Diagnóstico diferencial da dor torácica

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1 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2023 
Diagnóstico diferencial da dor torácica 
Dor torácica é a sensação de dor ou desconforto 
percebida de diversas formas, mas com 
localização na região anterior ou posterior do 
tórax. 
ANAMENSE 
Tipo/localização: Dor retroesternal ou epigástrica 
do tipo peso, aperto ou queimação; 
Irradiação/sintomas associados: Irradiação típica 
para o ombro, mandíbula ou face interna do 
braço esquerdo assoviados a náuseas, vômitos ou 
suor frio; 
Fatores melhora/piora: Melhora em repouso e 
piora com exercício físico ou estresse. 
1. Dor TIPO A: DEFINITIVAMENTE ANGINOSA 
(3) 
2. Dor TIPO B: PROVAVELMENTE ANGINOSA (2) 
3. Dor TIPO C: PROVAVELMENTE NÃO 
ANGINOSA (1) 
4. Dor TIPO D: DEFINITIVAMENTE NÃO 
ANGINOSA 
Equivalentes anginosos: dispneia, suor frio, dor 
epigástrica, sincope/desmaios  Idosos, 
diabéticos, mulheres, obesos, transplantados. 
EXAME FÍSICO 
Maioria dos casos  Normal 
Sinais de instabilidade 
Buscar diagnósticos diferenciais: 
• Simetria de pulso e pressão 
• Sopros 
• Atrito pericárdico 
ELETROCARDIOGRAMA 
Primeiro ECG: para todo paciente que chegar 
relatando dor torácica (meta < 10 minutos) 
ECG de 12 derivações seriado: em todos os 
pacientes que permanecem sintomáticos; 
Buscar alterações ST-T 
• Supra Inferior  V3R, V4R, V7, V8. 
• DOR TIPO A + ECG NORMAL  V7, V8 
MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA 
Importância não só no diagnóstico como também 
no prognóstico da síndrome coronariana aguda; 
As troponinas são os marcadores de necrose 
miocárdica recomendados para o diagnóstico da 
SCA (ELEVAÇÕES > 5XVR  VALOR PREDITIVO 
POSITIVO >90% PARA IAM) 
Se a Troponina Ultrassensível estiver disponível, 
nenhum outro marcador deve ser solicitado. 
Admissão: Troponina (ultrassensível) para 
os tipos de dor torácica (Dor Tipo A, B e C). 
 3ª hora: Troponina para pacientes com dor 
torácica (Dor Tipo A, B e C). 
 6ª hora: (Opcional) Troponina para 
pacientes com dor torácica (Dor Tipo A, B e C). 
Obs: Algumas situações, que não a doença 
arterial coronariana, podem elevar os valores de 
Troponina como: miocardite, pericardite 
(miopericardite), cardiopatia de Takotsubo, 
insuficiência cardíaca, embolia pulmonar e 
choque séptico. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• RX DE TÓRAX: na admissão de todos os 
pacientes com dor torácica (Dor Tipo A, B 
e C) e casos selecionados do Tipo D; 
• CATETERISMO CARDÍACO: está indicada 
em casos de pacientes com SCA sem 
supra de ST com angina refratária ou 
instabilidade hemodinâmica ou elétrica; 
• ECOCARDIOGRAMA: para pacientes com 
dor definitivamente anginosa e 
provavelmente anginosa (Dor Tipo A e B); 
e, como opção a ser considerada, nos 
casos de dor provavelmente não anginosa 
(Dor Tipo C). 
• ANGIO TC DE CORONÁRIAS: para 
pacientes com dor provavelmente 
anginosa ou não anginosa conforme 
enzimas cardíacas seriadas 
• ANGIO TC DE AORTA: para pacientes 
selecionados conforme características 
clínicas e suspeita de dissecção aórtica. 
• ANGIO TC DE ARTÉRIAS PULMONARES: para 
pacientes selecionados conforme 
características clínicas e suspeita de 
embolia pulmonar após Dímero-D; 
 
 
 
