DESORDENS NUTRICIONAIS E METABÓLICAS 04

Prévia do material em texto

1 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
 
 
 
1. DEFINIR OBESIDADE INFANTIL, 
EPIDEMIOLOGIA, FATORES DE RISCO, SEUS 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS (CURVAS DE 
CRESCIMENTO, IMC E CIRCUNFERÊNCIA 
ABDOMINAL) E TRATAMENTO 
MULTIDISCIPLINAR (DIETA E EXERCÍCIO 
FÍSICO SOB ORIENTAÇÃO ADEQUADA). 
A obesidade é um distúrbio do estado nutricional 
resultante de um balanço energético positivo, 
traduzido pelo aumento do número e/ou tamanho 
das células adiposas. O resultado imediato desta 
alteração é o aumento de peso; 
É considerada uma doença genética influenciada 
por múltiplos fatores, como, por exemplo, hábitos 
alimentares, culturais e psicossociais, prática de 
exercícios e controle endocrino-metabólico. 
Existem três períodos da vida em que ocorre de 
forma fisiológica uma espécie de “rebote 
adiposo”, ou seja, um aumento no número de 
células adiposas. Por esse motivo, esses períodos 
são particularmente vulneráveis à instalação de 
obesidade. São eles: o último trimestre de vida 
intrauterina, o primeiro ano de vida e o início da 
adolescência, este último mais acentuado nas 
mulheres. 
Na obesidade infantil e juvenil há um aumento 
constante do número e do tamanho celular, 
enquanto na obesidade do adulto há aumento 
principalmente do tamanho celular. Por isso, a 
obesidade infantil responde pior ao tratamento, 
pois conseguimos reduzir o tamanho da célula 
gordurosa, mas não o seu número. Sabemos que 
cerca de 70% das crianças obesas transformam-se 
em adolescentes com tendência à obesidade. 
EPIDEMIOLOGIA 
O Brasil e outros países do mundo vêm passando 
por um período de transição epidemiológica, em 
que as doenças crônico-degenerativas assumem 
papel predominante. 
A desnutrição vem sendo reduzida a índices cada 
vez menores e a obesidade torna-se uma 
verdadeira epidemia. 
O aumento da prevalência observado no Brasil é 
algo relevante e é proporcionalmente mais 
elevado nas famílias de baixa renda. 
A presença do excesso de peso na população 
menos favorecida pode ser explicada pela falta 
de orientação alimentar adequada, atividade 
física reduzida e pelo consumo de alimentos muito 
calóricos, como cereais, óleo e açúcar. Tais 
alimentos são mais baratos e fazem parte de 
hábitos alimentares tradicionalmente 
incorporados. 
No Brasil, a prevalência da doença passou de 
11,8%, em 2006, para 18,9%, em 2016. 
Quanto às diferenças de gênero e idade, pode-se 
observar que as prevalências de obesidade são 
semelhantes nos dois sexos até os 40 anos, idade 
a partir da qual as mulheres passam a apresentar 
prevalências duas vezes mais elevadas que os 
homens. 
FATORES DE RISCO 
A doença tem etiologia multifatorial. A obesidade 
é o resultado da interação entre fatores genéticos, 
ambientais e comportamentais. 
1. FATORES GENETICOS 
Sabe-se que a natureza dessa herança é 
poligênica e há mais de 400 genes isolados que 
têm participação na regulação do peso corporal. 
A ocorrência de obesidade nos pais aumenta 
muito o risco da doença na prole: se um dos pais 
é obeso, o risco para a criança é de 40%, e se 
ambos são, pai e mãe, esta taxa sobe para 80%. 
2. FATORES PERINATAIS 
São considerados fatores de risco para obesidade 
infantil o sobrepeso/obesidade materno antes da 
gestação, ganho de peso excessivo durante a 
gestação, peso de nascimento elevado, e 
tabagismo materno. 
Por outro lado, o aleitamento materno e a 
autorregulação afetiva dos lactentes foram 
considerados fatores protetores contra a 
obesidade. 
3. FATORES ALIMENTARES 
Outros fatores, como desmame precoce e uso de 
dietas pouco balanceadas, estão estreitamente 
relacionados à gênese da doença. 
O consumo de alimentos com altas taxas 
calóricas, ricos em carboidratos simples e 
gorduras, e baixos teores de fibras e 
DESORDENS NUTRICIONAIS E METABÓLICAS 
 
SP4: Quando ela crescer emagrece... 
 
