Resumo Ginecologia

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ÍNDICE 
 
 
 
1) Climatério (página 2) 
2) Contracepção (página 19) 
3) Corrimentos Vaginais (página 28) 
4) Doença Inflamatória Pélvica e Diagnósticos Diferenciais (página 47) 
5) Endometriose (página 51) 
6) Infertilidade (página 59) 
7) Prevenção e Rastreamento do Câncer Ginecológico (página 68) 
8) Prolapso Genital e Incontinência Urinária (página 99) 
9) Sangramento Uterino Anormal (página 112) 
10) Uretrites (página 134) 
11) Violência Sexual e DST (página 140) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Climatério 
 
1) Conceito 
 
O climatério constitui período de transição entre a menacme e a senectude, 
caracterizado pela redução da função ovariana, alterações endócrinas, 
somáticas e psíquicas. Representa a transição do período reprodutivo para o 
não-reprodutivo. 
O período do climatério pode durar de 15 a 20 anos. 
 
O vocábulo climatério deriva do grego klimaterius (escada, degrau) e se 
refere a um ponto crítico, a uma fase ou a um período de crise, sugerindo uma 
mudança pra um diferente estágio da vida. 
Síndrome climatérica é o conjunto de sinais e sintomas que são atribuíveis à 
insuficiência ovariana progressiva. Nem sempre o climatério é sintomático. 
Menopausa é palavra derivada do grego (men=mês e pausis=pausa) e 
significa a última menstruação. Constitui o único momento de referência 
durante o climatério que pode ser determinado com exatidão à semelhança da 
menarca na puberdade. O diagnóstico clínico da menopausa é feito de forma 
retrospectiva, isto é, quando a amenorréia atinge 12 meses ou mais. Ela ocorre 
em 50% dos casos, entre 50 e 51 anos e mudou pouco ao longo dos anos. 
Quando ocorre espontaneamente antes dos 40 anos é chamada de falência 
ovariana progressiva (FOP). 
A etiologia é diversa e inclui alterações genéticas, enzimáticas e o uso de 
radioterapia e quimioterapia. 
 
Segundo a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM): 
Menopausa: 
Suspensão permanente das menstruações. Diagnóstico retrospectivo. 
Caracterizado por amenorreia de 12 meses ou mais. Após a menopausa, os 
ovários praticamente cessam a produção de estrogênio, o que proporciona 
sintomas relacionados à deficiência estrogênica. A idade da menopausa parece 
ser geneticamente afetada e ocorre comumente aos 51 anos. Essa idade pode 
ser afetada ainda por história de quimioterapia, radioterapia, tabagismo e 
histerectomia prévios, o que gera redução dessa idade. 
A insuficiência ovariana pode ser prematura, quando a idade da menopausa 
ocorre antes de 40 anos (1% dos casos). 
A menopausa não é um evento central, mas sim de falência ovariana 
primária, logo o ovário não responde ao LH e FSH, o que proporciona 
cessação na produção de estrogênio e progesterona. 
 
Perimenopausa ou transição menopausal: 
Período imediatamente anterior à menopausa, quando os eventos 
endocrinológicos, biológicos e clínicos da menopausa iniciam-se, estendendo-
se até um ano após a última menstruação. 
 
Pré-menopausa: 
Mulheres com mais de 40 anos com sangramento irregular, acompanhado 
ou não de eventos endocrinológicos, biológicos e clínicos da menopausa. 
 
Pós-menopausa: 
Um ano após a última menstruação. 
 
 
2) Endocrinologia e Fisiopatologia 
 
A manutenção da ciclicidade menstrual depende da ação integrada do eixo 
hipotálamo-hipófise-ovário, e a duração do ciclo depende da qualidade dos 
folículos em desenvolvimento. O estoque de folículos primordiais é 
estabelecido durante a vida fetal. Em torno da 20ª semana de vida intra-uterina, 
os folículos ovarianos com oócitos em seu interior atingem o seu número 
máximo entre 6 e 8 milhões. Ao nascimento, as células germinativas estarão 
reduzidas a cerca de 1,5 milhão. Na menarca, existem de 300 a 500 mil 
folículos nos ovários, dos quais 99,9% sofrerão atresia e 0,1% se desenvolverá 
até a ovulação. 
Em torno dos 37-38 anos de idade, o processo de atresia folicular 
(particularmente das células da granulosa) acelera, de modo que, na 
menopausa o ovário apresenta cerca de 1000 folículos. Cerca de 8 a 10 anos 
antes da menopausa (perimenopausa), a duração dos ciclos aumenta assim 
como a prevalência dos ciclos anovulatórios (amenorréia). 
Na menopausa o eixo hipotálamo-hpófise-ovário permanece intacto. 
A menopausa pode ser considerada um período de infertilidade secundário 
a depleção dos oócitos. 
Características: 
- do FSH com LH normal. 
- da inibina (baixos níveis de inibina gera aumento do FSH) e estradiol 
discretamente aumentado. 
As alterações hormonais são decorrentes do declínio da população folicular 
assim como da reduzida qualidade dos folículos restantes. A elevação do FSH 
parece ser conseqüência da decrescente produção de inibina pelo reduzido 
pool de folículos ovarianos presentes nesse período. 
 
Inibina A FSH {Durante todo o ciclo menstrual} 
 
Inibina B FSH {Durante a fase folicular} 
 
 
 FSH 
 
 
 
 Encurtamento da fase folicular 
 
 
 
 Níveis de estradiol se elevam precocemente 
 
Flutuações nos níveis de gonadotrofinas são observadas durante o período 
de transição, mas, após a menopausa, eventualmente os níveis de FSH se 
elevam 10 a 20 vezes enquanto os de LH aumentam 3 vezes. 
O principal estrogênio produzido pelos ovários (nos folículos e no corpo 
lúteo) durante o período de vida reprodutivo é o 17β-estradiol (C18). É o 
estrogênio que desempenha a função mais importante no desenvolvimento das 
características sexuais femininas secundárias, sendo responsável por inúmeros 
efeitos metabólicos, inclusive pelas mudanças cíclicas do endométrio durante 
os anos de vida reprodutiva. Aproximadamente 25% do estradiol secretado é 
metabolizado em estrona (C18), que apresenta 1/3 da potência do estradiol, 
porém com meia-vida útil mais prolongada. 
Os níveis de estradiol se mantém normais em mulheres com ciclos 
regulares até cerca de 6 meses antes da última menstruação, observando-se 
queda brusca 1 a 6 meses após a ocorrência da menopausa e queda 
progressiva até 48 meses após a menopausa. Os níveis de estrona também 
caem, porém em proporção menor que o estradiol, de modo que ele se torna o 
estrogênio predominante na pós-menopausa, resultante da conversão 
periférica da androstenediona. 
Androstenediona e testosterona são secretadas pelo ovário logo após a 
menopausa, sendo a supra-renal a principal fonte de androstenediona nesse 
período. Após a menopausa, os níveis de testosterona se mantêm em níveis 
semelhantes aos do período reprodutivo, pelo menos nos primeiros anos após 
a última menstruação. 
Os níveis de progesterona reduzem com o declínio da função ovariana, o 
que gera aumento no risco de proliferação endometrial, hiperplasia e câncer do 
endométrio devido a terapia de reposição com estrogênio ou produção 
endógena de estrogênio. 
 
3) Sinais e Sintomas 
 
As principais queixas estão relacionadas ao hipoestrogenismo. Embora seja 
considerado um fenômeno fisiológico, suas conseqüências podem se tornar 
patológicas. Um índice bastante utilizado para avaliar quantitativamente os 
sintomas menopausais foi criado por Blatt e Kupperman. Ele se baseia na 
somatória ponderal dos sintomas de instabilidade vasomotora menopausais, 
expressando dessa forma a intensidade da sintomatologia. 
- < 20: portadoras de sintomas leves; 
- > 20 e < 35: sintomas moderados; 
- > 35: sintomas acentuados. 
 Aparentemente, apenas os sintomas vasomotores e a atrofia urogenital 
estão consistentemente associados aos eventos hormonais do climatério 
(advindo do hipoestrogenismo). Redução na qualidade de vida e as alterações 
cognitivas são queixas freqüentes nesse período, mas sua relação com o 
climatério permanece controversa. As alterações do sono e do humor (declínio 
cognitivo) assim como outras queixas inespecíficas (mal-estar, dor muscular), 
entretanto, não apresentam qualquer relação consistente com a falência 
ovariana e o conseqüente hipoestrogenismo.Os sintomas freqüentemente associados ao climatério (advindos do 
hipoestrogenismo) incluem: 
- Alterações no padrão menstrual incluindo anovulação, irregularidade 
menstrual até amenorréia; 
- Sintomas vasomotores; 
- Sintomas atróficos (urogenitais); 
- Sintomas sexuais; 
- Problemas relacionados ao hipoestrogenismo crônico (a longo prazo), com 
a osteoporose e a doença cardiovascular. 
 
3.1) Sintomas vasomotores 
Os fogachos são os sintomas de instabilidade vasomotora mais comumente 
observados no climatério. Afeta cerca de 75% das mulheres na 
perimenopausa. São descritos como “ondas de calor” ou como uma “sensação 
de calor” que duram de alguns segundos a poucos minutos. Têm início 
repentino, aparecendo na cabeça, pescoço ou tórax. Podem ser 
acompanhadas de rubor, sudorese e calafrios. Pode ocorrer tonteira e 
palpitação. Costumam interromper as atividades diárias e o sono. A sensação 
relatada pode ser de sufocação ou de asfixia. Os fogachos aparecem 
geralmente após a menopausa, costumam durar cerca de 1 a 2 anos, mas 
pode continuar por até 10 anos, agravando-se com o declínio crescente da 
função ovariana, mas podem aparecer na pré-menopausa. 
. Atualmente, acredita-se que estão relacionados a alterações do centro 
termorregulador hipotalâmico decorrentes da insuficiência estrogênica. Devido 
à associação dos sintomas vasomotores e hipoestrogenismo, a terapia 
hormonal estrogênica (sistêmica) é a base para o tratamento e apresenta 
eficácia de 50 a 100%, sendo indicada a menor dose possível de estrogênio 
capaz de controlar os sintomas. A terapia hormonal com estrógeno parece não 
aumentar o risco de câncer, se usada por apenas 4 a 5 anos, quando a dose 
deve ser lentamente reduzida até a sua retirada. Associado a terapia 
estrogênica deve ser conjugado o uso de progestogênio (contínuo ou 
intermitente), o que reduz os efeitos colaterais de estimulação endometrial 
causada pelo estrogênio e ajuda a regular o ciclo. Se terapia com estrogênio 
estiver contraindicada pode-se usar a terapia com apenas progestogênio, 
clonidina (bloqueador noradrenérgico, causa sonolência e hipotensão 
ortostática), ISRS (Paroxetina – 25mg/dia), Dual (venlafaxina – 75mg/dia), 
gabapetina (900mg/dia), suplementação com vitamina E, soja e isoflavonóides. 
Na presença de sintomas vasomotores é importante a pesquisa de função 
tireoidiana que pode estar alterada. 
 
