ATLS - Passo a passo - 3 - Choque

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ATLS – CHOQUE – AVALIAÇÃO E 
TRATAMENTO 
 
AVALIAÇÃO INICIAL E TRATAMENTO DO CHOQUE: 
 
 - Pneumotórax Hipertensivo: 
 
 - Avaliação (Exame Físico): 
 - Desvio de Traqueia 
 - Distensão das veias do pescoço – turgência jugular 
 - Timpanismo no hemitórax acometido 
 - Ausência de murmúrio vesicular 
 - Tratamento: 
 - Descompressão com agulha 
 - Drenagem torácica – toracocentese 
 
 - Hemotórax Maciço: 
 
 - Avaliação (Exame Físico): 
 - Desvio da Traqueia 
 - Ausência de turgência jugular 
 - Macicez à percussão do hemitórax acometido 
 - Ausência de murmúrio vesicular 
 - Tratamento: 
 - Acesso Venoso 
 - Reposição Volêmico 
 - Toracotomia 
 - Drenagem torácica – toracocentese 
 
 - Tamponamento Cardíaco: 
 
 - Avaliação (Exame Físico): 
 - Tríade de Beck: 
 - Turgência jugular 
 - Hipotensão com taquicardia 
 - Abafamento das bulhas cardíacas 
 - Ultrassonografia 
 - Tratamento: 
 - Acesso Venoso 
 - Reposição Volêmica 
 - Pericardiocentese – tratamento temporário 
 - Toracotomia – tratamento definitivo 
 
 - Hemorragia Intra-abdominal: 
 
 - Avaliação (Exame Físico): 
 - Distensão Abdominal 
 - Elevação Uterina se houver gravidez 
 - LPD / Ultrassonografia 
 - Exame Vaginal 
 - Tratamento: 
 - Acesso Venoso 
 - Reposição Volêmica 
 - Consulta à cirurgia – laparotomia exploradora, se necessário 
 
 - Sangramento Externo Evidente: 
 
 - Avaliação (Exame Físico): 
 - Identificar a fonte de hemorragia 
 - Tratamento: 
 - Compressão Direta 
 - Talas de Imobilização 
 - Fechamento da ferida com sangramento ativo 
 
FRATURAS PÉLVICAS: 
 
 - Fratura Pélvica: 
 
 - Achados de Imagem: 
 - Radiografia de Pelve 
 - Fratura de Ramos Púbicos 
 - Livro Aberto 
 - Cisalhamento Vertical 
 - Significado: 
 - Perda de sangue menor que em outros tipos de fratura 
 - Mecanismo de compressão lateral 
 - Aumento do volume pélvico 
 - Fonte maior de perda de sangue 
 - Intervenção: 
 - Reposição Volêmica 
 - Possível Transfusão 
 - Diminuir o volume da pelve – compressão e imobilização 
 - Cinta Pélvica 
 - Fixador Externo 
 - Angiografia 
 - Tração Esquelética 
 - Consulta ao Ortopedista 
 
 - Lesão de Órgão Parenquimatoso: 
 
 - Achados de Imagem: 
 - TC – hemorragia intra-abdominal 
 - Significado: 
 - Perda de sangue contínua potencial 
 - Realizada somente em doentes hemodinamicamente normais 
 - Intervenção: 
 - Reposição de Volume 
 - Possível Transfusão 
 - Consulta à Cirurgia 
 
RESPOSTA TRANSITÓRIA: 
 
 - Perda de Sangue Subestimada ou Perda de Sangue Contínua: 
 
 - Exame Físico: 
 - Distensão Abdominal 
 - Fratura Pélvica 
 - Fratura de Membros 
 - Hemorragia Externa Óbvia 
 - Etapas Diagnósticas Adicionais: 
 - LPD ou ultrassonografia 
 - Intervenção: 
 - Consulta Cirúrgica 
 - Infusão de Volume 
 - Transfusão de Sangue 
 - Aplicar imobilizações adequadas 
 
 - Choque Não Hemorrágico: 
 
 - Exame Físico: 
 - Tamponamento Cardíaco (Tríade de Beck): 
 - Turgência Jugular 
 - Bulhas cardíacas abafadas (diminuídas) 
 - Murmúrio vesicular normal 
 - Hipotensão com taquicardia 
 - Pneumotórax Hipertensivo: 
 - Turgência Jugular 
 - Desvio de Traqueia 
 - Ausência de murmúrio vesicular 
 - Percussão torácica timpânica 
 - Etapas Diagnósticas Adicionais: 
 - Tamponamento Cardíaco: 
 - Ecocardiograma 
 - FAST 
 - Pneumotórax Hipertensivo: 
 - Diagnóstico clínico 
 - Intervenção: 
 - Tamponamento Cardíaco: 
 - Pericardiocentese 
 - Toracotomia 
 - Pneumotórax Hipertensivo: 
 - Descompressão com agulha 
 - Toracocentese – drenagem do tórax 
 
