Cirurgia vascular - Aneurismas

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CIRURGIA VASCULAR
Aneurismas
. CONCEITOS GERAIS .
● ANEURISMA, vem do grego ANEURYSMO, e
significa dilatação.
● Aneurisma pode ser
definido como a dilatação
segmentar acima de 50% do
diâmetro normal do vaso.
● Ectasia de um vaso se refere
a uma dilatação segmentar
com menos de 50% de
aumento do diâmetro
normal do vaso.
● Arteriomegalia é uma
dilatação difusa (pega todo o vaso) com mais de
50% de aumento do diâmetro normal.
● Todo aneurisma tende a se romper.
● Os aneurismas advém de danos na camada média
da parede do vaso, comumente da artéria aorta,
resultando em redução da resistência, o que
provoca alargamento e tortuosidade do vaso, com
dilatação de sua luz.
● O aumento do diâmetro vascular causa maior
tensão na parede, que junto com a dilatação do
vaso, provoca danos maiores à parede vascular,
reiniciando o processo.
● Portanto, é um PROCESSO PROGRESSIVO, TENDENDO À RUPTURA
DO VASO.
● Sua patogênese é associada a um processo
multifatorial e apresenta relações com genética,
envelhecimento, infecções, etc.
● Sua etiologia pode incluir causas traumáticas,
autoimunes, infecciosas (aneurismas micóticos) ou
degenerativas (sendo a principal).
● Seu alargamento pode estar intimamente
relacionado a fatores que promovem
enfraquecimento da parede arterial, bem como o
aumento local das forças hemodinâmicas.
SÍNDROME DE MARFAN:
● Doença do tecido conjuntivo, genética,
autossômica dominante.
● Apresenta envolvimento multissistêmico, afetando
principalmente o aparelho cardiovascular,
musculoesquelético e ocular.
● A dilatação da aorta, dissecção e rotura são as
principais causas de morbimortalidade.
DOENÇA VASCULAR DE EHLERS-DANLOS:
● Grupo de 10 diferentes doenças hereditárias, sendo
que todas envolvem um defeito genético na síntese
e estrutura do colágeno e tecido conectivo.
● A EDS afeta a pele, articulações e vasos
sanguíneos.
● Provoca flexibilidade incomum das articulações,
pele muito elástica e tecidos frágeis.
● Tal fragilidade predispõe a uma série de doenças
vasculares, como dissecções, aneurismas e
pseudoaneurismas.
. CLASSIFICAÇÃO .
● Os aneurismas podem ser classificados de acordo
com a sua anatomia.
● Os aneurismas chamados de verdadeiros são
aqueles cuja dilatação envolve as três camadas
histológicas do vaso.
● Os falsos aneurismas ou pseudoaneurismas são
aqueles nos quais há um defeito arterial focal, com
uma coleção de sangue contida pela camada
adventícia ou pelo tecido periarterial.
● Os aneurismas saculares se apresentam como
uma dilatação focalizada da parede arterial e que,
justamente por isso, apresentam maior risco de
ruptura.
● Os aneurismas fusiformes exibem uma dilatação
circunferencial e delgada, de modo que toda a
circunferência da aorta se encontra acometida e
dilatada.
. FATORES DE RISCO .
PARA TER ANEURISMA:
● Idade avançada
● Sexo masculino
● Tabagismo
● Doença aterosclerótica e hipercolesterolemia
● Hipertensão arterial sistêmica
● História familiar de AAA (aneurisma de aorta
abdominal)
● História de outros aneurismas arteriais (ilíaco,
femoral ou poplíteo).
PARA EXPANSÃO DO ANEURISMA:
● Idade avançada
● Tabagismo
● Doença cardíaca grave
● Transplante renal e cardíaco
● AVC prévio
● HAS
PARA RUPTURA DO ANEURISMA:
● Diâmetro do aneurisma
● Velocidade de expansão do aneurisma
● Tabagismo
● HAS
● Sexo feminino
● Fração de ejeção ventricular esquerda reduzida
● Morfologia sacular
. FREQUÊNCIA .
● O aneurisma mais comum é o aneurisma cerebral.
● Aneurismas aortoilíacos: abdominais (65%),
torácica (19%), aortoilíacos (13%), toracoabdominal
(2%) e ilíacos (1%).
● Aneurismas periféricos: poplíteos (70%).
● Viscerais e renais: baixa frequência
. AAA .
● O aneurisma de aorta abdominal é extremamente
frequente, ocorrendo em uma incidência de
aproximadamente 3 a 10%.
● A história natural é a de expansão contínua até a
sua ruptura.