2 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
micronutrientes, são os combustíveis para o 
inflacionamento do peso. 
4. FATORES AMBIENTAIS 
Redução nas atividades físicas, em paralelo com 
o tempo gasto em frente a 
televisão/computador/videogame, resulta em 
diminuição de todo o gasto metabólico do 
organismo e facilita hábitos de ingerir petiscos e 
guloseimas. 
5. FATORES ENDOCRINOMETABÓLICOS 
A regulação do apetite-saciedade está sob 
controle do sistema gastrointestinal, do tecido 
adiposo e do sistema nervoso central. 
Os hormônios gastrointestinais, como 
colecistoquinina, peptídeo YY e feedback vagal, 
estimulam a saciedade, ao passo que a grelina 
estimula o apetite. 
O tecido adiposo informa aos centros 
hipotalâmicos e núcleo do trato solitário no 
sistema nervoso central seus adequados estoques 
lipídicos, através de hormônios, como a leptina e 
adiponectina. 
No sistema nervoso central, neurotransmissores, 
como neuropeptídeo Y, participam de 
informações que veiculam aumento do apetite, e 
a melanocortina informações de saciedade. 
ETIOLOGIA 
1. Primária: representa 95% dos casos. É 
resultado da interação de múltiplos fatores 
como genética, hábitos alimentares, 
comportamentais e sedentarismo. 
Também é referida como obesidade 
exógena; 
2. Secundária: representa uma minoria dos 
casos: 5%. Neste grupo, estão incluídas as 
condições patológicas que produzem a 
obesidade, como síndromes 
genéticas/cromossômicas, distúrbios 
endócrino-metabólicos, medicamentos e 
doenças neurológicas. Geralmente, são 
verificados, além do aumento do peso, 
baixa estatura, deficiência intelectual e 
outras malformações associadas. 
Obs: Ao avaliar uma questão de obesidade, 
sempre observe como é a estatura da criança. As 
crianças com obesidade exógena terão estatura 
normal ou mesmo elevada. Nos casos em que a 
obesidade está associada a alguma 
endocrinopatia subjacente, é comum a presença 
de baixa estatura ou de alteração na velocidade 
de crescimento. 
 
DIAGNÓSTICO 
Não existe apenas um sistema de classificação de 
obesidade na infância e adolescência que seja 
universalmente aceito. Porém, as classificações 
mais comuns avaliam a relação peso/estatura e o 
IMC. 
A circunferência abdominal na infância apesar de 
se limitar na ausência de pontos de corte bem 
definidos é importante, pois elevados valores nas 
crianças estão associados a várias alterações 
metabólicas. A relação entre a circunferência 
abdominal e a estatura deve ser ≤ a 0,5 
 MINISTÉRIO DA SAÚDE E SOCIEDADE 
BRASILEIRA DE PEDIATRIA: 
1) Entre 0 e 5 anos podemos usar dois gráficos: 
peso/estatura ou IMC/idade; entre 5 e 19 anos 
usamos apenas gráfico de IMC/idade; 
2) A classificação entre 0 e 5 anos é diferente da 
classificação entre 5 e 19 anos. 
 
 
 
 
3 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
 NELSON 
1) Essa classificação usa apenas dois pontos de 
corte: percentil 85 e percentil 95 da curva do 
CDC/NCHS; 
2) Essa classificação se destina apenas à 
avaliação das crianças com mais de dois anos de 
idade. 
 
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR 
Na última edição do Tratado de Pediatria, 
publicada em 2017, encontramos a 
recomendação para a realização dos seguintes 
exames: dosagem de triglicerídeos, colesterol 
total e frações, glicemia e insulinemia de jejum, 
AST, ALT, gama-GT, US hepático e avaliação da 
composição corporal. 
 
