APG 15 - Faltou o ar!

Prévia do material em texto

APG – SOI III Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina/3º Período 
 
1 
APG 15 – Faltou o ar! 
1) REVISAR A ANATOMOFISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO 
(ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA) 
➢ ANATOMIA 
→ O sistema respiratório é constituído por: nariz, faringe, 
laringe, traqueia, brônquios e pulmões. 
→ Podendo ser classificado de acordo com sua estrutura ou 
função: 
✓ ESTRUTURA: o aparelho respiratório é constituído por 
duas partes: 
▪ Sistema respiratório superior: inclui o nariz, cavidade 
nasal, faringe e estruturas associadas 
▪ Sistema respiratório inferior: inclui a laringe, 
traqueia, brônquios e pulmões. 
✓ FUNÇÃO: é também constituído por duas partes: 
▪ Zona condutora: consiste em várias cavidades e 
tubos interconectados (intrapulmonares e 
extrapulmonares), inclui o nariz, cavidade nasal, 
faringe, laringe, traqueia, brônquios, bronquíolos e 
bronquíolos terminais. Sua função é filtrar, aquecer 
e umedecer o ar e conduzi-lo para os pulmões. 
▪ Zona respiratória: consiste em tubos e tecidos nos 
pulmões onde ocorrem as trocas gasosas. Estes 
incluem os bronquíolos respiratórios, os ductos 
alveolares, os sacos alveolares e os alvéolos e são 
os principais locais de trocas gasosas entre o ar e 
o sangue. 
→ Função do sistema respiratório: 
✓ Possibilitar as trocas gasosas: ingestão de O2 para 
entregá-lo às células corporais e remoção do CO2 
produzido pelas células do corpo. 
✓ Ajudar a regular o pH do sangue. 
✓ Conter receptores para o sentido do olfato, filtrar o ar 
inspirado, produzir sons vocais (fonação) e eliminar água 
e calor. 
❖ FARINGE 
→ É um tubo em forma de funil com aproximadamente 13 cm 
de comprimento que começa nos cóanos e se estende para 
o nível da cartilagem cricóidea. 
→ Encontra-se discretamente posterior às cavidades nasal e 
oral, e anterior às vértebras cervicais. 
→ A faringe atua como uma passagem para o ar e comida, 
fornece uma câmara de ressonância para os sons da fala e 
abriga as tonsilas. 
→ Pode ser dividida em três regiões: 
✓ Parte nasal da faringe (nasofaringe): encontra-se 
posterior a cavidade nasal e se estende até o palato 
mole; 
✓ Parte oral da faringe (orofaringe): encontra-se posterior 
à cavidade oral e se estende desde o palato mole 
inferiormente até o nível do osso hioide. 
✓ Parte laríngea da faringe (laringofaringe): começa a 
partir do nível do osso hioide. Em sua extremidade 
inferior, se abre no esôfago (tubo alimentar) 
posteriormente e na laringe (pregas vocais) 
anteriormente. 
❖ LARINGE 
→ Depois do ar passar pela cavidade nasal e pela faringe, o ar 
chega na LARINGE, que é um órgão curto que se conecta 
superiormente com a faringe e inferiormente com a traqueia. 
→ Ela está localizada logo à frente da 4º, 5º e 6º vértebra 
cervical. 
→ A parede da laringe é composta por nove fragmentos de 
cartilagem. Três ocorrem isoladamente (cartilagem tireóidea, 
epiglote e cartilagem cricóidea) e três ocorrem em pares 
(cartilagens aritenóidea, cuneiforme e corniculada). 
→ Das cartilagens pares, as cartilagens aritenóideas são as mais 
importantes, porque influenciam as mudanças na posição e na 
tensão das pregas vocais (cordas vocais verdadeiras para a 
fala). 
→ Tem a função principal de proteger as vias respiratórias, 
principalmente durante a deglutição, servindo de esfíncter 
das vias aéreas inferiores para mantê-las pérvias. 
→ EPIGLOTE: é um segmento grande de cartilagem elásticas em 
forma de folha. Durante a deglutição, a faringe e a laringe se 
movem para cima. A elevação da faringe amplia-a para 
receber alimentos ou bebidas, e a elevação da laringe faz com 
que a epiglote se mova para baixo e cubra a glote, fechando-
a. O fechamento da laringe desta maneira durante a 
deglutição desvia líquidos e alimentos para o esôfago e os 
mantêm fora da laringe e das vias respiratórias. 
 APG – SOI III Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina/3º Período 
 