3.2) Sintomas do SNC 
A menopausa não está relacionada a distúrbios do humor ou ao 
desenvolvimento de doenças mentais. Ela é evento fisiológico e não se associa 
a estresse psíquico. No que se refere a distúrbios do sono, 40 a 60% das 
mulheres na peri e pós menopausa enfrentam problemas para dormir durante o 
período de transição da menopausa provavelmente devido à ocorrência de 
fogachos. 
Sabe-se que o estrogênio protege o SNC através de mecanismos múltiplos: 
- protege contra toxicidade neuronal induzida pela oxidação; 
- reduz o componente amilóide P (proteína associada à doença de 
Alzheimer); 
- estimula sinapses e crescimento neuronal; 
- protege contra a toxicidade cerebrovascular dos peptídeos amilóides; 
- promove formação de sinapses, crescimento e sobrevivência neuronal. 
No que se refere ás alterações cognitivas, os estudos apresentam resultados 
inconclusivos. 
 
3.3) Sintomas Urogenitais 
O trato genital, o assoalho pélvico e o trato urinário inferior femininos 
apresentam origem embriológica comum, contêm receptores de estrogênio e, 
portanto, são sensíveis ao efeito da privação estrogênica. Os sintomas de 
atrofia urogenital se manifestam mais tardiamente, cerca de 10 anos após a 
última menstruação e ocorrem em 10 a 40% das mulheres na pós-menopausa. 
A secura vaginal associa-se à menopausa e se torna mais comum no período 
pós-menopausa tardio. O hipoestrogenismo resulta em atrofia da mucosa 
vaginal e pode ser acompanhado de prurido, secura, dispaurenia, e estenose. 
Com a redução da espessura da mucosa uretral e vesical surgem disúria, 
uretrite e urgência miccional, assim como infecção urinária recorrente. 
A atrofia urogenital interfere também na atividade sexual e, com freqüência, 
leva a dispaurenia, diminuição da libido, alteração do orgasmo e aumento da 
ansiedade,, afetando diretamente o parceiro. O tratamento dos sintomas 
urogenitais pode ser com uso tópico (Parece ser mais apropriado, pois causa 
menos efeitos colaterais) ou sistêmico de estrogênio. Pode ainda associar o 
uso de progestogênios por 12 a 14 dias do mês, a fim de reduzir os efeitos 
colaterais do estrogênio a longo prazo. 
 
3.4) Alterações da Pele e Fâneros 
Ocorre uma redução do conteúdo de fibras elásticas e alterações do 
colágeno e da espessura da pele. Esta vai adquirindo, aos poucos, um aspecto 
envelhecido, com perda da hidratação, da textura, da elasticidade e do brilho, 
tornando-se enrugada. A ocorrência de irritações cutâneas, de dermatites e de 
hematomas aumenta. As unhas podem apresentar-se mais frágeis e 
ressecadas. Os cabelos ficam mais finos e com distribuição esparsa. Pode-se 
observar leve hirsurtismo resultante do desequilíbrio estrogênio-androgênio. 
 
 
 
 
 
 
DOENÇAS CORRELACIONADAS: 
 
Osteoporose: 
Caracterizada por redução na massa óssea. Alguns fatores são 
denominados de risco para o surgimento da osteoporose e são eles: 
menopausa precoce, tabagismo, etilismo, fratura sem queda, idade elevada, 
raça caucasiana, HF de osteoporose, baixo peso corporal, baixa ingestão de 
cálcio e vitamina D, DRC, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, corticoterapia 
crônica, anovulação crônica. A presença desses fatores é que indicam a 
terapia de reposição hormonal (com estrogênio). A densitometria óssea está 
indicada para todas as mulheres acima de 65 anos de idade ou mulheres na 
pós-menopausa com pelo menos um fator de risco. 
- DMO < - 2,5 = OSTEOPOROSE 
- DMO entre -1 e -2,5 = OSTEOPENIA 
- DMO > -1 = NORMAL 
 
 Pacientes com alto risco devem ser suplementadas com cálcio 100mg a 
1500mg e vit D 400UI a 800UI, o que reduz o risco da osteporose. Pode ser 
considerado ainda a cessação do tabagismo e a prática de exercício físico. 
 A reposição hormonal de estrogênio e o uso de bifosfonatos 
(alendronato, ibandronato e risedronato administrado em jejum e com 
permanência em ortostatismo por 30 a 60 minutos – risco de úlcera esofágica) 
tem se mostrado eficaz no tratamento e prevenção da osteoporose. 
 Raloxifeno (agonista e antagosnista de receptor de estrogênio 
dependendo do tecido) e calcitonina spray nasal também são opções para o 
tratamento de osteoporose. 
 
Doença cardiovascular: 
 Alguns fatores estão associados com o aparecimento de doenças 
cardiovasculares como obesidade, HF positiva, sedentarismo, tabagismo, DM, 
HAS, hipercolesterolemia e idade elevada. O uso de terapia de reposição 
hormonal não previne doenças cardíacas, pelo contrário, aumenta a chance de 
doença cardiovascular. Observou-se ainda que a reposição de estrogênio 
aumentou o risco de DCV, mas que a reposição combinada de 
estrogênio/progestagênio não modificou o risco de DCV. Raloxifeno mostrou-se 
útil na redução do risco cardiovascular nos últimos estudos. 
 
Doença de Alzheimer: 
 É a doença demencial mais comum em mulheres na pós-menopusa, 
uma vez que o estrogênio é responsável por diversas funções de proteção do 
sistema nervoso (entre elas, a de destruição da proteína beta-amilóide). 
Surpreendentemente, a TRH aumentou o risco de doença de Alzheimer. 
 
Câncer de mama: 
 É o câncer mais comum entre as mulheres. Existem alguns fatores de 
risco para câncer de mama como menarca precoce, menopausa tardia, HF de 
câncer de mama, idade elevada. Alguns fatores são protetores como gravidez 
antes de 30 anos de idade e oforectomia. Ou seja, os fatores que aumentam o 
tempo de exposição ao estrogênio estão relacionados com o aparecimento do 
câncer de mama. 
 O uso de reposição hormonal de estrogênio a longoprazo (> 5 anos) 
esta associado com o aumento no risco de câncer de mama. Além disso, os 
estudos mostram que a terapia combinada (estrogênio/progesterona) aumenta 
ainda mais o risco de câncer de mama. 
 O uso de tamoxifeno e raloxifeno (antagonistas dos receptores de 
estrogênio nas mamas) previnem e tratam câncer de mama. Contudo, esses 
medicamentos possuem efeitos colaterais como: fogachos, aumento no risco 
de eventos tromboembólicos, hiperplasia endometrial (só vista com 
tamoxifeno). Ainda é recomendado a realização de mamografia anualmente 
para prevenção de câncer de mama. 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Exames laboratoriais: 
 Dosagem de FSH: Indicado em mulheres histerectomizadas e naquelas 
em que a sintomatologia sugere uma falência ovariana prematura. 
 Dosagem de TSH: Deve se restringir a mulheres com sintomas de 
doença tireoidiana 
 Lipidograma: As dislipidemias são consideradas fatores de risco 
endógeno de maior importância para doenças cardiovasculares e todos 
aumentam na pós-menopausa. 
 Pesquisa de sangue oculto nas fezes: Deve ser realizado anualmente a 
partir dos 50 anos para a prevenção do câncer colorretal. 
 Glicemia 
 
Colpocitologia Oncótica: Deve ser realizada a cada um, dois ou três anos 
para rastreamento do câncer cervical. Deve ser realizada dois anos após o 
início da atividade sexual até os 65 anos de idade. Se duas citologias normais, 
deve ser repetida a cada 3 anos. 
Mamografia: É o principal recurso capaz de diagnosticar precocemente o 
câncer de mama. Deve ser feita a cada dois anos entre 40 e 49 anos de idade 
e, anualmente, acima dos 50 anos. A mama da mulher climatéria apresenta, 
com a idade, uma substituição adiposa, o que favorece sua investigação. 
Ultra-sonografia pélvica: Esta indicada no climatério nas seguintes situações: 
 Diagnóstico de doenças endometriais e ovarianas 
 Sangramento genital 
 Massa pélvica a esclarecer 
 
 Densitometria óssea: É o melhor e mais acurado método de quantificação da 
densidade mineral óssea. O pico de massa óssea e a densidade óssea 
observadas por ocasião da menopausa têm valor preditivo para o 
desenvolvimento da osteoporose. Algumas indicações: 
 Mulheres acima de 65 anos ou abaixo de 45 anos em deficiência de 
estrogênica 
 Mulheres no climatério com outros fatores de risco para osteoporose 
 
Colonoscopia: É o exame de maior sensibilidade e de escolha para detectar 
lesões colorretais. Uma boa recomendação seria sua realização a cada 10 
anos nas mulheres climatéricas. 
 
PREVENÇÃO DO CÂNCER 
A incidência de doenças malignas é maior no climatério, pois o risco para a 
maioria dos tipos de câncer aumenta com a idade. No climatério são realizados 
exames para rastreamento do câncer de mama e do colo do útero, além do 
câncer colorretal. 
 
 
 
PREVENÇÃO DA DOENÇA CARDIOVASCULAR (DCV) 
A DCV mata mais que a soma de todos os tipos de câncer nas mulheres após 
os 65 anos em todo o mundo. Ainda há controvérsias em relação ao possível 
“efeito protetor” do estrogênio na prevenção de DCV. Aproximadamente 50% 
das mulheres climatéricas apresentam sobrepeso ou obesidade. O climatério 
proporciona alguma base para o aumento de peso. O estrogênio pode regular o 
acúmulo de gordura e sua distribuição pela redução da lípase lipoprotéica nos 
tecidos. 
 
PREVENÇÃO DA OSTEOPOROSE 
O estrogênio circulante tem efeito protetor sobre o osso e observa-se um 
aumento na prevalência de osteoporose na pós-menopausa. Apenas 20% dos 
afetados são homens, sendo, portanto, cinco vezes mais freqüente nas 
mulheres. Acomete 25% da população pós-menopáusica. As medidas gerais 
recomendadas para a prevenção da osteoporose são dieta rica em cálcio e 
vitamina D, exposição solar e atividade física. 
 
PREVENÇÃO DA DOENÇA DE ALZHEIMER 
A partir dos 60 anos, fica cada vez mais prevalente com o passar do tempo. É 
mais comum entre as mulheres, mais ou menos o dobro ou o triplo de casos 
dos homens. 
Ensaios clínicos sugerem que deprivação estrogênica aumenta o risco de 
desenvolvimento de DAZ, assim como o uso de estrogênio reduz o risco, em 
até 50%, para o seu desenvolvimento. 
 
 TRATAMENTO 
ORIENTAÇÕES DIETÉTICAS 
As mulheres climatéricas necessitam, em média, de 1000mg a 1500mg de 
cálcio (o dobro da necessidade da população jovem) e de 400 a 800UI de 
vitamina D por dia para a prevenção ou o tratamento da osteoporose. 
 
