TRAUMA ABDOMINAL

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Trauma Abdominal
Bibliografia: ATLS
➥Se paciente, com peritonite presente no
exame físico a indicação é cirúrgica,
independente de choque ou não. Na prática,
com paciente com alteração de nível de
consciência, como alcoólica, ou paciente com
queimadura extensa no tórax.
➥Abordagem Inicial
• Sala de Trauma / Sala de Emergência
• paramentação adequada da equipe
assistencial • exposição do paciente
• Obtenção dos dados locais do trauma
• tipo de trauma (fechado ou penetrante)
• informações sobre a cena após o trauma e
outras vítimas • sinais vitais no local
• tempo decorrido do evento (não apenas do
resgate)
• Monitorização:pressão arterial;
monitorização cardíaca; oximetria;acessos
venosos calibrosos
➥Abdome agudo NÃO é trauma.
➥Avaliação Primária
• Protocolo de atendimento conforme
prioridades estabelecidas pelo Advanced
Trauma Life Support (ATLS)
• Airway (via aérea com proteção da coluna
cervical)
• Breathing (respiração e ventilação)
• Circulation (hemorragias)
• Disability (déficits neurológicos)
• Exposure (exposição completa)
➥Reavaliação seguindo as prioridades
sempre que intervenção ou alteração do
estado clínico
➥Trauma abdominal fechado
- Mecanismo: impacto direto, lesão
aceleração/desaceleração (viscera tracionada)
- Estruturas lesadas: baço > fígado >
intestino delgado (principalmente por
desaceleração, pela lesão do mesentério)
-baço e fígado: estrutura que tem sinusóides,
o impacto sangra muito
-Conduta: se tiver irritação peritoneal (barriga
em tabua, com sinais em irritações) →
cirúrgico
-sem irritação peritoneal: paciente estável e
instável (hipotenso, taquicárdico, tempo de
capilar aumentado)
→ instável: e-FAST e LPD (lavado peritoneal
diagnóstica)--> líquido na barriga e choque
-o FAST é o exame ultrassonográfico
realizado na sala de trauma voltado para a
pesquisa de líquidos livres
intracavitários,rápido, pouco invasivo e
possível de repetição para reavaliação. Por
outro lado, não permite distinguir com tanta
acurácia qual o líquido intracavitário (sangue,
urina, conteúdo intestinal) nem avaliar
adequadamente o retroperitônio
-LPD: invasivo, dá para fazer apenas uma
vez, difícil em gestantes; positivo
imediatamente se aspirarmos 10mL de
sangue inicialmente ou conteúdo entérico,
urina ou restos alimentares.
→ estável: pacientes sem sinais de irritação
peritoneal e estáveis do pontos de vista
hemodinâmico, mas que apresentam trauma
de alta energia, nível de consciência alterado
ou dor abdominal importante ao exame físico
devem ser avaliados com exames de imagem
complementares. O exame de escolha é a
tomografia computadorizada de abdome e
pelve com contraste.
SINAIS DE ALARME
● Dor abdominal
● Hematúria
● Sangramento intestinal (melena,
enterorragia, hematoquezia)
➥Achados tomográficos
❖ Pneumoperitônio (ar→ rompimento de
víscera oca- cólon e estômago, por exemplo),
retropneumoperitônio (ar no retroperitônio→
lesão de cólon ascendente e descendente,
duodeno), líquido livre intra cavitário sem
evidência de lesão de vísceras
parenquimatosas → abordagem cirúrgica
❖ Blush arterial em vísceras parenquimatosas
(fígado, baço, rins) → embolização
-arteriografia com embolização: quando vaza
contraste, vai os vasos sanguíneos maiores
joga partículas para fechar esse vasos
menores
-Pacientes com lesões no fígado que não
apresentarem sinais de sangramento ativo na
tomografia computadorizada (o chamado
blush), desvascularização ou sinais de lesões
em vias biliares podem ser tratados
conservadoramente.
❖As lesões traumáticas da bexiga urinária
(pacientes atropelados) podem ocorrer em
pacientes vítimas de traumas pélvicos com
fratura de bacia, principalmente nas
compressões laterais. Elas podem ser
divididas em extraperitoniais
(não-operatório; sonda) e intraperitoneais
(vasa urina para todo abdome).
→ As lesões intraperitoneais da bexiga
urinária, assim como as lesões de intestino
delgado, são difíceis de serem vistas em
tomografia computadorizada, sendo o achado
frequente a presença de líquido
intracavitário durante o exame de imagem.
Em ambos os casos, o tratamento é
cirúrgico.