2 
→ Quando pequenas partículas de poeira, fumaça, alimentos ou 
líquidos passam para a laringe, ocorre um reflexo de tosse, 
geralmente expelindo o material. 
❖ TRAQUEIA 
→ A traqueia é uma via tubular para o ar com aproximadamente 
12 cm de comprimento e 2,5 de diâmetro. 
→ Está localizada anteriormente ao esôfago e se estende desde 
a laringe até a margem superior da vértebra T5, onde se 
divide em brônquios primários direito e esquerdo. 
→ A parte inferior da junção dos brônquios principais, 
internamente, é ocupada por uma saliência ântero-posterior 
que recebe o nome de CARINA DA TRAQUEIA, local repleto de 
receptores que quando estimulados provocam a tosse. 
❖ BRÔNQUIOS 
→ Na margem superior da vértebra T5, a traqueia se divide em 
um brônquio principal direito, que vai para o pulmão direito, e 
um brônquio principal esquerdo, que vai para o pulmão 
esquerdo. 
→ O brônquio principal direito é mais vertical, mais curto e mais 
largo do que o esquerdo, dessa forma, um objeto aspirado 
tem maior probabilidade de entrar e se alojar no brônquio 
principal direito do que no esquerdo., 
→ Ao entrar nos pulmões, o brônquio principal se divide 
formando brônquios menores, OS BRÔNQUIOS LOBARES, uma 
para cada lobo do pulmão. 
→ Os brônquios lobares continuam ramificando-se, formando 
brônquios ainda menores, OS BRÔNQUIOS SEGMENTARES, que 
irrigam segmentos broncopulmonares específicos dentro dos 
lobos. 
→ Os brônquios segmentares então se dividem em 
BRONQUÍOLOS, que também se ramificam repetidamente e o 
menor dos ramos ramifica-se em tubos ainda menores 
chamados de BRONQUÍOLOS TERMINAIS. 
→ Os bronquíolos terminais representam o fim da zona de 
condução do sistema respiratório. Esta extensa ramificação 
da traqueia até os bronquíolos terminais se assemelha a uma 
árvore invertida e é comumente chamada árvore bronquial. 
 
 
 
