Diagnóstico diferencial de dor torácica

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Diagnóstico diferencial da dor torácica 
Acadêmica: Juliana Rabelo da Silva Sousa 
Referências: 
1. MARTINS, Herlon S. Emergências Clínicas: Abordagem Prática. 12. ed. Manole. São Paulo, 2017. 
2. REIS, José G. ROSAS, Gabriel. Cardiomiopatia de Takotsubo: um dignóstico diferencial da síndrome 
coronariana aguda: revisão da literatura. Rev Med Minas Gerais, n.20, v.4, p.594-600, 2010. 
 
Dor: Experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão tecidual potencial ou real ou descrita 
em termos de uma tal lesão (IASP). 
 
Dor torácica: dor, pressão, aperto ou outro desconforto originário ou referido para o tórax (entre o pescoço e parte 
superior do abdômen). 
 5% das consultas em emergência geral 
 20-30% SCA 
 55% causa não cardíaca 
 2-8% liberados inadequadamente do hospital com mortalidade de 25% 
 
Etiologia: 
 Coração/pericárdio 
 Pulmão/pleura 
 Vasos (aorta e grandes vasos) 
 Musculoesquelético 
 Trato gastrointestinal (esôfago e abdômen superior) 
 
Fisiopatologia: 
 Fibras somáticas: Pele, estruturas superficiais, pleura parietal. A dor costuma ser precisamente descrita, com 
forte intensidade e bem localizada. 
 Fibras viscerais: Coração, esôfago, pleura visceral. Pode se apresentar como desconforto, peso, mal-estar. 
Não tem localização precisa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O que descartar ou diagnosticar no menor tempo possível: A meta inicial é descartar uma síndrome coronariana 
aguda, sem esquecer das outras causas potencialmente catastróficas. 
1. Síndromes coronarianas agudas (SCA) 
2. Dissecção de aorta 
3. Tromboembolismo pulmonar (TEP) 
4. Pericardite / Tamponamento cardíaco 
5. Mediastinite (Rotura esofágica) 
6. Pneumotórax hipertensivo 
 
Abordagem padronizada para dor torácica (Unidade de Dor Torácica) 
 Graves x Não-Graves 
 Exames Complementares: Saber os exames certos para os pacientes certos 
 
Prioridade no atendimento de emergência 
 Rebaixamento agudo do nível de consciência 
Alterações importantes dos sinais vitais: 
 FR> 36 ou < 8 ou uso de musculatura acessória 
 SatO2 < 90% 
 FC > 130 e FC < 40 bpm 
 PAS < 90 mmHg 
 EC > 3seg. 
Paciente com achados potencialmente emergenciais: 
 Precordialgia e dor torácica 
 Febre + suspeita de neutropenia ou imunossupressão 
 Suspeita de obstrução de via aérea 
 Alterações neurológicas agudas 
 Intoxicação exógena 
 Hematêmese, enterorragia ou hemoptise 
 Dor intensa 
 
Situação de risco (Sala de emergência) 
M: Monitor (PA, FC, SatO2) 
O: Oxigênio (não é necessário se saturação >94%) 
V: Veia (2 acessos venosos para medicações e exames) 
 
Melhor Abordagem 
 História + exame Físico (diagnosticar ou excluir doenças de alto risco) 
 Solicitar exames complementares que sejam custo-benefício e direcionados ao diagnóstico de alto 
risco 
Exame obrigatório: ECG em até 10 minutos para toda dor torácica. 
Justificativa: 
 As SCA’s são causa de 15-30% das dores torácicas em P.S. 
 33% dos pacientes com IAM não terão dor torácica típica. 
Altamente recomendado: radiografia de tórax. 
Justificativa: 
 1 em cada 5 pacientes com dor torácica tem alteração na radiografia 
 1 em cada 5 dos que tem alteração, muda completamente a conduta 
 
Dissecção aguda de aorta 
 
A dissecção de aorta representa 80-90% dos casos de síndrome aórtica aguda. 
Pode ser classificada em: 
 Hiperaguda <24h 
 Aguda 2-7dias 
 Subaguda 8-30 dias 
 Crônica >30dias 
Tipo A: mais comum, dissecção que acomete aorta ascen-
dente, independente do sitio de origem. 
Tipo B: não acomete aorta ascendente. 
 
