Diagnóstico diferencial de dor torácica - IAM, angina, TEP, pneumotórax

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1 Laís Flauzino | CARDIOLOGIA | MEDCEL 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
DOR TORÁCICA: 
Epidemiologia: 
• Dor torácica – 10% dos atendimentos do OS 
• Múltiplas causas 
• Pode estar relacionada a qualquer órgão e 
sistema do tórax. 
Dor no peito – ficha vermelha diretamente. 
 
DD DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA: 
• Síndrome coronariana aguda 
• Dissecção aguda de aorta 
• TEV 
• Pneumotórax espontâneo 
• Rotura esofágica 
Tem risco de morte 
 
SÍNDROME CORONARIANAS AGUDAS: 
CLASSIFICAÇÃO: 
• Angina instável 
• IAMSST (Infarto Miocárdio Sem Supra ST) 
• IAMcSST (Infarto Miocárdio com Supra ST) 
 
Marcadores = enzimas cardíacas. 
 
IAMCSST: 
Trombo vermelho que ocluiu 100% da luz e o pct não 
recanalizou com seu sistema trombolítico endógeno 
e também não tem circulação colateral – morte de 
alguma parte do músculo cardíaco. 
Característica da dor: 
• Dor típica a prolongada (>30 min) 
Eletrocardiograma: 
Supradesnível do ST em derivações concordantes ou 
bloqueio de ramo novo. 
 
Supra da parede inferior do coração. 
Marcadores de lesão miocárdica: 
• CKMB e troponina elevadas 
 
IAMSST: 
Característica da dor: 
• Dor típica e prolongada (> 30 min) 
Eletrocardiograma: 
• Não há supradesnível do ST 
• Infradesnível ou inversão da onda T 
Marcadores de lesão miocárdica: 
• CKMB e troponina elevadas 
 
ANGINA INSTÁVEL: 
Risco para infartar – início de infarto. 
Característica da dor: 
• Dor típica e menos prolongada (10-20 min) 
Eletrocardiograma: 
• Pode ser normal 
• Pode ter inversão onda T ou infra ST 
 
Marcadores de lesão miocárdica: 
• CKMB e troponina normais 
 
FORMAS DE APRESENTAÇÃO: 
Angina: 
Classificação de CASS: 
• Tipo A: dor definitivamente anginosa – dor 
torácica clássica do livro; dor no centro do tórax, 
apertando, queimando, que irradia para os dois 
braços acompanhada de náuseas, sudorese. 
• Tipo B: dor provavelmente anginosa 
• Tipo C: dor provavelmente não anginosa 
• Tipo D: dor definitivamente não anginosa – 
aquela que você não considera a possibilidade de 
ser coronariana; dor no tórax no lado direito, 
aponta onde, e quando mexe ele reproduz essa 
dor – não faz sentido ser anginosa. 
Tipo A – angina típica. 
Tipo B e C – angina atípica. 
 
DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA: 
CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM A 
LOCALIZAÇÃO: 
Stanford – mais usada 
• Tipo A – dissecção envolve aorta ascendente 
• Tipo B – dissecção não envolve aorta ascendente 
 
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DeBakey 
• Tipo I – dissecação se origina na aorta ascendente 
e pode se estender para o arco descendente e 
aorta abdominal 
• Tipo II – dissecção envolve somente a aorta 
ascendente 
• Tipo III – dissecção começa na aorta descendente 
• IIIa – dissecção restrita a aorta torácica 
• IIIb – dissecção estende-se para a aorta 
abdominal 
Tipo I – aorta ascendente, arco, descendente até para 
a aorta abdominal. 
Tipo II – restrita à aorta ascendente 
Tipo III – pode ser em qualquer lugar, mas polpa a 
ascendente. 
 
Tem essa classificação porque importa saber quando 
a aorta ascendente foi envolvida ou não. Quando ela 
está envolvida, a gravidade é maior e a conduta é 
cirúrgica. 
No Tipo B pode ter uma conduta clínica. 
 
Dissecção aguda da aorta tipo A Stanford: 
 
Parece uma bolinha de tênis – mostrando a luz 
verdadeira e a luz falsa. 
 
• Dissecção aguda tipo A – cirurgia cardíaca de 
emergência 
• Dissecção aguda tipo B – tratamento inicial pode 
ser clínico 
 