ORIENTAÇÕES COM RELAÇÃO AOS HÁBITOS 
Abuso de bebidas alcoólicas: O consumo de bebidas alcoólicas é um 
importante fator de risco para a osteoporose. 
Tabagismo: Contribui para o risco de infarto do miocárdio, pode ocasionar pico 
reduzido de massa óssea e as fumantes menopausam um pouco mais cedo. 
Atividade física: Para a mulher climatérica, caminhadas, natação, 
hidroginástica e pedalar de bicicleta são as atividades físicas mais indicadas, 
por serem atividades aeróbicas com efeito positivo comprovado sobre a saúde 
cardiovascular e o bem-estar geral, além de serem atividades de baixo 
impacto e associadas a menor número de lesões. 
 
 TERAPIA HORMONAL 
 
A terapia hormonal, ao contrario do que se pensava inicialmente, não está 
isenta de riscos e seus benefícios se restringem a situações específicas: 
- correção da disfunção menstrual na perimenopausa 
- tratamento dos sintomas climatéricos 
- prevenção e melhoria das moléstias urogenitais atróficas 
- prevenção e tratamento da osteoporose 
 
Correção da disfunção menstrual na perimenopausa 
 
Se o distúrbio menstrual é causado principalmente pela produção 
irregular de progesterona, progestagenios devem ser administrados na 
segunda fase do ciclo (12 a 14 dias). Devem ser ministrado enquanto houver 
sangramento, pois isso significa que há nível adequado de estrogênio para 
proliferar o endométrio. 
- SANGRAMENTO PRESENTE E IRREGULAR  TEM ESTROGENIO. 
CORRIGE COM PROGESTAGENIO 
- SEM SANGRAMENTO  NÃO TEM ESTROGÊNIO, TEM QUE REPOR 
 
 
Tratamento dos sintomas vasomotores e atróficos 
 
Em relação aos sintomas de fogachos, o melhor tratamento parece ser o 
uso de preparações estrogênicas. 
Quanto à atrofia urogenital, terapia estrogênica isolada ou associada 
com progestagenios tem bons resultados. O uso tópico de estrogênio pode ser 
mantido a longo prazo, pois não se associa aos riscos observados com a 
administração por via oral. 
 Vale ressaltar que o uso de doses menores de estrogênios reduz o risco 
de tromboembolismo, AVE e IAM, de forma que a menor dose que produza 
alivio de sintomas vasomotores deve ser administrada. 
 
Prevenção e Tratamento da Osteoporose 
 
 Aumento de massa óssea e redução do risco de fraturas são benefícios 
comprovados da terapia de reposição estrogênica. A perda óssea, entretanto, 
instala-se com a interrupção da terapia após cerca de um ano. 
 Assim, o uso da TH fica reservado para pacientes com fatores de risco 
para osteoporose, com massa óssea reduzida e sintomas de hipoestrogenismo 
 
 
TH e Doença Cardiovascular 
 
 A TH não deve ser usada na prevenção primária da doença coronariana, 
já que, ao contrario, até aumenta sua incidência, assim como a de acidentes 
vasculares cerebrais 
 
Malefícios/ efeitos colaterais da reposição hormonal: 
- Aumento de IAM e eventos tromboembólicos 
- Aumento no risco de câncer de mama 
- Aumento de doença de Alzheimer 
- Hiperplasia endometrial (estrogênio) 
 
 
 HORMÔNIOS UTILIZADOS 
 
ESTROGÊNIO(E); PROGESTAGENIOS(P) 
 
Os efeitos colaterais dos estrogênios são: mastalgia, náuseas e dor nos 
MMII. 
O uso isolado de E está associado ao câncer endometrial, o que faz com 
a adição de Progestagenios(P) seja praticamente obrigatória, uma vez que os 
P reduzem tal risco de câncer e hiperplasia endometrial. Por outro lado, os P 
são a principal causa de efeitos colaterais da TH, cujos sintomas são os da 
TPM(mastodinia, edema e cefaléia); SNC( sonolência, depressão e 
irritabilidade) e diminuição da libido.ANDROGÊNIOS (A) 
 A utilização de androgenios na pós-menopausa é objeto de controvérsia. 
Embora alguns estudos evidenciem aumento na densidade mineral óssea, 
libido e bem-estar, efeitos indesejáveis sobre perfil lipídico e sinais de 
virilização podem ocorrer. 
 
 ESQUEMAS DE TH: 
 
TE (Estrogênio ISOLADO): Indicado para mulheres sem útero. 
TEPC-CS (COMBINADO SEQUENCIAL): Estrogênio por 25 dias no mês ou 
sem interrupção e Progestogênio cíclico (12 a 14 dias da fase do ciclo). Usado 
em mulheres com útero, protege contra hiperplasia endomentrial. 
TEP- CC (COMBINADO CONTINUO): Estrogênio e Progestogênio contínuos. 
Indicado na pós-menopausa e quando a mulher não deseja mais menstruar. 
Utilizado também nos sintomas de TPM e em mulheres portadoras de miomas 
e endometriose. Também protege contra hiperplasia endometrial. 
TP (P ISOLADO CÍCLICO): Indicado na pré-menopausa com a finalidade de 
corrigir distúrbios menstruais. O uso de progestogênio isolado regula o ciclo 
com a finalidade de menstruação regular. 
 
 CONTRA- INDICAÇÕES DA TH: 
 
ABSOLUTAS: 
CA de mama e endométrio recentes; 
Hepatopatia ativa e grave; 
Tromboembolismo agudo; 
Sangramento genital anormal de causa desconhecida; 
Porfiria. 
 
RELATIVAS: 
Tromboembolismo prévio; 
Doença coronariana; 
HAS; 
DM; 
Mioma uterino e endometriose; 
Doença de vesícula biliar; 
LES; 
Melanoma; 
Antecedentes de CA de endométrio e mama; 
Enxaqueca 
 
Ratificando, a indicação de TH deve ser individualizada, levando-se em 
consideração os sintomas presentes, os riscos e os benefícios envolvidos. 
Assim, a TH deve ser usada no alivio dos sintomas da menopausa e na 
prevenção da osteoporose e, neste caso, a menor dose disponível deve ser 
usada durante o menor tempo possível. Não há indicação de se usa-la para a 
prevenção de doenças cardiovasculares ou de outras doenças crônicas. 
 
 Terapias alternativas 
 
Os resultados dos últimos estudos sobre os efeitos da TH sobre o risco 
cardiovascular contradizem os dados anteriormente citados, gerando 
controvérsias. Diante desses novos dados, a busca por alternativas 
terapêuticas à TH tornou-se necessária. 
Moduladores seletivos dos receptores estrogênicos (SERMs): 
O tamoxifeno e o raloxifeno são os protótipos deste grupo. 
Fitoestrógenos: 
Ocorrem naturalmente em alguns vegetais, sendo estrutural e funcionalmente 
similares ao estradiol. Existem quatro classes principais: as isoflavonas, 
encontradas na soja e seus derivados; os lignanos, nos cereais integrais e 
oleaginosas; os flavonóides, em algumas frutas e legumes, e os cumestranos, 
nos brotos de feijão e alfafa. 
São compostos não esteróides, que se ligam fracamente aos receptores 
estrogênicos (menos de 1% da afinidade de ligação do estradiol). Apresentam 
ação seletiva (apresentando efeito estrogênico em alguns tecidos e 
antiestrogênico em outros). Além disso, observações demonstram que em 
países asiáticos os cânceres de mama, cólon, endométrio e ovário têm menor 
incidência, o que é atribuído a fatores dietéticos. Verificou-se em culturas 
celulares de câncer de mama que a isoflavona demonstra efeito 
antiproliferativo, dose-dependente. 
Os fitoestrógenos com maior ação são as isoflavonas, destacando-se: 
genisteína, daidzeína e gliciteína (gérmen da soja). 
Embora apresentem dados promissores até o momento não existe 
comprovação científica suficiente de que esta terapia esteja indicada. 
Existem terapias alternativas que já vem sendo usadas principalmente em 
casos de osteoporose como os SERMs, bifosfonatos, calcitonina e 
suplementação dietética. 
CONTRACEPÇÃO HORMONAL 
PÍLULA ANTICONCEPCIONAL 
 
A ovulação pode ser inibida apenas com estrogênio ou progesterona. Quando os dois 
hormônios são associados ocorre um sinergismo farmacológico, podendo-se usar uma dose 
muito menor de cada substância. 
Novos ACO de baixa-dose permitem níveis basais de hormônios gonadotróficos, o que 
torna a ovulação um pouco mais provável se a paciente esquecer-se de tomar pílulas ou se 
toma outro medicamento que reduza a eficácia do contraceptivo. 
 
 Mecanismo de ação: 
- Bloqueio da ovulação -> nos ACOs (Anticoncepcional Oral Composto): componente 
progestagênico suprime secreção de LH e, conseqüentemente, a ovulação. Já o estrogênio 
inibe a secreção de FSH e, por conseguinte, a foliculogênese, além de estabilizar o endométrio 
(ocorrência de sangramentos a intervalos regulares). O estrogênio aumenta, ainda, o numero 
de receptores para progesterona, o que possibilita redução da dose de progestagênios na 
composição da pílula e, conseqüentemente, diminui seus efeitos adversos. 
 
- Espessamento do muco cervical -> se torna inadequado para o transporte de 
espermatozóides, uma ação tipicamente progestínica; 
 
- Alterações endometriais -> o progestagênio deixa o endométrio decidualizado e com 
glândulas atróficas, pouco receptivo à implantação do blastocisto; 
 
- Alterações da motilidade tubária -> alterando o transporte dos gametas e fertilização, 
componente progestagênico. 
 
 Eficácia: 
Alta quando contraceptivos hormonais são usados de modo correto e consistente (uso 
ideal): 0,1 gestações por 100 mulheres no primeiro ano de uso. Já no uso típico e rotineiro, são 
observadas 8 gravidezes por 100 mulheres no primeiro ano de uso. 
 
VER QUADRO 4.1 DO GINECOLOGIA AMBULATORIAL – 2ª EDIÇÃO. 
 
 Efeitos colaterais: 
Dependentes da quantidade de estrogênio e progestagênio presente na formulação. 
 
- Efeito adverso principal do componente estrogênico (Tem efeito mitogênico e trombogênico) 
é o aumento da síntese hepática de proteínas, principalmente as que elevam o risco de 
trombose, além de aumentarem os níveis séricos de triglicerídeos. Há maior risco de 
tromboembolismo nos primeiros 2 anos de uso de formulações de baixa-dose, 
independentemente do tipo de progestagênio. 
 
- Os progestagênios alteram o perfil lipídico. 
 
- Náuseas e sensibilidade mamária aumentada: comuns, mas costumam desaparecer sem 
qualquer tipo de tratamento. 
 
- Sangramento irregular: afeta 20% das novas usuárias. Costuma desaparecer, 
independentemente do período do ciclo em que ocorra, após 3 ciclos de ACO. 
1 – Sangramento de início de ciclo: suporte estrogênico insuficiente para manter endométrio 
2 – Spotting pré menstrual: quantidade inadequada de estrogênio e/ou progesterona. 
 
- Redução do risco de CA de ovário com um possível aumento discreto na ocorrência de CA do 
colo do útero, mama (controverso), endométrio e do fígado. 
 
 Efeitos metabólicos: 
Dependente das doses utilizadas e intensidade variável de acordo com progestagênio 
presente na formulação. 
 