PREVENÇÃO 
A adoção e a manutenção de hábitos de vida 
saudáveis devem ser a base para a prevenção da 
obesidade e outras doenças crônicas; 
As orientações devem ser direcionadas para o 
estágio de desenvolvimento da criança e 
respeitarem as características socioeconômicas, 
culturais e psicológicas das famílias; 
Estimula-se a adoção de dietas 
ricas em alimentos com baixa 
densidade calórica (vegetais, 
frutas, grãos integrais, carnes 
magras, peixes, legumes) e pobres 
em alimentos com alta densidade calórica 
(frituras, doces, molhos calóricos); 
Todas as formas de atividades sedentárias, 
incluindo TV e outras formas de entretenimento 
eletrônico,devem ser excluídas para crianças de 
até dois anos e terem duração máxima de até 
duas horas por dia após essa idade. 
Deve-se promover a prática de atividades físicas 
diariamente, por 60 minutos ao dia; 
A prevenção da obesidade deve começar antes 
dos dois anos de idade, através do controle do 
peso materno antes da concepção, ganho 
ponderal durante a gestação, aconselhamento 
sobre amamentação, ganho ponderal adequado 
durante os primeiros meses de vida, uso de 
alimentos saudáveis durante o desmame. 
TRATAMENTO 
O tratamento da obesidade é complexo e envolve 
vários aspectos, como: abordagem dietética, 
modificação do estilo de vida, ajustes na 
dinâmica familiar, incentivo à prática de 
atividade física e apoio psicossocial. 
Os objetivos do tratamento podem ser apenas a 
manutenção do peso ou a redução progressiva 
do mesmo. Isso irá variar conforme a idade da 
criança e a presença de comorbidades. 
 
 
As metas do tratamento do sobrepeso e obesidade 
são as seguintes: 
● Sobrepeso (p85 < IMC < 95) 
1. Sem comorbidade – objetiva-se a manutenção 
do peso. 
2. Com comorbidade – objetiva-se a manutenção 
do peso para crianças menores de sete anos e 
redução do peso para crianças acima de sete 
anos. 
● Obesidade (IMC > p95) 
1. Sem comorbidade – objetiva-se a manutenção 
do peso para crianças menores de sete anos e 
redução de peso para aquelas acima desta idade. 
2. Com comorbidade - objetiva-se a redução de 
peso. 
 
4 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
TRATAMENTO DIETÉTICO: 
O planejamento deve ser 
individualizado e instituído de 
forma gradativa; 
Não há alimentos proibidos e 
mesmo os que apresentam 
maior densidade energética 
podem ser ingeridos com 
moderação. 
Deve ser feita uma avaliação 
cuidadosa do comportamento da criança e 
alguns hábitos devem ser aos pouco corrigidos 
(mastigação rápida, comer na frente da TV). O 
objetivo é que o paciente passe a realizar seis 
refeições por dia (café da manhã, lanche da 
manhã, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia) e 
que exista um intervalo de cerca de três horas 
entre cada uma. 
Além disso, a duração das refeições deve ser 
adequada, devendo ocorrer em local apropriado 
e agradável – a criança deve sentar-se à mesa, 
em ambiente tranquilo, na companhia de seus 
familiares. 
Aos poucos, deve ser proposta a redução 
gradativa da quantidade de alimentos 
consumidos em excesso. A redução muito 
acentuada da quantidade pode deixar o 
paciente com fome e isso irá dificultar a adesão. 
ATIVIDADE FÍSICA 
Recomenda-se que, após dois anos, as crianças 
realizem pelo menos 60 minutos de atividades 
físicas moderadas ou vigorosas diariamente! 
Lembrando que a atividade física para crianças 
deve ser lúdica. 
O esporte, por sua vez, é a atividade física 
relacionada à competição e visando resultados. 
Os maiores benefícios associados ao esporte na 
infância são a melhora da socialização 
(funcionamento do conjunto), respeito a regras e 
limites, empenho e dedicação, e 
desenvolvimento emocional para lidar com a 
vitória e a derrota. 
MEDICAMENTOS 
As medicações para obesidade em pediatria são 
reservadas apenas para os casos que apresentam 
comorbidades graves associadas, e se associada 
à obesidade houver doença psiquiátrica que a 
promova (ex.: compulsão alimentar, depressão). 
Devem ser usados apenas como coadjuvantes ao 
tratamento principal, que inclui a educação 
nutricional e a atividade física. 
 
