Resumo Dor Torácica completo com caso clinico

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SEMIOLOGIA MÉDICA:
DOR TORÁCICA
Aula 2
REFERÊNCIA DA AULA livro Medicina interna Harrison. 
· É dividida em:
· Etiologia cardíaca
· Etiologia não cardíaca 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
· CARDÍACAS:
· Isquemia e lesão miocárdica:
· Angina estável
· Angina instável
· IAM
· Estenose aórtica
· Não isquêmica:
· Pericardite
· Doenças da aorta
· NÃO CARDÍACA:
· Pulmonar:
· TEP
· Pneumotórax
· Pneumonia
· HAP
· Gastroesofágica:
· DRGE
· Espasmo esofagiano 
· Úlcera péptica
· Cólica biliar
· Outras:
· Músculo esquelética
· Herpes zoster 
· Psicoemocional 
EPIDEMIOLOGIA:
· Dentro das dores torácicas, a mais prevalente na atenção primária é a DOR TORÁCICA MUSCULOESQUELÉTICA.
· Dentro das dores torácicas, a mais prevalente na nos hospitais são as relacionadas aos distúrbios gastroesofágicos. 
· Dor torácica constitui 5% das queixas na emergência. 
DOR TORÁCICA DE ORIGEM CARDÍACA ANAMNESE:
ISQUEMIA MIOCÁRDICA:
· Desequilíbrio entre a OFERTA de O2 e a DEMANDA de O2 do músculo cardíaco. 
· Diminuição da oferta:
· Anormalidades na pressão de perfusão coronariana: pode ser causada por choque. 
· Anormalidade no tempo de perfusão
· Anormalidade na resistência ao fluxo coronariano
· Anormalidades no conteúdo do oxigênio. 
· Aumento da demanda: exercício físico, rir, sexo, etc.
· A DOENÇA CORONARIANA corresponde a 90% dos casos, sendo a principal causa a ATEROSCLEROSE.
· Fatores de risco para a isquemia miocárdica:
· Homem com MAIS de 50 anos. 
· Mulheres com MAIS de 60 anos.
· Possui associação com:
· HAS
· DM
· Dislipidemia 
· Obesidade
· História familiar positiva
· Tabagismo
· Sedentarismo
· Dieta rica em gordura 
SÍNDROMES ANGINOSOS:
· ANGINA ESTÁVEL:
· Dor VISCERAL = ANGINA: sem mudança no quadro nas últimas 2 semanas. Ela ocorre devido a ISQUEMIA, a qual afeta os cardiomiócitos que liberam na corrente sanguínea citocinas. Essas substâncias irão afetar os nervos relacionados ao coração.
· Duração: MAIS de 2 e MENOS de 10 minutos. 
· Qualidade: pressão, aperto, compressão, peso, queimação. Paciente refere como se fosse um aperto/ constrição. Ele chega com a mão em garra/ fechada sobre o peito SINAL DE LEVINE.
· Localização: retroesternal ou precordial.
· Irradiação: para o ombro, braço esquerdo, região cervical e mandíbula. Pode irradiar mais raramente para o outro braço. 
· Braço esquerdo: ocorre devido ao dermátomo. Miócito sem oxigênio libera citocinas que estimula o nervo do coração, que vai para a coluna trato espinotalâmico neurônio motor.
· Causas: desequilíbrio na oferta e demanda de oxigênio pelo miocárdio.
· Fatores desencadeantes:
· Esforço físico
· Refeições volumosas
· Frio
· Estresse emocional 
· Fatores de alívio:
· Repouso 
· Nitrato sublingual 
· ANGINA INSTÁVEL:
· Dor em geral mais intensa:
· Angina de recente começo ou piora nas últimas 2 semanas, em “crescendo”. 
· Angina de repouso subaguda: mais de 48 horas. 
· Angina de repouso aguda: menos de 48 horas.
· Duração: inferior a 20 minutos. De forma, geral, é um pouco mais duradoura que a estável. 
· Fatores desencadeantes:
· Esforço físico
· Refeições volumosas
· Frio
· Estresse emocional
· Fatores de alívio:
· Repouso 
· Nitrato sublingual 
· É importante destacar que nesse caso a dor também pode iniciar quando a pessoa está no repouso.
· INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO:
· Dor PRECORDIAL/ RETROESTERNAL mais intensa com irradiação.
· Duração: 30 minutos ou mais. Dura mais tempo do que as anginas.
· Qualidade: dor em aperto.
· Fatores desencadeantes:
· Esforço físico 
· Refeições volumosas
· Frio
· Estresse emocional
· Fatores de alívio: SEM ALÍVIO COM REPOUSO OU NITRATO (essa é uma importante diferença para as anginas). 
· Sintomas associados:
· Náuseas/vômitos 
· Diaforese
· Dispneia 
· Em 90% dos casos, ocorre um evento trombótico que se instala após a fissura da placa de ateroma. Dessa forma, ocorre uma limitação do fluxo sanguíneo de grande magnitude e duração, levando a necrose do músculo cardíaco. 
