de seldinger para introdução do cateter. Alguns locais de acesso podem apresentar alguma particularidade (que irei informar mais a frente nesse resumo).
 ⇒ Identificar o local de punção e introduzir a agulha, aplicando leve sucção.
⇒ Técnica de Seldinger:
⇒ Ao atingir a veia, desconecta-se a seringa, ocluindo a extremidade proximal da agulha com o dedo e introduz-se o fio guia por dentro da agulha ⇒ Remove-se, então, a agulha, mantendo o fio guia inserido.
⇒ Técnica de Seldinger:
⇒ Realizar uma incisão de 1 a 2mm no local da punção na pele e introduzir o dilatador sobre o fio guia ⇒ remover o dilatador e introduzir-se o cateter sobre o guia na veia.
⇒ Técnica de Seldinger:
⇒ Remover o fio guia, verificar retorno de sangue, e então conectar o cateter ao equipo com soro fisiológico 0,9%.
⇒ Fixar o cateter com ponto simples na pele + realização do “ponto em bailarina”.
#Solicitar a radiografia de tórax para confirmação por imagem da posição do cateter.
⇒ Técnica de Seldinger:
⇒ Remover o fio guia, verificar retorno de sangue, e então conectar o cateter ao equipo com soro fisiológico 0,9% (lembre-se de lavar e colocar soro em todo equipo).
⇒ Fixar o cateter com ponto simples na pele + realização do “ponto em bailarina”.
#Solicitar a radiografia de tórax para confirmação por imagem da posição do cateter.
⇒ Técnica de punção da veia jugular interna 
⇒ Identifique o triângulo formado pelas cabeças do músculo esternocleidomastóideo (ECM) e a clavícula. 
⇒ Palpar a pulsação da artéria carótida medial à borda interna do músculo ECM.
⇒ Realize o botão anestésico, e depois anestesie o local de punção com ângulo de 30º com a pele (sempre aspirar antes ⇒ Só injetar anestésico se não houver refluxo sanguíneo). 
⇒ Introduza a agulha no ápice do triângulo, direcionando-a para o mamilo ipsilateral.
⇒ Técnica de punção da veia jugular interna 
⇒ Lavar todos os lúmens do cateter com SF 0,9% antes do procedimento.
⇒ Entrar com o bisel da agulha voltado para cima em um ângulo de 30° no ápice do triângulo formado pelas cabeças do músculo esternocleidomastóideo e a clavícula, direcionando a agulha para o mamilo ipsilateral num ângulo de 30º com a pele.
⇒ À medida que penetre com a agulha, mantenha a pressão negativa. Quando o iniciar o fluxo sanguíneo, mantenha a agulha e remova a seringa. 
# Se houver suspeita de punção arterial (porque o fluxo é pulsátil) retirar imediatamente a agulha e comprimir o local por 5 minutos.
⇒ Seguir com a técnica de seldinger.
⇒ Técnica de punção da veia subclávia.
⇒ Localize a junção do terço lateral e medial da clavícula, direcionando a agulha para a fúrcula esternal ⇒ Realize a anestesia local (sempre aspirar antes). 
⇒ Entrar com o bisel da agulha de punção voltado para cima na junção do terço lateral e medial da clavícula, abaixo da clavícula, direcionando a agulha para a fúrcula esternal com ângulo da agulha com a pele de 45º e depois diminuir o ângulo para 15º.
⇒ À medida que penetra com agulha, vá aspirando suavemente. Quando iniciar o fluxo sanguíneo, mantenha a agulha e remova a seringa (se houver suspeita de punção arterial, porque o fluxo é pulsátil, retirar imediatamente a agulha e comprimir o local por 5 minutos). 
⇒ Seguir com a técnica de seldinger.
⇒ Técnica para punção venosa femoral.
⇒ Palpe a artéria femoral 1-2 cm abaixo do ligamento inguinal em dois lugares para sentir toda trajetória da artéria (use sua mão dominante). 
### A veia femoral se localiza medialmente à artéria palpada.
⇒ Realizar anestesia local (cuidado para aspirar antes).
⇒ Entrar com o bisel da agulha voltado para cima em um ângulo de 30-45°, mirando no local calculado, direcionando para a cicatriz umbilical. Entre 1-2 cm distal ao ligamento inguinal (10 mm medial à artéria femoral palpada em adolescentes e adultos).
⇒ Técnica para punção venosa femoral.
⇒ À medida que penetra com agulha, vá aspirando suavemente. Quando iniciar o fluxo sanguíneo, mantenha a agulha e remova a seringa (se houver suspeita de punção arterial, porque o fluxo é pulsátil, retirar imediatamente a agulha e comprimir o local por 5 minutos). 
⇒ Seguir com a técnica de seldinger.
## Acesso femoral é rápido, com 
alta taxa de sucesso, mas com maior 
risco de infecção e de trombose
 iliofemoral.