- Estrogênios: aumento da SHBG (serum hormone binding globulin), da CBG (corticosteroid 
binding globulin) e da TBG (thyroxine binding globulin), com conseqüente aumento de T3 e T4 
plasmático. 
Podem alterar o sistema renina-angiotensina, elevando a PA transitoriamente. 
Aumento do colesterol total, HDL-c, VLDL-c e diminuição dos valores sanguíneos de LDL-c. 
Preparações com 35 µg ou menos de etinilestradiol apresentam risco de tromboembolismo 
praticamente igual ao da não-usuária. 
OBS: O aumento do risco de tromboembolismo está relacionado à diminuição da atividade de 
antitrombina III, aumento do fibrinogênio, da protrombina e dos fatores VII, IX e X da 
coagulação. 
 
- Progestagênios: podem diminuir os níveis séricos de HDL-c e a tolerância à glicose e 
aumentar a resistência periférica à insulina. Efeitos mínimos com as formulações de baixa-dose 
e desprovidos de significância clínica. 
 
- Aumento de peso: queixa relativamente freqüente e relacionada à adesão ao tratamento, 
mas pouco significativo entre usuárias de formulações de baixa dose. 
 
 Benefícios não-contraceptivos: 
- Incidentais (quando os ACO são usados como contraceptivos): 
 Contracepção efetiva (menor necessidade de esterilização cirúrgica) 
 Menor incidência de CA de ovário Perdura após interrupção do uso. 
 Menorincidência de gravidez ectópica 
 Mais ciclos regulares: Fluxo diminuído e menor incidência de dismenorréia e anemia 
 Menor incidência de doença inflamatória pélvica 
 Menor incidência de endometriose (limitado ao período de uso ou pouco tempo após 
descontinuação), de doenças benignas da mama, de artrite reumatóide, de miomas e 
de cistos ovarianos; 
 
 
- Usados no tratamento nos seguintes casos: 
 ACO definitivamente benéficos em: Sangramento uterino disfuncional (anovulação) 
Dismenorréia 
Mittelschmerz (dor do meio do ciclo) 
Profilaxia da endometriose (previne 
recorrência em mulheres previamente 
tratadas) 
Acne e hirsutismo (ACO de baixa dose são 
efetivos devido ao aumento na SHBG e 
diminuição da testosterona) 
Amenorréia hipotalâmica 
Prevenção da porfiria menstrual 
Controle de sangramento (discrasias 
sanguíneas, anovulação) 
 
 ACO provavelmente benéficos em: Cistos ovarianos funcionais 
Síndrome pré-menstrual 
 
OBS: As pílulas com drospirenona (derivada da espirolactona e, portanto, com atividade 
mineralocorticóide), além dos benefícios acima, auxiliam a manutenção ou mesmo a redução 
do peso, melhoram a mastalgia, reduzem a dismenorréia e o edema, ocasionando maior bem-
estar das pacientes. 
 
 Interação medicamentosa: 
- Antibióticos, como a rifampicina, e antifúngicos, como a griseofulvina, diminuem o efeito 
contraceptivo da pílula. 
- ACO diminuem o efeito terapêutico da insulina e dos hipoglicemiantes orais, do dicumarol e 
da guanetidina. 
- Anticonvulsivantes e psicotrópicos têm sua ação reduzida e diminuem a eficácia 
contraceptiva. 
 
OBS: Em qualquer um dos casos acima, aconselha-se o uso de métodos contraceptivos de 
barreira. 
 
 Modo de usar: 
Preconiza-se iniciar a administração diária das pílulas anticoncepcionais no primeiro dia do 
ciclo menstrual, sempre no mesmo horário, durante o número de dias da cartela. 
Outro ponto importante refere-se ao esquecimento do uso de pílulas. Quando o 
esquecimento for de somente um comprimido, a paciente deverá tomá-lo tão logo se 
lembre, devendo manter o horário original do comprimido seguinte. Para o caso de a 
paciente esquecer-se de duas pílulas nas primeiras duas semanas de uso, deverá 
utilizar dois comprimidos associados nos dois dias seguintes. Se as duas pílulas 
esquecidas forem da terceira semana, ou se mais de duas forem esquecidas em 
qualquer fase, deve-se iniciar o uso de outro método contraceptivo associado. 
Pílulas progestínicas são de uso contínuo (cartela com 35 comprimidos) devendo ser 
usadas em lactentes (6 semanas após o parto) ou em contra-indicações aos estrogênios. 
Pílulas anticoncepcionais como contracepção de emergência: altas doses de ACO até 
72hrs após coito desprotegido. A eficácia diminui se a primeira dose for tomada após 72hrs. 
 
 
ANTICONCEPCIONAIS INJETÁVEIS 
 
Podem ser combinados mensais ou progestínicos bimensais e trimestrais. 
 - Combinados mensais: associação de um progestagênio e um estrogênio de curta ação. São 
altamente eficazes e de fácil administração. Esses injetáveis produzem um sangramento 
mensal semelhante à menstruação, trazem uma baixa incidência de amenorréia e causam 
menos irregularidade menstrual e spotting em relação aos progestínicos de ação prolongada. 
 
- Os trimestrais devem ser iniciados nos primeiros 4 dias do ciclo. Apresentam uma alta taxa de 
progestagênio circulante, suficiente para prevenir o surgimento do LH, impedindo dessa 
maneira a ovulação. Atuam também no endométrio e no muco cervical. A supressão do FSH 
não é tão intensa como acontece com os anticoncepcionais orais, mantendo um crescimento 
folicular suficiente para produzir níveis de estrogênio semelhantes à fase folicular inicial, o que 
torna incomuns os sintomas de deficiência estrogênica. Podem causar amenorréia, que não 
requer nenhuma intervenção médica. Sangramentos irregulares e spotting também são 
comuns. Sangramentos podem ocorrer em até 70% das mulheres no primeiro ano de uso. 
 
- Depo Provera  Anticoncepcional injetável que dura 3 meses. Composto por acetato de 
medroxiprogesterona. Está relacionado com períodos longos de anovulação após a 
interrupção do seu uso. Contudo não reduz a fertilidade a longo prazo. 
 
OUTROS MÉTODOS HORMONAIS 
 
- Contraceptivo em forma de adesivo: libera 20µg de etinilestradiol e 150µg de 
norelgestromina por dia e pode ser aplicado nas nádegas, no abdome, na parte externa do 
braço e na parte superior do tronco, excluindo-se as mamas. Método geralmente bem 
tolerado e com perfil de efeitos colaterais semelhante ao dos ACOs. 
 
- Anel vaginal: liberação de 15µg de etinilestradiol e 120µg de etonoegestrel, diariamente. 
Deve ser colocado no fundo da vagina no período menstrual e permanecer aplicado por 3 
semanas. Recolocado após 1 semana de descanso. 
As mulheres que usam o anel têm menos dias de sangramento irregular/spotting que as que 
usam ACO. 
 
- DIU: Mirena (levonorgestrel) tem efeito contraceptivo eficaz até 5 anos de uso. 
 
- Implantes subdérmicos: 36mg de levonorgestrel ou 68mg de etonorgestrel. Retirados após 3 
anos de uso. 
 
OBS: Indicação de contracepção apenas com progestínicos: Paciente com estrogênio contra-
indicado e lactante. A contracepção com progestínicos gera sangramentos vaginais irregulares 
devido a fragilidade dos capilares. 
 
CONTRAINDICAÇÕES AO USO DE CONTRACEPTIVOS HORMONAIS 
São contraindicações absolutas: 
 Doenças trombembólicas, AVC, coronariopatias 
 Disfunção hepática 
 CA de mama 
 Sangramento genital não diagnosticado 
 Gravidez 
 Mulheres tabagistas > 35 anos 
 Dislipidemia grave 
 Hipertensão arterial grave 
 
Contra- indicações relativas: 
 Hipertensão arterial 
 Cefaleia e enxaqueca 
 Historia de diabetes gestacional 
 Diabetes melito descontrolada 
 Indicacao de cirurgia eletiva 
 Patologia biliar 
 Anemia falciforme 
 Epilepsia 
 
 
 
DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) 
 
 Vantagens: 
- Longo tempo de proteção contraceptiva 
- Alta efetividade 
- Não interferem na atividade sexual 
- Reversibilidade imediata após remoção 
- Ausência de efeitos sistêmicos 
- Não interferem na lactação 
- Podem ser inseridos logo após o parto ou aborto 
- Podem ser usados no período pré-menopausa 
 
 Desvantagens: 
- Aumento do fluxo menstrual nos primeiros meses de uso (DIU com cobre) 
- Podem ocasionar desconforto pélvico e cólicas (DIU com cobre) 
- Aumento da incidência de doença inflamatória pélvica (DIP) no primeiro mês de uso 
 
DIU NÃO-MEDICADO 
 Modelos de dispositivo 
- Bioativos: base de derivados do plástico, além de apresentarem alguma substância que é 
liberada ao longo do tempo. Destaque para o “T de Cobre”, que é em forma de T, com base de 
polietileno recoberto por bário e apresenta um fio de cobre, tipo mola. No T Cu 200 esse fio 
recobre sua haste vertical e seu tempo de vida útil é de 4 anos. Já no T Cu 380A, o fio de cobre 
encontra-se também na haste horizontal e a vida útil é de 10 anos. 
 Mecanismo de ação 
- Mecanismo exato ainda não definido, mas acredita-se que a ação do DIU é extra-uterina: 
impedimento da fertilização do óvulo devido à alteração no transporte e/ou destruição dos 
espermatozóides. Isso se deve ao fato de o cobre estimular uma reação inflamatória, 
ocasionando maior concentração de leucócitos, macrófagos e fagócitos, e de ele aumentar 
marcadamente os fluidos tubários. 
- A teoria de que o dia atuava no impedimento do ovo já fertilizado já não é mais aceita. 
 Taxa de continuidade 
Mede o número de pacientes que continuam a utilizar o método contraceptivo após um 
ano ou mais, em cada 100 usuárias. 
- Dos métodos contraceptivos, o DIU é o que apresenta maior taxa de continuidade (70-
90,9 por 100 usuárias no primeiro ano de uso). 
 Eficácia 
Diretamente relacionada aos modelos existentes, sendo os que têm maior quantidade de 
cobre os mais seguros. Assim, o modelo T de cobre 380A pode falhar em até 0,6 por 100 
mulheres no primeiro ano de uso e 2,1 no décimo ano, enquanto o modeloT de cobre 200 
apresenta falha de até 2% no primeiro ano. 
 Época de inserção 
Os DIU podem ser inseridos em qualquer época do ciclo menstrual, desde que se tenha 
certeza de que a paciente não está grávida. Contudo, prefere-se o período menstrual, pois o 
canal cervical do útero torna-se mais permeável, o que ocasiona menos incômodo. Além disso, 
a paciente já está sangrando, o que mascara a perda ocasionada pelo DIU. 
 
