Síndromes Hipertensivas na Gestação

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Síndromes Hipertensivas na Gestação 
 
 A Síndrome Hipertensiva Gestacional 
(SHEG) é uma doença multissistêmica, que 
acontece ao final do período gestacional e 
se apresenta em várias formas clínicas; 
 Surge após a 20ª semana de gestação, 
sendo mais comum no 3° trimestre e se 
estende até o puerpério; 
 As alterações morfológicas e funcionais 
ocorridas no organismo das gestantes que 
possuem SHEG são provocadas devido a um 
espasmo arteriolar, reduzindo o diâmetro 
dos vasos sanguíneos e dificultando o fluxo 
de sangue aos órgãos, o que aumenta a 
pressão sanguínea e, as funções do 
cérebro, da placenta, do fígado e dos rins 
tem suas funcionalidades reduzidas; 
 Principal causa de mortalidade materna no 
Brasil. 
 
 Hipertensão crônica: observada antes da 
gravidez, ou antes das 20 semanas de 
gestação, ou diagnosticada pela primeira 
vez durante a gravidez e não se resolve 
até 12 semanas após o parto; 
 SHEG/DHEG: quadro hipertensivo que se 
desenvolve na gestação, porém, não 
acompanha proteinúria; 
 Pré-eclâmpsia: hipertensão arterial após 
a 20ª semana de gestação + edema + 
proteinúria e desaparece após 12 
semanas do parto; 
 
o Casos em que há ausência de 
proteinúria: excreção de 0,3g de 
proteínas ou mais em urina de 24h. 
 
 Pré-eclâmpsia grave: 
o PA diastólica igual/maior que 110 
mmHG; 
o Sinais de encefalopatia 
hipertensiva; 
o Oligúria; 
o Proteinúria >2,0g em 24h ou 2+ 
em fita; 
o Aumento de enzimas hepáticas 
e/ou bilirrubinas; 
o Níveis séricos de creatinina 
maiores que 1,2 mg/dL; 
o Dor epigástrica em hipocôndrio 
direito; 
o Plaquetopenia; 
o Evidência clínica e/ou laboratorial 
de coagulopatia. 
o Acidente vascular encefálico; 
o Sinais de insuficiência cardíaca ou 
cianose; 
o Presença de CIUR (restrição de 
crescimento intrauterino restrito) 
e/ou oligodrâmnio. 
o Os valores tensóricos obtidos 
através da mensuração da PA, a 
partir da 20ª semana gestacional, 
consistem em um dos critérios 
diagnósticos mais importantes para 
a definição dos casos e, associado 
à presença de proteinúria, elucida 
o diagnóstico de pré-eclâmpsia; 
o A mensuração da PA consiste em 
um importante preditor de casos e 
deve ser adequadamente aferida 
para evitar falsos positivos ou 
negativos; 
o O erro evitável mais comum no 
atendimento a pacientes com pré-
eclâmpsia é a falta de atenção no 
controle da PA; 
o A avaliação perspicaz da 
enfermagem e a intervenção 
imediata de toda a equipe 
obstétrica são fundamentais para 
o cuidados às mulheres com pré-
eclâmpsia. 
 
 Eclâmpsia: presença de convulsões 
tônico-crônicas generalizadas ou coma em 
mulher com qualquer quadro hipertensivo, 
não causadas por epilepsia ou qualquer 
outra doença convulsiva. 
o Pode ocorrer na gravidez, no parto 
e no puerpério imediato. 
 
 
 
 
 Obesidade/sobrepeso; 
 Cor não branca; 
 HAS crônica; 
 Fatores socioeconômicos e demográficos; 
 Antecedentes pessoais e familiares; 
 Diabetes mellitus; 
 Extremos de idade materna; 
 São detectáveis ainda na pré-concepção. 
 
 A mulher deve ser avaliada para causas 
potencialmente reversíveis da 
hipertensão; 
 Longo histórico de HAS: avaliar lesões de 
órgãos-alvo, incluindo hipertrofia 
ventricular, retinopatia e doença renal; 
 Se em uso de inibidores da enzima de 
conversão da angiotensina (captopril, 
enalapril) ou de antagonistas de 
receptores A II (losartana), os mesmos 
devem ser descontinuados; 
 A presença de hipertensão estágio 2 ou 
repercussões em órgãos-alvo requer 
assistência em nível terciário; 
 A presença de sintomas sugestivos de 
síndromes hipertensivas requer uma 
monitoração mais rigorosa da pressão 
arterial e a detecção de proteinúria; 
 As gestantes que estiveres bem 
controladas com medicação anti-
hipertensiva (nifedipino, hidralazina) antes 
da gravidez podem ser mantidas com os 
mesmos agentes; 
Assistência no pré-natal: prevenção, detecção precoce 
e controle dos fatores de risco, é, por vezes, uma 
enfermidade evitável! 
 Se a PA aumentar, a gestante deve ser 
reavaliada dentro de 1 a 3 dias, assim que 
tiver o diagnóstico, a conduta dependerá 
da gravidade e da idade gestacional; 
 