· Classificação de KILLIP-KIMBALL: quanto maior for, maior o grau de agressividade. 
	Killip
	Característica
	Mortalidade
	I
	Sem sinais de congestão;
	6%
	II
	Algum grau de estertores;
	17%
	III
	Edema agudo de pulmão;
	38%
	IV
	Choque cardiogênico
	67%
· ANGINA DE PRINZMETAL:
· Angina SÚBITA e IMPREVISÍVEL. 
· NÃO tem relação com esforço ou emoções
· Em geral, ela se inicia pela MANHÃ. 
· Pode ser difícil distingui-la da angina estável e instável apenas através da anamnese.
· É provocada por um espasmo coronariano. 
· É mais benigna do que os outros casos citados.
· ESTENOSE AÓRTICA:
· Angina semelhante a produzida por ATEROSCLEROSE CORONARIANA. 
· Estreitamento da ABERTURA da válvula aórtica que bloqueia o fluxo de sangue do VE para a aorta.
· Duração: episódios recorrentes semelhantes a uma angina.
· Qualidade: a mesma da angina. 
· Localização: a mesma da angina. 
· Aspectos associados: sopro que se irradia para as carótidas e é mais intenso no final da sístole.
DOR NÃO ISQUÊMICA:
· PERICARDITE:
· Dor PRECORDIAL sem irradiação ou irradia para o ombro esquerdo. 
· Duração: contínua.
· Fatores de agravo: piora com respiração e tosse é caráter ventilatório-dependente. 
· Fatores de alívio: posição GENUPEITORAL = PRECE MAOMETANA posição em que o paciente assume para tentar aliviar a dor. Não existe explicação lógica para isso.
· Fatores etiológicos:
· Infecciosos: virais (hepatite B, mononucleose, varicela), bacterianas (tuberculose), micóticas (histoplasmose, candidíase), parasitárias (toxoplasmose, amebíase, esquistossomose, filariose). 
· Doenças autoimunes: febre reumática, LUES, AR.
· Metabólicos: uremia, mixedema.
· Pós-infarto do miocárdio: síndrome de Dressler 
· Traumáticos
· Síndrome pós-pericardiectomia
· Neoplasias 
· Pós-radioterapia
· Medicamentos: isoniazida, hidantoína. 
· DISSECÇÃO DE AORTA:
· Separação das camadas média da aorta por sangue.
· Ocasiona uma dor LANCINANTE, retroesternal ou no dorso. 
· Sensação de que algo se rasga ou é arrancado, como se fosse uma facada. 
· Pode se romper e causar consequências fatais ou então causa aneurismas. 
· Sintomas associados:
· Síncope
· Dispneia
· Hemoptise
· Hemiplegia: pode ter consequências neurológicas também, portanto. 
· Classificação: não é tão relevante para nós.
· Fatores etiológicos:
· HAS e aterosclerose
· Síndrome de Marfan 
· Síndrome de Ehler-Danlos
· Doença de Beçet
· Medionecrose cística de Erdhein
· Coarctação de aorta
· Válvula bicúspide 
· Estenose aórtica congênita 
· Artérias que podem ser afetadas:
· Artérias coronárias
· Artérias carótidas
· Artérias renais
· Artéria mesentérica
· Artérias ilíacas 
· Consequências:
· HEMOPERICÁRDIO 
· HEMOTÓRAX
· MORTE
· Além disso, a válvula aórtica pode perder sustentação devido a dissecção o que leva a insuficiência aórtica severa.
DOR TORÁCICA DE ORIGEM CARDÍACA EXAME FÍSICO:
· Pode ser NORMAL. 
GERAL:
· Febre:
· Pericardite
· Pneumonia
· Frequência cardíaca: pode estar aumentada em algumas situações. 
· Pulsos:
· Na dissecção da aorta, por exemplo, haverá diferença de pulsos. 
· Pressão arterial:
· Aneurisma de aorta: no início ela vai estar alta. Depois quando rompe, a pessoa faz hipotensão acentuada e choca. 
· Pulso paradoxal: é a queda superior a 10 mmHg na pressão arterial sistólica durante a fase inspiratória da respiração. Pode acontecer quando se tem uma quantidade de líquido aumentada no pericárdio (derrame pericárdico) ou em casos de tamponamento cardíaco. 
· Fáscies: dor. 
· Diaforese = transpiração intensa. 
PESCOÇO:
· Na inspiração: pode ser observado a estase jugular aumento do calibre da veia jugular quando o paciente está deitado. Pode ser causada por pericardite, tamponamento cardíaco, IAM que faça uma insuficiência cardíaca direita, hipertensão da artéria pulmonar. 
· Na ausculta: verificar se há a presença de sopros carotídeos está presente na dissecção de aorta e na doença carotídea. 
TÓRAX:
· Inspeção:
· Dispneia ou taquipneia
· B3: pode conseguir ver a terceira bulha através da visualização do ictus cordis. É característica de IAM.