6. COMPREENDER AS COMPLICAÇÕES DA 
OBESIDADE A LONGO E CURTO PRAZO, 
 
 CARDIOVASCULARES 
Hipertensão arterial (definida pela PA aferida em 
três ocasiões diferentes, na posição sentada e 
com manguito/técnica adequada), acima do 
percentil 95 para idade, sexo e estatura. Além de 
aterosclerose, aumento do debito cardíaco e 
hipervolemia. 
 
A síndrome metabólica é caracterizada pela 
associação entre obesidade, hipertensão arterial, 
dislipidemia e alterações no metabolismo 
glicídico. Abaixo dos dez anos, o diagnóstico de 
síndrome metabólica não é feito, mas é evidente 
que a sua prevenção deve ser estimulada. 
 RESPIRATÓRIAS 
Redução da complacência pulmonar, redução do 
volume residual, tendência a hipóxia e à 
hipercapnia. A síndrome de Pickwick é uma 
síndrome de hipoventilação crônica associada à 
obesidade grave caracterizada por apneia do 
sono, roncos e sonolência diurna. 
 METABOLISMO LIPÍDICO: 
Aumento dos triglicerídeos e LDL-colesterol, com 
redução do HDL-colesterol. 
 METABOLISMO GLICÍDICO: 
Resistência insulínica, intolerância à glicose e 
diabetes mellitus tipo 2. 
 
5 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
 ESQUELÉTICAS: 
Maior trauma articular pelo excesso de peso, 
tendência a valgismo em joelhos, epifisiólise da 
cabeça femural, lordose lombar, cifose dorsal, 
marcha de base alargada, encurvamento da 
tíbia. 
 FÍGADO: 
Tendência à infiltração gordurosa hepática 
(esteatose) com risco aumentado de evolução 
para fibrose e cirrose, colelitíase. 
A esteatose hepática não alcoólica ocorre em 10-
25% dos adolescentes obesos e atualmente já é a 
principal causa de doença hepática crônica em 
crianças e adolescentes obesos nos EUA. 
 GASTROINTESTINAIS: 
Refluxo gastresofágico e constipação intestinal. 
 GENITURINÁRIAS: 
Pubarca precoce, síndrome dos ovários 
policísticos e incontinência urinária. 
 PELE: 
Estrias, acantose nigricans (escurecimento de 
dobras cutâneas traduzindo resistência insulínica), 
candidíase cutânea, celulite, acne, furunculose e 
hirsutismo. 
 NEUROLÓGICAS: 
Síndrome do pseudotumor cerebral, transtornos 
psicossociais: depressão, baixa autoestima, 
dificuldades escolares, isolamento social 
7. ENTENDER AS MEDIDAS DE TRATAMENTO 
E PREVENÇÃO DA OBESIDADE COMO 
MEDIDA DE SAÚDE PÚBLICA. 
Tratamento não medicamentoso: 
Objetivo ideal: normalização do IMC. 
Objetivo razoável: redução de 5% do peso 
corpóreo. 
Objetivo ótimo: redução de 10% do peso 
corpóreo. 
Meta: redução de 5-10% do peso em 6 meses. 
1. Reeducação alimentar: 
Visar a um déficit calórico moderado — de 500 a 
1.000 kcal/d, na ingesta —, preferencialmente em 
longo prazo, e um balanço energético negativo. 
OBS: Depois que o indivíduo perde algum peso, 
nas primeiras semanas, com relativa facilidade, 
surge um mecanismo de compensação, que 
determina que a velocidade de perda de peso 
diminua dali em diante. Por isso se escolhe uma 
dieta moderada e não restrita (paciente desiste e 
engorda bem mais). 
2. Atividade física: 
Evita a perda de massa magra — músculo —, que, 
normalmente, ocorre com a restrição calórica e 
ajuda a manter um gasto energético adequado, 
além de melhorar a capacidade física e produzir 
impacto positivo sobre os fatores de risco 
cardiovascular. (30-60 min/ 3x na semana). 
3. Psicoterapia comportamental: 
Auxilia no controle dos estímulos que 
desencadeiam a busca por alimento, no manejo 
do estresse e na prevenção de recaídas. Os 
suportes social e familiar são importantes. 
Tratamento medicamentoso: 
Indicado: 
 IMC maior que 30, quando falha no 
tratamento não medicamentoso. 
OBS: Guidelines americanos sugerem que a 
farmacoterapia também é uma opção para 
pacientes com IMC superior ou igual a 25 ou 27 
kg/m2 que tenham comorbidades significativas 
associadas ao excesso de peso; no entanto, no 
Brasil, ainda se usa sibutramina, que é 
contraindicada a pessoas com IMC abaixo de 30 
kg/ m2. 
Anvisa libera para obesidade: 
1. SIBUTRAMINA: 
A sibutramina bloqueia a recaptação de 
noradrenalina e serotonina no sistema nervoso 
central, o que leva a uma ação sacietógena, 
reduzindo a quantidade de calorias ingeridas em 
cada refeição. 
Droga segura para uso por até 2 anos. 
Dose inicial de 10mg/dia, podendo variar até 
15mg/dia. 
Receituário B2- azul enumerado. 
Em 2010, um estudo multicêntrico em diversos 
continentes (SCOUT) com indivíduos com mais de 
55 anos, IMC acima de 25 e DM2ou doença 
cardiovascular prévia demonstrou que o uso de 
sibutramina esteve associado a risco 16% maior de 
eventos cardiovasculares, como infarto agudo do 
miocárdio e acidente vascular cerebral não fatais. 
E por isso é contraindicado: 
 