● É possível classificar os AAA de acordo com a sua
relação com as artérias renais.
● Os do tipo suprarrenal são aqueles que se
desenvolvem acima e abaixo, simultaneamente, dos
vasos renais.
● Os do tipo pararrenal são aqueles que
desenvolvem englobando a emergência das
artérias renais;
● Os justarrenais, que se desenvolvem abaixo da
emergência dessas artérias.
● O infrarrenal, que consiste no tipo mais comum, o
qual se desenvolve em um pequeno segmento
isolado abaixo da eminência das artérias renais,
sendo por sorte, os mais fáceis de tratar por via
endovascular.
TROMBOSE:
● Trombose de veia cava ⇒ decorrente da
compressão extrínseca do vaso pelo aneurisma,
alterando o fluxo venoso correto, gerando
turbilhonamento que pode culminar com a
formação de um trombo.
. MANIFESTAÇÕES .
● É, inicialmente, um quadro silencioso, não
apresentando nenhum tipo de sintoma.
● O diagnóstico, por muitas vezes, acaba sendo
acidental, por meio de exames de imagem
rotineiros ou por uma causa não relacionada à
doença aneurismática em si.
● Os sintomas, em geral, estão relacionados às
complicações ⇒ ruptura, trombose ou embolia
distal.
● Quando apresenta sintomas não relacionados a
complicações, tem-se a tríade: dor abdominal vaga
ou lombar aguda e saciedade precoce (30%).
● Em pacientes mais magros, é possível identificar
uma massa pulsátil no abdome durante a
palpação, em região supraumbilical e na região
mediana, podendo variar de acordo com a
tortuosidade do vaso.
● Vômitos, sintomas urinários e trombose de veia
cava (decorrente da compressão extrínseca do
vaso e do turbilhonamento do fluxo venoso)
também podem ocorrer.
SINTOMAS DA RUPTURA (tríade):
● DOR: presença de dor súbita dorsal e abdominal,
que decorre do estímulo doloroso gerado pela
ruptura arterial e pelo sangue em contato com a
cavidade peritoneal, podendo ser irradiada para a
região inguinal.
● HIPOTENSÃO: decorrente do extravasamento do
sangue para o peritônio, diminuindo a quantidade
desTe no espaço intravascular, de modo a gerar um
débito cardíaco menor, podendo culminar no
choque cardiogênico,
● MASSA PULSÁTIL: identificação de uma massa
pulsátil, muitas vezes apenas na inspeção do
abdome do paciente, que pode cursar com
alterações dos pulsos em membros inferiores,
dado o acometimento da rede arterial que irriga
tais regiões.
IMPORTANTE
A rotura de aneurisma, quando ocorre, representa
apenas 2 caminhos possíveis:
1) Ou ele tem uma hemorragia contida,
conferindo uma janela temporal a mais para
que ele possa ser tratado;
2) Ou ele não tem a sua hemorragia maciça
bloqueada no retroperitônio e o paciente
morrerá em poucos minutos.
Portanto, um paciente com aneurisma roto pode
chegar ao hospital tanto hemodinamicamente
estável como instável, a depender do grau de
contenção hemorrágica gerado pelo corpo.
. DIAGNÓSTICO .
● Diagnóstico muito direcionado pelo quadro clínico
(anamnese e exame físico), associado ao uso de
exames de imagem.
EXAMES DE IMAGEM:
● RAIO X DE ABDOME:
● O Rx simples de
abdômen em perfil pode
mostrar a calcificação da
parede aneurismática,
delineando o aneurisma
em seus limites.
● ULTRASSONOGRAFIA:
● Apresenta boa sensibilidade e especificidade para
a sua detecção e caracterização.
● Útil para identificar a
presença e o diâmetro do
aneurisma, e para buscar
existência de trombos em
sua parede.
● Não é mais considerado
adequado para
planejamento cirúrgico e
nem para casos de rotura,
por não ser possível
enxergar toda a parede
aórtica (sobretudo
posteriormente) e por ser
influenciada pelo estado
pós-prandial do paciente, sendo um excelente
método de triagem (importante para evitar as
complicações dos exames invasivos).
● ANGIOTOMOGRAFIA:
● Proporciona riqueza de detalhes e possui o melhor
custo-benefício-tempo, sendo o exame de escolha
diante da necessidade de intervenção cirúrgica.
● Indica o diâmetro do vaso aneurismáticocom
exatidão, identifica presença de trombos,
calcificações, relações topográficas,
acometimentos adjacentes de vasos vitais e
doenças arteriais oclusivas concomitantes.