Pré-eclâmpsia leve 
 Preferência: hospitalização + avaliação 
diagnóstica inicial e manutenção da dieta 
normossódica e repouso relativo; 
 Na avaliação das condições maternas 
deve constar: 
o PA de 4/4h durante o dia; 
o Pesagem diária; 
o Pesquisa de sintomas de iminência 
de eclampsia; 
o Cefaleia frontal ou occipital 
persistente; 
o Distúrbios visuais (escotomas, 
diplopia, amaurose); 
o Dor epigástrica ou no hipocôndrio 
direito, acompanhada ou não de 
náuseas e vômitos; 
o Hiper-reflexia; 
o Proteinúria na fita ou proteinúria 
de 24h; 
o Contagem de hematócritos e 
plaquetas; 
o Provas de função renal e hepática. 
 Sinais e sintomas que demandam retorno 
imediato ao hospital: 
o Sangramento vaginal; 
o Cefaleia grave e persistente; 
o Náuseas ou vômitos persistentes; 
o Presença de contrações uterinas 
regulares; 
o Diminuição dos movimentos fetais; 
o Presença de distúrbios visuais; 
o Aumento exagerado de peso; 
o PA > 150/100 mmHg; 
o Dor abdominal persistente, 
principalmente na região 
epigástrica e hipocôndrio direito. 
 
Pré-eclâmpsia grave 
 Necessidade de internação + exames de 
rotina + avaliação das condições maternas 
e fetais; 
 Após estabilização inicial – avaliação da 
necessidade de transferência para 
unidade de referência; 
 IG maior ou igual a 34 semanas: 
preparação para interrupção da gestação; 
 IG entre 24 e 33 semanas: monitoração 
maternofetal rigorosa, uso de sulfato de 
magnésio e agentes anti-hipertensivos; 
 Administração de sulfato de magnésio – 
ação anticonvulsivante; 
 Uso de corticoide (betametasona) – 
diminuição das alterações respiratórias 
neonatais; 
 Infusão de solução ringer lactato; 
 Administração de anti-hipertensivos de 
ação rápida (hidralazina ou nifedipina). 
 Exames laboratoriais. 
 Terapia anticonvulsivante: 
o Prevenir convulsões recorrentes 
em mulheres com eclâmpsia assim 
como o aparecimento de 
convulsões naquelas com pré-
eclâmpsia; 
o Sulfato de magnésio: pode ser 
utilizado durante o trabalho de 
parto, parto e puerpério e 
geralmente utilizado em infusão 
endovenosa lenta; 
o Após a aplicação atentar para: FR 
menor que 16 mrpm ou diurese 
inferior a 100 ml durante as 4h 
precedentes, além da saturação de 
O2 e recorrência de convulsões. 
 
Eclâmpsia 
 Ambiente tranquilo, o mais silencioso 
possível; 
 Decúbito elevado a 30º e face 
lateralizada; 
 Cateter nasal com O2 (5l/min); 
 Punção de veia central ou periférica, 
calibrosa; 
 Cateter vesical contínuo; 
 A conduta obstétrica visa a estabilização 
do quadro materno, a avaliação das 
condições de bem-estar fetal e a 
antecipação do parto, em qualquer IG; 
 Após a estabilização do quadro, iniciar os 
preparativos para a interrupção da 
gestação. 
 
Avaliação fetal 
 As SHEG podem ocasionar complicações 
clínicas e obstétricas, com repercussões 
negativas para o feto, destacando 
restrição de crescimento intrauterino, 
sofrimento fetal, baixo peso, 
prematuridade e morte fetal; 
 US para avaliação da IG deve ser feito 
entre 18 e 20 semanas e o crescimento 
fetal avaliado posteriormente por nova 
avaliação US entre 28 e 32 semanas e a 
seguir mensalmente até o termo; 
 Contagem de movimentos fetais 
diariamente. 
 Avaliação do crescimento fetal e do líquido 
amniótico – se os resultados estiverem 
normais, repetir o teste a cada 3 
semanas; 
 Cardiotocografia basal (CTB), se disponível; 
 A reavaliação materna e fetal deve ser 
imediata se ocorrerem mudanças 
abruptas nas condições maternas, 
redirecionando a conduta; 
 Nas gestações pré-termo o controle 
ambulatorial pode ser iniciado após a 
hospitalização se confirmadas condições 
materno-fetais estáveis, com as seguintes 
recomendações: 
o Consultas semanais;o Repouso relativo (evitar grandes 
esforços); 
o Pesar diariamente pela manhã; 
o Proteinúria na fita semanalmente 
pela manhã; 
o Aferir PA pelo menos uma vez ao 
dia. 
 Indicações para o parto: a antecipação do 
parto é o único tratamento definitivo para 
a pré-eclâmpsia! 
 
 
 
Parto vaginal X Parto cesáreo 
 Evitar o estresse adicional de uma cirurgia 
em uma situação de alterações fisiológicas 
múltiplas; 
 Medidas paliativas por várias horas não 
aumentam o risco materno se realizadas 
de forma apropriada. 
 