História típica 
Dor torácica: súbita, de forma intensa desde o início e pode 
ser insuportável fazendo com que o paciente se contorça. 
Quando a dor migra de seu ponto de origem, seguindo o 
percurso da aorta, com presença de sinais autonômicos (pa-
lidez e sudorese profusa) suspeitar imediatamente de dissec-
ção aguda de aorta. 
 Fácies de dor, agitação, sudorese profusa, palidez 
 Sincope: mais frequente na tipo A. Indica pior prognostico. 
 Disfagia e rouquidão aguda ou síndrome de Horner 
 
Fatores de risco 
 HAS (mais comum) 
 Aterosclerose 
 Tabagismo 
 Coarctação da aorta 
 Valva aórtica bicúspide 
 Doenças inflamatórias vasculares autoimunes ou 
infecciosas 
 HF de doenças genéticas que alteram o tecido 
conectivo (Marfan) 
 Intoxicação aguda catecolaminérgicas (cocaína, 
anfetaminas) 
 > 70 anos 
 Cirurgia aórtica prévia 
 
Sintomas associados 
 Neurológicos 
 Perda de pulsos 
 Tetraplegia 
 Paraplegia
 
Exame físico 
 Elevada PA 
 Pulsos assimétricos 
 Diferença pressórica entre membros 
 Sopro de insuficiência aórtica aguda pelo 
comprometimento valvar 
 Isquemia em órgãos 
 
Achados típicos da doença 
 Pode mimetizar IAM (dissecção de CD)  Pode mimetizar ACI 
 
Exames úteis 
ECG: 
 Normal 1/3 dos casos 
 Achados comuns: SVE, alterações de repolarização 
 42%: Alterações inespecíficas de ST 
 15%: Alterações isquêmicas (parede inferior) 
Radiografia de Tórax: 
 90% tem alguma alteração 
 76% tem mediastino alargado, sinal do cálcio na aorta. 
 Outros: derrame pleural (à esquerda. devido a hemotórax ou reação 
inflamatória exsudativa em torno da aorta), tamponamento cardíaco 
(bulhas abafadas, estase jugular, hipotensão), congestão pulmonar. 
 
 QC Típico + RX alterado  83% de certeza 
 QC típico + alterações da PA ou pulsos  92% 
 QC típico + RX alterado + Alterações de PA ou Pulsos  99,9% de certeza 
Outros Exames 
http://www.google.com.br/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&docid=XurQ3rmfehBMuM&tbnid=mbMWi9Gx5SK6qM:&ved=0CAgQjRwwADgq&url=http://blogdoecg.blogspot.com/&ei=A6VyUbGpBeXQ0wH79YHwDA&psig=AFQjCNGg6ZCCs4A-FFCEid3-3UtG_Rez5w&ust=1366554243136515
http://www.google.com.br/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&docid=fsWi_MXPZz9_yM&tbnid=GwzsYXaPyLFIUM:&ved=0CAgQjRwwADhT&url=http://enfermeiropsf.blogspot.com/2009/11/aneurismas-e-disseccao-da-aorta.html&ei=B6VyUbygO6HV0gHK7IDADw&psig=AFQjCNGF0ix28jTkUgvz6Jzk62eaft1RbA&ust=1366554248014135
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 TC: 98% de sensibilidade (paciente estáveis) 
 RNM: 98% Sensibilidade (alto custo) 
 ECO Transesofágico: 98% sensibilidade (pacientes instáveis, sala de emergência). 
 
Tratamento inicial: B-bloqueador e nitroprussiato. 
 
Complicações 
Rotura de vasos: rotura da aorta (principal causa de óbito) 
 Para saco pericárdico 
 Para pleura 
 Para mediastino e retroperitônio 
Insuficiência aórtica aguda: extensão em direção à valva aórtica produzindo distorção de suas comissuras. 
Dissecção das coronárias: geralmente à direita, produzindo IAM. 
Extensão para vasos cervicais: pode causar AVC. 
Outras: isquemia mesentérica, de MMSS ou MMII (insuficiência arterial periférica aguda), isquemia medular 
(paraplegia) ou isquemia renal. 
 