· Palpação:
· Ictus cordis: pode ser visto aumentadoou desviado lateralmente. Esta última condição revela aumento do ventrículo esquerdo. 
· Frêmitos de sopros 
· B3
· Ausculta cardíaca:
· Verificar se o ritmo é regular ou irregular
· Bulhas: 
· B3: sugere disfunção ventricular sistólica. Lembrar que quando o B3 ocorre em crianças e é protodiastólico é FISIOLÓGICO.
· B4: sugere complacência ventricular reduzida, como em HAS, IAM. 
· Hipofonese: pode estar presente no derrame pericárdico. Lembrar que é um dos componentes da tríade de Beck. 
· Atrito pericárdico: é melhor auscultável com posição sentada para frente. 
· Sopros sistólicos: 
· EJETIVO: sopro sistólico aórtico em crescendo-decrescendo estenose da válvula aórtica. 
· REGURGITATIVO: 
- Sopro holossistólico mitral insuficiência da válvula mitral. Pode ser aguda e representar ruptura do músculo papilar. 
- Sopro telessistólico mitral prolapso da válvula mitral. 
· Sopros diastólicos: 
· REGURGITATIVO: sopro diastólico aórtico pode representar dissecção de aorta. 
· Ausculta pulmonar:
· Estertores creptantes: pode representar ICC prévia e IAM. TRÍADE DE BECK:
- Estase jugular
- Hipotensão
- Abafamento de bulhas
São 3 sinais que estão muito associados a ocorrência de tamponamento cardíaco, que é caracterizado pelo acúmulo de sangue no pericárdio com volume e pressão suficientes para prejudicar o enchimento cardíaco.Eles dificultam a capacidade do coração de bombear o sangue. É uma condição urgente.
NEUROLÓGICO:
· Síncope: pode estar presente no IAM e dissecção de aorta.
· Déficit neurológico focal: causado pela dissecção da aorta. 
DOR TORÁCICA DE ORIGEM NÃO CARDÍACA PULMONAR:
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP):
· Dor decorrente da distensão da artéria pulmonar ou do infarto de um segmento do pulmão adjacente à pleura.
· Há um infarto pulmonar: infarto na região pulmonar que não recebe sangue.
· A pleura inflama e causa a dor torácica PLEURA PARIETAL é que é responsável pela dor, pois somente ela é que tem inervação.
· Embolia maciça pode simular dor de IAM.
· Pode ser muito grave.
· Em pacientes internados, pode ser a causa de maior mortalidade.
· Deslocamento de trombos causa uma mortalidade muito grande intra e extra hospitalar. 
· É uma dor aguda: acontece subitamente. 
· Não consegue respirar: é ventilatório dependente. 
· TRÍADE DE VIRCHOW: possibilidade de o paciente ter embolia pulmonar:
· ESTASE: quando o paciente está parado. Pode acontecer no:
- Pós-operatório
- Viagens longas 
· LESÃO VASCULAR: 
- Cirurgia 
- Trauma
· HIPERCOAGULABILIDADE:
- Alterações na cascata de coagulação. 
- Neoplasias
- Gestação
- Medicações, como o anticoncepcional. 
- Tabagismo 
· ANAMNESE:
· Dor de início súbito 
· Fatores de agravo: é ventilatório-dependente, de forma geral. 
· Sintomas associados: 
- Dispneia
- Taquicardia
- Cianose 
- Tosse
- Hemoptise 
- Edema em MMII.
· ESCORE DE WELLS: são 7 perguntas que se fazem para saber se o paciente possui risco de ter um TEP. 
· Sinais objetivos de TVP EDEMA, DOR À PALPAÇÃO, EMPASTAMENTO DE PANTURRILHA. 3 pontos.
· Diagnóstico alternativo menos provável que TEP 3 pontos. 
· FC MAIOR que 100 bpm 1,5 pontos. 
· Imobilização maior ou igual a 3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas 1,5 pontos. 
· TVP ou TEP prévias 1,5 pontos. 
· Hemoptise 1 ponto. 
· Neoplasia maligna ativa ou término do tratamento menor que 6 meses 1 ponto. 
Interpretação do resultado probabilidade de ter TEP é:
· BAIXA: pontuação menor que 2 pontos.
· INTERMEDIÁRIA: pontuação de 2 a 6 pontos. 
· ALTA: pontuação maior que 6 pontos. 
· IMPROVÁVEL: pontuação menor ou igual a 4. 
· PROVÁVEL: pontuação maior que 4.
· EXAME FÍSICO:
· Geral:
· Hipotensão/choque: podem estar presentes no cor pulmonale agudo. 
· Taquicardia é frequente
· Cianose: pode estar presente também. 
· Tórax:
· Dispneia 
· Ausculta pulmonar: pode haver a presença de estertores creptantes no lugar onde houve o infarto do parênquima pulmonar. 
· Ausculta cardíaca: pode haver hiperfonese P2. 
· Neurológico: pode haver síncope. 