FATORES DE RISCO: 
• Hipertensão 
• Aterosclerose 
• Iatrogenia 
• Trauma 
• Doenças do tecido conectivo 
o Ehlers Danlos 
o Marfan 
o Síndrome de Turner 
• Doença média cística da aorta 
• Arterites 
• Coarctação de aorta 
• Valva aórtica bicúspide 
• Hipervolemia associada a gestação 
• Estenose aórtica congênita 
• Feocromocitoma 
• Síndrome de Cushing 
• Doença renal policística 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
Dor torácica (96% dos casos): forte intensidade, 
dilacerante (facada) início súbito, pode ter irradiação 
• (17% dos casos) para dorso, pescoço, mandíbula, 
abdome e extremidades. 
• Sinais e sintomas de IC (7%) 
• Síncope (9%) 
• AVE (6%) 
• IAM (1 a 2%) – quando fecha o ostio da coronária 
(se fizer anticoagulante/antiagregante ou 
fibrinolítico ele vai a óbito) 
• Neuropatias periféricas 
• IAO aguda 
• PCR devido a hemopericárdio ou rotura da aorta 
• IAO (44% no tipo A e 12% no tipo B) 
• Alteração pulsos arteriais (19%) 
• Síndromes neurológicas (17 a 40%) 
• IC 
• HAS (presente em 70% dos casos) 
• Pseudo-hipotensão (pela alteração do pulso) 
• IRA (envolvimento artéria renal) – 5 a 10% 
• Isquemia mesentérica – 5% 
 
Observação: 
Dissecção aguda da aorta indolor é reportada em 6% 
dos casos relacionada a: 
• DM 
• Aneurisma prévio 
• Cirurgia cardíaca prévia 
 
Radiografia de Tórax: 
• Alteração mais comum: contorno aórtico anormal 
ou alargamento da silhueta aórtica (80 a 90% dos 
casos) 
• 12 a 15% dos pacientes podem ter uma 
radiografia de tórax normal – não exclui dissecção 
 
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Alargamento do botão aórtico. 
 
Derrame pleural hemorrágico por conta da dissecção 
que acabou indo para a pleura. 
 
ECG: 
Achados inespecíficos – mas pelo protocolo de dor 
torácica, todos os pacientes vão ter eletro em menos 
de 10 min da chegada no PS. 
 
Ecocardiograma: 
• ECO transtorácico é menos sensível (59-83%) e 
menos específico (63-93%) 
• ECO transesofágico para dissecção tipo A tem 
sensibilidade de 78 a 100%, mas para tipo B, de 
31 a 55% 
• Portanto um ECO (-) não exclui dissecção 
• Por isso não é o exame de 1ª escolha para avaliar 
o paciente após RX – retarda o diagnóstico 
 
O exame que define o diagnóstico (depois de fazer 
ECG e raio X) é a TC, mas se tiver o eco disponível é 
importante. 
 
Tomografia computadorizada: 
• É o exame mais importante para avaliar o paciente 
depois da radiografia de tórax e suspeita clínica 
• TC de 16 detectores ou + avalia melhor porque 
diminui o artefato da pulsação da aorta 
• Sensibilidade e especificidade 95-100% - Se vier 
negativo excluiu dissecção e se vier positivo 
acredita-se no resultado. 
dissecção numa tomo 
reconstruída 
 
CONDUTA: 
• MOV – estabilizar o paciente (Monitor, Oxigênio e 
Veia) 
• Controle da PA e FC (dP/dt) – força de 
cisalhamento ou tensão cortante 
Sem tratamento – mortalidade: 
• 25% nas primeiras 24 horas 
• 50% na primeira semana 
• 75% no primeiro mês 
 
Tipo A: tratamento cirúrgico 
• Fechar o local de origem 
• Obliterar a falsa luz 
• Reconstruir a aorta em geral, usando enxerto 
 
Tipo B: manejo clínico inicial 
• Emergência hipertensiva 
• Controle da FC 
• Controle da dor 
 
TROMBOEMBOLISMO VENOSO – TEV: 
• 70% dos pacientes com TEV estiveram internados 
• Praticamente todos os pacientes internados 
possuem 1 ou + fatores de risco para TEV 
• Maior parte dos quadros são silenciosos e é difícil 
prever quais terão quadros sintomáticos e graves 
• 3ª causa de mortalidade intra-hospitalar 
• 1ª causa de morte prevenível intra-hospitalar 
• Taxa de mortalidade em 30 dias TEP – 33% 
• Óbitos TEP >> CA mama + AIDS + acidentes de 
trânsito 
• Maior parte dos quadros é silenciosa, e é difícil 
prever quais terão quadros sintomáticos e graves 
• Causa mais comum de morte prevenível 
 
QUADROS SINTOMÁTICOS: 
• MMII ou MMSS 
• Dor e edema dos membros 
• Sistema respiratório 
• Dispneia 
 
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• Dor torácica – por conta da distensão da artéria 
pulmonar, a inervação da pulmonar é a mesma da 
coronária, ou seja dói 
• Síncope 
 
Embolo viaja pela veia cava inferior até os pulmões 
 
PROFILAXIA: 
• Benefício comprovado com diminuição de TEV 
sintomática e fatal 
• Diminuição de mortalidade global 
• Avaliação de risco para TEV 
 
Avaliação de risco do procedimento: 
• Baixo risco (<10%) 
• Risco moderado (10-40%) 
• Alto risco (40-80%) 
 
Suspeita clínica: 
Etapa I: 
• Anamnese + exame físico + oximetria(hipoxemia) 
• Raios X de tórax – a maior parte dos pacientes com 
TEV possui alterações em raios X de tórax, mas 
são inespecíficas 
• ECG – devido ao protocolo de dor torácica 
Caso clínico: dor no peito e falta de ar. Diferente da 
coronária, tem hipoxemia. Para o pct infartar e fazer 
hipoxemia no geral, ele está com congestão 
pulmonar – é um infarto extenso. No caso de TEP não, 
os pulmões estão limpos. 
No exame físico você nota: taquicardia, taquipneia 
(respondendo a baixa de oxigenação), não tem 
alterações cardíacas ou pulmonar. Procurar 
empastamento, sinais de trombose venosa profunda. 
Anamnese: perguntar antecedentes (se tem alguma 
doença diagnosticada ou cirurgia recente). 
 