● Nos casos de rotura, por meio desse exame,
pode-se topografar o local de ruptura,
avaliando-se o mecanismo de bloqueio do
extravasamento de sangue, como a presença de
coágulos ao redor do ponto de ruptura.
● ANGIORRESSONÂNCIA MAGNÉTICA:
● Pode fornecer praticamente as mesmas
informações que a angiotomografia (menos as
calcificações da parede aórtica), com o benefício
de não usar contraste iodado e não requerer
radiação ionizante.
● Utiliza gadolínio, relacionado com fibrose
nefrogênica sistêmica em pacientes com baixa
taxa de filtração glomerular.
● Representa alto custo e requer muito tempo para a
realização.
● ANGIOGRAFIA:
● Capaz de identificar ruptura, bem como a
dimensão geral do aneurisma, mas não capta
tantas riquezas de detalhes como os exames
anteriormente citados, sendo o seu uso pouco
corrente.
● Uma vez diagnosticado o aneurisma,
recomendam-se intervalos adicionais para a
triagem de acordo com o tamanho do aneurisma
(diâmetro aórtico externo máximo) e risco de
ruptura associado.
. TRATAMENTO .
TRATAMENTO CLÍNICO:
● Para pacientes sem indicação de realização de
tratamento cirúrgico, busca-se o controle de
fatores de risco: tabagismo, HAS, dislipidemia.
● Deve ser feito acompanhamento rotineiro, por
meio de exames de imagem.
● Medicamentos para manejo dos fatores de risco
cardiovasculares (hipertensão e dislipidemia):
estatinas, betabloqueadores, anti agregantes
plaquetários, AINES e doxiciclina.
TRATAMENTO CIRÚRGICO:
● OAR (OPEN ANEURYSM REPAIR) x EVAR (ENDOVASCULAR):
● O tratamento cirúrgico pode ser feito pela via
cirúrgica aberta (por via transperitoneal ou
retroperitoneal no aneurisma abdominal), ou por
via endovascular.
● O reparo endovascular apresenta menor tempo de
internação, morbidade e mortalidade em 30 dias,
mas não possui impacto positivo quanto à
qualidade de vida após três meses e a sobrevida
após dois anos.
● ENDOLEAKS:
● INDICAÇÕES:
● Recomenda-se que seja realizada a cirurgia em:
● Todos os pacientes sintomáticos (independente do
diâmetro do aneurisma) e todos os aneurismas
rotos.
● PARA ASSINTOMÁTICOS:
● Aneurismas abdominais com diâmetro > 5,5cm em
homens, 5,0 cm em mulheres e com até 4,5cm em
pacientes com síndrome de Marfan.
● Aneurismas na aorta torácica com diâmetro > 6
cm.
● Aneurismas toracoabdominal com diâmetro > 5,5
cm.
● Presença de aneurismas saculares;
● Crescimento rápido do aneurisma ⇒ mais de 0,5
cm em 6 meses ou mais de 1 cm em 1 ano;
● Pacientes que apresentem complicações (como
embolização distal).
COMPLICAÇÃO PÓS CIRURGIA:
● Fístula aorto duodenal.
. ANEURISMA INFLAMATÓRIO .
● 5% dos aneurismas de aorta abdominal
● Etiologia desconhecida ⇒ relação familiar e com o
tabagismo.
● Quadro clínico ⇒ dor abdominal em flanco e
emagrecimento
● Tratamento preconizado ⇒ OAR (Aberta),
preferencialmente via retroperitoneal.
. ANEURISMA DA ARTÉRIA ILÍACA .
● Se apresenta, em 40% dos
casos, em conjunto com AAA.
● Os aneurismas de artéria
ilíaca isolados representam de 1
a 2% de todos os aneurismas
abdominais.
● Na maioria dos casos os
pacientes são assintomáticos,
exceto se houver ruptura.
● Muitas vezes associado à
aterosclerose.
● Mais comum em homens ⇒ 7:1
● Com mais de 3 cm ou se
apresentando em conjunto com
AAA, é necessário tratar.
● Tratamento preconizado ⇒ tratamento
endovascular.
. ANEURISMA PERIFÉRICO .
● São mais raros, porém apresentam grande perigo
quando ocorrem.
● São associados a graves complicações como
isquemia distal.
● Os mais comumente observados são da artéria
poplítea, artéria femoral, artéria braquial e
carótida.
● É comum a presença de algum grau de isquemia
aguda secundária a complicações
tromboembólicas, sendo associadas a altas taxas
de morbidade e de perda do membro.