SEM RESPOSTA: 
 
 - Perda de Sangue Maciça (Hemorragia Intra-Abdominal Classe III ou IV): 
 
 - Exame Físico: 
 - Distensão Abdominal 
 - Etapas Diagnósticas Adicionais: 
 - LPD ou ultrassonografia 
 - Intervenção: 
 - Cirurgia de emergência 
 - Restauração de Volume 
 
 - Choque Cardiogênico (Trauma Cardíaco Contuso): 
 
 - Exame Físico: 
 - FC irregular 
 - Perfusão Inadequada 
 - Etapas Diagnósticas Adicionais: 
 - Alterações Isquêmicas ao ECG 
 - Intervenção: 
 - Assegurar que não há foco hemorrágico não diagnosticado 
 - Suporte Inotrópico 
 - Monitoração Invasiva 
 
ACESSO VENOSO PERIFÉRICO: 
 
1. Escolher um local apropriado do membro (veia antecubital, antebraço ou veia safena) 
2. Aplicar um garrote elástico acima do local escolhido para punção 
3. Limpar o local com solução antisséptica 
4. Puncionar a veia com cateter venoso agulhado de grosso calibre 
- Observar o retorno de sangue 
5. Introduzir o cateter na veia 
6. Remover a agulha e o garrote 
7. Obter amostras de sangue para exames laboratoriais 
8. Conectar o cateter ao equipamento de infusão 
9. Iniciar a infusão de solução cristaloide aquecida 
10. Procurar possíveis infiltrações de líquido nos tecidos adjacentes 
11. Fixar o cateter à pele do membro 
 
ACESSO VENOSO CENTRAL (TÉCNICA DE SELDINGER) – VEIA FEMORAL: 
 
1. Colocar o doente em posição supina 
2. Limpar a pele ao redor do local de punção e colocar os campos 
3. Localizar a veia femoral pela palpação da artéria femoral 
- A veia está em posição imediatamente medial à artéria femoral 
 - “NAVE” – nervo, artéria, veia, espaço vazio (de lateral para medial) 
- Um dedo deve ser mantido sobre a artéria para facilitar o reconhecimento da anatomia 
e para evitar a introdução do cateter nela 
- Ultrassonografia pode ser usada como medida auxiliar para o posicionamento do 
cateter venoso central 
4. Usar um anestésico local na área da punção 
5. Fazer uma pequena incisão entre o ponto de entrada do fio guia ou do dilatador de veia central, 
para inserir um cateter de grosso calibre 
6. Introduzir uma agulha de grosso calibre (encaixada a uma seringa de 10 ml com 0,5 a 1 ml de 
solução salina) 
- A agulha, direcionada no sentido cranial, deve perfurar a pele diretamente sobre a veia 
femoral 
- A seringa e a agulha devem ser mantidas paralelas ao plano frontal 
7. Dirigir a agulha cranial e posteriormente, avançando-a lentamente ao mesmo tempo que se 
traciona delicadamente o êmbolo da seringa 
8. Quando o sangue fluir livremente para dentro da seringa, removê-la e ocluir a agulha com um 
dedo para evitar embolia gasosa 
- Se não atingir a veia, retirar a agulha e redirecioná-la 
9. Inserir o fio guia e remover a agulha 
- Usar um introdutor caso necessário 
10. Inserir o cateter sobre o fio guia 
11. Remover o fio guia e conectar o cateter ao equipamento de soro 
12. Fixar o cateter (com um fio de sutura) – aplicar pomada antibiótica e cobrir a área com curativo 
13. Fixar o equipamento de soro com fita adesiva 
14. Solicitar uma radiografia de tórax e abdômen para identificar a posição do cateter intravenoso 
15. O cateter deve ser trocado tão logo seja possível – evitar infecção 
 
 
 
- Principais Complicações do AVC femoral: 
 - Trombose Venosa Profunda 
 - Lesão arterial ou nervosa 
 - Infecção 
 - Fístula Arteriovenosa 
 
ACESSO VENOSO CENTRAL – VEIA SUBCLÁVIA: 
 
