Conclusões do problema 4 de intermediária de saúde da mulher

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Conclusões do problema 4 de intermediária de saúde da mulher
Objetivo 1 e 4- Explicar as principais causas e fluxograma de atendimento de sangramento uterino em mulheres não gestantes, além de elucidar sobre a fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento da miomatose uterina 
Minha fala : Tratamento do sangramento uterino anormal agudo; Diagnóstico diferencial da miomatose 
Sangramento uterino Anormal: SUA
Fluxograma : 
Introdução : 
O sangramento uterino anormal (SUA) é um distúrbio em que um ou mais dos parâmetros do sangramento uterino normal está alterado: quantidade, duração ou frequência. É também definido como perda menstrual excessiva, com repercussões físicas, emocionais, sociais e materiais na qualidade de vida da mulher, que podem ocorrer isoladamente ou em combinação com outros sintomas.
Etiologia
Qualquer alteração dos mecanismos de coagulação pode se expressar clinicamente por SUA. A causa mais comum é a doença de von Willebrand, porém, também, devem ser lembradas hemofilia, disfunções plaquetárias, púrpura trombocitopênica e os distúrbios de coagulação associados a doenças como hepatopatias, leucemia.
 Os sangramentos anovulatórios podem ocorrer em qualquer época, embora se concentrem nos extremos do período reprodutivo. Devem ser inclusos, além dos sangramentos anovulatórios, os sangramentos irregulares decorrentes de outras disfunções ovulatórias (como a insuficiência do corpo lúteo e o encurtamento da fase folicular da pré-menopausa).
 Distúrbios primários do endométrio, frequentemente, manifestam-se como alterações de hemostasia endometrial local, decorrente de resposta inflamatória, como, por exemplo, na doença inflamatória pélvica. 
 Os anticoncepcionais hormonais estão, com frequência, associados a sangramentos intermenstruais e manchas (spotting). Outros medicamentos são anticoagulantes, ácido acetilsalicílico, antiepilépticos, hormônios da tiroide, antidepressivos, tamoxifeno e corticosteroides. Entre as causas não classificadas, incluem-se as lesões locais ou condições sistêmicas raras que podem causar SUA, a exemplo das más-formações arteriovenosas, da hipertrofia miometrial, da istmocele e das alterações müllerianas.
Diagnóstico
 Para o diagnóstico do SUA é necessária uma história clara do sangramento, anamnese detalhada e avaliação inicial com exame físico geral, abdominal e pélvico. Para quantificar o sangramento, pode-se utilizar o Pictorial Blood Assessment Chart (PBCA).
Além disso, inicialmente, deve-se solicitar beta hCG e hemograma completo, bem como realizar uma avaliação ultrassonográfica para afastar causas estruturais, lembrando que, nas mulheres na menacme, esse exame deve ser realizado preferencialmente após o sangramento.
 Causas sistêmicas devem ser pesquisadas através de tempo de sangramento e de coagulação, de contagem de plaquetas, de dosagem de prolactina e de provas de função tiroidiana. As outras dosagens hormonais são, em geral, dispensadas e só justificam-se em uns poucos casos.
No SUA agudo, a gravidade do quadro clínico e as condições de atendimento nem sempre permitem que a causa específica do sangramento possa ser investigada antes da instituição da terapêutica, porém o raciocínio sobre as prováveis causas auxiliará na abordagem dessas mulheres.
Especial atenção para as jovens com história de sangramento abundante desde a menarca, pois pode levar à anemia. Nessa situação, considerar a presença de coagulopatia congênita ou adquirida.
Tratamento:
Causas estruturais : 
Quando se avaliam as causas estruturais, há uma modalidade terapêutica específica para cada causa. Os pólipos são tratados com polipectomia histeroscópica; os miomas podem ser submetidos a tratamento farmacológico, que tem como opções os mesmos medicamentos disponíveis para a redução do sangramento de causa não estrutural. Não havendo resposta ao tratamento clínico, deve-se considerar a abordagem cirúrgica, na qual a via e o tipo de abordagem dependerão do número, da localização, do tamanho do mioma e do desejo futuro de concepção.
 De acordo com a proporção de componente submucoso ou intramural, define-se a melhor abordagem cirúrgica. Nos casos em que a maior parte da lesão encontra-se intracavitária, a exérese pode ser exclusivamente histeroscópica, enquanto que lesões com grande componente intramural devem ser realizadas por laparoscopia ou laparotomia.
Em alguns casos de miomas uterinos que se deseja preservar a fertilidade e, também, em casos de adenomiose severa, outra técnica que pode ser empregada é a embolização das artérias uterinas. A adenomiose geralmente é tratada com histerectomia. Porém estudos mostram que os sintomas podem ser controlados com terapias supressivas semelhantes às utilizadas para SUA sem alteração estrutural, quando se deseja manter a capacidade reprodutiva
Causas não estruturais : 
O tratamento medicamentoso do SUA baseia-se na ação dos esteroides sexuais e de outros mediadores inflamatórios sobre o endométrio, além do controle hemostático do sangramento. As opções disponíveis são: tratamento hormonal (estrogênio e progestagênio combinados; progestagênio oral cíclico ou contínuo; progestagênio injetável; sistema uterino liberador de levonorgestrel) e tratamento não hormonal (anti-inflamatórios; antifibrinolíticos).
Os contraceptivos combinados contendo estrogênio e progestagênio reduzem a perda sanguínea menstrual em 35% a 72%, sendo uma opção terapêutica para a maioria das causas de SUA sem alteração estrutural.