· MMII: verificar sempre se há a presença de TVP também e os sinais:
· Edema
· Hiperemia
· Empastamento das panturrilhas 
· SINAL DE PRATT: dilatação das veias superficiais da panturrilha. 
· SINAL DE NEUHOFF: empastamento das panturrilhas. 
· SINAL DE HOMANS: dor na panturrilha à dorsiflexão do pé. 
· SINAL DE BANDEIRA: pouca mobilidade da panturrilha. 
· TEP pequeno: êmbolos nas veias femorais e ilíacas. Podem se deslocar e se alojar no pulmão, obstruindo apenas uma pequena parte do fluxo. Não é grave. 
· Quando o paciente já teve TVP, tem maior chance de ter êmbolos extasiados nos membros inferiores. 
· Outras causas de TEP:
· Embolia gordurosa
· Embolia de outras substâncias.
· Portanto, TEP não é causada apenas por êmbolos provenientes de coágulos.
PNEUMOTÓRAX:
· Presença de ar no ESPAÇO PLEURAL. 
· Espontâneo:
· PRIMÁRIO: ruptura de BLEBS (bolhas pulmonares geralmente de origem de nascença) ou vesículas enfisematosas sub-pleurais. Tem indicação cirúrgica e ocorre geralmente abaixo dos 40 anos. 
OBS: “Bleb" é um espaço preenchido por ar entre o parênquima pulmonar e pleura visceral e se desenvolve pela ruptura de parede alveolar com dissecção intrapulmonar pelo ar livre para a superfície pleural. 
· SECUNDÁRIO: causado por alguma doença pulmonar. Exemplo: enfisema pulmonar causa bolhas (BULLAE) que podem destruir as paredes alveolares, se romper e causar o pneumotórax. Além disso, DPOC e neoplasias também podem causar.
· Traumático:
· Iatrogênico.
· Dor é o sintoma mais frequente. É ventilatório dependente. 
· Pode torna-se hipertensivo por mecanismo valvar.
· Sintomas dependem da causa e da quantidade de pulmão colapsado pode ser assintomático. 
· Dor é o sintoma mais frequente. 
· Incialmente ela é INTENSA e de tipo PLEURAL. 
· Entretanto, com o tempo torna-se mais persistente.
· Sintomas associados:
· DISPNEIA: é severa no pneumotórax hipertensivo. 
· TOSSE SECA 
· Exame físico: IMPORTANTE.
· Pode ser normal em pneumotórax pequenos. 
· Geral: cianose e taquipneia 
· Pescoço inspeção:
· Desvio da traqueia HIPERTENSIVO.
· Jugulares distendidas HIPERTENSIVO. 
· Tórax inspeção: hipomobilidade do hemitórax.
· Tórax palpação: 
· Ausência de frêmito tóraco-vocal 
· Ictus cordis desviado para o lado são.
· Tórax percussão: TIMPANISMO.
· Tórax ausculta: murmúrio vesicular DIMINUÍDO ou AUSENTE. Isso ocorre, pois não tem pulmão encostando na parede.
· No raio X, o pulmão apresentará áreas mais pretas do que o normal. 
PNEUMONIA:
· Infecção do trato respiratório INFERIOR. 
· Inflamação do parênquima pulmonar na porção distal aos bronquíolos terminais:
· Bronquíolos respiratórios 
· Ductos alveolares
· Alvéolos 
· Interstício 
· É a 2ª causa de internação no SUS.
· Patogênese:
· Inalação DIRETA.
· Aspiração da nasofaringe 
· Disseminação hematogênica
· Contiguidade
· Diagnóstico etiológico:
· S. pneumoniae 
· M. pneumoniae
· H. influenzae
· C. pneumoniae 
· Vírus respiratórios
· Outros patógenos: Bacilos Gram-negativos, S. aureus, P. aeruginosa
O tipo de agente etiológico depende muito de onde o paciente adquiriu a pneumonia.
· Classificação:
· Quanto ao local de aquisição:
· COMUNITÁRIA
· NOSOCOMIAL: adquirida dentro de hospitais.
· Quanto a gravidade da apresentação inicial 
· Quanto a condição imunológica do paciente:
· Imunocompetente 
· Imunodeprimido
· Quanto ao tempo de permanência hospitalar.
· Quanto a necessidade de ventilação mecânica. 
· Anamnese:
· Apresentação AGUDA com sintomas de 2 a 6 dias. 
· Dor torácica pleurítica localizada. Portanto, a dor irá ser sentida apenas no local afetado. Em alguns casos, ela pode estar ausente. 
· Fatores de agravo da dor:
· Tosse
· Inspiração profunda
· Sintomas associados:
· Tosse produtiva ou eventualmente seca: na fase inicial, a expectoração é em pequena quantidade e pode ter aspecto mucoide. Com o tempo, pode evoluir para uma secreção purulenta. 
· Dispneia: pode estar ausente nos quadros mais leves. 