Tromboembolismo pulmonar 
 
História típica 
 Dispneia ou taquipneia ou dor pleurítica (97%) 
 Dispneiaou taquipneia ou sinais de TVP 
(90%) 
 Dispenia (73%) 
 Dor torácica pleurítica (66%) 
 Tosse (37%) 
 Hemoptise (13%)
 
Fatores de risco 
 Imobilização prolongada 
 Cirurgia ortopédica MMII (quadril, joelho) 
 Trauma 
 Gestantes e Puérperas 
 Câncer / Quimioterapia 
 Trombofilias 
 USO ACO (estrógeno)
 
Sintomas associados 
 Dispneia 
 Taquipneia 
 Hemoptise 
 Sintomas anginosos 
 
Exame físico 
 FR>16IRPM taquipneia e queda da SatO2 
 Taquicardia 
 Edema assimétrico de MI 
 Distensão venosa jugular 
 Hipertensão pulmonar: B2 hiperfonetica ou 
mesmo palpavel, sopro tricúspide 
 P2 aumentada 
 Cianose 
 Sibilos 
 Hipotensão ou choque 
 
Achados típicos da doença 
 Pode mimetizar ansiedade 
 Pode aparecer no OS apenas como piora da doença de base (DPOC, IC) 
 
Exames úteis 
ECG 
 Normal em até 30% dos casos 
Achados comuns: 
 TS (+ sensível) 
 FA 
 Onda P Pulmonale 
 Desvio do eixo para direita (R em V1) 
 BRD 
 S1Q3T3: 10% dos casos 
 
Radiografia de Tórax: 
 Sinais Clássicos 
 Velamento em cunha / Giba de Hampton (infarto pulmonar) 
 Sinal de Westermark (oligoemia) 
Outros: 
 Derrame pleural 
 Elevação da cúpula frênica 
 Infiltrados 
 
TC: > 95% de sensibilidade e especificidade. 
Outros: D-dimero, doppler, mapeamento V\Q. 
 
Tratamento inicial: Anticoagulação. 
 
Pneumotórax hipertensivo 
 
Quando o ar entra no espaço pleural, mas não consegue sair, a pressão intrapleural pode se tornar maior que a pres-
são atmosférica. Além de levar ao desvio contralateral das estruturas mediastinais, também dificulta o retorno ve-
noso, podendo causar hipotensão e choque obstrutivo. 
 
Epidemiologia 
Sexo masculino, jovem, longilíneo 
 
História típica 
Dor súbita, pleurítica, sem qualquer desencadeante 
 
Fatores de risco 
 Tabagismo 
 HIV (pneumocistose) 
 Tuberculose 
 Fibrose pulmonar 
 Bronquiectasia 
 DPOC 
 Endometriose 
 Mergulho 
 
Sintomas associados 
 Confusão 
 Hipotensão 
 Dispnéia 
 Ansiedade, agitação 
 Rebaixamento do nível de consciência 
 
Exame físico 
 FC> 120 bpm, muitas vezes >140bpm 
 Extremidades frias, tempo de preenchimento 
capilar prolongado 
 Redução da expansibilidade 
 Ausência de FTV 
 Diminuição/ausência de MV à ausculta 
 Hipertimpanismo 
Sinais de pneumotórax hipertensivo 
 Distensão jugular  Desvio de traqueia 
 Desvio de Ictus cordis 
 Sinais de choque 
 Sinais de IRpA hipoxêmica 
 
Obs: Não esperar pelo RX para definir tratamento em paciente com história e exame físico compatíveis com 
pneumotórax hipertensivo. 
 
Achados típicos da doença: pode mimetizar uma piora de uma doença de base (DPOC, asma) 
 
Exames úteis 
ECG: nenhuma especificidade, ajuda a descartar outras possibilidades. 
RX de tórax 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TC de tórax 
 
Tratamento inicial: Observação ou drenagem. 
 
Pericardite 
 
Epidemiologia 
 5% dos casos de dor torácica 
 2\3 são homens 
 Jovem de meia idade 
 
Historia típica 
Manifesta-se de acordo com a etiologia: 
Viral ou idiopática: sinais e sintomas de infecção sistêmica (febre e leucocitose). Podem preceder a dor torácica 
sintomas respiratórios semelhantes aos da gripe ou gastrointestinais. 
Autoimune ou neoplásica: sinais da própria doença de base. 
Dor torácica: retroesternal ou hemitórax esquerdo 
 Inicio súbito e localizada na região torácica anterior 
 Intensa e de característica pleurítica (piora ao tossir e à inspiração profunda) 
 Diminuição da intensidade quando o pct se inclina para frente ou se senta. Eventualmente se irradia para o tra-
pézio. 
 Pode ser mais leve, vaga ou opressiva 
 
Sintomas associados 
 Dispneia 
 Diaforese 
 
Exame físico 
Atrito pericárdio 
 Mais intenso na borda esternal esquerda 
 Mais intenso e melhor audível ao se pressionar com firmeza o diafragma do estetoscópio na parede torácica 
 Mais intenso quando auscultado com o pct sentado ou inclinado para a frente 
 Pode ser transitório, surgindo e desaparecendo repetidamente 
 