O principal limitante ao uso contínuo de progestagênio isolado são os sangramentos inesperados decorrentes da atrofia endometrial. Os progestagênios podem apresentar efeitos colaterais como sangramentos irregulares, mastalgia, cefaleia, edema e acne, que podem limitar seu uso. Não há evidências conclusivas acerca do uso do progestagênio injetável de depósito no SUA, porém há estudos mostrando que pode promover amenorreia em até 24% das mulheres, sugerindo que seja uma boa opção para mulheres com sangramento aumentado. 
Os efeitos colaterais, frequentemente, levam à interrupção de sua utilização, principalmente por sangramentos irregulares, ganho de peso, cefaleia.
 O tratamento não hormonal do SUA inclui o uso de antifibrinolíticos ou de anti-inflamatórios não esteroidais (AINE). Está particularmente indicado para mulheres que não desejam usar hormônios ou que tenham contraindicação ao uso de hormônios, além de mulheres com desejo de gestação. Os antifibrinolíticos são medicações que atuam reduzindo a fibrinólise, podendo reduzir o sangramento.
Outras opções terapêuticas são os análogos do GnRH, podendo estes serem considerados antes de uma cirurgia, por exemplo, em miomas, em especial para possibilitar a recuperação do organismo e a redução do volume. São utilizados quando outros métodos hormonais estão contraindicados, por período de tempo curto, até que as condições para uma cirurgia sejam adequadas. É preciso considerar seu custo e efeitos colaterais frequentes.
O tratamento cirúrgico no SUA sem causa estrutural é indicado quando há falha do tratamento clínico. Dentre as formas de tratamento cirúrgico, destaca-se a ablação do endométrio e a histerectomia.
Tratamento do sangramento uterino anormal agudo
O tratamento pode ser cirúrgico ou através de medicamentos, com diferentes opções. A escolha do tratamento depende da estabilidade hemodinâmica, nível de hemoglobina, da suspeita da etiologia do sangramento, de comorbidades apresentadas pela paciente, do desejo reprodutivo. O tratamento de escolha inicialmente é medicamentoso, podendo ser hormonal ou não hormonal. As opções hormonais disponíveis, muitas vezes, com evidências científicas limitadas para o SUA agudo, são o uso de estrogênio conjugado endovenoso, estradiol isolado por via oral, contraceptivo oral combinado e progestagênios isolados. Os antifibrinolíticos e os AINEs são opções para tratamento não hormonal.
Os AINEs, comumente, são utilizados em associação ao tratamento hormonal, sendo eficazes na diminuição do volume do sangramento e alívio de desconforto pélvico.A decisão quanto à internação baseia-se no volume do sangramento, na estabilidade hemodinâmica e nos níveis de hemoglobina no momento do atendimento. Após o controle do sangramento, o tratamento será mantido por uma das opções de tratamento hormonal citadas para mulheres atendidas ambulatoriamente. Os tratamentos cirúrgicos incluem curetagem, ablação endometrial, embolização da artéria uterina e histerectomia, sendo a escolha baseada nas condições clínicas e no desejo reprodutivo da mulher.
CAUSAS ESTRUTURAIS DO SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
P – Pólipo A prevalência dos pólipos endometriais varia de 7,8% a 34%, em mulheres com SUA, sendo mais comuns em mulheres na peri e pós-menopausa. Causam aumento do volume menstrual, menstruações irregulares, sangramento pós-coito ou sangramento intermenstrual (Clark e Stevenson, 2017).
 A – Adenomiose A sintomatologia é variável e relaciona-se, essencialmente, com a profundidade do miométrio atingido. Assim, as formas superficiais (quando atinge 0,5 mm abaixo do endométrio) caracterizam-se por SUA, enquanto na adenomiose profunda também há sintomatologia dolorosa, com dismenorreia e dispareunia (Cockerham, 2012). A relação entre adenomiose e SUA ainda não é totalmente esclarecida. As estimativas da prevalência de adenomiose variam amplamente, de 5% a 70%, em parte pela inconsistência do diagnóstico.
 L – Leiomioma Os sintomas variam de acordo com a localização do mioma. Os miomas são classificados, segundo a FIGO, em submucosos, intramurais e subserosos tipos 0 a 8 (Munro et al., 2011) (Tabela 42.2). Os submucosos são os mais envolvidos com o SUA (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2008
M – Malignidade e hiperplasia Embora deva ser lembrado em todas as etapas da vida, tem sua incidência aumentada em mulheres perimenopáusicas. Essa maior incidência justifica a avaliação endocavitária e endometrial nessa etapa da vida. Entre os fatores de risco para o adenocarcinoma do endométrio, alinham-se a obesidade, o diabetes e a hipertensão. Ademais, qualquer condição de exposição prolongada aos estrogênios sem oposição de progestagênios deve ser considerada como risco para a doença. Em geral, clinicamente devem ser suspeitados pela presença de sangramento, que ocorre na grande maioria das vezes no período após a menopausa
CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS DO SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
C – Coagulopatia Qualquer alteração dos mecanismos de coagulação pode se expressar clinicamente por SUA. A causa mais comum é a doença de von Willebrand (DVW), porém também devem ser citadas hemofilia, disfunções plaquetárias, púrpura trombocitopênica e os distúrbios de coagulação associados a doenças como hepatopatias e leucemia .