· Febre
· Adinamia 
· Mialgias 
· Exame físico:
· Pode ser normal. 
· Geral:
· Febre
· Taquicardia
· Taquipneia 
· Pressãoarterial: pode estar em hipotensão ou choque. 
· Cianose 
· Tórax inspeção: 
· Dispneia 
· Tiragem intercostal 
· Tórax palpação:
· Diminuição da expansibilidade torácica
· Frêmito tóraco-vocal AUMENTADO
· Tórax percussão:
· Submacicez ou macicez 
· Tórax ausculta:
· Murmúrio vesicular reduzido ou abolido 
· Crepitações 
· Sopro tubário
· Atrito pleural 
· Neurológico:
· Confusão mental: muito comum nos idosos e nos casos de maior gravidade. 
· Alteração de consciência representa gravidade. 
· Classificação de CURB 65: é uma escala de predição da mortalidade (PROGNÓSTICO) utilizada em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (PAC):
· Confusão mental 
· Ureia: níveis superiores a 50 mg/dL. 
· Respiração: frequência respiratória maior do que 30 mrm. 
· Pressão sanguínea: sistólica menor que 90 mmHg ou diastólica menor que 60 mmHg. 
· Idade: maior ou igual a 65 anos.
Cada item positivo da escala é somado 1 ponto. Interpretação do resultado:
· No raio X, o pulmão apresentará áreas brancas, que correspondem a consolidação. 
· Não necessariamente o paciente terá dor torácica, catarro, febre e dispneia. 
· Tem uma apresentação mais AGUDA. 
HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR:
· Duração: variável.
· Características da dor:
· Dor torácica tipo PRESSÃO/ APERTO
· Localização SUBESTERNAL 
· Piora com o tempo
· Geralmente é ARRASTADA e possui piora progressiva.
· Relacionada a exercício físico também.
· Fatores etiológicos:
· Pode ser idiopático. 
· TEP: trombos podem recanalizar e causar uma resistência a passagem sanguínea, aumentando a pressão arterial pulmonar. 
· Doenças pulmonares e/ou hipoxemia: podem aumentar a pressão da artéria pulmonar, por meio da hipertrofia da musculatura da artéria muscular, por exemplo dessa forma, haverá aumento da resistência para bombear o sangue e consequentemente, aumentará a pressão sanguínea. Exemplo: DPOC. 
· Cardiopatia esquerda
· Outros 
· Sintomas associados:
· Dispneia
· Síncope
· Sinais de aumento da pressão venosa: edema e distensão das veias jugulares. 
· O diagnóstico desse tipo de dor torácica é mais difícil.
· Exames complementares: são muito utilizados para medir a pressão da Artéria pulmonar de maneira indireta, como por meio do ecocardiograma. 
DOR TORÁCICA DE ORIGEM NÃO CARDÍACA GASTROESOFÁGICA:
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO:
· Características da dor:
· Dor retroesternal, na região do coração. 
· Pode mimetizar uma dor anginosa 
· É em QUEIMAÇÃO.
· Pode irradiar para os membros superiores. 
· NÃO possui associação com atividade física.
· Duração: variável de 10 a 60 minutos. 
· Fatores de agravo:
· Refeições
· Estresse emocional 
· Fatores de alívio:
· Anti-ácidos 
· Espontâneo 
· Não alivia com o repouso. Alivia apenas com antiácidos ou medicações inibitórias de bomba.
· Sintomas associados:
· Dispepsia 
· Regurgitação 
· Exame físico está habitualmente NORMAL.
ESPASMO ESOFÁGICO:
· É a patologia em que o esôfago faz movimentos involuntários. Pode ser desencadeada pela ingestão de líquidos ou em repouso.
· Características da dor:
· Dor retroesternal 
· Irradia para o dorso ou para a mandíbula 
· Piora durante a alimentação. 
· Paciente apresente disfagia intermitente, súbita e é acompanhada pela parada transitória do alimento. 
· Duração: 2 a 30 minutos. 
· Idade mais acometida: entre 50 a 60 anos. 
· Exame físico em geral NORMAL.
· Diagnóstico é feito geralmente por esofagografia e medição da pressão intraesofágica. 
RUPTURA ESOFÁGICA SÍNDROME DE BOERHAAVE:
· A perfuração espontânea do esôfago habitualmente resulta de aumento da pressão intraesofágica associado à pressão negativa intratorácica. 
· Ocasiona dor torácica severa associada a odinofagia e dispneia. 
· Exame físico:
· Taquipneia 
· Cianose
· Hipotensão 
· Febre
· Choque 
· Pode ser ocasionada por grandes esforços, como acontece na hora de vomitar. 
· Quanto mais tempo se leva para tratar, mais grave a situação fica. Pode causar sepse. 
DOR TORÁCICA DE ORIGEM NÃO CARDÍACA OUTRAS CAUSAS:
COSTOCONDRITE E SÍNDROME DE TIETZE:
· É a inflamação de articulações costocondrais, provocando dor local e ocasionalmente edema e hiperemia (aumento do fluxo sanguíneo para uma parte do corpo, ocorrendo congestão sanguínea naquela área).