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DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA 
A dissecção aórtica aguda é definida como a 
ruptura da camada íntima, resultando na 
separação das camadas da parede da artéria 
(íntima e média) e na consequente formação de 
uma falsa luz, que pode ou não se comunicar com 
a luz verdadeira. 
CLASSIFICAÇÃO 
Stanford 
- Tipo A: dissecções que envolvem a aorta 
ascendente; 
- Tipo B: dissecções que não envolvem a 
aorta ascendente (acometimento apenas 
da aorta descendente após a emergência 
da artéria subclávia esquerda); 
DeBakey 
- Tipo 1: origem na aorta ascendente 
estendendo-se até a aorta descendente. 
- Tipo 2: confinada à aorta ascendente 
- Tipo 3: origem na aorta descendente com 
extensão distal e, raramente, retrograda, 
podendo atingir a ascendente. 
- Tipo 3a: limitada à aorta torácica; 
- Tipo 3b: extensão abaixo do diafragma. 
 
FISIOPATOLOGIA 
Acredita-se que inúmeros fatores genéticos e 
adquiridos sejam responsáveis pelo 
desenvolvimento da degeneração da camada 
média da aorta. 
Os fatores de risco mais associados são: 
• Idade avançada, 
• Hipertensão arterial (presente em até 80% 
dos casos) 
• Doença aterosclerótica 
• Cirurgia cardíaca prévia (principalmente 
reparo aórtico) 
• Antecedente de dissecção. 
O local mais comum de dissecção é a aorta 
torácica ascendente (65%), seguido da porção 
descendente (20%), arco aórtico (10%) e aorta 
abdominal (5%). 
 
Obs: Cuidado para não se confundir quando o 
assunto abordado é a relação entre o aneurisma 
de aorta e a dissecção. O aneurisma pode estar 
presente antes da dissecção; porém, para o 
desenvolvimento de disseção, é necessária a 
presença de degeneração da camada média. 
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA 
• Dor torácica severa e aguda (“lacerante”); 
• Irradiação para o dorso, pescoço ou 
braço; 
• Pode apresentar sincope e sinais 
neurológicos focais; 
• Assimetria de pulsos e diferença de 
pressão arterial entre os membros 
superiores. 
 
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• Sopro de insuficiência aórtica aguda 
(diastólico) 
Dissecção Tipo B: irradiação em sentido caudal 
(em direção à extremidade inferior). Como a 
dissecção acomete a aorta descendente, a 
isquemia de órgãos (baço, rim, mesentérica) e dos 
membros inferiores pode estar presente 
EXAMES COMPLEMENTARES 
O diagnóstico baseia-se principalmente nos 
achados clínicos! 
O principal objetivo dos exames complementares 
é confirmar rapidamente o diagnóstico, além de 
determinar a classificação da dissecção. 
1. EXAMES LABORATORIAIS 
Elevação súbita e acentuada do D-dímero 
(>500ng/dL); Portanto, valores de D-dímero < 500 
ng/dL praticamente excluem o diagnóstico de 
dissecção de aorta. 
2. ECG 
Na maior parte dos casos de dissecção, o ECG é 
normal ou apresenta alterações inespecíficas do 
segmento ST e da onda T. 
3. RAIOX DE TÓRAX 
Alargamento de mediastino, derrame pleural 
perda do contorno aórtico, calcificação, 
opacificação da janela aórtico-pulmonar. 
4. ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÂGICO 
É o exame preferível nos pacientes 
hemodinamicamente instáveis. 
5. ANGIORESSONÃNCIA 
Preferível nos pacientes 
hemodinamicamente estáveis, 
apesar de ser o método de imagem 
não invasivo com maior acurácia, é 
pouco utilizado na prática. 
6. ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA 
Exame de rápida execução e 
disponível em vários hospitais, o que 
confere vantagem na emergência. 
7. ARTERIOGRAFIA 
Método invasivo que envolve 
injeção de contraste no interior da 
aorta. Atualmente seu uso está 
restrito para casos inconclusivos. 
 