Especial atenção para essa causa para as jovens com história de sangramento abundante desde a menarca e com anemia. Dessa forma, deve-se considerar a presença de coagulopatia congênita ou adquirida quando a história clínica revelar: sangramento aumentado desde menarca; uma das seguintes condições (hemorragia após o parto e/ou hemorragia relacionada a cirurgia e/ou sangramento aumentado associado a tratamento dentário); duas ou mais das seguintes condições (hematoma pelo menos uma vez ao mês e/ou epistaxe pelo menos uma vez ao mês.
O – Distúrbio ovulatório Os sangramentos anovulatórios podem ocorrer em qualquer época, embora se concentrem nos extremos do período reprodutivo. Devem ser incluídos, além dos sangramentos anovulatórios, os sangramentos irregulares decorrentes de outras disfunções ovulatórias (como a insuficiência do corpo lúteo e o encurtamento da fase folicular da pré-menopausa). No período reprodutivo, a causa mais frequente de anovulação é a síndrome dos ovários policísticos (SOP).
E – Endométrio Distúrbios primários do endométrio frequentemente se manifestam como alterações de hemostasia endometrial local, decorrente de resposta inflamatória, como na doença inflamatória pélvica (Munro et al., 2011). I – Iatrogenia Entre as causas de iatrogenia responsáveis por SUA, devem ser lembrados os sistemas intrauterinos medicados ou inertes e agentes farmacológicos que alteram diretamente o endométrio, interferindo nos mecanismos de coagulação do sangue ou influenciando a ovulação. Os anticoncepcionais hormonais estão com frequência associados a sangramentos intermenstruais e manchas (spotting). Entre outros medicamentos associados a SUA, estão os anticoagulantes, o ácido acetilsalicílico, os antiepilépticos, os hormônios da tireoide, os antidepressivos, o tamoxifeno e os corticosteroides.
Miomatose uterina : 
Origens dos miomas uterinos
Os miomas são tumores monoclonais benignos das células musculares lisas do miométrio.
Hormônios
Tanto o estrogênio quanto a progesterona parecem promover o surgimento de mioma. Os miomas raramente são observados antes da puberdade, são mais prevalentes durante a idade reprodutiva e regridem após a menopausa. Fatores que aumentam a exposição geral ao estrogênio ao longo da vida, como obesidade e menarca precoce, elevam a incidência. A menor exposição ao estrogênio, observada nas mulheres tabagistas, que se exercitam e que possuem maior número de filhos, tem efeito protetor. 
 Os níveis séricos de estrogênio e progesterona são semelhantes em mulheres com e sem miomas detectáveis ao exame clínico. No entanto, em razão dos elevados níveis de aromatase nos miomas, a produção de “novo” estradiol é maior que no miométrio normal.
A progesterona é importante na patogenia dos miomas, que têm maior concentração de receptores da progesterona A e B que o miométrio normal. O maior número de mitoses é encontrado em miomas no pico de produção de progesterona. Os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) diminuem o tamanho dos miomas, mas a administração concomitante de um progestágeno e GnRH impede essa diminuição.
Fatores de crescimento
Fatores de crescimento, proteínas ou polipeptídios, produzidos no próprio local por células musculares lisas e fibroblastos, parecem estimular o crescimento do mioma basicamente por aumento da matriz extracelular. Muitos desses fatores de crescimento têm a expressão aumentada em miomas e intensificam a proliferação de músculo liso.
Fatores de risco
Idade
A incidência de mioma eleva-se com a idade: 4,3 por 1.000 mulheres-ano de 25 a 29 anos e 22,5 de 40 a 44 anos. Os miomas surgem mais cedo em mulheres negras que em brancas.
Fatores hormonais endógenos
O risco de ter mioma é 2,5 vezes maior nas mulheres com alguma parente em primeiro grau com mioma. 
Raça 
O risco de ter mioma é 2,9 vezes maior em mulheres negras que em brancas, sem relação a outros fatores de risco conhecidos. 22 Nas mulheres negras, os miomas ocorrem mais cedo e são mais numerosos, maiores e mais sintomáticos. 23 Não está claro se essas diferenças são genéticas ou consequência de diferenças conhecidas dos níveis circulantes de estrogênio, do metabolismo do estrogênio ou de fatores ambientais
Peso 
Um estudo prospectivo observou aumento de 21%do risco de ter mioma a cada 10 kg de aumento de peso e associado à elevação do índice de massa corporal (IMC). 24 Achados semelhantes foram descritos em mulheres com mais de 30% de gordura corporal. 25 A obesidade aumenta a conversão de androgênios suprarrenais em estrona e diminui a globulina de ligação de hormônios sexuais. O resultado é a elevação do nível de estrogênio biologicamente ativo, o que pode explicar o aumento da prevalência e/ou crescimento de miomas.
Terapia hormonal na menopausa
 Na maioria das mulheres pós-menopausa com mioma, a terapia hormonal não estimula o crescimento dele. Se os miomas crescerem, a progesterona é a provável causa.
Gravidez
 O aumento da paridade diminui a incidência e o número de miomas evidentes do ponto de vista clínico. 35-37 O processo de remodelagem do miométrio após o parto, consequência de apoptose e desdiferenciação, pode ser responsável pela involução de miomas. 38 Segundo outra teoria, os vasos que irrigam os miomas regridem durante a involução do útero, fazendo com que estes sejam privados de sua fonte de nutrição.
TabagismoO tabagismo reduz a incidência de miomas. A diminuição da conversão de androgênios em estrona, causada por inibição da aromatase pela nicotina, o aumento da 2-hidroxilação de estradiol e a estimulação de maiores níveis de globulina de ligação dos hormônios sexuais (SHBG) reduzem a biodisponibilidade de estrogênio.