1. Colocar o doente em decúbito dorsal na posição de Trendelemburg 
- Inclinação da cabeça inferiormente, de pelo menos 15º 
- Distender as veias do pescoço e evitar embolia gasosa 
- Virar a cabeça do doente para o lado oposto ao da punção (se uma lesão da coluna 
cervical tiver sido excluída radiograficamente) 
2. Limpar a pele ao redor do local de punção e fixar os campos 
3. Usar anestésico local 
4. Introduzir agulha de grosso calibre (fixa a uma seringa de 10 ml, com 0,5 a 1 ml de solução 
salina), 1 cm abaixo do terço médio da clavícula 
- Ultrassonografia pode ser usada para auxiliar o posicionamento do cateter 
5. Após puncionar a pele, e com o bisel da agulha voltado para cima, expelir os fragmentos de 
pele que porventuraestejam ocluindo a agulha 
6. A agulha e a seringa devem ser mantidas paralelas ao plano frontal 
7. Direcionar a agulha medialmente, discretamente no sentido cranial posterior, por trás da 
clavícula, em direção ao ângulo posterossuperior da extremidade esternal da cavícula 
(chanfradura do manúbrio) 
8. Introduzir a agulha lentamente, ao mesmo tempo tracionando gentilmente o êmbolo da seringa 
9. Quando o sangue fluir livremente para dentro da seringa, girar o bisel da agulha caudalmente, 
remover a seringa e ocluir a agulha com um dedo 
10. Inserir o fio guia ao mesmo tempo que se monitora eletrocardiograficamente o paciente para 
sinais de arritmia 
11. Remover a agulhar enquanto se mantem o fio guia em posição 
12. Introduzir o cateter sobre o fio guia até uma profundidade predeterminada 
13. Conectar o cateter ao equipamento de soro 
14. Fixar o cateter firmemente à pele (com fio de sutura) – aplicar pomada antibiótica e cobrir a 
área com curativo 
15. Fixar o equipamento de soro com fita adesiva 
16. Solicitar radiografia de tórax para identificar a posição do cateter e investigar um possível 
pneumotórax 
 
ACESSO VENOSO CENTRAL – VEIA JUGULAR (VIA MEDIAL OU CENTRAL): 
 
1. Colocar o doente na posição de Trendelemburg 
2. Limpar a pele ao redor do local da punção e fixar os campos 
3. Usar anestésico local 
4. Introduzir uma agulha de grosso calibre ligada a seringa no centro do triângulo formado pelos 
dois feixes do músculo esternocleidomastóideo e pela clavícula 
5. Após puncionar a pele, expelir os fragmentos de pele que porventura estejam ocluindo a agulha 
6. Direcionar a agulha caudalmente, paralelamente ao plano sagital, num ângulo posterior de 30º 
em relação ao plano frontal 
7. Introduzir a agulha lentamente 
8. Quando o sangue fluir livremente para dentro da seringa, removê-la e ocluir a agulha com um 
dedo 
9. Inserir o fio guia – monitorando o ECG para identificar arritmias 
10. Remover a agulha enquanto se mantém o fio guia em posição e introduzir o cateter sobre o fio 
guia 
11. Conectar o cateter ao equipamento de soro 
12. Fixar o cateter posicionado na pele (com fio de sutura), aplicar pomada antibiótica e cobrir a 
área com curativo 
13. Fixar o equipamento de soro com fita adesiva 
14. Solicitar radiografia de tórax para identificar a posição e um possível pneumotórax 
 
- Complicações do AVC (Jugular ou Subclávio): 
 - Pneumotórax ou Hemotórax 
 - Trombose Venosa 
 - Lesão Arterial ou Nervosa 
 - Fístula Arteriovenosa 
 - Quilotórax 
 - Infecção 
 - Embolia Gasosa 
 
PUNÇÃO/INFUSÃO INTRAÓSSEA (TÍBIA PROXIMAL): 
 
1. Colocar o doente em posição supina 
- Selecionar uma extremidade inferior sem lesões 
- Colocar sob o joelho um coxim – ângulo de 30º 
2. Identificar o local da punção 
- Superfície anteromedial proximal da tíbia 
- Aproximadamente um dedo (1 a 3cm) abaixo da tuberosidade tibial 
3. Limpar a pele e fixar os campos 
4. Usar anestésico local 
5. Num ângulo de 90º, introduzir agulha de aspiração de medula óssea, curta e de grosso calibre 
(ou agulha de punção peridural, curta e de calibre 18G), com o bisel dirigido para o pé distante 
da placa epifisária 
6. Depois de alcançar o osso, direcionar a agulha para um ângulo de 45 a 60º evitando a placa 
epifisária 
- Avançar a agulha através do córtex e para dentro da medula óssea 
- Movimento de rotação ou pressão firme 
7. Remover o mandril e conectar a agulha a uma seringa de 10 ml, com aproximadamente 6 ml 
de solução salina 
- Tracionar suavemente o êmbolo da seringa 
- Aspiração de medula óssea indica a entrada da agulha na cavidade medular 
8. Injetar solução salina na agulha para expelir qualquer coágulo que a esteja obstruindo 
9. Conectar a agulha a um equipamento e iniciar a infusão de fluidos 
- A agulha é cuidadosamente introduzida um pouco mais fundo, até que seu encaixe se 
apoie na pele 
10. Aplicar pomada de antibióticos e cobrir com gaze estéril 
11. Reavaliar com frequência a posição da agulha 
 