Bulhas hipofoneticas 
 
Achados típicos da doença 
Pode simular taquiarritmias, pneumonia ou IVAS 
 
Exames uteis 
ECG: Supra ST difuso, infra PR (pericardite) 
Ecocardiograma 
 
Tratamento inicial 
Aine ou corticoide 
 
Complicação 
Tamponamento: suspeitar quando o pct evolui com dispneia, ortopneia, taquicardia, perfusão ruim e turgência 
venosa jugular. 
Diagnóstico 
O ultrassom PAC facilmente confirma o diagnóstico. 
ECG: Baixa voltagem, alternância elétrica 
RX de tórax 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento: pericardiocentese guiada por US. 
 
 
 
 
 
 
 
Outras causas de tamponamento: dissecção de aorta, uremia, neoplasia, infecção, hipotireoidismo 
 
Mediastinite (rotura esofágica) 
 
História típica 
Dor persistente com piora progressiva 
 
Sintomas associados 
Dispneia 
Diaforese 
Choque é tardio 
Exame físico 
Sinais de consolidação pulmonar 
Enfisema subcutâneo 
 
Achados típicos da doença 
Pode simular dispepsia e evoluir com choque 
 
Exame úteis 
Rx de tórax 
TC de tórax 
EDA 
 
Cardiomiopatia de Takotsubo 
“Síndrome do coração partido” 
Definição: Disfunção transitória do VE após intenso estresse emocional ou físico, na ausência de coronariopatias 
significantes. 
História típica 
Semelhante à síndrome coronariana aguda, com súbita dor precordial, dispneia, alterações eletrocardiográficas e 
elevação de biomarcadores de necrose miocárdica, porém, classicamente, sem apresentar obstruções significativas 
das artérias coronárias à cineangiocoronariografia e reversibilidade das alterações da motilidade ventricular. 
 
Sintomas associados 
Choque cardiogênico, fibrilação ventricular. 
 
Exame físico 
Norma para o diagnóstico, baseado em opiniões de diversas instituições japonesas com ampla experiência no as-
sunto: 
a) sintomatologia inicial mimetizando IAM (também há casos assintomáticos) 
b) hipertrofia basal com acinesia e balonamento apical ventricular 
c) supradesnivelamento do segmento ST, inversão de onda T e/ou prolongamento do intervalo QT 
d) discreta elevação dos biomarcadores de necrose miocárdica (valores desproporcionais à área hipocinética) 
e) inexistência de estenose das artérias coronarianas significativa 
f) rápida normalização das alterações ao ECG, da cinética ventricular, das enzimas cardíacas e troponinas e da cin-
tilografia miocárdica 
g) mais alta incidência em mulheres idosas (sete vezes mais que em homens idosos) 
h) estresse intenso como fator desencadeante (predominantemente estresse emocional em mulheres e físico em 
homens) 
i) lesão de tecido miocárdico 
k) obstrução reversível do trato de saída, podendo afetar os dois ventrículos 
l) pode haver elevados níveis séricos de catecolaminas 
m) as condições patogênicas sofrem influência de vários tipos de drogas, como: o verapamil intracoronariano me-
lhora o fluxo sanguíneo das artérias coronárias; o nicorandil intracoronariano repara o supradesnivelamento 
do segmento ST; o propranolol e a cibenzolina endovenosos melhoram o gradiente intraventricular formado e a 
elevação do segmento ST; 
n) a região apical não se apresenta opacificada à ecocardiografia contrastada; o) há anormalidade da reserva de 
fluxo coronariano em estudos com doppler 
p) pode ocorrer, em alguns casos, a insuficiência respiratória 
q) existência de casos fatais 
 
Achados típicos da doença 
 
Requer atenção especial às pacientes femininas, pós-menopausa, em que há possibilidade de antecedentes de histó-
ria aguda de estresse emocional ou físico geralmente isento de fatores de risco importantes de doença arterial coro-
nariana 
 
A cardiomiopatia de Takotsubo pode ser sugerida por aspectos sutis em relação ao IAM, como: o mínimo aumento 
do segmento ST e a sua presença em várias derivações, não respeitando uma área irrigada por uma artéria coronária 
específica e discreta alteração de biomarcadores desproporcional à área afetadaao ECG. 
 
