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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Introdução
Consiste no conjunto de sinais e sintomas secundários à
diminuição do aporte sanguíneo para os músculos dos MMII,
estes incidindo de forma lenta e insidiosa.
O primeiro sinal que chama atenção é o desconforto muscular no
MMII → claudicação→ reprodutível, precipitada pelo exercício
físico e aliviada com repouso
● Grau avançado
● Piora com o tempo se não for tratada!!!!!
Etiologias
● Aterosclerose⭐
● Arterite
● Coarctação de aorta
● Endofibrose arterial da ilíaca externa
● Displasia fibromuscular
● Embolia periférica
● Aneurismas poplíteos
● Trombose artéria ciática persistente
● Cisto adventicial artéria poplítea
● Tumores vasculares primários
● Pseudoxantoma elástico
● Trauma remoto/irradiação
● Doença de Takayasu
● Doença de Buerger (Tao)
🤔 Ou seja, qualquer doença que cause diminuição do aporte
sanguíneo!
Epidemiologia
● 60 anos→ 3-6%
● 70 anos→ 20%
● Índice de amputação primária de 10-40%
Diagnósticos diferenciais
● Síndrome compartimental
● Claudicação venosa → diferencio da arterial pq o
pulso das artérias estão presentes e não há alterações
nas unhas
● Artrites nas articulações do MMII, quadril ou coluna→
têm períodos de pico e remissão (na arterial é
SEMPRE→ reprodutibilidade)
● Compressão de raiz espinhal (hérnia de disco) →
dificuldade para dormir…
● Cisto de Baker
● OA
● Estenose espinhal
Fatores de risco
● HAS
● Hipercolesterolemia
● Tabagismo
● Obesidade
● DM
● Hipertrigliceridemia
● Estresse
● Sedentarismo
● Idade > 70 anos
● Idade de 50-69 anos, com história de tabagismo ou
diabetes
● Idade de 40-49 anos, com diabetes e pelo menos um
outro fator de risco para aterosclerose
● Aterosclerose conhecida em outros locais (ex.:
coronária, carótida, doença da artéria renal)
● Outros fatores → sexo masculino, de etnia negra,
história familiar de doença aterosclerótica, tabagismo,
diabetes, hipertensão arterial sistêmica,
hipercolesterolemia, hiper-homocisteinemia, doença
renal crônica
Fisiopatologia
● A doença arterial periférica, em geral, refere-se a uma
doença que obstrui o suprimento sanguíneo para as
extremidades inferiores ou superiores
● Mais comumente causada por aterosclerose, que
provoca uma quebra do equilíbrio entre o suprimento e
a demanda de oxigênio nos músculos, mas pode resultar
de outras condições como trombose, embolia, vasculite
e displasia fibromuscular.
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● A doença arterial periférica (DAP) correlaciona-se
fortemente com o risco de eventos cardiovasculares
maiores, já que em muitos casos associa-se a DAC e
AVC.
● Comumente é subdiagnosticada e subtratada
● Pacientes com hipofluxo em membros estão mais
suscetíveis a desenvolver sarcopenia e substituição
gordurosa do músculo, que costuma ser reversível caso
haja intervenção
● Pacientes com DAP desenvolvem alterações em seus
músculos com redução da área muscular esquelética da
panturrilha e aumento da infiltração e fibrose da
gordura muscular da panturrilha. A presença também
reduz a perfusão muscular da panturrilha e prejudica a
atividade mitocondrial, e um maior comprometimento da
marcha está associado a miofibras menores.
Quadro Clínico
● Claudicação intermitente
● Dor tipo câimbra ou aperto
● Desencadeada pelo exercício
● Melhora com repouso
● Distância varia com extensão e gravidade da obstrução
arterial
● Dor na panturrilha após alguns minutos de caminhada
que alivia após 2-5 min de repouso
● Onicose→ deformidade das unhas
● A distância varia com extensão e gravidade da
obstrução art.
● Localização guarda relação com território acometido!
○ Glúteos→ aorto-ilíaco
○ Coxas→ fêmoro-poplíteo
○ Panturrilha→ infra-patelar
● Lesão que não cicatriza em 2 semanas → atenção →
doença venosa + avançada
● Tabagismo → localização + proximal → para de
caminhar e depois aparece lesão
● DM → localização + distal → primeiro aparece as
lesões e depois para de caminhar
💌 Com sintomas e exame físico característico já posso
começar fazer o tratamento em nível de AP (tratar dislipidemia
e fatores de risco, motivar exercício físico→ lembrar que AAS e
estatina é profilaxia secundária) e encaminhar para o vascular
⚠ A doença que se manifesta de forma assintomática ou com
sintomas leves, como dor ao exercício (claudicação intermitente),
tem evolução mais benigna que as formas que se apresentam
inicialmente com dor em repouso ou úlcera.