· Anamnese:
· Dor recorrente nas articulações costocondrais
· Fatores de agravo:
· Mobilização torácica: como extensão da coluna cervical ou tração posterior dos braços estendidos. 
· Tosse e inspiração profunda
· Palpação das articulações ou por tosse ou inspiração profunda
· Exame físico:
· Edema das articulações costocondrais quando presente, sugere SÍNDROME DE TIETZE. 
· Dor à palpação das articulações da parede torácica anterior 
· Quando a dor no tórax consegue ser palpada, sabe-se que ela não é de origem cardíaca e tem grande chance de ser costocondrite.
· IMPORTANTE: a síndrome de Tietze é semelhante a costocondrite. Entretanto, ela possui edema nas articulações costocondrais, hiperemia na região afetada e dor a palpação da região afetada. Além disso, essa síndrome afeta mais as pessoas mais jovens e acomete principalmente a 2ª e a 3ª articulação costocondral. 
HERPES ZOSTER:
· Dor em QUEIMAÇÃO, de forte intensidade acompanhando o dermátomo. 
· Ocorre pródromos de: 
· HIPERESTESIA: excesso de sensibilidade em uma região. 
· PARESTESIA: dormência, coceira, queimação. 
· PRURIDO: coceira.
· Esses pródromos acometem apenas um dermátomo e possuem duração de 1 a 2 dias. acometendo um dermátomo 
· Lesões de pele a partir de 2-3 dias, que podem durar até 3 semanas.
· Inicialmente começa com uma lesão MÁCULO-PAPULAR. 
· Posteriormente evolui para VESÍCULAS com base eritematosa.
· Pode ocorrer possível neuralgia pós-herpética após resolução das vesículas (dor que transita por um nervo).
· Essa doença é causada pela reativação do vírus da Varicella Zoster. 
· Geralmente está associada com envelhecimento e qualquer causa de imunodeficiência. Portanto, deve-se sempre investigar se o paciente possui sinais de debilitação do sistema imune. 
DOR TORÁCICA PSICOGÊNICA:
· Corresponde até 10-20% dos casos de dor torácica que procuram a emergência. 
· Dor torácica associada à: 
· Depressão
· Transtornos ansiosos
· Síndrome do pânico: principais sintomas são falta de ar, suor frio, formigamento, zumbido no ouvido, tontura, fraqueza, palpitações, dor no peito, dor no estômago, vontade de ir ao banheiro. 
· Duração: variável e transitória. 
· Exame físico: habitualmente está NORMAL. Pode existir hiperventilação.
ESQUEMA PARA A AVALIAÇÃO DA DOR TORÁCICA:
· Dor torácica que se deve a um distúrbio agudo e potencialmente fatal que indique imediata admissão hospitalar para avaliação invasiva:
· Doença cardíaca isquêmica aguda
· Dissecção aórtica 
· Tromboembolismo pulmonar (TEP)
· Pneumotórax espontâneo 
· Dor torácica que devido à estado crônico passível de complicação grave, mas sem risco de fatalidade precoce:
· Angina estável
· Estenose aórtica 
· Hipertensão pulmonar 
· Distúrbio agudo que exige tratamento imediato:
· Pericardite
· Pneumonia 
· Pleurite
· Herpes zoster 
· Dor torácica devido a uma doença crônica passível de tratamento:
· Refluxo esofágico
· Espasmo esofágico
· Úlcera péptica 
· Doença biliar
· Outros distúrbios gastrointestinais 
· Doença discal cervical 
· Artrites do ombro ou da coluna 
· Costocondrites
· Outros distúrbios musculoesqueléticos
· Ansiedade 
CASO CLÍNICO 1
· S.S., 38 anos, masculino;
· QP: Dor no peito;
· HDA: dor precordial ao repouso iniciada há 2 dias, em queimor, sem fatores de alívio ou agravo, de forte intensidade, com irradiação para região dorsal. Presence de prurido em local da dor em hemitorax esquerdo.
· ISDAS: sem particularidades.
· HMP: HIV em uso de terapia antirretroviral;
· HMF: Pais hígidos;
· HFS: Sedentário; Tabagista (10 maços/ano); Nega uso de drogas ou álcool.