 Técnica de inserção 
 Efeitos colaterais 
- Dor pélvica 
- Irregularidade menstrual devido a: 
 Rompimento do endotélio dos pequenos vasos do endométrio em contato 
com o DIU; 
 Acentuação da atividade fibrinolítica ocasionada pelo DIU, provavelmente pelo 
aumento de macrófagos; 
 Posicionamento incorreto do DIU na cavidade uterina (geralmente também 
acompanhado de cólicas). 
OBS1: a quantidade de perda menstrual tende a ser igual à da pré-inserção após um ano de 
uso de um DIU que contenha cobre. 
OBS 2: Cerca de 5% das mulheres expulsam o DIU espontaneamente durante o primeiro ano 
de uso. Este deve ser removido e, se não houver infecção ou gravidez, outro DIU pode ser 
introduzido imediatamente. 
 
 Complicações 
- Gravidez eutópica: sua taxa varia com o modelo e o tempo de uso; caso se constate 
gravidez, o DIU deve ser removido o mais breve possível, desde que a gestação tenha no 
máximo 10 semanas e que o apêndice caudal do dispositivo esteja visível. Não sendo possível 
sua remoção, a possibilidade de interrupção da gravidez pode ocorrer em até 60% dos casos. 
- Gravidez ectópica: o risco é maior se a mulher engravida usando o dispositivo intra-
uterino. 
- Expulsão: 1-7 por 100 usuárias no primeiro ano de uso. A maior taxa de expulsão ocorre 
no primeiro mês após a inserção. Fatores relacionados: experiência de quem insere, pacientes 
jovens, nuliparidade, relatos de dismenorréia e de fluxo menstrual abundante, cavidades 
uterinas maiores que 9,5cm ou menores que 6,5cm. 
- Perfuração uterina: pode chegar a 1,3/1000 inserções. É considerada parcial se o DIU não 
ultrapassa completamente a parede uterina, ou total, quando atinge a cavidade abdominal. 
Está relacionada aos serviços que inserem o DIU, ao treinamento do médico e, ainda, ao 
modelo do dispositivo. 
- Doença inflamatória pélvica (DIP): É mais freqüente nas usuárias de DIU (risco 2,3 vezes 
maior que na não-usuária) e em mulheres expostas a DST. Complicações da DIP poderão levar 
a dano permanente nas tubas (maior incidência de gravidez ectópica e infertilidade) e dor 
pélvica crônica. 
Fatores que influenciam no risco da infecção: 
 Inserção: mais freqüente nos 20 primeiros dias após inserção. 
 Idade: > freqüência em usuárias < 25 anos (mais sexualmente ativas). 
 Modelo de DIU: > em dispositivos não-medicados 
 Exposição a DST 
 Duração do uso: diminui com o tempo de uso. 
 
DIU MEDICADO 
Contém no seu corpo vertical um cilindro com 52mg de levonorgestrel, cuja liberação é 
regulada a 20µg/dia. Tempo médio de vida útil de 5 anos. 
 Mecanismo de ação 
Além do mecanismo dos DIU inertes, o progestagênio age tornando o muco cervical hostil 
aos espermatozóides e o endométrio atrófico. Ovulação bloqueada em até 5% dos casos. 
 Taxa de continuidade 
Taxa de descontinuação de 9,9% no primeiro ano e 15,7% no segundo ano, devido a 
hipomenorréia e amenorréia. 
 Eficácia 
Taxa de gravidez de 0,3 por 100 usuárias no primeiro ano e 1,1 no sétimo ano de uso. 
 Efeitos colaterais: 
Irregularidade menstrual nos 3 primeiros meses de uso, seguida de redução de 90% do 
volume de fluxo e amenorréia em até 50% das pacientes após um ano de uso. Isso deve-se à 
decidualização e supressão do endométrio induzida pelo progestagênio. 
 Complicações 
Taxa de gravidez ectópica de 0,02 por 100 mulheres/ano. 
 
CONTRACEPÇÃO DEFINITIVA 
FEMININA 
Salpingotripsia Bilateral 
 Objetivo: suprimir definitivamente a capacidade de procriar através do coito. 
 Sinonímia: laqueadura tubária, ligadura tubária, ligadura de trompas e anticoncepção 
cirúrgica tubária. 
 Tipos de cirurgia: ligadura tubária, oclusão tubária com a colocação de anel silástico 
(anel de Yoon), eletrocoagulação tubária bilateral, colocação do clipe plástico de 
Filshie, salpingectomia bilateral (retirada das trompas). 
 Indicações: casos de elevado risco reprodutivo quando está contra-indicado o uso de 
métodos contraceptivos eficazes (ex: doenças hematológicas graves, DM 
descompensada, alterações do ACV acentuadas, história repetida de malformações 
fetais, multiparidade, graves doenças neurológicas.) 
 Vantagens: ↑ eficácia e caráter permanente 
↓morbidade 
↓custo operacional 
Não interfere nas relações sexuais 
Nenhum problema grave à saúde e ocasionado pela cirurgia tubária 
 Desvantagens: Realização em larga escala sem seguir indicações corretas e os 
aspectos legais. 
Quando não bem indicada ocasiona alto índice de arrependimento. 
 Aspectos legais: É permitida a esterilização voluntária nas seguintes situações: 
- Mulheres com capacidade civil plena, >25 anos ou, com pelo menos, 2 filhos vivos, desde 
que observado o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade e o ato 
cirúrgico 
- Risco à vida ou á saúde da mulher ou do futuro concepto (relatório de 2 médicos) 
- A manifestação da vontade deve estar expressa em documento escrito e firmado 
(denominado de termo de consentimento) 
- É vedada a esterilização em mulher durante períodos de parto ou aborto, exceto em 
casos de cesarianas sucessivas anteriores (2 cesarianas prévias  Risco de rotura uterina) 
ou em caso de risco de vida para a gestante em nova cirurgia (Ex: Reação a anestesia) 
- A vontade não é considerada quando houver alterações na capacidade de discernimento 
(ex: álcool, drogas, etc) 
- Na vigência de sociedade conjugal, a esterilização depende do consentimento de ambos 
os cônjuges, ou seja, o termo de consentimento deve ser assinado pelo homem e pela 
mulher. 
 
 
Esterilização transcervical (QUINACRINA) 
Injeção de até 6 pequenos comprimidos de 250mg de Quinacrina, por via transcervical, 
no fundo uterino por uma ou mais vezes, através de um pequeno insertor. Essa droga ocasiona 
a destruição do epitélio tubário, hialinização subepitelial e fibrose reativa. Essas modificações 
resultam na oclusão da luz tubária na porção intersticial, impedindo a passagem dos 
espermatozóides. 
Falha: até 2,6 gestações por 100 mulheres/ano. 
 
MASCULINA 
 Vasectomia  Considerada método definitivo de contracepção, mas nos dias atuais é 
possível conseguir fertilizações com a utilização de células primordiais do espermatozóide. Na 
cirurgia, obstrui-se e secciona-se o canal deferente, impedindo a passagem de 
espermatozóides. 
 Vantagens: ↑eficácia (semelhante à ligadura tubária) 
Caráter permanente 
Totalmente efetiva depois de, pelo menos, 20 ejaculações 
Não ocasiona impotência sexual nem interfere no orgasmo 
↓custo 
↓complexidade (realizada em ambulatório sob anestesia local) 
Raras complicações e poucos efeitos colaterais imediatos 
 Contra-indicações: medo do paciente 
Hidrocele e varicocele grandes 
Infecções locais 
Hérnia inguino-escrotal 
 
 
METODOS CONTRACEPTIVOS DE BARREIRA 
Impedem a ascensão dos espermatozóides para a cavidade uterina. Não apresentam efeitos 
colaterais (exceto alguns casos de alergia a látex ou a componentes de espermicidas) Alem 
disso, são utilizados associados visando a maior eficácia contraceptiva. Alguns métodos além 
da capacidade contracepetiva possuem um certo grau de prevenção a DST. 
Mecânicos: condons, masculinos e femininos, diafragmas, esponjas. 
Químicos: espermicidas – em todas as formas de apresentação, gel, cremes, espumas, óvulos e 
comprimidos vaginais, 
 
Condom é o único método anticoncepcional aceito cientificamente como eficaz na 
prevenção da infecção pelo HIV Índice de falha varia de 3,6 a 36/ 100 mulheres/anos de uso. A 
ruptura é pouco freqüente e a falha decorre do seu uso inadequado. O condom feminino tem 
índice de falha semelhante ao masculinoporem possui uma capacidade protetora contra DST 
maior. 
Condom feminino: bolsa vaginal de poliuretano. Ruptura menos freqüente que o 
masculino. Possui taxa de gravidez de cerca de 2,6%- comparável ao uso do diafragma e do 
capuz cervical. Aceitação é menor do que o preservativo masculino. 
Diafragama vaginal trata-se de uma calota de látex ou silicone, deve ter sua medida 
verificada por profissional de saúde através de toque vaginal. O posicionamento correto do 
diafragma deve ser ensinado a paciente e esta deve ser capaz de introduzi-lo corretamente. 
Deve ser intorduzido horas antes da relação sexual, se houver outra relação deve ser 
introduzida mais feleia espermicida na vagina sem retirar o diafragma. Por fim, deve-se mantê-
lo no lugar por no mínimo seis horas após a relação sexual para permitir a imobilização dos 
espermatozoides. É comumente utilizado juntamente com creme ou geléia espermicida 
aumentando sua eficácia que varia de 83 a 96%. 
Espermicidas: tem como base o nonoxinol-9 octoxinol-9, ou menfegol, quando 
isoladamente promovem protecao de 80 a 97%. São bem menos eficazes na prevenção da 
gravidez do que preservativbos ou diafragmas. Espercimicidas tem relativa eficácia na 
prevenção contra gonococos, herpes, treponema, tricomoníase. Contudo, o nonoxinol pode 
lesar a parece vaginal, facilitando a infecção por HIV. 
 
 
METODOS COMPORTAMENTAIS 
Segundo a OMS “métodos para planejar ou evitar a gravidez pela observação de sinais e 
sintomas naturais da fase fértil e infértil do ciclo menstrual”. 
Tabela: (Ogino-Knaus; Calendario) surgido após a demonstração de que a ovulação 
ocorre 14 dias antes da próxima menstruação. Leva-se em conta que o espermatozóide 
mantém sua capacidade de fecundação por ate 72h e que o ovulo pode ser fecundado ate 24h 
após a ovulação. Assim, através de cálculos matemáticos, e da observação de 12 ciclos prévios, 
pode-se determinar o primeiro ( ciclo curto menos 18) e o ultimo ( ciclo longo menos 11) dia 
fértil. 
Trata-se porem de um método anticoncepcional bastante falho 14 a 47 gravidezes por 100 
mulheres/ano/uso. Isso ocorre devido a variações no ciclo ovariano devido a fatores externos 
como o estresse. 
EX. Observou-se (após 12 ciclos) o ciclo mais curto com 26 dias e mais longo com 30. Dessa 
forma a abstenção deve ser do 8º dia do ciclo (26-18) até o 19º dia(30-11). Método de baixa 
eficácia. 
Coito Interrompido: é a retirada do penis da vagina antes da ejaculação. Responsável 
pelo declínio da natalidade na Europa pré-industrial. Possui eficácia de 4-27 gestacoes por100 
mulheres. Método de baixa eficácia. 
Muco Cervical: Demonstrado pelo Casal Billings, através da observação de variações 
no muco cervical. A mulher poderá ter relações quando esse estiver espesso e opaco e abster-
se durante 4 dias a partir do “dia de pico” em que o muco cervical se torna fluido claro e fino 
(período periovulatorio) . Indice de falha de 5 a 32 gravidezes por 100 mulheres/ano deuso 
Temperatura: a época da ovulação a temperatura basal eleva-se em cerca de 0,3 a 0,5 
graus devido a ação da progesterona sobre o hipotálamo. Assim, a medição da temperatura 
logo ao acordar, é um parâmetro contraceptivo. Deve-se abster-se de relações sexuais desde o 
termino da menstruacão ate três dias após a elevação da temperatura. O método possui boa 
eficácia ( 1 a 6 gravidezes por 100 mulheres/ano uso. 
Lactação: apenas de 1 a 5% das mulheres q amamentam tem escape ovulatório nos 
primeiros seis meses pós-parto. E quanto maior a duração e freqüência das mamada menor a 
chance de escape. 
Associação desses métodos visa aumentar ainda mais a capacidade contraceptiva. Um 
exemplo é associar o método da temperatura com o muco cervical. A abstinência sexual assim 
deve-se iniciar ao se observar o muco cervical característico do período ovulatório, 
permanecendo em abstinência ate três dias após a elevação da temperatura corporal. 
 
