Abordagem Inicial ao Paciente Grave

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Beatriz Machado de Almeida 
Internato – 10º semestre 
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INTRODUÇÃO 
• A abordagem do paciente na sala de emergência 
deve ser feita de maneira sistemática e rápida. O 
objetivo é fazer um diagnóstico sindrômico e 
realizar uma intervenção terapêutica o mais 
rápido possível quando necessária. 
• Devem ser avaliados sequencialmente 
responsividade, pulso, vias aéreas e respiração. 
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA 
A primeira avaliação no paciente não traumatizado é o 
nível de consciência. De forma geral, o paciente pode 
estar: 
1. Alerta: prosseguir com anamnese e exame físico 
dirigido à queixa. 
2. Rebaixado (sonolento, obnubilado ou torporoso): 
checar inicialmente glicemia capilar. 
3. Irresponsivo: checar imediatamente o pulso. 
Qualquer paciente com alteração do nível de 
consciência é considerado um paciente crítico. 
CIRCULAÇÃO 
Alterações na circulação apresentam-se, na sala de 
emergência, com alterações da pressão arterial 
(hipotensão, choque ou crise hipertensiva), falência 
cardíaca levando a edema agudo de pulmão, 
arritmias, dissecção de aorta ou casos mais graves, 
como parada cardiorrespiratória. 
A abordagem inicial inclui a checagem de pulso: 
• Sem pulso central palpável: iniciar manobras de 
ressuscitação cardiopulmonar. 
• Com pulso central presente: realizar exame físico 
dirigido e monitorização multiparamétrica. 
Acesso venoso e ECG de 12 derivações devem ser 
obtidos o mais rápido possível. 
• A coleta de anamnese é importante para 
identificar a causa das alterações circulatórias, 
por exemplo, síncope ou dor torácica. 
• No exame físico, alguns sinais específicos devem 
ser observados, pois podem indicar gravidade 
maior do caso: bradicardia ou taquicardia; 
TEC>4s, pulsos filiformes ou assimétricos, estase 
jugular, estertores pulmonares... 
VIAS AÉREAS 
• Verificar se o paciente está respirando. Se não, a 
primeira medida é abrir as vias aéreas (jaw 
thrust, chin lift) e checar obstrução. 
• Checar qualquer ruído anormal (estridor, sibilo ...). 
• Observar diretamente a cavidade oral e 
retrofaringe, procurando possíveis causas de 
obstrução: sangue, vômito, corpo estranho. 
• Excluir obstrução pela base da língua, elevando o 
queixo, e colocando o paciente em posição de 
hiperxtensão. 
• Checar sinais externos de trauma: escoriações ou 
hematomas no pescoço, edema subcutâneo. 
• Checar outros sinais de insuficiência respiratória. 
Insuficiência respiratória não reversível pelo 
tratamento inicial ou hipoxemia persistente apesar 
de oferta de oxigênio suplementar em fluxo 
adequado são indicações primárias para intubação 
orotraqueal (IOT). Existe um diagnóstico clínico que 
deve levar em consideração a perviedade e a proteção 
das vias aéreas, as trocas gasosas e o potencial de 
piora do paciente. 
RESPIRAÇÃO 
Uma vez observado que o paciente está respirando, 
procura-se atentamente para sinais de insuficiência 
respiratória: 
• Dispneia e/ou taquipneia (bradipneia e respiração 
de Cheyne-Stokes) são sinais tardios de maior 
gravidade. 
• Movimentos respiratórios anormais: 
❖ Movimentos paradoxais: podem indicar obstrução 
de vias aéreas ou instabilidade da caixa torácica. 
❖ Movimentos unilaterais: podem indicar 
pneumotórax, derrame pleural ou atelectasia. 
ABORDAGEM INICIAL AO PACIENTE GRAVE 
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❖ Uso de musculatura acessória: chama atenção 
para broncoespasmo. 
❖ Hipoxemia: oximetria de pulso <90%. 
❖ Evidência visual de hemorragia pulmonar ou 
aspiração. 
❖ Percussão mostrando: hipertimpanismo 
(pneumotórax) ou macicez (derrame pleural). 
❖ Ausculta anormal: sibilos, estertores. 
❖ Observar tosse: se necessário, pedir para paciente 
tossir) para possível excesso de secreção ou 
hemoptise. 