❖mesentério (cinto de segurança no
acidente): vazar sangue ou conteúdo
entérico→ tratamento cirúrgico.
*Atenção! Pacientes vítimas de trauma
automobilístico em uso de cinto de segurança
e dor abdominal são de alto risco para lesões
de intestino delgado, mesentério e bexiga
urinária intraperitoneal.
-paciente instável e desvascularização (do
pedículo) em pacientes com trauma renal, do
baço e fígado→ intervenção
❖Hematomas retroperitoneais:
-Hematomas em Zona I: • Estruturas: aorta,
veia cava, duodeno, pâncreas, AMS art
mesentérica, VMS
• Conduta: abordagem cirúrgica
-Hematomas em Zona II: • Estruturas: rins,
cólon A e D
• Conduta: conservador (exceto: instável,
exclusão renal, pneumoperitônio, pneumo
retroperitônio→ cirurgia)
-Hematomas em Zona III: Estruturas: reto, av
ilíacas, pelve
• Conduta: conservador (exceto: instável,
pneumoperitônio, pneumo retroperitônio→
cirurgia)
➥Se paciente estável→ depois de algumas
horas choca----> avaliação primária,se não for
algum problema de ABCDE → mesa cirúrgica
➥Caso Clínico 1: J.H.S.F., sexo masculino, 28
anos. Queixa e Duração: • Vítima de trauma auto x
anteparo. HPMA: • Paciente trazido pelo Resgate,
com colar cervical e prancha rígida
• Vítima de acidente AUTO x ANTEPARO (colisão
de Kombi com canteiro central da Marginal
Pinheiros), alta velocidade. A vítima era passageira
com cinto de segurança. Motorista envolvido
também trazido ao pronto-atendimento, estável.
Sem outras vítimas.
→Dados Locais • Glasgow 15, PA 140x90mmHg,
FC 104 bpm • FR, SatO2 e intervalo de tempo não
relatados • Dor abdominal difusa e incaracterística
➢A:Vias aéreas pérvias, conversando • SatO2 95%
aa, 99% com máscara de O2 12 L/min • Com colar
cervical e prancha rígida, sem alterações cervicais
➢ B:Expansibilidade bilateral sem alterações, sem
crepitações • Som claro pulmonar à percussão
• Murmúrios vesiculares presentes, sem ruídos
adventícios
➢ C: PA 140 x 90 mmHg , FC 76bpm • Bulhas
cardíacas rítmicas, normofonéticas, 2T, sem sopros
• Abdômen doloroso difusamente à palpação, DB
negativa • Pelve estável • Toque retal com esfíncter
normotônico, sem espículas ósseas, próstata
tópica, sem sangramento • Diurese clara em SVD
➢ D: Glasgow 15 • Pupilas isocóricas e
fotorreagentes • Sem déficits motores grosseiros
➢ E: Impressão do cinto de segurança em região
abdominal
➢ Hipóteses Diagnósticas
• Politrauma
• Trauma abdominal fechado estável
hemodinamicamente
➢ Condutas
• Analgesia
• Volume (1L de cristalóide)
• Radiografia convencional de tórax e pelve
• TC de abdômen e pelve
Exames Complementares
• Radiografias convencionais de tórax e pelve: sem
alterações
• TC de abdômen e pelve:
→ líquido livre na cavidade abdominal sem
evidência de lesão de víscera parenquimatosa
• intestino delgado
• bexiga urinária intraperitoneal
• mesentério
→ fratura de coluna lombar por mecanismo de
desaceleração: • fratura de Chance • grande
chance de lesão de víscera oca concomitante
Conduta
• Abordagem cirúrgica
- Laparotomia exploradora
- Laparoscopia diagnóstica / exploradora
➥Trauma abdominal penetrante: agressão
abdominal por um objeto capaz de penetrar a
cavidade abdominal entre o 4o espaço
intercostal e as pregas glúteas.
❖Tipo-ferimento por arma de fogo (FAF),
ferimento por arma branca (FAB).
❖Laparotomia imediata (cirurgia):
- peritonismo
- evisceração
- instável hemodinamicamente (choque)
➥É importante destacarmos que para
ferimentos abdominais penetrantes não há
validação das janelas abdominais do FAST ou
do lavado peritoneal diagnóstico. Isso porque
pacientes instáveis hemodinamicamente por
ferimento penetrante abdominal já apresentam
indicação cirúrgica pela forte evidência do
foco da instabilidade abdominal. A janela
pericárdica do FAST ainda pode apresentar
indicação nos casos de suspeita de
tamponamento cardíaco pelo ferimento
penetrante.