Corrimento vaginal – Vaginites e vaginoses 
 
Introdução 
- Flora bacteriana vaginal varia de acordo com a fase do ciclo menstrual e 
contêm patógenos oportunistas. 
 
Constituição da flora bacteriana vaginal de mulher saudável: 
- Lactobacilos facultativos (90%) 
- Streptococcus, Staphylococcus epidermidis, Candida Albicans, E. Coli, 
Gardnerella vaginalis e bactérias anaeróbias (10%) 
 
pH vaginal: 
- Os Lactobacilos são os microorganismos responsáveis por manter o pH 
vaginal ácido pelo mecanismo de metabolismo da glicose. Esse pH impede o 
crescimento de bactérias nocivas a saúde vaginal da mulher. 
 
 Na menacme, mulheres não grávidas e não-lactentes: pH = 3,5 a 4,5 
(normoestrogenismo = células ricas em glicogênio = Epitélio trófico) 
 Mulher pós-menopausa e menina pré-púbere: pH = 5,0 a 7,0 
(hipoestrogenismo = células pobres em glicogênio = Epitélio atrófico) 
 
- Fatores responsáveis por alteração do pH vaginal: 
 Sêmen; 
 Sangue menstrual; 
 Crescimento da microbiota vaginal devido a uso de duchas internas ou 
antibióticos; 
 Gravidez; 
 Menopausa; 
 DST’s 
 
- Mecanismos de defesa da vagina: 
 Mucosa íntegra; 
 Microbiota vaginal equilibrada; 
 Ação do estrogênio; 
 Muco cervical 
 Secreção vaginal = Ig’s A e G, PMN e monócitos 
 pH ácido (glicogênio em ácido lático + H2O2) 
 Pelos e tegumento 
 
DIAGNÓSTICO DO CORRIMENTO VAGINAL: 
 História clínica + Exame físico 
Na história clínica: 
- Pesquisar atividade sexual (Parceiro com sintomas, método de barreira, 
múltiplos parceiros, exposição a DST); 
- Prurido (pode estar presente); 
- Volume (normalmente aumentado); 
- Odor fétido/desagradável; 
- Coloração (variável = dado não muito confiável); 
- Duração e frequência dos sintomas; 
- Método contraceptivo usado; 
- Tratamentos anteriores; 
- Ocorrência de DST’s 
- Desconforto intenso 
- Ardência vaginal 
OBS: Nunca se esquecer de que o corrimento pode ser fisiológico. 
Causas de corrimento vaginal: 
 Corrimento fisiológico; 
 Tricomoníase; 
 Vaginose bacteriana; 
 Candidíase 
Aspectos gerais: 
Vulvovaginites: Processo inflamatório e/ou infeccioso que acomete o trato 
genital inferior (envolve vulva, colo e paredes vaginais). 
Colpite: Processo inflamatório e/ou infeccioso que acomete apenas o colo 
uterino. 
Fatores predisponentes para vulvovaginites: DM, uso de ATB e 
imunossupressores, trauma, DIU, rotura perineal, estados de 
hiper/hipoestrogenismo, prática de coito não convencional, depilação 
exagerada, uso de absorventes internos e externos, uso de lubrificantes 
vaginais 
Mucorréia: Ausência de sinais inflamatórios na vagina, colo e vulva associado a 
aumento na secreção de muco claro e límpido (Corrimento fisiológico) 
Corrimento: Anormalidade no volume ou no aspecto físico do conteúdo vaginal. 
Causas de vulvovaginite: Tricomoníase e candidíase 
Causas de cervicite/colpite: Clamidíase e gonorreia 
Causas de vaginose: Bactérias anaeróbias 
 
 
I. CORRIMENTO FISIOLÓGICO 
Aspectos gerais: 
Constituição do corrimento: 
- Muco cervical, secreção transudada (das glândulas de skene e bartholin), 
microorganismos da microbiota vaginal, secreções vulvares e células 
descamativas. 
Clínica: 
Características do corrimento: 
- Transparente ou branco 
- Aspecto flocular, com localização no fundo de saco posterior e volume 
variável 
- Homogêneo 
- Pouco ou nenhum odor 
Exames: 
- Teste de KOH = negativo 
- pH = normal (entre 3,5 e 4,5) 
- Exame a fresco = Predomina lactobacilos e células descamativa. 
II. VAGINOSE BACTERIANA 
Aspectos gerais: 
- É a causa mais comum de corrimento vaginal em mulheres em idade 
reprodutiva. 
- É causada pelo supercrescimento da flora bacteriana anaeróbia (facultativa 
ou estrita) e aumento de lactobacilos não produtores de ácido (H2O2) devido ao 
desequilíbrio da microbiota indígena (redução de lactobacilos produtores de 
ácido) 
- Não é considerada uma DST. 
- A recorrência de VB está associada na grande maioriadas vezes à não 
adesão correta do tratamento. 
- Etiologia: Bactérias anaeróbias mistas (destaque para Mobiluncus sp e 
Gardnerella sp) 
Clínica: 
- Sinais inflamatórios (parede eritematosa), sinais urinários e prurido estão 
ausentes ou são raros; 
- 50% das mulheres com VB são assintomáticas. 
Características do corrimento: 
- Aumentado; 
- Fluido; 
- Homogêneo; 
- Branco-acinzentado; 
- Pequenas bolhas (microbolhas); 
- Odor fétido semelhante a “peixe podre” sentido principalmente durante/após a 
menstruação e o coito (relação sexual sem preservativo = sêmen básico = pH 
alcalino = aminas voláteis) – Sintoma mais típico; 
OBS: Quase metade das mulheres são assintomáticas. 
 
Exames: 
- pH = aumentado (pH>4,5) 
- Exame a fresco = Redução de lactobacilos e leucócitos e aumento na 
proliferação de bactérias, como Gardnerella vaginalis (causa mais comum), 
Mobiluncus sp, Bacteroides sp e fragilis. Além disso presença de células 
indicadoras = clue cells (células epiteliais da vagina de borda irregular) junto 
das bactérias = SINAL + SENSÍVEL E ESPECÍFICO DE VAGINOSE 
BACTERIANA. 
- Teste de KOH (teste de whiff) = Positivo (coleta de secreção com 2 pingos de 
KOH a 10% sobre a lâmina com odor de “peixe podre” imediato) 
Diagnóstico: 
- Presença de 3 dos 4 critérios de Amsel: Clínica favorável (corrimento 
acinzentado, fluido e homogêneo), teste de KOH +, Exame a fresco sugestivo 
(redução de lactobacilos e leucócitos + clue cells) ou pH>4,5. 
Fatores de risco: 
- Múltiplos parceiros; 
- Aplicação de ducha endovaginal 
- Tabagismo 
Fatores protetores: 
- Uso de ACO’s 
- Uso de métodos de barreira 
Complicações: 
- Rotura prematura de membrana; 
- Parto prematuro; 
- Aborto; 
- Corioamnionite 
- DIP 
 
 
Tratamento: 
 - Todas as mulheres sintomáticas devem ser tratadas, inclusive as grávidas. 
- Não é necessário tratar o parceiro sexual 
- Tratamento por via oral ou tópico possui a mesma eficácia 
Esquema de escolha mulher não grávida: 
1. Metronidazol (250mg, VO, 2X/dia, tomar dois comprimidos/dose: 
500mg, 12/12horas por 7 dias) 
2. Clindamicina (300mg, VO, 12/12horas por 7 dias) 
3. Clindamicina (100mg, via vaginal, óvulo à noite, por 3 dias) 
 
Esquema de escolha mulher grávida: 
1. Metronidazol (250mg, VO, 8/8horas por 7 dias) 
2. Metronidazol (500mg, VO, 12/12h por 7 dias) 
3. Clindamicina (300mg, VO, 2x/dia, 12/12horas por 7 dias) 
- É preferível o tratamento de VB na gravidez a partir do segundo trimestre de 
gestação. 
 
Observações: 
- Metronidazol: 
Nome comercial = Flagyl 
Efeitos colaterais + comuns = gosto metálico na boca, 
 anorexia e desconforto gástrico. 
Outros efeitos colaterais = leucopenia, neutropenia, 
 neuropatia periférica e convulsão. 
Opções aos efeitos colaterais = Metronidazol gel 
Opção à alergia ao Metronidazol = Clindamicina 
Evitar o uso de álcool durante o uso de metronidazol, pois essa interação gera: 
rubor, cefaleia, náusea, vômito, dores abdominais e sudorese 
 
- Clindamicina: 
Nome comercial = Dalacin-C 
Efeito colateral + comum = diarreia 
III. TRICOMONÍASE 
Aspectos gerais: 
- Etiologia = Trichomonas vaginalis (protozoário aeróbio flagelado de alta 
afinidade pelo epitélio vaginal e trato urinário – Tem o ser humano como único 
hospedeiro) 
- Transmissão: sexual 
- É uma DST. 
- Comumente sintomática na mulher e assintomática no homem 
- Frequentemente associada com vaginose bacteriana e gonorréia 
 
Fatores de risco: 
- Múltiplos parceiros 
- Raça negra 
- Baixo nível socioeconômico 
- Tabagismo 
- História prévia de DST 
- Não utilização de métodos de barreira durante a atividade sexual 
Complicações: 
- Parto prematuro 
- Rotura prematura 
- Baixo peso ao nascer 
- Infecção puerperal 
- DIP 
- Cervicite 
Clínica: 
- Irritação, desconforto e prurido vulvar (ocasionalmente) 
- Dor suprapúbica, disúria e polaciúria (pode ocorrer devido ao acometimento 
da uretra) 
- Dispareunia (pouco comum) 
- Eritema e edema da mucosa vaginal 
- “Colo em morango”  Colpite focal (Visualizada, principalmente na 
colposcopia) 
Características do corrimento: 
- Espumoso 
- Amarelado-esverdeado 
- Homogêneo e fluido 
- Presença de bolhas grandes 
OBS: 50% dos pacientes são assintomáticos, sendo que a grande maioria 
deles são homens, na qual a doença se manifesta como uretrite => Clínica: 
disúria ausente ou discreta, corrimento uretral seroso e discreto. 
 