 
2) COMPREENDER OS FATORES DE RISCO, FISIOPATOLOGIA, 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO (EXAMES 
COMPLEMENTARES) E TRATAMENTO DA 
BRONCOASPIRAÇÃO 
→ Em geral, a aspiração, que é definida como a inalação de 
qualquer substância estranha não gaseificada para os 
pulmões, refere-se especificamente à inalação de conteúdo 
gástrico ou secreções da orofaringe. 
→ A aspiração é uma ocorrência comum e, na maioria dos casos, 
melhora espontaneamente, sem manifestações clínicas. 
→ A aspiração clinicamente significativa pode variar de 
pneumonite aguda e insuficiência respiratória causada por 
uma única aspiração maciça até sintomas crônicos de doença 
respiratória causada pela aspiração recorrente em pequena 
escala. 
→ Essas síndromes podem se sobrepor à pneumonia que ocorre 
quando os pulmões são expostos a bactérias do sistema 
digestório. 
→ É um acidente potencial fatal, com gravidade dependente, 
principalmente, do grau de obstrução da via aérea. 
→ Caso ocorra uma obstrução total ou subtotal, especialmente 
de laringe ou traqueia, a asfixia pode rapidamente causar a 
morte. 
→ Menores graus de obstrução ou a passagem do objeto 
obstrutivo para regiões mais distais da árvore brônquica 
geralmente provocam sintomas mais brandos. 
❖ EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO 
→ A maioria das vítimas de aspiração de corpo estranho são 
lactentes e crianças nos primeiros anos de vida, podendo 
ocorrer em idosos também, que muitas vezes é decorrente 
de mastigação ineficiente pelo uso de próteses dentárias 
inadequadas. 
→ Contrariamente ao que ocorre em crianças e em idosos, a 
aspiração de corpos estranhos (ACE) é rara em adultos, 
sendo relacionada à ingestão acidental de instrumentos de 
trabalho: clipes, tachinhas e pregos, e durante momentos de 
inconsciência: anestesia geral, sedação, intoxicação, 
convulsões e distúrbios neurológicos que afetam a orofaringe 
→ Cerca de 80% dos casos de ACE ocorrem em crianças, com 
um pico de incidência entre 1 e 3 anos. Nessafaixa etária, as 
crianças exploram do ambiente através da via oral, possuem 
coordenação motora fina para colocar o objeto na boca, 
 APG – SOI III Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina/3º Período 
 
3 
porém não possuem dentes molares e mastigam os alimentos 
de forma incompleta, com os dentes incisivos, o que predispõe 
à ACE. 
→ A prevalência é maior em meninos do que em meninas. 
→ O problema e a gravidade desse evento dentro da faixa etária 
pediátrica são justificados pelo maior risco de obstrução 
devido a alguns fatores: 
✓ Imaturidade do reflexo de fechamento da laringe; 
✓ Controle inadequado da deglutição; 
✓ Menor diâmetro das vias aéreas; 
✓ Maior frequência respiratória. 
→ A aspiração pulmonar pode ser: 
✓ AGUDA (acidental): pode ocorrer desde o período 
neonatal até a adolescência. 
✓ CRÔNICA (habitual): pode ocorrer devido ao refluxo 
gastroesófagico (RGE) com aspiração do conteúdo 
gástrico e alimentos, em função de distúrbios da 
deglutição com predomínio de alimentos, saliva e 
secreções brônquicas. 
▪ Doenças neurológicas (coma e epilepsia) onde são 
aspirados saliva e conteúdo gástrico podem 
ocasionar casos de aspiração crônica. 