Sintomas 
Os miomas quase nunca estão associados à mortalidade, mas podem causar morbidade e afetar bastante a qualidade de vida. Mulheres submetidas a histerectomia em razão de sintomas relacionados com mioma têm pontuação bem pior nos questionários de qualidade de vida SF-36 que aquelas com diagnóstico de hipertensão, cardiopatia, doença pulmonar crônica ou artrite.
Sangramento anormal
 A associação de miomas e menorragia não é claramente estabelecida. Portanto, outras causas possíveis – entre elas coagulopatias, como a doença de Willebrand – devem ser consideradas em mulheres com sangramento menstrual intenso. 
DOR
A degeneração dos miomas pode causar dor pélvica. À medida que eles aumentam, podem tornar-se grandes demais para seu suprimento sanguíneo, o que acarreta morte celular. Os tipos de degeneração verificados por exame macroscópico e microscópico são calcificação, degeneração hialina, degeneração cística e degeneração hemorrágica. Não parece haver relação entre o tipo de degeneração e os sintomas clínicos. O tratamento da dor causada por degeneração de miomas com analgésicos e observação costuma ser eficaz. A torção de um mioma subseroso pediculado pode causar dor pélvica aguda, que requer intervenção cirúrgica. 
Diagnóstico
 Exame pélvico De modo geral, os miomas subserosos e intramurais importantes do ponto de vista clínico podem ser diagnosticados por exame pélvico com base nos achados de um útero aumentado, irregular, firme e indolor. Há boa correlação entre o tamanho do útero avaliado por exame bimanual, mesmo na maioria das mulheres com IMC maior que 30, e o tamanho e o peso do útero ao exame patológico. 58 Não há necessidade de US de rotina quando o diagnóstico é quase certo. No entanto, um diagnóstico definido de mioma submucoso geralmente requer US com infusão de solução salina, histeroscopia ou RM.
Exames de imagem 
Nas mulheres sintomáticas, a escolha de tratamento clínico, procedimentos não invasivos ou cirurgia costuma depender da avaliação precisa do tamanho, do número e da posição dos miomas.
A US é a técnica de imagem mais acessível e de menor custo para se diferenciar miomas de outras doenças pélvicas e é, de certo modo, confiável para avaliação do volume uterino menor que 375 cc e quando há quatro ou menos miomas. A aparência dos miomas à US pode variar, mas, com frequência, eles se apresentam como massas simétricas, bem definidas, hipoecoicas e heterogêneas. Áreas de calcificação ou hemorragia podem ser hiperecoicas, enquanto a degeneração cística pode ser anecoica. A US com infusão de solução salina é feita com a introdução desse tipo de solução na cavidade uterina para produzir contraste e definir melhor os miomas submucosos. 
Fertilidade
 A presença de miomas submucosos diminui as taxas de fertilidade, que aumentam com sua retirada. Os miomas subserosos não afetam as taxas de fertilidade, mas a retirada deles as aumenta. Os miomas intramurais podem reduzir ligeiramente a fertilidade, mas ela não aumenta com a retirada deles.Uma metanálise do efeito dos miomas sobre a fertilidade e do efeito da miomectomia sobre a fertilidade constatou que miomas submucosos que distorcem a cavidade uterina parecem reduzir a fertilidade.
A miomectomia pode implicar riscos operatórios e anestésicos, riscos de infecção ou aderências pós-operatórias, um pequeno risco de ruptura uterina durante a gravidez, o aumento da probabilidade de recomendação de uma cesariana para o parto, além do custo da cirurgia e do tempo de recuperação. Portanto, até que se demonstre que os miomas intramurais diminuem e a miomectomia aumenta as taxas de fertilidade, a indicação da cirurgia deve ser feita com prudência.
Menarca precoce
 Sato e colaboradores demonstraram que mulheres com miomas uterinos exibiam frequentemente ciclos menstruais normais mais precocemente, concluindo que o estabelecimento da regularidade menstrual em idade mais precoce poderá ser responsável pelo crescimento dos miomas no início da vida reprodutiva. Segundo Marshall e colaboradores, o início mais precoce de ciclos regulares poderá aumentar o número de divisões celulares sofridas pelo miométrio durante a idade reprodutiva, resultando numa maior probabilidade de mutações genéticas responsáveis pela proliferação miometrial.
Diagnóstico diferencial
 O diagnóstico diferencial pode ser considerado a três níveis distintos: 
1 Um diagnóstico diferencial baseado na clínica: a título de exemplo, quando o único achado clínico é a hemorragia uterina anormal, deveremos pensar na possibilidade de existência de uma das seguintes patologias: lesões do colo uterino (pólipo ou neoplasia cervical), pólipo endometrial, hiperplasia ou até carcinoma endometrial, adenomiose e finalmente, hemorragia uterina disfuncional. Álgias pélvicas crónicas/ dismenorreia podem fazer-nos suspeitar de endometriose ou adenomiose. 
Quando as queixas incidem especificamente no trato urinário ou gastrointestinal e detectamos um exame ginecológico perfeitamente inocente, deveremos excluir uma causa primária, respectivamente, do sistema urinário ou gastrointestinal. 
2 A apresentação macroscópica clássica, nodular e circunscrita dos miomas uterinos pode ser reproduzida por outras lesões uterinas bastante menos frequentes: tumores epiteliais, outros subtipos de tumores mesenquimatosos (em particular, o leiomiossarcoma), tumor linfóide, neoplasia metastática, entre outros ainda mais raros.