 
 
Radiografia de tórax: 
• Alargamento da artéria direita 
• Elevação do diafragma 
• Alargamento da borda cardíaca direita 
normal 
• Atelectasias laminares: 
 
• Consolidações pulmonares (áreas mais 
radiopacas – infarto hemorrágico com 
extravasamento de sangue) 
 
• Oligoemia – pouco sangue (áreas mais 
radiotransparentes – infarto hemorrágico e ficou 
menos sangue) 
 
 
Eletrocardiograma: 
 
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• Taquicardia sinusal – é o mais comum (se tem 
embolia, tem baixa oxigenação e a resposta do 
corpo é taquicardizar) 
• BIRD – distúrbio de condução pelo ramo direito 
porque o embolo foi no pulmão e leva a um grau 
de hipertensão pulmonar. Quando esse grau de 
hipertensão pulmonar chega no ventrículo 
direito, o ramo direito do sistema de condução é 
muito fino e ele sofre. 
• Desvio eixo para a direita 
• Onda T invertida DIII e aVF, V1-V4 
• S1Q3T3 – é o mais característico 
• FA ou flutter – arritmias por conta da embolia e a 
hipoxemia 
 
Na derivação DI vejo uma onda S (S1). 
Na derivação DIII vejo uma onda Q (Q3) e uma T 
invertida (T3). 
Acontece por conta da verticalização do coração. 
 
Etapa II: 
Escore de Wells 
 
 
 
D-dímero: é um produto da degradação do trombo, 
ele diz se tem trombo tem d-dímero elevado. É 
totalmente inespecífico pois pode ser qualquer 
trombo. É extremamente sensível, ou seja, se deu 
positivo pode ter trombo em qualquer lugar, mas se 
der negativo não tem trombo. 
 
PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO: 
Pneumotórax: acúmulo de ar no espaço pleural. 
Classificação: 
• Traumático – queda de moto, acidentes de carro, 
pancada, queda de altura etc. 
• Espontâneo – não refere trauma, refere dor 
torácica e as vezes falta de ar 
Pneumotórax espontâneo: 
• Secundário (paciente com doença pulmonar) 
• Primário 
Pneumotórax espontâneo primário: formação das 
blebs (bolhas de ar no pulmão) 
• Homens adultos jovens – alto, magro 
• Tabagistas 
• História familiar 
• Recorrência 20-50% 
Essenciais ao diagnóstico: 
• Início agudo de dor torácica unilateral e dispneia 
• Casos leves com mínimos achados ao exame 
físico 
• Pneumotórax hipertensivo: cianose e hipotensão 
• Raios X de tórax mostrando ar em espaço pleural 
 
Critérios diagnósticos: 
• Pneumotórax (<15% de um hemitórax) podem 
ser assintomáticos 
• Pneumotórax (> 30%): dor torácica súbita; 
pleurítica; dispneia; enfisema subcutâneo 
Critérios pneumotórax hipertensivo: 
• Taquicardia 
• Hipoxemia 
• Hipotensão – instabilidade hemodinâmica 
Conduta – punção aliviadora no 2° IEC linha 
hemiclavicular. O diagnóstico é clínico: pct chega 
com dor torácica, dispneia, murmúrios vesiculares 
abolidos em um dos hemitórax, percussão timpânico 
– punção aliviadora salva a vida. 
 
Formação da bleb: na superfície pulmonar aparecem 
as bolhas e esses blebs podem romper, sai ar da 
unidade alveolar e começa a se acumular no espaço 
pleural. Aparecendo assim o pneumotórax 
espontâneo. 
 
CONDUTA: 
• Punção aliviadora – nos casos de pneumotórax 
hipertensivo pois é um caso ameaçador a vida 
• Drenagem torácica 
 
Como deve ser pedido exame de raios X de tórax 
na suspeita de pneumotórax? 
Estamos acostumados a pedir um raioX e pedir para 
o pct respirar fundo e segurar – é um raiox inspirado 
pq o ar tem que preencher os alvéolos para você 
poder interpretar o raiox (ver condensação, derrame 
etc). 
Nesse caso não, pois o interesse é ver se tem ar fora 
do pulmão. Esse raio x é expirado. 
 
Quando internar? 
• Pneumotórax > 50% do hemitórax 
• Pneumotórax hipertensivo 
 
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• Pneumotórax secundário com a doença pulmonar 
descompensada (ex DPOC) 
 
ROTURA ESOFÁGICA: 
Causa anatômica rara de formação da musculatura do 
esôfago.