▪ Outra causa é a síndrome adeno-tonsulo-sinusal com 
aspiração de secreções infectadas. 
→ Em cerca de 60% dos casos, os corpos estranhos vão se 
depositar no pulmão direito (devido a verticalidade do brônquio 
principal direito), em 23% em pulmão esquerdo, e 13% há 
uma obstrução em traqueia e carina, o que demonstra maior 
gravidade. Os outros casos compreendem os eventos em que 
há deposição de corpo estranho bilateral, evento mais raro. 
→ A síndrome de aspiração também pode ser classificada de 
acordo com o tipo de material aspirado em: 
✓ Irritativa: encontramos as pneumonites químicas por ácido, 
hidrocarbonetos, óleo vegetal, mecônio, álcool e gordura 
animal; 
✓ Infecciosa: ocorre aspiração de saliva e secreções 
contaminadas; 
✓ Obstrutiva: são causadas por afogamento e aspiração de 
corpo estranho. 
❖ FISIOPATOLOGIA 
→ O elemento comum da aspiração clinicamente significativa é o 
comprometimento dos mecanismos normais de proteção das 
vias respiratórias, que são o reflexo da tosse e a anatomia 
das vias respiratórias supraglóticas. 
→ Qualquer distúrbio nesses mecanismos de proteção pode 
resultar em lesão por aspiração nos pulmões: 
✓ Nível alterado de consciência pode prejudicar a deglutição 
normal e suprimir o reflexo de tosse. 
✓ Pacientes com alterações anatômicas nas vias 
respiratórias ou orofaríngeas. 
→ A natureza do material aspirado também é importante para 
determinar se haverá lesão. 
→ Quando o material é aspirado para os pulmões, a lesão que 
ocorre é semelhante a uma queimadura química. O ácido lesa 
rapidamente as células epiteliais e alveolares das vias 
respiratórias, dentro de horas, as células tornam-se 
disfuncionais e ocorre vazamento capilar, resultando em 
edema pulmonar não cardiogênico profundo. Em casos graves, 
pode ocorrer dano alveolar difuso. 
❖ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
→ A apresentação clínica de pacientes com ACE é muito variável, 
sendo dependente principalmente do grau de obstrução da via 
aérea. 
→ Fatores importantes também incluem o fato de o evento ter 
sido testemunhado, a idade do paciente, o tipo de material 
aspirado, o tempo decorrido desde o acidente e a localização 
do objeto, uma vez que pode haver obstrução parcial ou total 
à passagem de ar. Superado o quadro inicial, segue-se um 
período oligo ou mesmo assintomático, que pode variar de 
horas a dias ou a semanas, até o reaparecimento dos 
sintomas. 
→ Quando se dá a aspiração acidental de um corpo estranho, a 
manifestação clássica é a tosse paroxística, mecanismo de 
defesa natural de eliminação do objeto aspirado. *engasgo, 
tosse, dispneia, cianose, insuficiência respiratória aguda 
→ NA LARINGE: pode ocasionar obstrução completa do trato 
respiratório e, consequentemente, a morte da criança em 
45% dos casos. 
▪ Se a obstrução é parcial, pode ocasionar roncos, 
rouquidão, afonia, odinofagia (dor ao engolir), hemoptise 
e dispneia de intensidade variável. 
→ NA TRAQUEIA: também é potencialmente fatal, sobretudo nas 
crianças menores de um ano, dependendo do grau de 
obstrução. 
▪ Pode-se auscultar o choque do mesmo contra a parede 
da região subglótica e carina principal durante sua 
 APG – SOI III Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina/3º Período 
 