Exames: 
- Teste de ph > 4,5 (principalmente entre 5,0 e 6,0) 
- Teste de KOH: ocasionalmente positivo 
- Exame direto a fresco: Visualização do protozoário com flagelos no fluido 
vaginal e leucócitos PMN ao microscópico. BOM EXAME PARA 
DIAGNÓSTICO DE TRICOMONÍASE. 
- Teste de Schiller = positivo (áreas transparentes) 
- Exame direto corado pelo GRAM: protozoário é corado pelo gram. 
- Cultura para tricomoníase (método diamond). MÉTODO MAIS SENSÍVEL 
PARA DIAGNÓSTICO. 
Diagnóstico: 
- Clínica sugestiva ou algum exame confirmatório 
Tratamento: 
- Tratar a mulher e o parceiro do mesmo modo, assim como orientá-los quanto 
a importância de adesão ao tratamento. 
- Na mulher grávida é indicada a realização do tratamento, mas apenas a partir 
do segundo trimestre de gestação. Está indicado o uso de metronidazol 2g, 
VO, dose única durante a gravidez. 
- Deve ocorrer abstinência sexual durante o tratamento 
Droga de escolha: Metronidazol 
- Esquema de escolha: 
1. Metronidazol (2g, dose única, VO) 
2. Tinidazol (2g, dose única, VO) 
3. Metronidazol (500mg, VO, 12/12h por 7 dias) 
4. Metronidazol (250mg, 3X/dia, tomar um comprimido por dose = 
250mg, por 7 dias) 
OBS: Após o tratamento com metronidazol deve-se permanecer 24h em 
abstinência alcoólica e o mesmo deve ocorrer durante o tratamento. 
OBS: Após o tratamento com TINIDAZOL deve-se permanecer 72h em 
abstinência alcoólica e o mesmo deve ocorrer durante o tratamento. 
OBS: Durante a gravidez 
IV. CANDIDÍASE 
Aspectos gerais: 
- É a segunda maior causa de corrimento vaginal 
- Etiologia + comum = Candida Albicans. 
- Outra etiologia em ascensão = Candida glabrata 
- Transmissão: na forma sintomática (pseudo-hifas) e assintomática (levedura) 
- Não é considerada uma DST, apesar de a transmissão sexual poder ocorrer. 
É mais comum que este microorganismo que já habita a microbiota indígena se 
torne um patógeno oportunista. 
- Patogenia: 
1. Fungo já habita a mucosa vaginal e oral (faz parte da microbiota 
indígena dessas regiões) 
2. Crescimento favorável do fungo (falhas nos mecanismos de defesa da 
vagina) 
OBS: A cândida se prolifera em ambiente ácido 
 
Fatores de risco: 
1. Uso recente de antibióticos (principalmente os de largo espectro. Ex: 
cefalosporinas) e corticóides 
2. Tratamento antimicótico deficitário 
3. Não tratamento do parceiro 
4. Uso de contraceptivos orais 
5. Uso de DIU 
6. Ingestão de bebidas alcoólicas durante o tratamento 
7. Diabetes descompensado 
8. Gravidez (principalmente o último trimestre) 
9. Imunossupressão (por doença ou medicamentos. Ex: AIDS, uso de 
corticoides e agentes citotóxicos) 
10. Uso de vestimenta íntima apertada (aumenta o calor e a umidade da 
região) ou má-higiene da região íntima 
Clínica: 
- Prurido vulvovaginal (de leve à moderado) que piora à noite e com aumento 
do calor local – Principal sintoma 
- Desconforto genital e lesões secundárias. 
- Dispareunia e disúria (pode ocorrer) 
- Ardor (queimação), irritação, edema e hiperemia vulvar 
- Escoriação de coçadura 
Características do corrimento: 
- Aspecto de “leite coalhado” 
- Brancacento a amarelado 
- Espesso a aquoso 
- Ausência de odor forte 
- Presença de placas aderidas a mucosa da vagina e do colo 
 
OBS: Os sintomas pioram na semana imediatamente anterior à menstruação e 
melhoram durante e após a menstruação. 
OBS: Parceiros relatam balanopostite (irritação,prurido e hiperemia da glande) 
Exames: 
- Teste de KOH negativo 
- pH = entre 3,5 e 4,5 (fita reagente durante 1 minuto no corrimento vaginal) 
- Exame a fresco = Visualização de pseudo-hifas 
- Cultura = Exame micológico em caso de persistência do quadro 
- Exame direto corado pelo Gram = redução dos lactobacilos de doderlein 
Diagnóstico: 
- Clínica sugestiva, exame físico e laboratorial indicativo de candidíase 
Tratamento: 
- Evitar roupas íntimas apertadas 
- Evitar o uso de duchas higiênicas 
- Tratar o diabetes 
- Evitar o uso indiscriminado de corticoides e antibióticos 
- Reduzir o estresse emocional 
 
Terapia antimicótica: 
- Candidíase não complicada: Uso de azólicos 
1. fluconazol 150mg, dose única, VO; 
2. Itraconazol 200mg, de 12/12hrs por um dia, VO 
3. Nistatina 100000U, uso intravaginal, um aplicador por 14 noites 
 
- Candidíase recorrente: Terapia de ataque + Terapia de manutenção. 
 
- Candidíase grave: Uso de imidazólico tópico por 7 a 14 dias + fluconazol 
(150mg 1º e 4º dias) 
- Candidíase na gestante: Uso de imidazólicos por 10 a 14 dias. 
- Evitar relação sexual durante o período 
- A pomada deve ser aplicada à noite e profundamente no canal vaginal. 
- Tratar o parceiro sintomático - com balanopostite (pomada) – ou em caso de 
candidíase recorrente 
- Tratamento tópico ou sistêmico é definido pela extensão das lesões 
CANDIDÍASE VULVOVAGINAL RECORRENTE 
Definição: 
- Consiste em pelo menos 4 episódios de candidíase vulvovaginal durante um 
ano. 
Características: 
- Existe uma relação entre CVVR, rinite alérgica e história familiar de atopia. 
Diagnóstico: 
- Cultura + clínica sugestiva 
Fatores de risco: 
- Contato com novos parceiros sexuais nos últimos 6 meses 
- Aumento na frequência da relação sexual 
- Higiene vulvovaginal exagerada 
Tratamento: 
- É imprescindível a realização de cultura na condução desse tratamento. 
- Tratamento do parceiro apenas em caso de balanopostite. 
- Terapia de ataque + terapia de manutenção 
 
Terapia de ataque: 
1. Fluconazol 150mg, VO, 3 doses sequenciais (1º, 4º e 7º dias, ou seja, de 
3 em 3 dias) 
2. Uso de azólico tópico por 7 a 14 dias 
Terapia de manutenção: 
- Iniciado após confirmação da cultura, logo após a terapia de ataque. 
1. Clotrimazol 500mg, uma vez por semana 
2. Fluconazol 150mg, uma vez por semana 
3. Cetoconazol 100mg, uma vez ao dia 
4. Itraconazol 100mg, uma vez ao dia 
5. Itarconazol 400mg, uma vez ao mês 
6. Fluconazol 150mg, no primeiro dia do ciclo menstrual 
- Todos os tratamentos devem ser mantidos por 6 meses. 
OBS: Risco de hepatotoxicidade pelo uso de cetoconazol. Análise de função 
hepática 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONCLUSÃO SOBRE VULVOVAGINITES 
 
 
 
 
 
 
 
 
I. CERVICITE (Colpite): 
Definição: Inflamação do epitélio colunar endocervical, ou seja, do epitélio 
glandular do colo uterino. 
Etiologia: Chlamidia trachomatis e neisseria gonorrhoeae (Infectam o epitélio 
colunar endocervical – Epitélio glandular – Geram endocervicite purulenta) 
Neisseria gonorrhoeae  Diplococo gram negativo intracelular. Elevado 
tropismo pelo epitélio genitourinário, além de infectar a faringe, articulações e 
conjuntiva. Causa uretrite gonocócica. Muito comum causar DIP. Associado 
com o HIV. 
Chlamidia trachomatis  Bacilo gram negativo intracelular. Tem tropismo pelo 
epitélio genitourinário e conjuntiva. Agente mais comum da uretrite não-
gonocócica. 
Outros agentes etiológicos: Trichomonas vaginalis, HSV, Mycoplasma hominis, 
Ureaplasma urealiticum 
Métodos laboratoriais: 
Gram da secreção endocervical Bactéria gram negativa 
Cultura do gonococo em meio seletivo ou PCR  positivo 
(Padrão-ouro para diagnóstico de gonococo) 
Cultura em células de McCoy ou imunofluorescência direta de material coletado 
do colo  Positivo (Diagnóstico de Clamídia) 
OBS: Pode ser realizada ainda ELISA e PCR para o diagnóstico de Clamídia. 
 
Clínica: Assintomática em 80% dos casos. Pode causar complicações em 
mulheres, como a infecção ascendente  DIP  Doença capaz de gerar 
infertilidade, gravidez ectópica e dor pélvica crônica. Presença de corrimento 
vaginal mucopurulento (ectocérvice com pus), colo friável/sangrante, 
sinusorragia, população de risco (Parceiro com sintomas, paciente com 
múltiplos parceiros sem proteção sexual, paciente que acredita ter se exposto a 
DST, paciente de zona endêmica), dispareunia e disúria, dor à manipulação do 
colo (são sintomas que podem ocorrer, mas são pouco frequentes) 
OBS: A presença de qualquer critério de risco ou exame clínico característico 
ou exame laboratorial confirmativo determinam o tratamento do paciente. 
Diagnóstico: Clínico. Exame laboratorial também pode confirmar. 
Na gestação: 
Infecção pelo gonococo gera durante a gestação as seguintes 
complicações: Prematuridade, rotura prematura de membrana, febre puerperal 
(endometrite), perda fetal e retardo no crescimento intrauterino. No RN, a 
infecção pelo gonococo gera pneumonia, meningite, artrite, abscesso, 
endocardite e estomatite. 
Infecção por Clamídia gera durante a gestação as seguintes 
complicações: Prematuridade, rotura prematura de membrana, endometrite 
puerperal. Além disso, no RN causa pneumonia e conjuntivite. 
Trata-se o paciente com Azitromicina 1g, VO, dose única + Ceftriaxona 
250mg, IM, dose única. 
Tratamento: 
- Azitromicina 1g dose única, VO ou doxiciclina 100mg BID por 7 dias 
(Trata Clamídia) 
+ 
- Ciprofloxacino 500mg VO, dose única ou Ceftriaxona (250mg, IM, dose única) 
 (Trata Gonorréia) 
- O parceiro sexual sempre deve ser tratado (de preferência ele deve ser 
examinado, avaliado e testado. Além disso, deve-se dar preferência ao uso de 
medicamentos em dose única) 
- Deve ocorrer abstinência sexual até o fim do tratamento, interrupção dos 
sintomas e o tratamento do parceiro sexual. 
- O tratamento em conjunto para cervicite é mais econômico do que realizar a 
distinção dos agentes etiológicos. 
OBS: As clamídias são sensíveis a macrolídeos e tetraciclinas. Já o gonococo 
é sensível a quinolona e cefalosporina. 
CONCLUSÃO DA ABORDAGEM: 
Pacientes com vaginites e vaginoses: 
- Aconselhar sorologias Anti-HIV (para AIDS), VDRL (para Sífilis), hepatite B e 
C. 
- Aconselhar vacinação para hepatite B 
- Notificar o ministério da saúde 
- Tratar vaginite 
- Tratar parceiros 
- Enfatizar adesão ao tratamento 
- Agendar retorno 
 