6 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
 Cardiopatias: arritmias cardíacas, 
insuficiência cardíaca congestiva; 
 Hipertensão arterial não controlada — PA 
acima de 145x90 mmHg; 
 Doenças psiquiátricas, como síndrome do 
pânico e transtorno bipolar, ou uso de 
inibidores da monoaminoxidase (MAO); 
 Glaucoma grave; 
 Doença arterial periférica; 
 História prévia de doenças 
cardiovasculares ou cerebrovasculares; 
 DM2 associado a mais um fator de risco 
cardiovascular; 
 IMC abaixo de 30 kg/m2; 
 Idade abaixo de 18 ou acima de 65 anos; 
 Uso de outras medicações com ação no 
sistema nervoso central; 
 Falta de resposta — perda mínima de 2 kg 
— após quatro semanas de uso da droga. 
 
2. ORLISTATE: 
O orlistate reduz a absorção de gordura — na 
forma de triglicérides — da dieta em 30%, pela 
inibição das lipases intestinais, com perdas de 
peso bem mais modestos que a sibutramina. 
Também reduz a recuperação de peso pela 
metade após o primeiro ano de tratamento. Há 
evidências de que é uma droga segura para uso 
prolongado e ocasiona alterações benéficas no 
perfil lipídico, como redução de colesterol total e 
LDL, nos níveis pressóricos, na EHNA e no controle 
glicêmico em DM2. Pode, inclusive, prevenir o 
surgimento de diabetes — redução de risco de 
37% em quatro anos — em indivíduos de alto risco. 
Dose: 60-120mg, 2-3x ao dia. 
Pode causar deficientes de vitaminas lipossolúveis 
(A,D,E,K). 
Efeitos colaterais: GTI – urgência fecal. 
3. LIRAGLUTIDA: 
Os análogos de GLP-1 são drogas injetáveis — uso 
subcutâneo — usadas para tratar Diabetes Mellitus 
tipo 2 (DM2) e que levam à diminuição do peso 
por mecanismos centrais, diminuição do apetite, e 
periféricos, retardo do esvaziamento gástrico. A 
liraglutida foi testada em quem não tem diabetes, 
com finalidade exclusiva de perda de peso e é 
aprovada pela Anvisa, desde 2016, para este fim. 
Tratamento para diabetes: 0,6-1,8 mg/dia. 
Tratamento para obesidade: maior que 3mg/dia. 
Efeitos adversos: náusea e dor abdominal. 
 