⚠ A isquemia aguda do membro é um quadro ameaçador,
caracterizado por dor isquêmica e perda de tecido. o quadro
depende tanto do grau de estreitamento do vaso quanto do
tempo de instalação (se crônico, pode haver circulação
colateral). as causas mais comuns são ateroembolismo, êmbolo
de colesterol ou oclusão de um vaso com obstrução crônica por
um trombo.
Dor isquêmico de repouso
● Repouso com p pendente
● Estágio mais avançado de isquemia
Lesões tróficas
● Espontâneas
● Pós-traumáticas
Exame Físico
Anamnese
● Tem qualquer dor com a deambulação? Até que ponto o
paciente caminha antes de ocorrer a dor? A dor leva o
paciente a parar de andar? Se sim, depois de quanto
tempo é capaz de retomar a caminhar? A dor recorre
após caminhar uma curta distância similar? Tem
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capacidade de diminuir a caminhada ao longo do tempo
ou altera o estilo de vida de alguma forma?
● Já apresentou qualquer dor em extremidades que o
acorda durante o sono? Se sim, onde a dor está
localizada? Ocorre alívio da dor com o pé pendurado
para o lado da cama? Será que a dor leva o paciente a
dormir sentado em uma cadeira?;
● Notou quaisquer feridas ou úlceras nos dedos? Se sim,
há quanto tempo as feridas ou úlceras estão
presentes? Se os ferimentos ocorreram no passado,
que medidas foram usadas para promover a cura?
● O Paciente é conhecido por ter DAP? Se sim, já foi
submetido a alguma intervenção para tratar a DAP ou
outra doença arterial?
Inspeção estática
● Rarefação de pelos
● Pele brilhante → fina, frágil, esgaçada, ressecada,
unhas frágeis
● Edema de extremidades
● Palidez
● Cianose
● Atrofia muscular
● Lesões atróficas
Classificação de Fontaine
● Gravidade depende do grau de estreitamento arterial,
do número de artérias afetadas, do nível de atividade
física dos pacientes e da rede de artérias colaterais
formadas
● 1. assintomático
Exames Subsidiários
Doppler portátil/Índice tornozelo braquial → preditivo de
doenças graves ou ñ graves
● > ou igual a 0,9→ sem isquemia
● 0,5 - 0,9→ claudicação
● < ou igual a 0,5→ isquemia crítica
● Pouco fidedigno em diabéticos!!!!
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USG Duplex scan
● Pouco invasivo
● Identifica placas de ateroma e seus efeitos
hemodinâmico
● Examinador-dependente
TC e RM→ superestimam
Angiotomografia
● Pouco invasivo
● Necessita de contraste iodado/radiação ionizante
● Difícil definição na presença de calcificações parietais
Angiorressonância
● Pouco invasivo/ñ necessita de contraste iodado
● Superestima estenose
● Custo elevado
Arteriografia
● Padrão-ouro→ melhor qualidade de imagem
● Muito invasivos
● Apenas para programação cirúrgica!!!!!!
Diagnóstico
● Historia + fatores de risco + exame físico
● Índice tornozelo braquial (ITB)
● PAS-tornozelo / Braquial - braço
USG Doppler - presença de estenose
● Angio-TC e Angiografia
● Angiografia é o padrão ouro → avaliação
pré-operatória
Tratamento
Clínico
🚨PARA TODOS OS PCTS!!!! → Controle dos fatores de
risco
● Abolição do fumo
● Controle de HAS, DM e dislipidemias
● Combate ao estresse
● Proteção ao frio
● Caminhada assistida (15-20 min)→ pode ficar parando
e continuando
Profilaxia secundária
● Antiagregantes plaquetários
○ Diminuem degeneração aterosclerótica da
parede
○ Reduz risco de eventos aterotrombóticos
○ AAS, clopidogrel, ticlopidina
● Estatina de alta potência⭐
○ Rosuvastatina p/ cima→ atorvastatina 80mg
● Objetivo:
○ Aumentar o desenvolvimento de circulação
colateral
○ Melhorar distâncias de claudicação
CirúrgicoIndicações
● Presença de lesão trófica
● Dor de repouso
● Claudicação limitante
● Falha do tratamento clínico
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Objetivo
● Restaurar/melhorar circulação para extremidade
isquêmica
● Alívio da dor
Alternativas técnicas
● Enxertos/pontes de revascularização
● Tromboendarterectomia
● Tratamento endovascular
● Amputação→ ñ é passível de revascularização
Intervenção
● Quando sintomas significativos mesmo com medidas
conservadoras
Isquemia ameaçadoras → isquemia crítica, úlcera que não
cicatriza
Endovascular
● Angioplastia ( tem que fazer AAS → para evitar a
formação de um novo endotélio, porque vê o stent como
um corpo estranho) +/- stent
Revascularização
● By-pass→ veia safena
Amputação
● Terapia de exceção
● Quando não é passível de revascularização
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