· Bom estado geral, fáscies atípica, corado, hidratado, eupneico; PA:120x80 em ambos os braços, FC:90, Tax: 36ºC; Ectoscopia de tórax não foi possível (paciente sentiu-se envergonhado de mostrar o tórax ao examinador por questões pessoais – SIC). Auscultacardíaca: Ritmo cardíaco regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas e sem sopros. Ausculta pulmonar: Murmurio vesicular presente bilateralmente e sem ruídos adventícios; Abdome: Plano, ruídos hidroaéreos presentes, sem dor; Pulsos ++++/4 bilateralmente
· Diagnósticos diferenciais:
· IAM
· Angina instável
· Angina estável 
· Dissecção de aorta
· Tromboembolismo pulmonar 
· Pneumotórax
· Pneumonia 
· Herpes zoster 
CASO CLÍNICO 2:
· S.D.S., 60 anos, masculino;
· QP: Dor no peito;
· HDA: Há 6 meses com dor precordial em queimor irradiada para membro superior esquerdo e região cervical esquerda ao subir escadas, com duração de 2-3 minutos e alívio com repouso;
· ISDAS: sp;
· HMP: HAS, Dislipidemia. Em uso de Hidroclorotiazida 25mg/dia, Sinvastatina 20mg/dia;
· HMF: Pai falecido com infarto com 48 anos. Filhos hígidos
· HFS: Tabagista de 1 carteira/dia (30 maços/ano);
· Bom estado geral, fáscies atípica, corado, hidratado, eupneico; PA:145x95 em ambos os braços, FC:70, Tax: 36,2ºC; Asculta cardíaca: Ritmo cardíaco regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas e sem sopros. Ausculta pulmonar: Murmurio vesicular presente bilateralmente e sem ruídos adventícios; Abdome: Plano, ruídos hidroaéreos presentes, sem dor; Pulsos presentes e amplos em todos os membros 
· Diagnóstico diferencial:
· Infarto agudo do miocárdio;
· Angina instável;
· Angina estável;
· Dissecção de aorta;
· Tromboembolismo pulmonar;
· Pneumotórax;
· Pneumonia
CASO CLÍNICO 3:
· J.L.I., 38 anos, feminina;
· QP: Dor no peito;
· HDA: Dor torácica ventilatório dependente, em base de hemitorax direito, com hemoptise e dispnéia importante, com início há 2 horas. Estava assintomática até então;
· ISDAS: sp;
· HMP: Nega co-morbidades; Faz uso de Anticoncepção Oral continua. Nega uso de outras medicações.
· HMF: Pai e mãe vivos e hígidos. Filhos hígidos
· HFS: Tabagista de 40 cigarros por dia há 20 anos;
· Regular estado geral, fáscies de dor, corada, hidratado, cianótica; PA:140x90 em ambos os braços, FC:120, Tax: 36ºC, FR:28 mrm; SpO2:84% em ar ambiente; Tórax atípico, sem alteração em fâneros Asculta cardíaca: Ritmo cardíaco regular, 2 tempos, sem sopros. Ausculta pulmonar: Murmurio vesicular presente bilateralmente com estertores em base pulmonar direita em região axilar inferior no mesmo local da dor ventilatório dependente. Abdome: Plano, ruídos hidroaéreos presentes, sem dor; Os pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior e pedioso presentes e simétricos.
· Diagnóstico diferencial:
· Infarto agudo do miocárdio;
· Angina instável;
· Angina estável;
· Dissecção de aorta;
· Tromboembolismo pulmonar;
· Pneumotórax;
· Pneumonia;
· Herpes zoster.
CASO CLÍNICO 4:
· H.D.L., 27 anos, masculino;
· QP: Dor no peito;
· HDA: Chega na emergência referindo que há 10 dias iniciou com espirros e coriza. Há 6 dias, quando os sintomas do resfriado já estavam em franca redução, iniciou quadro de rinorreia, peso facial e cefaleia frontal, associado a rouquidão e posteriormente febre, medida em 38,5ºC, com melhora após uso de dipirona. Procurou assistência médica, realizou Rx de tórax (“normal”, SIC) e de seios da face que denotavam rinussinusite de seios frontais. Foi então medicado com amoxacilina, por 14 dias. Entretanto, no 5º dia de antibiótico (hoje), quando novamente os sintomas estavam apresentando melhora (sem febre há 4 dias, sem cefaleia há 3 dias e com menor volume de rinorreia), apresentou subitamente calafrios tremulantes, novo pico febril, associado a tosse seca e sensação de cansaço, astenia. Procura novamente assistência médica hoje porque acha estranho sentir uma dor, tipo pontada, quando respira fundo ou tosse, sempre no mesmo local: região posterior abaixo da escápula direita.
· ISDAS: sp;
· HMP: Nega uso de medicações ou co-morbidades;
· HMF: Mãe com AVC aos 50 anos
· HFS: Sedentário; 
· PA 110/70 mmHg; FC 105 bpm; FR 23 mrm; SpO2 96% (em ar ambiente); Tax 38,8°C. HGT (glicemia capilar): 112 mg/dl (valor normal: 60 – 140 mg/dl). AC: RCR 2T bulhas normofonéticas, sem sopros. AR: MV presente, bilateral mas diminuído em lobo inferior direito. Presença de estertores crepitantes nesta mesma região posterior/inferior direita; FTV aumentado nesta área. ABD: Plano, RHA+, indolor a palpação, sem visceromegalias; MMII: sem edemas, panturrilhas livres, pulsos pediosos simétricos; Neuro: Apesar de aparentar estar “abatido”, apresenta-se lúcido, orientado no tempo e no espaço
· Diagnóstico diferencial:
· Infarto agudo do miocárdio;
· Angina instável;
· Angina estável;
· Dissecção de aorta;
· Tromboembolismo pulmonar;
· Pneumotórax;
· Pneumonia;
· Herpes zoster.