OFF LABEL: 
1. FLUOXETINA. 
Pode ser útil a obesos com depressão, ansiedade, 
bulimia ou transtorno de compulsão alimentar 
periódica. Geralmente necessita de doses altas 
(40-60mg) para ter o efeito sacietógeno. 
Discreta perda de peso (2-6kg), e acontece nos 
primeiros 6 meses. Estabiliza em seguida. A longo 
prazo, pode ganhar peso. 
Efeitos colaterais: cefaleia, insônia, perda da 
libido. 
LEMBRAR DA SERTRALINA  também causa 
redução de peso. 
2. BUPROPIONA: 
Trata-se de um antidepressivo bloqueador da 
recaptação de noradrenalina e dopamina, muito 
utilizado para a cessação do tabagismo, com 
efeito anorexígeno, que leva à perda de peso 
média de 2 a 5 kg em um ano, na dose de 400 mg. 
Pode causar convulsão em altas doses, motivo 
pelo qual é contraindicado a epilépticos. 
3. TOPIRAMATO: 
DOSE: 100-200mg/dia. 
Perda de 4-9% em 6 meses. 
Não tem eficácia com uso prolongado. 
Efeitos colaterais: lembrar dos efeitos cognitivos. 
4. METFORMINA: 
É um antidiabético oral que reduz a liberação 
hepática de glicose e pode se associar a discreta 
redução de peso, em média, de 2 a 5 kg em seis 
meses. Em geral, é considerado neutro no peso. 
Cirurgia bariátrica: 
Indicações: 
1. Pacientes com o IMC >40. 
2. Pacientes com IMC>35 + comorbidades 
graves que melhoram com a perda de 
peso. 
DM2, HAS, SOP, apneia do sono... 
3. Idade maior que 18 anos e menor que 65 
anos. (16-18 anos, >65 podem fazer  
risco/beneficio) 
4. Tratamento clinico insatisfatório 
supervisiona, por pelo menos, dois anos. 
5. Ausência de drogas ilícitas ou alcoolismo. 
6. Ausência de quadros psicótico ou 
demenciais graves. 
 
7 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
7. Risco cirúrgico aceitável. 
Técnicas: 
A técnica mais estudada e mais realizada ao 
longo do tempo, perdendo espaço atualmente 
para a gastrectomia vertical, descrita a seguir, é a 
gastroplastia com bypass gastrintestinal em Y de 
Roux, que se associa a perda de 35 a 40% do peso 
inicial em um ano, com redução da mortalidade 
em dez anos e expressiva melhora das 
comorbidades, levando à remissão do DM2 em 
cerca de 70%, hipertensão em 65% e apneia 
obstrutiva do sono em 40 a 80%. No entanto, 
devido ao desvio do duodeno e jejuno proximal 
do trânsito alimentar, é muito comum a carência 
de ferro, cálcio e vitaminas do complexo B, por 
menor absorção. 
A gastrectomia vertical — em manga, ou sleeve —
ainda que leve à perda de peso menor que 
bypass, é a técnica cirúrgica mais utilizada 
atualmente por ser mais simples e levar à menor 
disabsorção. Remove 70 a 80% do estômago 
proximal ao antro e não exclui o duodeno do 
trânsito alimentar, por isso, não interfere na 
absorção de ferro, cálcio, zinco e vitaminas do 
complexo B. 
8. DEFINIR DESNUTRIÇÃO, SUBNUTRIÇÃO E 
OBESIDADE, 
A desnutrição é a ingestão ou absorção 
inadequada de nutrientes necessários para 
satisfazer as necessidades energéticas para o 
funcionamento normal do corpo ou de 
crescimento do organismo, no caso das crianças. 
É uma condição mais grave nos idosos, crianças 
ou mulheres grávidas que pode até levar à morte, 
se muito severa, quando o índice de massa 
corporal é inferior à 18 Kg/m2. 
A subnutrição é uma alimentação insuficiente, 
pouco nutritiva, que não traz o necessário para 
que uma pessoa se mantenha saudável e tenha 
um bom desenvolvimento. 
A obesidade é o excesso de gordura corporal, em 
quantidade que determine prejuízos à saúde. 
Classicamente, uma pessoa é considerada obesa 
quando seu Índice de Massa Corporal (IMC) é 
maior ou igual a 30 kg/m². 
 
9. ELUCIDAR OS ASPECTOS 
PSICOSSOCIAIS ENVOLVIDOS NA 
OBESIDADE