O objetivo dessa abordagem inicial é identificar e 
tratar causas de insuficiência respiratória que 
tragam risco de morte imediato: 
• Crise de asma severa. 
• Pneumotórax hipertensivo. 
• Edema agudo de pulmão. 
• Hemorragia pulmonar. 
ALTERAÇÕES DOS SINAIS VITAIS 
• FR >36 (taquipneia) ou <8 (bradipneia) ou uso de 
musculatura acessória. Lembrete: o padrão 
respiratório é muito mais importante que a FR. 
• SO2<90%: parâmetro global. 
• FC>130 (taquicardia) ou <40 (bradicardia). 
Considerar também as arritmias. 
• PAS <90: para conduzir esse paciente, a meta é 
PAM (pressão arterial média) <65. 
❖ Em oftalmologia, pressão ocular >30mmHg leva o 
paciente a apresentar papiledema. 
❖ Queimadura circunferencial de um membro com 
pressão >30mmHg → síndrome comportamental → 
escarotomia. 
❖ Paciente com abdome agudo e pressão abdominal 
>30mmHg → cirurgia de urgência. 
• TEC (tempo de enchimento capilar) >3s: Avaliar 
o tempo de retorno da circulação habitual: entre 3 
e 4 → hipoperfusão leve; entre 4 e 5 → 
hipoperfusão moderada; >5 → hipoperfusão grave. 
PACIENTES POTENCIALMENTE CRÍTICOS 
Pacientes que podem desenvolver doenças que vão 
levar ao óbito mais rapidamente. 
• Precordialgia: IAM, aneurisma dissecante de 
aorta, tumoração com isquemia. 
• Febre – neutropenia? Febre, frequências 
cardíaca e respiratória elevadas → pedir 
hemograma. Se contagem de neutrófilos muito 
baixa → prestar atenção. 
• Suspeita de obstrução de via aérea: paciente com 
a mão apertando sobre o pescoço, cianose facial, 
agitação (alteração do nível de consciência). 
• Déficit motor AGUDO, afasia, convulsão. 
• Delirium: Alteração aguda do nível de consciência 
e da atenção. 
• Intoxicações agudas; 
• HDA (hemorragia digestiva alta) / HDB 
(hemorragia digestiva baixa): caráter clínico. 
• Dor intensa ou refratária. 
MOV 
• M → Monitorização cardíaca contínua: coloca o 
monitor e analisa o eletrocardiograma. 
• O → Oximetria de pulso. 
• V → Veia: acesso venoso. 
IMPORTANTE 
LACTATO 
• É marcador de perfusão tecidual (tecido) global 
(todos os órgãos) tardio. 
• Produzido em situações de hipóxia. 
• Quanto mais alto o lactato, maior é a 
morbimortalidade do paciente. 
• Quando os órgãos nobres (cérebro, pulmão, 
coração, fígado, sistema hematológico, rins) estão 
sofrendo, significa que os outros abaixo deles 
também estão. 
GLICOSE + ÁGUA + O2 + ADP 
• Condição mínima para a vida. 
• Se faltar qualquer um desse elementos, haverá 
uma alteração na perfusão. 
❖ Glicose: a queda da glicose acontece de forma 
gradual. Importante dosar a glicemia. 
❖ Água: hidratação. 
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❖ Oxigênio: a queda acontece de forma rápida. 6 
minutos é o tempo que o cérebro aguenta em 
apneia, exceto em casos específicos. 
❖ ADP: reserva de energia. 
Importante: sempre fazer HGT (avaliação da glicemia) 
e soro nos pacientes graves na emergência!!! 
 
• Sinais de hipoxemia: 
❖ Nível de oxigênio baixo. 
❖ Alteração do nível de consciência. 
❖ Frequência cardíaca alterada. 
❖ Frequência respiratória alterada. 
❖ Mais tardiamente: Queda da pressão arterial e 
elevação do lactato. 
A enzima Piruvato Desidrogenase é a responsável pela 
entrada do oxigênio na mitocôndria. Se o paciente 
fizer respiração anaeróbia, ele produz ácido lático. O 
O2 na mitocôndria produz 36 atps, enquanto que o 
lactato produz apenas 2. 
Os cofatores da enzima PD são: Tiamina (B1; absorvida 
na 2º porção do duodeno), FAD e Lipoato.