4 
movimentação, ou mesmo sentir seu impacto na palpação 
do tórax. 
▪ A presença de sibilos difusos é percebida na maioria dos 
casos. 
→ NA ÁRVORE BRÔNQUICA: os principais sinais e sintomas são a 
tosse e os sibilos, estes frequentemente unilaterais, além da 
diminuição dos ruídos respiratórios localizados, dispneia de 
intensidade variável e cianose também podem acompanhá-los 
❖ DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 
→ A anamnese e as manifestações geralmente são suficientes 
para o diagnóstico. 
→ Quando um objeto grande é aspirado, causando dificuldade 
respiratória, afonia, cianose e tosse persistente, o diagnóstico 
é realizado com maior rapidez. 
→ Não é o habitual em adultos, pois o calibre da via aérea permite 
a ventilação e geralmente uma apresentação clínica mais sutil, 
muitas vezes com exame físico normal. Isso acaba adiando o 
diagnóstico, principalmente se o objeto for radiotransparente. 
→ O início repentino da tríade clássica (tosse, chiado e diminuição 
do murmúrio vesicular) muitas vezes não é observado. 
→ A conduta depende da estabilidade do paciente e pode ser 
dividida em fases, como aguda (evento recente = incentivar 
tosse) e fase pós engasgo: 
➢ NO PACIENTE ESTÁVEL = a ACE é parcial, a criança pode 
tossir e esboçar sons 
✓ Nesta situação, o melhor procedimento é a não intervenção 
no ambiente doméstico e encaminhamento a um serviço de 
saúde, para o tratamento definitivo. 
✓ O RAIO-X DE TÓRAX acaba sendo o primeiro exame requerido 
quando o paciente está estável, mesmo que tenha baixa 
especificidade e sensibilidade para corpo estranho. Em 
pacientes que não colaboram, a radiografia em decúbito 
lateral pode ajudar na visualização de aprisionamento de ar 
em alguns casos 
▪ A maioria dos corpos estranhos aspirados não é 
radiopaca (imagens de estruturas que possuem maior 
poder de absorção dos raios X), sendo que 
aproximadamente 20% das radiografias em pacientes 
com ACE confirmada são normais. 
▪ Portanto, uma radiografia normal não exclui a presença 
de CE em via aérea. O diagnóstico de ACE é facilmente 
estabelecido com radiografias simples quando o objeto é 
radiopaco. 
▪ Se identificou o corpo estranho no raio-x o paciente é 
encaminhado para a broncoscopia para a retirada. 
▪ Se o raio-x for normal ou duvidoso: 
• Suspeita baixa de corpo estranho: observação, 
tratamento de outras causas (tosse persistente, 
por exemplo) 
• Suspeita alta: TC de tórax e/ou broncoscopia 
(remoção do corpo estranho). 
✓ A tomografia computadorizada (TC) de tórax e ressonância 
magnética podem mostrar o objeto e identificar áreas de 
aprisionamento aéreo e atelectasias. 
✓ A videofluoroscopia do tórax pode identificar áreas de 
aprisionamento aéreo de forma dinâmica. A cintilografia com 
radioisótopos para a verificação de perfusão pulmonar pode 
demonstrar defeitos de perfusão devido à vasoconstrição 
hipóxica em regiões mal ventiladas. 
➢ NO PACIENTE INSTÁVEL = a ACE é total, a criança não 
consegue esboçar qualquer som, está com asfixia, falta de ar 
importante e até com os lábios arroxeados. 
→ Quando o paciente começa a engasgar e logo após não 
consegue mais tossir, ou seja, colocar o corpo estranho para 
fora deve-se proceder com o manejo para desobstrução de 
vias aéreas. 
✓ Se a criança estiver consciente, <1 ano: 5 golpes costas 
+ 5 compressões torácicas,fazer até que saia o corpo 
estranho ou a criança torne-se responsiva e reaja. 
 