Caso clínico 4: PNEUMONIA: FTV aumentado, presença de estertores crepitantes, MV diminuído. Pneumonia pode ter tosse seca também e não apenas com expectoração.
CASO CLÍNICO 5:
· JRS, sexo masculino, 53 anos, com relato de etilismo crônico e passado de esofagite grau II de Savary-Miller.
· Foi atendido no Pronto Atendimento com queixa de dor torácica, e epigastralgia de moderada intensidade após apresentar dois episódios de vômitos.
· Foi aventada a hipótese de pancreatite aguda alcoólica e realizado o tratamento. Houve piora progressiva e piora dos parâmetros físicos, com diaforese (sudorese intensa) e taquicardia. Foi solicitada TC de abdômen, que se mostrou normal. O corpo clínico descartou a hipótese de IAM, pelos achados de ECG e demais recursos propedêuticos normais.
· Após 25 horas, iniciou quadro de taquidispnéia importante, que motivou a realização de uma angio-Tomografia Computadorizada de tórax frente a hipótese de TEP.
· A angio-TC demonstrou volumoso pneumomediastino com coleção mediastinal.
· Diagnóstico: RUPTURA ESOFÁGICA SÍNDROME DE BOERHAAVE.
CASO CLÍNICO 6:
· J.L.I., 60 anos, masculino;
· QP: Dor no peito;
· HDA: Dor retroesternal ao repouso, irradiada para dorso de forte intensidade, com caráter lancinante há 2 horas;
· ISDAS: sp;
· HMP: HAS sem controle. Nega uso de medicações ou co-morbidades;
· HMF: Pai falecido com infarto com 56 anos. Filhos hígidos
· HFS: Etilista 2 garrafas de cerveja/dia; Sedentário;
· Regular estado geral, fáscies de dor, corado, hidratado, eupneico; PA:220x110 em ambos os braços, FC:90, Tax: 36ºC; Tórax atípico, sem alteração em fâneros. Ausculta cardíaca: Ritmo cardíaco regular, 2 tempos, bulhas discretamente hipofonéticas e sopro diastólico aórtico ++++/6. Ausculta pulmonar: Murmúrio vesicular presente bilateralmente e sem ruídos adventícios; Abdome: Plano, ruídos hidroaéreos presentes, sem dor; Os pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior e pedioso estavam ausentes à esquerda. 
· Diagnósticos diferenciais:
· Infarto agudo do miocárdio;
· Angina instável;
· Angina estável;
· Dissecção de aorta;
· Tromboembolismo pulmonar;
· Pneumotórax;
· Pneumonia;
· Herpes zoster.
DOR ANGINA = DOR CORONÁRIA = ANGINA PECTORIS:
· Dor torácica causada por falta de sangue (isquemia) que acomete o músculo cardíaco. 
· Quase sempre é relacionada a doenças que causam obstrução nas artérias responsáveis por levar sangue ao coração. Como por exemplo doença arterial coronária: espasmo ou estreitamento de uma artéria coronária ou de algum ramo seu pode modificar a função cardíaca de tal modo que o coração trabalha com tensão perturbada e tem estiramento e sobrecarga suficiente para despertar sensações dolorosas. 
· Deve-se sempre observar a relação entre a zona isquêmica e a zona de localização e irradiação da dor. 
· A dor é consequente à lesão ateromatosa com obstrução maior do que 75%. 
· Ateroma pode ser o responsável por obstruir as artérias coronárias e gerar isquemia. Por sua vez, a isquemia é que causa a dor. 
· Angina INSTÁVEL (espontânea):
- Lesão/ placa aterosclerótica está ulcerada ocorre ruptura do endotélio. 
- Há trombose/ é trombo-dependente. 
- Características clínicas mutáveis quanto à intensidade, duração e frequência.
- Não tem relação com o esforço. 
Angina ESTÁVEL (de esforço): 
- Lesão/ placa aterosclerótica está íntegra o endotélio do vaso está preservado. 
- Não há trombo. 
- Características clínicas imutáveis quanto à intensidade, duraçãoe frequência da dor. 
PROLAPSO MITRAL = síndrome de Barlow: é um tipo de sopro cardíaco, no qual a válvula que separa o AE e VE não se fecha corretamente, fazendo com que pequena quantidade de sangue retorne para a cavidade esquerda e dificulte a capacidade do coração para bombear o sangue (INSUFICIÊNCIA/REGURGITAÇÃO MITRAL).
DISSECÇÃO DA AORTA: é uma lesão na parede interna da aorta. Essa lesão permite que o sangue invada as camadas mais internas da aorta, forçando um caminho que separa a camada mais interna da camada média.
REVISAR ATEROSCLEROSE SEMIO CARDIO 1