 3 Microscopicamente, os miomas uterinos são geralmente facilmente identificados pelo anátomo-patologista. No entanto, os tumores mesenquimatosos são os que, eventualmente, podem suscitar mais dúvidas, podendo ser necessária a realização de um estudo imuno-histoquímico.
Objetivo 2- Discorrer sobre as causas, manifestações e tratamento da TPM e TDPM
Minha fala : Diagnóstico TDPM;
O TDPM apresenta sintomas que aparecem na semana que antecede a menstruação, cessando nos primeiros dias após o início desta. Diversas teorias têm sido propostas para justificar a sua etiologia. Fatores hormonais, psicológicos e ambientais parecem estar envolvidos; no entanto, ainda não há conclusões precisas que justifiquem essa patologia.
O período perimenstrual parece ser propício a distúrbios psíquicos, com elevação das taxas de admissão hospitalar, atendimento em emergências, tentativas e consumação de auto-extermínio, crimes violentos, acidentes, prescrições de antidepressivos e uso abusivo de cigarros e outras drogas. Também é descrito aumento na freqüência de crises de pânico, de bulimia e agravamento de sintomas ansiosos, depressivos, obssessivocompulsivos, impulsos cleptomaníacos e para compras excessivas ou mesmo agravamento e aparecimento de sintomas psicóticos no período pré-menstrual. 
A questão estabelecida por esses achados é determinar em qual extensão o fenômeno é resultante das características hormonais da mulher adulta mais do que dos fatores ambientais, domésticos ou socioculturais Grande número de estudos tem sido dedicado à relação entre neurotransmissores e hormônios gonadais femininos na explicação do aparecimento e do padrão de sintomas da disforia pré-menstrual. A serotonina tem sido o alvo predileto dos estudos em função da semelhança dos sintomas do TDPM com os quadros depressivos. Entretanto, as evidencias apontam para mecanismos múltiplos envolvidos nesse transtorno, e diversos sintomas assemelham-se não apenas a quadros depressivos, mas também a quadros compulsivos e mesmo psicóticos. 
O envolvimento de outros neurotransmissores e seus receptores, como a dopamina, é objeto de pesquisas recentes, visto que sintomas como alterações do humor, déficit de atenção, incoordenação motora, desânimo, descontrole do peso corporal, do tamanho e do número de refeições são mediados pelasinalização dopaminérgica em modelo animal, correspondendo a queixas importantes das mulheres com TDPM.
A SPM é a ocorrência repetitiva de um conjunto de alterações físicas, do humor, cognitivas e comportamentais com a presença de queixas de desconforto, irritabilidade, depressão ou fadiga, geralmente acompanhadas da sensação de intumescimento e dolorimento de seios, abdome, extremidades, além de cefaléia e compulsão por alimentos ricos em carboidratos, acrescidos ou não de distúrbios autonômicos, com início em torno de duas semanas antes da menstruação e alívio rápido após o início do fluxo menstrual.
Devido a essa grande diversidade de sintomas, alguns autores referem-se a ela como “síndromes ou alterações prémenstruais”. Há também quem advogue ser a SPM parte do grupo de transtornos do humor com sintomatologia tipo depressiva leve ou atípica. Na realidade, a conceituação da SPM está muito mais sustentada na ciclicidade ou na periodicidade, vinculada temporalmente à menstruação, do que na sintomatologia per se. 
Os principais sintomas físicos da SPM são dolorimento e tumefação das mamas (mastalgia), cefaléia e alterações do humor, que acometem mais de 75% das mulheres durante três a dez dias anteriores à menstruação, e designa-se como transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM) a um transtorno variante da síndrome pré-menstrual, mais severa ou extrema, com a oscilação do humor apresentada como fator mais perturbador e debilitante no complexo de sintomas descritos. 
O TDPM caracteriza-se por: 
1) recorrência cíclica, durante a fase lútea, de sintomas de humor e comportamentais em primeira instância, e somáticos, sendo depressão, ansiedade, labilidade afetiva, tensão, irritabilidade, ira, distúrbios do sono e do apetite os mais freqüentes; 
2) sintomas severos o suficiente para o comprometimento do funcionamento social, ocupacional e escolar; 
3) sintomas relacionados diretamente às fases do ciclo menstrual e que podem durar, tipicamente, de cinco a catorze dias. Em geral, pioram com a aproximação da menstruação e usualmente cessam de forma imediata ou logo a seguir (um a dois dias) ao início de fluxo menstrual.
O TDPM deve ser diferenciado da SPM, termo primariamente reservado para sintomas físicos moderados anteriormente descritos, acrescidos de leves variações, de humor. Torna-se importante diferenciar o TDPM também da amplificação de sintomas de outras doenças psiquiátricas ou clínicas concorrentes. Os critérios utilizados para pesquisar a presença do TDPM, segundo o Manual de Diagnóstico e Estatística da Associação Psiquiátrica Americana , são os seguintes: 
A.Os sintomas devem ocorrer durante a semana anterior à menstruação e remitirem poucos dias após o início desta. Cinco dos seguintes sintomas devem estar presentes e pelo menos um deles deve ser o de número 1, 2, 3, ou 4: 
1. Humor deprimido, sentimentos de falta de esperança ou pensamentos autodepreciativos.
 2. Ansiedade acentuada, tensão, sentimentos de estar com os “nervos à flor da pele”. 
3. Significativa instabilidade afetiva. 
4. Raiva ou irritabilidade persistente e conflitos interpessoais aumentados. 
5. Interesse diminuído pelas atividades habituais.
 6. Sentimento subjetivo de dificuldade em se concentrar. 
7. Letargia, fadiga fácil ou acentuada falta de energia. 
8. Alteração acentuada do apetite, excessos alimentares ou avidez por determinados alimentos.
 9. Hipersonia ou insônia.
O diagnóstico diferencial do TDPM baseia-se na exclusão de doenças clínicas ou psiquiátricas com as quais possa ser confundido. O pilar dessa diferença é a presença de um período assintomático de duração relativa entre os dias 2 e 14 do ciclo menstrual . 