ANEURISMA DE ARTÉRIA POPLÍTEA:
● Representa 70% dos casos de aneurisma periférico
e são bilaterais em 50% dos casos.
● É predominante no sexo masculino.
● Tem etiologia associada a doença aterosclerótica.
● Diferente do aneurisma da aorta, este raramente
apresenta ruptura.
● O maior risco consiste no entupimento da
circulação da perna, causada por sua trombose
ou pelo desprendimento de coágulos do seu
interior para os ramos dos vasos sanguíneos
originados da artéria poplítea ⇒ risco muito
elevado de perda do membro afetado (amputação).
● É necessário tratar se diâmetro maior que 2cm ou
paciente sintomático.
● Evolução ⇒ embolização, oclusão, compressão,
possível ruptura
● Importante pensar no diagnóstico diferencial, o
chamado cisto de Baker (bolsa de líquido sinovial
envolto pela sua bainha homônima e por
estruturas adjacentes na região da fossa poplítea).
● O cisto de Baker não tem caráter pulsátil como a
AAP ⇒ importante diferenciação.
● Diagnóstico⇒ exame físico, ecografia com doppler,
tomografia e angiografia.
● Tratamento preconizado ⇒ cirurgia aberta
(bypass), particularmente o mais indicado pelas
características da região de articulação, ou
endovascular.
● O reparo endovascular é adequado para
pacientes sem boa condução venosa ou mais
velhos, cujas comorbidades trazem altos riscos.
ANEURISMA DE ARTÉRIA FEMORAL:
● 50% dos casos são bilaterais.
● E 92% dos casos se apresenta em conjunto com
aneurismas aortoilíacos.
● Podem ocorrer aneurismas verdadeiros
(associados a causas ateroscleróticas) e
aneurismas falsos (após enxerto ou pós punção).
● Pode evoluir para embolia ou ruptura.
● É necessário tratar quando o diâmetro > 2cm.
ANEURISMA DE ARTÉRIA SUBCLÁVIA:
● Tem risco de evoluir para
embolização ou ruptura.
● Tem etiologia associada a
aterosclerose, trauma,
síndrome do desfiladeiro,
infecção, punção
(pseudoaneurismas).
● Quadro clínico ⇒ massa
pulsátil supraclavicular,
rouquidão, sd do dedo azul,
AIT ou AVC, compressão da
traqueia, síndrome de Horner (ptose, miose,
anidrose), compressão do plexo braquial e
hemoptise.
● É necessário tratar sempre que for diagnosticada.
● Tratamento preconizado ⇒ cirurgia aberta ou
cirurgia endovascular com colocação de stent
recoberto.
● SUBCLÁVIA DIREITA ABERRANTE:
● A artéria subclávia
direita normalmente tem
origem como primeiro vaso
do tronco braquiocefálico
no arco aórtico. Uma
artéria subclávia direita
aberrante origina-se como
um vaso separado do
tronco braquiocefálico e
passa por trás da traquéia.
● Disfagia e dispnéia.
. ANEURISMAS VISCERAIS .
● São pouco frequentes e a maioria é assintomático.
● Sintomas muito pouco expressivos.
● Processo de expansão: dor abdominal e lombar
● A rotura pode ser sua primeira manifestação
● Podem envolver as artérias esplênica, renal,
hepática, mesentérica superior, entre outras.
ANEURISMA DE ARTÉRIA ESPLÊNICA:
● É o aneurisma visceral mais prevalente (48%)
● Mais comum em mulheres, porém rompe mais em
homens.
● Quatro situações aumentam a prevalência:
○ Gravidez (sobretudo multiparidade)
○ Displasia fibromuscular.
○ Paciente com hipertensão portal.
○ Caso de arterite localizada.
● O quadro clássico muitas vezes está associado à
gravidez (multiparidade) no 3° trimestre, que
representa de 25 a 40% dos casos de ruptura e tem
relação comum com choque.
● Necessário tratar em casos de:
○ Diâmetro > 2cm
○ Ruptura
○ Paciente grávida ou em idade fértil
○ Sintomático.
● Tratamento preconizado ⇒ cirurgia convencional
ou cirurgia endovascular
ANEURISMA DE ARTÉRIAS RENAIS:
● Segundo aneurisma mais prevalente (30%).
● A maioria associada a displasia fibromuscular.
● Outras causas: aterosclerose, trauma e PAN.
● Gravidez também traz risco de ruptura ⇒ 56% de
mortalidade para a mãe e 82% para o feto.
● Tratamento preconizado ⇒ tratamento
conservador para homens jovens, com rim único,
diâmetro < 2 cm ou doença renal difusa.