- A infusão intraóssea deve ser limitada à reanimação de emergência e interrompida tão logo tenha 
sido conseguido um acesso venoso 
 
 - Complicações da Punção Intraóssea: 
 - Infecção 
 - Transfixação do Osso 
 - Infiltração Subcutânea ou Subperitoneal 
 - Necrose da pele por pressão 
 - Lesão da placa epifisária 
 - Hematoma 
 
 
 
IDENTIFICAÇÃO E TRATAMENTO DAS FRATURAS PÉLVICAS – APLICAÇÃO DA CINTA 
PÉLVICA: 
 
1. Identificar o mecanismo de trauma que sugira a possibilidade de fratura pélvica 
2. Inspecionar a pelve à procura de equimose, hematoma perineal ou escrotal e sangue no meato 
uretral 
3. Inspecionar as pernas quanto ao comprimento ou assimetria em rotação do quadril 
4. Realizar toque retal, observando a posição e a mobilidade da próstata, qualquer fratura palpável 
ou presença de sangue oculto ou grosseiro nas fezes 
5. Realizar toque vaginal, observando fratura palpável, tamanho e consistência do útero e 
presença de sangue 
6. Se as etapas 2 a 5 são normais, palpar os ossos da pelve para identificar áreas dolorosas 
7. Se as etapas 2 a 5 não são normais ou se os mecanismos do trauma sugerirem uma fratura 
pélvica, solicitar radiografia AP da pelve do doente 
8. Determinar a estabilidade pélvica pela aplicação de uma compressão anteroposterior e 
lateromedial sobre a crista ilíaca 
9. Inserir um cateter urinário cuidadosamente, se não for contraindicado 
10. Interpretar a radiografia da pelve 
- Especial foco a fraturas que são frequentemente associadas a perda sanguínea 
significativa (fraturas que aumentam o volume pélvico) 
- Confirmar a identificação do doente com a radiografia 
- Avaliar sistematicamente a radiografia: 
- Largura da sínfise púbica – maior que 1 cm de separação pode significar lesão 
da pelve 
- Integridade do ramo púbico superior e inferior 
- Integridade do acetábulo, da cabeça e do colo do fêmur 
- Simetria dos ilíacos e largura da junção sacroilíaca 
- Simetria dos forames sacrais – avaliação das linhas arqueadas 
- Fraturas dos processos transversos de L5 
 - O osso da pelve é um anel – raramente ocorre fratura em um só local 
 
TÉCNICAS PARA REDUZIR A PERDA DE SANGUE DAS FRATURAS PÉLVICAS: 
 
1. Evitar manipulação excessiva e repetida 
2. Rotação interna das pernas para fechar uma fratura tipo “livro aberto” 
3. Aplicar o dispositivo de fixação externa (consulta ortopédica precoce) 
4. Aplicar tração esquelética de membros inferiores 
5. Embolizar os vasos pélvicos por angiografia 
6. Consultar a cirurgia e a ortopedia – determinar prioridades 
7. Elevação das nádegas (se não houver indicação de lesão medular) 
8. Aplicar a cinta pélvica 
9. Transferir para tratamento definitivo 
 
DISSECÇÃO VENOSA: 
 
1. Limpar a pele e fixar os campos 
2. Usar anestésico local 
3. Fazer uma incisão cutânea transversa de 2,5cm de extensão 
4. Identificar e separar a veia das estruturas próximas, por dissecção romba, usando uma pinça 
hemostática curva (Kelly ou Dandy) 
5. Elevar e dissecar a veia por uma distância de aproximadamente 2cm para liberá-la de seu leito 
6. Ligar a veia distalmente, deixando o fio de sutura sem cortar – tracionar a veia 
7. Passar um fio em torno da veia na direção cranial 
8. Fazer uma pequena venotomia transversa e dilatá-la gentilmente com a ponta de uma pinça 
hemostática 
9. Introduzir um cateter plástico através da venotomia e fixa-lo amarrando o fio proximal ao redor 
da veia e do cateter 
- O cateter deve ser introduzido suficientemente para evitar seu escape da veia 
10. Conectar o equipamento intravenoso ao cateter e fechar a incisão com pontos separados 
11. Aplicar um curativo estéril com pomada antibiótica 
 
- Complicações da Dissecção Venosa Periférica: 
 - Celulite 
 - Hematoma 
 - Flebite 
 - Perfuração da parede posterior da veia 
 - Trombose venosa 
 - Secção do Nervo 
 - Secção Arterial