Na lista de outras desordens, os diagnósticos psiquiátricos são os mais comuns, especialmente, a depressão e a ansiedade. Três síndromes de causas pouco conhecidas têm sintomas similares, mas não restritos à fase lútea: edema cíclico, síndrome da fadiga crônica e fibromialgia
O consenso atual sugere que a função ovariana normal – e não algum desequilíbrio hormonal – seja o desencadeador dos eventos bioquímicos relacionados ao TDPM no sistema nervoso central e em outros tecidos, encorajando investigações a respeito da neuromodulação central pelos hormônios gonadais sobre os neurotransmissores e os sistemas circadianos que influenciam o humor, o comportamento e a cognição. 
A interação entre esses sistemas é multifatorial e complexa, sendo improvável que um fator etiológico simples e único explique os sintomas do TDPM. A ligação entre as funções dos hormônios ovarianos e os neurotransmissores aponta para o que parece ser uma cadeia de eventos que pode ser afetada pela alteração ou manipulação de vários links, tanto em nível central quanto periférico.
Diversas evidências apontam a serotonina como um importante fator na etiopatogênese do TDPM. Estudos têm demonstrado baixa significativa de serotonina total, em comparação com controles nos últimos dez dias do ciclo e a exacerbação de sintomas quando ocorre depleção de triptofano.
Objetivo 3 – Abordar sobre o rastreio, diagnóstico, etiologia, fatores de risco e prevenção do câncer de colo uterino 
Minha fala : HPV, características do vírus (capítulo 26 tratado de ginecologia febrasgo)
Introdução : 
A quase totalidade dos canceres do colo do útero é de carcinomas que têm sua origem na junção escamocolunar e pode envolver células do epitélio escamoso, glandular, ou ambos. O carcinoma invasivo é precedido por neoplasia intraepitelial cervical escamosa (NIC) ou adenocarcinoma in situ (AIS), que podem evoluir para invasão, num processo geralmente lento. As lesões pré-cancerosas mais frequentes são relacionadas a células escamosas, as NICs, que são graduadas de acordo com a proporção de epitélio anormal. A NIC1 indica uma infecção ativa por papilomavírus humano (HPV) e é considerada lesão de baixo grau com índice muito alto de regressão espontânea. Em geral, mulheres com NIC1 não precisam ser tratadas. 
A NIC2 é considerada uma lesão de alto grau, porém apresenta remissão espontânea em cerca de 40% dos casos. Já a NIC3 tem as maiores probabilidades de evolução para câncer e essas lesões são universalmente tratadas. Cerca de 30% a 70% das mulheres com NIC3 ou AIS não tratadas podem progredir para carcinoma invasor num período de 20 anos ou mais. Menos de 10% dos casos podem evoluir de NIC3 ou AIS para invasor em um ano ou menos. Ao invadir o estroma, o carcinoma se manifesta como úlcera, lesão exofítica ou infiltração profunda em tecidos adjacentes.
O principal fator de risco para o carcinoma do colo do útero é a infecção por HPV de alto risco oncogênico (IARC, 2012). A maioria das infecções por HPV, 70% a 90%, não causará nenhum sintoma e regredirá espontaneamente em 18 a 24 meses. Entretanto, infecções persistentes por HPV de alto risco oncogênico poderão causar lesões precursoras e câncer, não só do colo do útero, mas também de vulva, vagina, pênis e ânus, assim como alguns cânceres de cabeça e pescoço.
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
A vacina quadrivalente (Gardasil®) foi comercializada a partir de 2006, e a Austrália foi o primeiro país a iniciar um programa nacional de vacinação contra o HPV. Essa vacina previne contra a infecção pelos HPVs 16 e 18, que são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer de colo uterino; além dos HPVs 6 e 11, responsáveis por 90% das verrugas genitais. Estima-se redução de até 90% nos casos de câncer de colo uterino com a cobertura ampla de vacinação da população feminina. Atualmente, recomenda-se o uso de duas doses de Gardasil® para meninos e meninas com idade entre 9 e 15 anos e três doses para homens e mulheres com mais de 15 anos. A vacinação reduz o número de colposcopias e tratamentos excisionais, além de reduzir até 62% as lesões de NIC2 ou mais graves e até 93% as lesões de NIC3 ou mais graves, causadas por qualquer tipo de HPV, após a vacinação completa.
 A imunogenicidade conferida pela vacina parece persistente e não há no momento evidências de que a revacinação deva ser orientada para mulheres já vacinadas A maioria doseventos adversos relacionados à vacinação está relacionada com reação local no sítio da punção, sendo: dor, edema e eritema locais.
Atualmente, no Brasil, a vacina quadrivalente é distribuída pelo Sistema Único de Saúde para jovens de 9 a 15 anos, além de portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV), outras imunossupressões e pacientes oncológicos em quimioterapia de 9 a 26 anos.
OUTROS FATORES DE RISCO 
Em mulheres infectadas pelo HPV, alguns fatores como alta paridade, tabagismo, imunossupressão e idade precoce de início de atividade sexual são fatores de risco independentes para a progressão para câncer. A exposição intraútero ao dietilestilbestrol (DES) é um fator de risco para adenocarcinoma de colo e vagina, não associado ao HPV.