 
TRATAMENTO 
Assim que levantada a hipótese, o paciente deve 
ser transferido imediatamente para UTI para iniciar 
o MOV. 
O tratamento inicial envolve controle da dor, da 
frequência cardíaca (FC) e da pressão arterial 
(PA). 
 CONTROLE DA DOR; 
Morfina 10mg/ml EV 
Morfina 1 amp + AD 9 ML = 5 ml EV ACM 
*Cuidado: não fazer se hipotensão ou sinais de 
choque 
 CONTROLE DA FC E PA: 
 Betabloqueadores: Propanolol, Metoprolol, 
Esmolol 
Metoprolol 5mg EV em 5 min (Sem diluir) 10/10’ 
(máx 20mg) 
 Objetivo: FC <60 bpm 
 Nitroprussiato  após o betabloqueio 
adequado (FC <60) 
NPS 50 mg (1 amp) + 250 ml SG 5% BIC 5 ml/h 
Objetivo: PAS de 100 a 120mmHg na 1ª hora. 
O NPS só deve ser administrado depois do BB pois 
como ele tem uma ação preferencialmente 
arterial, reduz de forma rápida a PA. E quando a 
pressão é reduzida, a resposta fisiológica do 
organismo na tentativa de manter o DC é elevar a 
FC, agravando a dissecção. 
 
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• TRATAMENTO DA DISSECÇÃO 
AÓRTICA TIPO A: sempre cirúrgico! 
• TRATAMENTO DA DISSECÇÃO 
AÓRTICA TIPO B: A princípio deve 
ser clinico, com abordagem 
endovascular em umsegundo 
momento. 
PERICARDITE AGUDA 
Sintomas e/ou sinais resultantes de inflamação do 
pericárdio que ocorrem em até 4-6 semanas, 
causada principalmente por etiologia viral. 
QUADRO CLÍNICO 
Pródromos virais: febre, mialgia, mal-estar, 
cefaleia, coriza, cefaleia, tosse, diarreia. 
• Dor torácica pleurítica, forte intensidade, 
que piora com a inspiração. 
• Irradia para o pescoço e trapézio; 
• Dor que alivia com a inclinação (prece 
maometona); 
• Atrito pericárdico 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• ECG: supra de ST difuso, podendo poupar 
V1 e aVR, associado a um infra de PR. 
• ECO: pode mostrar presença de derrame 
pericárdico, sinais de tamponamento e 
alterações da contratilidade cardíaca. 
• LABORATÓRIO: leucócitos, VHS e PCR 
elevados. Troponina elevada sugere 
comprometimento do miocárdio 
(miopericardite); 
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
TRATAMENTO 
1º: AINES (Ibuprofeno, AAS, Indometacina) – 1 a 2 
semanas; 
2º: Colchicina (reduz efeitos colaterais dos AINES – 
3 a 6 meses); 
3º Corticoesteróides (casos refratários) - 
Aumentam as recidivas se usadas em pericardites 
virais como primeira opção. A dose inicial de 
prednisona é de 0,2-0,5mg/kg. 
4º Imunossupressores: (pericardite incessante) 
PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO 
O termo pneumotórax refere-se à presença 
anormal de gás no espaço pleural, entre os 
pulmões e a parede torácica. É chamado de 
espontâneo aquele pneumotórax sem etiologia 
óbvia, como trauma ou causas iatrogênicas. 
O pneumotórax espontâneo pode ser subdividido 
em: Primário (sem doença de base) ou 
Secundário (com doença de base); 
 
O paciente característico da doença é do sexo 
masculino, jovem e longilíneo! 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Dispneia aguda 
• Dor torácica pleurítica 
• Geralmente o pneumotórax 
é unilateral e a dor é ipsilateral à 
doença. 
 
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• MV e FTV abolidos; Timpanismo presente; 
Uma complicação extremamente temida é o 
pneumotórax hipertensivo. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• RX DE TÓRAX: presença de uma linha de 
pleura visceral como interface entre 
pulmão e ar no espaço pleural. Ausência 
de trama vasobrônquica na topografia do 
pneumotórax; 
 
• TC DE TÓRAX: é mais sensível e deve ser 
reservada para pacientes com 
diagnósticos inconclusivos. 
 
• USG DE TÓRAX: podemos observar o lung 
point – transição entre o pulmão sem o 
pneumotórax e a perda de deslizamento 
pleural e o sinal da estratosfera ou código 
de barras que é sugestivo de 
pneumotórax. 
TRATAMENTO 
O principal objetivo no tratamento do 
pneumotórax é evacuar o gás presente no espaço 
pleural e prevenir recorrência; 
O primeiro passo é a avaliação da presença ou 
ausência de estabilidade clínica e, caso haja, do 
tamanho do pneumotórax; 
• Pacientes instáveis  drenagem pleural 
fechada. 
• Pacientes estáveis  avaliar tamanho do 
pneumotórax.