Exames úteis 
 
É impossível diferenciá-la do IAM, com base em dados clínicos, do ECG e até pela dosagem de biomarcadores 
de necrose miocárdica, como a troponina e CK-MB. Há também aumento na dosagem do BNP (peptídeo natriuréti-
co atrial), decorrente da elevação da pressão diastólica final do VE, assim como no IAM. 
 
O diagnóstico de cardiomiopatia de Takotsubo somente poderá ser definido após a realização da 
cineangiocoronariografia e ventriculografia esquerda, que irá evidenciar, respectivamente, ausência de 
lesões ateroscleróticas importantes nas coronárias acinesia ou discinesia apical do VE associado à hipercinesia 
basal dessa cavidade. Essa anormalidade contrátil do miocárdio que resulta no balonamento 
apical ventricular também pode ser visualizada ao ecocardiograma e à ressonância nuclear magnética.3 
Wittstein et al.17 relatam o desaparecimento desse movimento discinético, em média, após três semanas do 
início dos sintomas, com recuperação completa da função global analisada ao ecocardiograma. 
 
Síndrome coronariana aguda - SCA 
 
SCA se manifesta com achados clínicos variáveis e que ocorrem por isquemia do miocárdio aguda, o que inclui 
angina instável e IAM. 
 
História típica 
 É mais frequente em homens, idosos e pcts com diabetes. 
 Sintomas isquêmicos iniciados em repouso (duração de 10-20min). 
 Novo inicio de angina muito sintomática nos últimos 2 meses. 
 Angina dita “crescendo”, que tem piorado na intensidade, duração e\ou frequência. 
 Descrição: dor torácica, desconforto, queimação, peso ou sensação de opressão. 
 Inicia em repouso, embora estresse psicológico ou pequenos esforços possam desencadear. Eventualmente, 
anemia grave, febre, infecção, hipertireoidismo podem desencadear isquemia. 
 Costuma iniciar na região retroesternal e pode se irradiar para região proximal\ulnar do braço esquerdo, para 
ambos os braços, ombros, pescoço e mandíbula. Dor nessas regiões pode ocorrer mesmo sem desconforto pre-
cordial e deve ser valorizada. 
 
Sintomas associados 
Manifestações atípicas: Até 1\3 dos pcts com SCA não apresentar a dor ou desconforto típico e podem apresentar: 
dispneia, hipotensão, sincope, confusão, diaforese, dor epigástrica ou vômitos 
 
Isquemia miocárdica aguda com manifestações atípicas 
Diaforese, dispneia ou sincope podem ser a apresentação da SCA na emergência (dispneia recente inexplicável) 
O pct pode se apresentar com fadiga, mal-estar, náusea, vômitos e sudorese fria 
Dor ou desconforto epigástrico, indigestão, mal-estar e diaforese pode ser manifestações de SCA 
Ocorre mais frequentemente em alguns tipos de pacientes 
Idade > 75 anos 
Diabéticos 
Dialiticos ou com DRC avançada 
História de demência, doenças neurológicas sou psiquiátricas 
Mulheres 
 
Exame físico 
Inexpressivo, mas pode apresentar 4º bulha, sopro carotídeo, diminuição dos pulsos em MMII, aneurisma abdomi-
nal e achados de sequela de AVC. 
 
Achados típicos da doença 
 
Exames úteis 
Eletrocardiograma 
 1º ECG: sensibilidade 45-60% (sempre repetir se alta probabilidade) 
 ECG seriados (3-3h) aumentam a sensibilidade do diagnóstico de IAM para 95% 
 ECG normal ou inespecífico: 1-5% dos casos tem IAM e 4 -23% tem angina instável 
 
Radiografia de Tórax 
 Sem achados específicos 
 Descarta outros diagnósticos 
 
Enzimas Cardíacas 
Troponina: Sensibilidade de 96,9%, especificidade de 94,5%, valor preditivo negativo de 99,8% 
CKK-MB: Curva e melhor papel no reinfarto 
 
Tratamento inicial 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Assim, lembre-se: 
– Todo paciente com dor torácica deve ser avaliado em caráter de urgência 
– A abordagem visa diagnosticar ou descartar causas graves (SCA, dissecção de aorta, TEP, pneu-
motórax hipertensivo, pericardite, tamponamento, mediastinite) 
– Deve-se fazer ECG em até 10min. da chegada 
– O RX é importante aliado no diagnóstico 
– Os exames complementares devem ser direcionados para a queixa, de forma racionalizada