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
As lesões precursoras são geralmente assintomáticas e detectadas por rastreamento por colpocitologia isolada ou em protocolos que associam detecção de HPV e colpocitologia. O objetivo da prevenção secundária é detectar lesões de alto grau, NIC2 ou NIC3. Como as NIC2 ou 3 são mais frequentes em mulheres em torno de 35 e 40 anos, e o carcinoma invasor é extremamente raro em mulheres com 25 anos ou menos, em mulheres imunocompetentes recomenda-se o início do rastreamento a partir dos 21 ou 25 anos de idade.
Até hoje, o exame citopatológico coletado do colo uterino é o mais utilizado em todo o mundo. Quando as alterações do exame citopatológico forem sugestivas de infecção por HPV e lesões de baixo grau, a coleta pode ser repetida em alguns meses ou pode se triar as mulheres com maior risco por meio do teste de HPV. Diante de lesões citológicas maiores, a colposcopia está indicada e determinará o local e a extensão da biópsia. 
A biópsia pode ser de fragmento ou colpodirigida quando o câncer é clínica e francamente invasor. Na presença de carcinoma oculto ou carcinoma minimamente invasor, a excisão da zona de transformação com alça ou a conização a frio são necessárias.
Os testes de detecção e genotipagem de HPV de alto risco oncogênico são hoje comercialmente disponíveis. Grande número de estudos randomizados e não randomizados demonstraram que os testes de HPV têm maior sensibilidade, porém com menor especificidade na detecção de NIC2 ou mais. Devido à baixa especificidade, recomenda-se que em mulheres com teste de HPV positivo, a identificação dos HPVs 16 e 18 ou a presença de alterações citológicas deva ser considerada para indicar colposcopia.
DIAGNÓSTICO DO CARCINOMA INVASOR
O diagnóstico do câncer do colo do útero é realizado pela história e exame físico. Quando invasivo, o carcinoma do colo do útero pode levar a sangramento vaginal anormal, sinusorragia, corrimento vaginal, dor pélvica, dispareunia e, em estádios avançados, quando há invasão do paramétrio com compressão dos ureteres, insuficiência renal pós-renal. Os seguintes exames são utilizados para diagnosticar carcinoma de colo do útero invasor: anamnese e exame físico geral, especular com colposcopia para visualização da lesão e biópsia, toque vaginal para avaliar o volume do colo, fundos de saco e paredes vaginais, toque retal para avaliar as mucosas, o esfíncter anal e os paramétrios.
FATORES PROGNÓSTICOS
O principal fator prognóstico em mulheres com câncer de colo do útero é o estádio ao diagnóstico. Quando se comparou doença estádio IA com doença estádio IVA, a proporção de metástases a distância após o tratamento foi de 3% no estádio IA para 75% no estádio IVA. Em mulheres com tumores clinicamente restritos ao colo do útero, a invasão angiolinfática, o volume tumoral e a invasão estromal foram os fatores mais associados com invasão linfonodal e sobrevida livre de doença.
Ainda é controverso se os adenocarcinomas do colo do útero têm pior prognóstico. Embora nenhum dado seja significativo, o padrão de disseminação dos adenocarcinomas parece diferir dos carcinomas escamosos: os carcinomas escamosos parecem ter disseminação eminentemente linfática, enquanto os adenocarcinomas parecem ter disseminação hematológica mais frequente. Há maior proporção de metástases ovarianas nos adenocarcinomas, assim como de metástases a distância, com maior tendência a apresentar carcinomatose. 
Além disso, o volume tumoral e a invasão linfonodal, que são fatores prognósticos bem definidos, tendem a ser maiores e mais frequentes em mulheres com adenocarcinoma quando comparadas com aquelas com carcinoma escamoso. E, finalmente, a sensibilidade à radioterapia dos adenocarcinomas é menor quando comparada à sensibilidade observada para carcinomas escamosos . Todos os fatores prognósticos acima citados dependem do tratamento utilizado: observa-se que, quando se utiliza quimiorradiação em vez de radioterapia exclusiva, esses fatores prognósticos passam a ser menos evidentes.
Infecção pelo HPV 
O papilomavírus humano (HPV) é considerado o agente da infecção viral sexualmente transmissível mais prevalente em todo o mundo. A maioria dos indivíduos sexualmente ativos (mais de 80%) se infectará em algum momento da vida. No entanto, as infecções serão predominantemente assintomáticas e serão clareadas em cerca de dois anos.
O gene E5 parece ser importante no início da infecção do vírus, por estimular crescimento celular pela formação de um complexo com receptores do fator de crescimento epidérmico, do fator de crescimento derivado de plaquetas e do fator estimulante de colônia-1. Além disso, previne a apoptose de células com DNA alterado. No entanto, com a integração do DNA viral ao DNA da célula, é deletado, portanto não parece essencial para eventos da carcinogênese. Já os genes E6 e E7 e suas respectivas proteínas são expressos em tecidos de lesões invasoras e, de forma independente, são hábeis em imortalização celular. 
A eficiência é aumentada quando se expressam simultaneamente. O HPV tem a capacidade de aderir de forma não integrada ao DNA celular (forma epissomal) ou se integrar. Na maioria das lesões intraepiteliais escamosas de alto grau, o DNA viral se integra ao DNA do hospedeiro por uma quebra no nível de E2. A partir daí, a influência no ciclo celular parece ser mais importante.