✓ Se crianças ≥ 1 ano e adultos e consciente: realizar 
manobra de Heimlich, que consiste em compressões 
abaixo das costelas, com sentido para cima, abraçando a 
criança por trás, até que o corpo estranho seja 
deslocado da via aérea para a boca e expelido. 
 
✓ Se inconsciente: deve-se realizar SBV. 
▪ Se 1 socorrista: 30:2 
▪ Se 2 socorristas: 15:2 
 APG – SOI III Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina/3º Período 
 
5 
 
→ Se conseguir visualizar o corpo estranho na boca, deve-se 
retirar com cuidado, mas não às cegas com o dedo na boca, 
pois pode provocar lesões na região ou empurrar o corpo 
estranho para regiões mais baixas, e piorar o quadro de 
obstrução. 
→ Se as manobras de deslocamento não surtirem efeito, o 
paciente deverá ser submetido à intubação orotraqueal (IOT). 
→ Se durante a laringoscopia, o corpo estranho for identificado 
na cavidade oral ou estiver impactado na laringe, o mesmo 
deverá ser retirado com pinça de Magill. 
→ Se a desobstrução não for possível, uma cricotomia ou 
traqueotomia de emergência deverá ser realizada. Quando o 
corpo estranho está obstruindo a traqueia e não se move com 
os procedimentos de emergência, o paciente deverá ser 
submetido à IOT. 
➢ BRONCOSCOPIA 
→ Deve ser realizada em todos os casos de suspeita de ACE. 
→ O passo mais importante no diagnostico é levantar a hipótese 
diagnóstica de ACE, sendo a broncoscopia considerada o 
procedimento padrão-ouro no diagnóstico e tratamento da 
ACE. 
→ Quase todos os corpos estranhos podem ser extraídos pela 
broncoscopia, as taxas de sucesso para a extração são acima 
de 98%. 
→ A realização do exame sob anestesia geral com ventilação 
espontânea facilita a extração do objeto. 
→ A localização anatômica, a forma, a composição e a presença 
de tecido de granulação ou edema devem ser identificadas 
antes de quaisquer tentativas de extração. 
→ Após a remoção do corpo estranho, toda a árvore 
traqueobrônquica deve ser examinada, assim como deve ser 
realizada a avaliação da integridade do objeto extraído. Se os 
sintomas clínicos ou radiológicos anormais persistirem após a 
remoção do CE, um novo procedimento deve ser indicado. 
→ Complicações após a extração podem surgir: Edema laríngeo 
e pulmonar, hemoptise, pneumotórax, fístula 
traqueoesofágica, pneumonias, atelectasias, febre e 
insuficiência respiratória que podem requerer hospitalização 
prolongada, incluindo terapia intensiva, IOT, ventilação 
mecânica e procedimentos broncoscópicos adicionais. 
3) ESTUDAR A PREVENÇÃO DA BRONCOASPIRAÇÃO EM 
CRIANÇAS 
→ A fim de evitar a aspiração de alimentos, a dieta deve ser 
adequada para a idade e para as condições clínicas do 
paciente, de acordo com a capacidade de o paciente mastigar 
e engolir, dessa forma: 
✓ Não ofereça alimentos a crianças menores de 4 anos, sem 
amassar e desfiar as fibras. Não deixar pedaços de alimentos 
no prato, principalmente os arredondados. 
✓ Os seguintes alimentos são de risco potencial para a 
aspiração: sementes, amendoim, castanha, nozes, milho, 
feijão, pedaços de carne e queijo, uvas inteiras, salsicha, balas 
duras, pipoca, chicletes. 
✓ Mantenha os seguintes itens da casa, longe do alcance de 
crianças menores de 4 anos: balões, moedas, bolinha de gude, 
brinquedos com peças pequenas, bolas pequenas, botões, 
baterias esféricas de aparelhos eletrônicos, canetas com 
tampa removível. 
→ O que se pode fazer para prevenir o engasgo e aspiração: 
✓ Estar ciente das manobras de desobstrução (OVACE) que 
pode fazer em casa. 
✓ Insistir para que as crianças comam à mesa, sentadas. Evite 
alimentá-las enquanto correm, andam, brincam, estão rindo e 
não deixá-las deitar com alimento na boca. 
✓ Corte os alimentos em pedaços bem finos e ensine a criança 
a mastigá-los. 
✓ Supervisione sempre a alimentação de crianças pequenas. 
✓ Fique atento às crianças mais velhas. Muitos acidentes 
ocorrem quando irmãos ou irmãs mais velhas oferecem 
objetos ou alimentos perigosos para os menores. 
✓ Evite comprar brinquedos com partes pequenas e mantenha 
objetos pequenos da casa fora do alcance das crianças. 
✓ Siga a recomendação da embalagem dos brinquedos, com 
relação à idade ideal para aquisição. 
✓ Não deixe crianças pequenas brincarem com moedas. 
REFERÊNCIAS 
• TORTORA, G. J; DERRICKSON, B. Princípios de anatomia 
humana. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. 
• GOLDMAN, Lee. Goldman-Cecil Medicina. 26. ed. Rio de Janeiro: 
Grupo GEN, 2022. 
• Bittencourt PFS, Camargos PAM. Aspiração de corpos 
estranhos. Jornal de Pediatria, v. 78, n. 1, p. 09-18, 2002. 
• GONÇALVES, Manoel EP; CARDOSO, Silvia R.; RODRIGUES, 
Ascedio J. Corpo estranho em via aérea. Pulmão RJ, v. 20, n. 
2, p. 54-8, 2011. 
• NEVES, Olga Maria Domingues; BRASIL, Laélia Maria Barra 
Feio; AMORIM, Cláudio Sérgio Carvalho de. Processos 
aspirativos pulmonares em crianças. Rev. para. med, 2009. 
• Aspiração de corpo estranho. Sociedade Brasileira de 
Pediatria.