 Quadro clínico caracterizado por hemólise, 
elevação das enzimas hepáticas e 
plaquetopenia; 
 Avaliação das condições maternas: a 
triagem laboratorial básica para as 
gestantes com suspeita de síndrome 
HELLP é hemograma completo com 
plaquetas, urinálise, creatinina sérica, DHL, 
ácido úrico, bilirrubinas e transaminases. 
 A avaliação serial da contagem de 
plaquetas, DHL e enzimas hepáticas deve 
ser feita a cada 12-24h ou mais 
frequentemente, se necessário. 
 Distenção, ruptura e hemorragia 
hepática; 
 Edema cerebral; 
 Descolamento prematuro de placenta; 
 Coagulação intravascular disseminada; 
 Insuficiência renal aguda; 
 Lesão pulmonar aguda; 
 Lesão pulmonar aguda e síndrome de 
angústia respiratória (intubação e VM); 
 Falência sistêmica de múltiplos órgãos; 
 As mulheres com piora da síndrome 
HELLP apresentam risco elevado de 
morbidade e mortalidade. 
 
Avaliação das condições fetais 
 Após a admissão confirmar a IG e avaliar 
o estado fetal; 
 As gestantes com gestação > 34 
semanas e síndrome HELLP devem ser 
preparadas para o parto vaginal ou 
abdominal dentro de 24h; 
 Aquelas com IG entre 24 e 34 semanas 
devem fazer uso de corticoide, mesmo se 
o parto não puder ser adiado pelo período 
ideal de 24-48h; 
 Controle de PA: manter sistólica menor 
que 150 mmHg e diastólica entre 80-90 
mmHg; 
 Prevenção de convulsões com sulfato de 
magnésio; 
 Monitorar débito urinário e FR; 
 Monitorar fluídos e eletrólitos. 
 
Tratamento da gestante no pós-parto 
 Devem ser tratadas em uma unidade de 
cuidado intensivo ou uma unidade de 
cuidados intermediários até que: 
o A contagem de plaquetas 
demonstre uma tendência 
consistente de elevação e a DHL 
uma tendência consistentes de 
diminuição; 
o A gestante tenha uma diurese de 
>100 ml/hora por 2h consecutivas 
sem infusão adicional rápida de 
fluídos ou sem diuréticos; 
o A hipertensão esteja bem 
controlada, com a sistólica em 
torno de 150 mmHg e a diastólica 
<100 mmHG; 
o A melhora clínica seja óbvia ou não 
haja complicações significativas. 
 
 A detecção precoce de alterações na 
gestação é decisiva para que se evite a 
morbimortalidade do binômio mãe/filho; 
 Coleta de dados detalhada, o exame físico 
criterioso e atento aos valores 
pressóricos e a outros sinais de pré-
eclâmpsia; 
 Coleta e o acompanhamento dos exames 
laboratoriais pertinentes, principalmente a 
proteinúria de 24h e a avaliação fetal; 
 Intervenções corretas e rápidas 
(administrar oxigênio, estabelecer acesso 
venoso calibroso e iniciar a terapia com 
sulfato de magnésio); 
 A promoção e o estímulo ao seguimento 
das consultas pré-natal; 
 Educação em saúde durante todo o ciclo 
gravídico puerperal e na alta hospitalar; 
 O profissional enfermeiro possui 
competência e formação suficientes para 
praticar seus conhecimentos de cunho 
técnico científico na prática assistencial, 
visando um cuidado coerente, holístico e 
humanizado; 
 Sistematização da Assistência em 
Enfermagem (se torna uma atribuição 
específica do enfermeiro no planejamento 
dos cuidados para a gestante, 
diferenciando o dos demais profissionais da 
equipe multidisciplinar; 
 Importância do conhecimento pelos 
enfermeiros da patologia, pois só assim 
será possível atuar na prevenção e 
tratamento da SHEG, fornecendo às 
gestantes, clareza no esclarecimento de 
dúvidas, realizando uma assistência pré-
natal de qualidade e tornando 
imprescindível a elaboração de planos e 
estratégias que objetivem a prevenção 
dessa patologia. 
 
Pós-parto 
 Mulheres que desenvolvem hipertensão 
na gravidez devem ser cuidadosamente 
avaliadas nos meses imediatamente após o 
parto e aconselhadas a respeito de 
futuras gestações e risco cardiovascular; 
 A expectativa é que a hipertensão e 
outros sinais e sintomas ou disfunção 
orgânica associados a pré-eclâmpsia terão 
remissão seis semanas após o parto; 
 Qualquer anormalidade laboratorial ou 
achado físico que não retorne ao normal 
antes da alta deve ser reavaliado na 
consulta de puerpério. 
 
Aconselhamento para gestações futuras 
 O risco de recorrência da síndrome HELLP 
pode variar de 19 a 27%; 
 Se a gestação anterior terminou antes de 
32 semanas, o risco de pré-eclâmpsia e 
eclâmpsia em uma gestação subsequente 
pode ser de até 61%; 
 
Tratamento da hipertensão durante a 
amamentação 
 A amamentação deve ser encorajada e 
pode ser realizada com segurança; 
 As crianças de mães que usam anti-
hipertensivos e que amamentam ao seio 
devem informar o pediatra para vigilância 
de eventuais efeitos adversos.