Os HPVs são classificados como de baixo e alto risco oncogênico, conforme sua associação com tumores invasivos. Como exemplo de baixo risco há os tipos 6, 11, 40, 42, 43 e 44 e de alto risco são exemplos os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 66.
TRANSMISSÃO DO HPV
 A infecção é transmitida por contato, e não apenas pelo coito. O uso regular de preservativo pode conseguir algo em torno de 60% de proteção, mas áreas não protegidas podem estar associadas à transmissão. Há grande possibilidade de transmissão genital sem que tenha havido a coitarca, apenas com o contato pele a pele dos genitais dos parceiros. 
Por razões ainda não entendidas, nem todo parceiro sexual se contamina, e a concordância de infecção por HPV entre parceiros sexuais varia de 40% a 60%. A transmissão pode também ser não sexual. Alguns estudos apontam a transmissão por fômites. Pode haver passagem de HPV de mãe para o concepto, em especial em casos de lesões genitais na passagem do canal de parto, o que pode causar a papilomatose respiratória . Tem sido sugerido que haja transmissão vertical em uma taxa de aproximadamente 20%. No entanto, a maioria dos neonatos elimina a infecção até o primeiro ano de vida.
EPIDEMIOLOGIA
 O HPV é um vírus presente em todo o mundo. A maior incidência ocorre em jovens, entre mulheres especialmente, de 15 a 19 anos. Cerca de 90% dessas jovens eliminarão o vírus em um período médio de dois anos. A grande maioria não desenvolve qualquer lesão. No entanto, é no pequeno percentual de mulheres em que o vírus é persistente que há risco de associação com quadro mais preocupante de risco para lesão neoplásica invasiva. Considera-se ainda que há um novo pico na incidência, embora menor que o primeiro, na faixa dos 50 anos de idade, talvez por conta de novos parceiros sexuais e da menor resposta imunológica.
RESPOSTA IMUNE
 O sistema imunológico é importante no controle das infecções pelo vírus. Há evidênciade envolvimento de células T helper na regressão de lesões e concomitante resposta humoral e celular contra antígenos do HPV durante a regressão do quadro. O HPV tem a habilidade de se resguardar de uma resposta imune mais robusta e clarear lentamente . São estratégias importantes nesse processo a supressão da resposta inflamatória e se tornar “invisível” a resposta imune, por conta de não causar citólise ou morte celular. 
Além disso, a supressão da resposta de interferona, a resistência à apoptose imunemediada e a redução da regulação de moléculas de adesão a células apresentadoras de antígenos interferem no processo-padrão do reconhecimento de antígenos, enquanto uma produção prejudicada de componentes de complexo de histocompatibilidade contribui para minimizar a exposição de antígenos do vírus a células epiteliais e do sistema imune.
MANIFESTAÇÕES DA INFECÇÃO 
O vírus tem predileção por células imaturas em divisão celular. A infecção pode ocorrer em células da camada basal do epitélio escamoso, células subcilíndricas de reserva, células reparativas e, mais recentemente, foi descrito um tipo específico de células originalmente da junção escamocolunar denominado de células juncionais. Dependendo da forma em que o vírus interaja com a célula e com o tipo celular, podem aparecer, ou não, lesões morfológicas diagnosticadas clinicamente ou por citologia ou biópsia. A maioria das infecções será identificada apenas por métodos de detecção do DNA viral.
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico da infecção pelo HPV e das lesões por ele induzidas ganharam grande reforço nos últimos anos por conta de novas ferramentas que foram desenvolvidas, tais como a biologia molecular, a citologia em base líquida e a imunoistoquímica. No entanto, é essencial saber fazer bom uso de cada método e adequada interpretação de seus resultados. 
Técnicas de biologia molecular 
É importante entender que as técnicas de detecção do DNA-HPV diagnosticam a infecção, mas não a lesão. É um recurso que tem um custo, por isso deve ser usado apenas em situações com evidência de benefício para a paciente. Correntemente duas plataformas têm sido utilizadas: a captura híbrida de segunda geração e a técnica de PCR (reação de cadeia de polimerase). Esta última, considerada padrão-ouro, permite a genotipagem viral, embora em alguns casos apenas para os tipos 16 e 18.
Colposcopia 
A colposcopia é um método de magnificação que exige habilidade do examinador para determinar, em caso de anormalidade, o sítio adequado para a realização de biópsia, se indicada. Tem nomenclatura própria e define lesões de maior relação com HSIL no colo . Além disso, a colposcopia tem sido útil para os outros sítios como vulva, vagina, pênis e ânus.
TRATAMENTO 
A conduta deve variar conforme a apresentação do quadro infeccioso. Infecção latente em qualquer sítio: conduta expectante. Lesão subclínica: 
LSIL: pode ser expectante com seguimento até sua involução. Quadros persistentes podem ser tratados com métodos destrutivos, imunomodulação ou exérese dependendo do sítio;
 HSIL: dependendo da idade pode ser seguimento (≤ 24 anos) ou tratamento (> 24 anos). 
Lesão clínica: pode ser por imunomodulação, exérese ou destruição conforme o sítio, número de lesões e experiência do especialista
OBJETIVOS :
Objetivo 1 e 4- Explicar as principais causas e fluxograma de atendimento de sangramento uterino em mulheres não gestantes, além de elucidar sobre a fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento da miomatose uterina 
Objetivo 2- Discorrer sobre as causas, manifestações e tratamento da TPM e TDPM
Objetivo 3 – Abordar sobre o rastreio, diagnóstico, etiologia, fatores de risco e prevenção do câncer de colo uterino