 
 
 
Doença Inflamatória Pélvica e diagnósticos diferenciais 
Definição: 
 Consiste no resultado de infecção ascendente localizada inicialmente no 
endocérvice. Pode resultar em endometrite, salpingite, ooforite, abscesso tubo-
ovariano e peritonite pélvica. 
Etiologia: 
 - Chlamydia trachomatis 
 - Neisseria gonorrhoeae 
 - Mycoplasma genitalium 
 - Anaeróbios 
 - Outros 
Manifestações clínicas: 
- Dispareunia profunda 
- Sangramento vaginal anormal 
- Corrimento vaginal amarelado e com odor fétido  Trata-se de coleção de 
pus localizada em região tubo-ovariana  Abscesso pélvico 
- Febre 
- Palpação dolorosa de anexo 
- Dor a mobilização do colo 
- Dor abdominal baixa 
Diagnóstico: 
- 3 achados clínicos + 1 achado laboratorial ou radiográfico 
ACHADOS CLINICOS: Dor à mobilização do colo, dor abdominal local e dor à 
palpação de anexo. 
ACHADO LABORATORIAL: febre, leucocitose, cultura positiva para Chlamydia 
e/ou gonococo, US ou laparoscopia sugerindo abscesso pélvico 
- VHS, PCR e leucocitose podem ocorrer 
- USTV e laparoscopia diagnóstica podem auxiliar neste diagnóstico, pois 
ajudam a excluir algumas doenças do trato genital e apendicite da DIP. Além 
disso o US ajuda a definir o diagnóstico de abscesso tubo-ovariano 
- É fundamental a realização de cultura de N. gonorrhoeae e C. trachomatis 
para o tratamento etiológico da paciente, e com extensão ao seu parceiro 
sexual. 
Complicações: 
 O atraso na identificação e tratamento desta condição gera 
consequêncisclínicas que aumentam a morbidade do paciente como: 
 - Infertilidade 
 - Dor pélvica crônica 
 - Gravidez ectópica 
Propedêutica: 
- EAS, Gram de Gota e urocultura  Exclusão de ITU 
- PCR, VHS e hemograma  Constatação de processo infeccioso 
- Beta- HCG  Exclusão de gravidez ectópica 
- US  Exclusão de apendicite e visualização de abscesso tubo-ovariano 
Tratamento: 
 - Deve-se tratar a paciente e o seu parceiro sexual. 
 - O tratamento já deve ser iniciado na suspeita de DIP 
 - Paciente com DIU e DIP deve ter o seu dispositivo anticoncepcional 
retirado, pois pode melhorar as condições clínicas da paciente mais 
rapidamente 
 
 - Regimes/Opções de tratamento ambulatorial: 
1. Ofloxacino 400mg, BID, VO + Metronidazol 400mg, BID, VO por 14 dias 
2. Ceftriaxona 250mg IM dose única + Doxiciclina 100mg BID, VO + 
Metronidazol 400mg BID, VO por 14 dias 
3. Ceftriaxona 250mg IM dose única + Azitromicina 1g VO/semana em 2 
semanas 
- O tratamento deve ser hospitalar nos seguintes casos: 
1. Paciente em condições clínicas ruins (ex: imunodeficiências, presença 
de sintomas gastrointestinais e peritonite) 
2. Paciente adolescente 
3. Paciente que não tolera ou não responde ao tratamento oral 
4. DIP na gravidez 
5. Abscesso tubo-ovariano 
6. Paciente que precisa ser tratado por cirurgia 
- Regimes/Opções de tratamento hospitalar: 
1. Ceftriaxona 2g IV, diário + Doxiciclina 100mg IV, BID, diário +Doxiciclina 
100mg VO, BID com Metronidazol 400mg VO, BID POR 14 DIAS 
2. Clindamicina 900mg TID, IV, diário + gentamicina IV + Clindamicina 
450mg QID, VO POR 14 DIAS 
3. Ampicilina + Gentamicina (aminoglicosídeo) + Clindamicina  Esquema 
tríplice é útil no tratamento de abscesso pélvico 
O tratamento com antibioticoterapia intravenosa costuma durar de 48h a 
72h, sendo iniciado após a coleta de cultura. Além disso, é importante a 
retirada da coleção de material purulento localizado na região tubo-
ovariana. 
 
- Tratamento cirúrgico: Deve ser considerada no paciente com abscesso tubo-
ovariano e quadro de peritonite pélvica (devido a rompimento do ovário ou 
tuba) · Resolução por laparoscopia ou laparotomia. 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: 
1. Endometriose 
2. Apendicite 
3. Gravidez actópica 
4. ITU 
5. Síndrome do intestino irritável 
6. Dor funcional 
7. Ruptura ou torção de cisto ovariano 
8. Cisto ovariano hemorrágico 
Torção de anexo: 
 Manifestado por dor abdominal/pélvica aguda, unilateral e intermitente e 
normalmente está associado com palpação de massa ovariana unilateral (se 
tamanho maior que 8 cm) e sintomas gastrointestinais (náusea e vômito). No 
caso de persistência ou progressão da torção de anexo (isquemia) pode 
ocorrer necrose ovariana, o que pode provocar um quadro séptico (febre). 
 A sua etiologia está relacionada com gravidez, tumores ovarianos 
(teratomas, por exemplo) e fertilização in vitro. 
 O diagnóstico é de suspeição clínica e que pode ser comprovada por US 
com Doppler. Tratado por redução cirúrgica. 
Cisto ovariano hemorrágico: 
 Em caso de rompimento, normalmente 2 a 4 dias após a ovulação, pode 
ocorrer a formação de hemoperitônio. 
 Clinicamente, a paciente manifesta aumento no período de sangramento 
menstrual associado a dor abdominal em baixo ventre ou pélvica e unilateral, 
com sintomas gastrointestinais. A longo prazo, a paciente pode evoluir mal com 
instabilidade hemodinâmica advinda de choque hemorrágico. 
 O tratamento desta condição consiste em conduta expectante (US em 4 
a 6 semanas para avaliação do cisto hemorrágico). Pode ser associado um 
ACO para reduzir o seu volume. No entanto, nos casos de instabilidade 
hemodinâmica ou dor severa deve-se realizar US de emergência (para 
visualizar presença de líquido livre na cavidade) com intervenção cirúrgica 
imediata (laparotomia ou laparoscopia). 
Endometriose 
 
Definição: 
 Presença de tecido endometrial (estroma e glândulas) em localização 
extrauterina (fora da cavidade uterina). 
 Frequentemente o tecido endometrial se localiza no peritônio (superficial 
ou profundo) e vísceras pélvicas (intestino, bexiga e o ureter). 
 Este tecido endometrial ectópico também responde às alterações 
hormonais cíclicas da mulher. No entanto, o endométrio ectópico é totalmente 
diferente do endométrio tópico em termos morfológicos e funcionais. 
 A endometriose é um fator de risco independente para câncer de ovário. 
Este risco pode ser reduzido com o uso de ACO e aumentado com uso de TRH 
e tamoxifeno. 
 
Epidemiologia: 
- A doença é comumente observada entre 25 a 30 anos de idade 
- Doença mais prevalente na menacme 
 
 
Patogênese: 
 Algumas teorias explicam a patogênese da endometriose, mas ainda 
não há um consenso para qual ou quais são responsáveis por de fato gerar a 
endometriose. 
1. Teoria da implantação: Consiste na regurgitação transtubária durante a 
menstruação, o que promove a disseminação de células endometriais 
viáveis na cavidade peritoneal. Logo, esta regurgitação de células será 
capaz de aderir e implantar. Algumas alterações anatômicas são 
capazes de aumentar esse refluxo transtubário, ou seja, endometriose é 
mais comum em mulheres com obstrução do trato genital. Conclusão 
desta teoria: Presença de menstruação retrógrada + Células 
endometriais viáveis + Implantação/proliferação celular. 
 
2. Teoria imunológica: As células endometriais “escapam” da resposta 
imune/inflamatória. As células imunes presentes seriam ainda capazes 
de promover a proliferação do endométrio ectópico por citocinas e 
fatores de crescimento 
 
3. Metaplasia celômica: As células mesoteliais celômicas são totipotentes 
sendo responsáveis pela formação de diversos tipos de células do 
organismo. Estas células se encontram no peritônio e na serosa do 
ovário e, de acordo com essa teoria, sofreriam metaplasia, originando o 
tecido endometrial. 
 
4. Teoria da indução: Fator indutor não especificado seria o responsável 
por promover\estimular a metaplasia do epitélio celômico. 
 
5. Teoria iatrogênica: Transplante mecânico (iatrogênico) de células 
endometriais para locais que sofreram intervenção cirúrgica, o que 
promove o crescimento de tecido endometrial. 
 
6. Disseminação linfática: Disseminação de células endometriais por 
tecido linfático. 
 
 
Deve-se levar ainda em consideração na patogênese da endometriose: 
- Herança genética (endometriose é mais comum em paciente com parente de 
primeiro grau com endometriose) 
- Fatores imunológicos (Deficiência de imunidade celular, redução na atividade 
de células natural Killer, aumento na concentração de leucócitos e macrófagos 
na cavidade peritoneal e endométrio ectópico que seriam responsáveis por 
secreção de citocinas e fatores de crescimento, fundamentais na proliferação 
endometrial e angiogênese local) 
- Fatores hormonais (o crescimento da endometriose é estrogênio-dependente, 
sendo a enzima aromatase produzida de forma anormal no endométrio de 
mulheres com endometriose) 
- Fatores ambientais (Exposição a dioxina, substância cancerígena mais 
potente no organismo humano, seria responsável por proliferação endometrial) 
Fatores de risco: 
- HF de endometriose 
- Ocorrência de gestação tardia ou nuliparidade 
- Menarca precoce 
- Presença de ciclos menstruais curtos com duração de fluxo menstrual 
aumentado 
- IMC reduzido 
- Presença de malformações mullerianas 
- História de conização e cauterização do colo uterino 
Manifestações clínicas: DOR + INFERTILIDADE 
- Dismenorréia progresiva (início na terceira década de vida, dor difusa que 
dura antes, durante e depois do fluxo menstrual, pode irradiar para a região 
lombar, gera episódios diarreicos. Pode ser progressiva ou aparecer 
subitamente após o menstruações indolores) 
- Dor pélvica crônica (Gerada pela formação de aderências, coleção de sangue 
menstural, inflamação peritoneal e lesão tecidual) 
- Dispareunia (correlaciona-se com o período