➥Trauma abdominal penetrante por arma
de fogo:
-pacientes instáveis hemodinamicamente devido ao
choque hemorrágico provocado pelo projétil ao
atingirórgãos parenquimatosos (como baço e
fígado) ou grandes vasos (como aorta, veia cava,
veia porta).
❖ Mecanismo:trajetória, cavitação (lesão ao
redor do projétil), lesão térmica, fragmentação
do projétil
❖Orifícios
- Pólvora / queimadura próximo ao orifício de
entrada em tiros de curta distância
- Único ou número ímpar: ferimento de raspão
ou projétil alojado
❖Estruturas lesadas: Intestino delgado >
cólon > fígado
❖Conduta
- Instável: laparotomia exploradora
- Estável: avaliação do trajeto do projétil
(exame de imagem- TC, o raio x)
trajeto intracavitário → abordagem cirúrgica
➥tiro em uma menor distância tem maior
chances de causar lesões destrutivas.
➥Importante! Nessas condições devemos
lembrar das indicações de ácido tranexâmico,
da administração de concentrado de
hemácias, do protocolo de transfusão maciça
e da hipotensão permissiva
➥ACIDO TRANEXAMICO: antifibrinolítico
- intervalo de tempo de até 3 horas do trauma
- pressão arterial sistólica inferior a 90mmHg ou frequência
cardíaca superior a 110 bpm
- sangramento ativo (suspeito ou comprovado)
Administração:1g intravenoso em 10 minutos e repetir 1g
intravenoso em 8 horas
➥CONCENTRADO DE HEMÁCIAS
- choque hemorrágico grau III ou IV
-Administração:dois concentrados de hemácias
intravenosos
➥PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA (PTM)
- utilizado em alguns centros referenciados de trauma,
trata-se da transfusão de um conjunto de
hemocomponentes para compensação da hemorragia e da
coagulopatia secundária ao trauma
Indicações
- Shock Index maior/igual 1,4 + ABC Score maior/igual 2
- Shock Index: trata-se da divisão da frequência cardíaca
pela pressão arterial sistólica (FC / PAS)
- ABC Score: pontuação que leva em consideração a
frequência cardíaca (>120 bpm → 1 ponto), a pressão
arterial sistólica (<90mmHg→ 1 ponto), o FAST positivo (1
ponto) e o trauma penetrante (1 ponto). Se a soma for
maior/ igual do que 2, há indicação do PTM
Administração: 04 concentrados de hemácias + 04
concentrados de plaquetas + 04 plasmas frescos
congelados
➥HIPOTENSÃO PERMISSIVA
- estratégia de ponte utilizada em que se permite que o
paciente mantenha PAM em torno de 50 mmHg (PAS 80
mmHg), buscando diminuir o sangramento proveniente de
hemodiluição com administração de cristalóides, evitar
efeitos adversos de hemotransfusão e o risco de
ressangramento com aumento da pressão de pulso em
áreas em que já se cessou a hemorragia
Indicações
- trata-se de uma medida temporária quando já se tem a
identificação do foco de sangramento e a conduta
terapêutica intervencionista já está definida (seja cirurgia,
seja embolização ou qualquer outro método intervencionista
para cessar o sangramento), Sua duração deve ser a menor
possível (ou seja, a medida definitiva deve ser adotada o
mais breve possível)
Contra-indicações:não deve ser realizada caso o paciente
apresente sinais de aumento da pressão intracraniana
(manter a pressão arterial média em níveis reduzidos
resultaria em lesão encefálica por hipoperfusão) e em
situações em que não há indicação de abordagem invasiva
para controle do sangramento.
➥Importante! Pacientes vítimas de ferimento
por arma de fogo devem apresentar orifícios
de número par, ou seja, um orifício de entrada
e um de saída para cada projétil. Se o
indivíduo apresentar número ímpar, há uma
grande possibilidade de um projétil estar
alojado no paciente. Nessa situação, a
investigação pode ser realizada com uma
radiografia simples em duas incidências ou
com tomografia computadorizada, caso
disponível no serviço. O orifício de entrada
deve ser marcado com um objeto radiopaco,
como uma moeda, e realiza-se o exame de
imagem. Se houver suspeita de penetração da
cavidade pela localização do orifício de
entrada e a posição constatada no projétil pelo
exame de imagem, a indicação cirúrgica é
imediata.
➥Trauma abdominal penetrante por arma
branca
❖Mecanismo:corte, laceração
❖Estruturas lesadas: Fígado > intestino
delgado > diafragma
❖Conduta
- Instável: laparotomia exploradora
- Estável: depende da localização
• Transição toracoabdominal
• Abdômen anterior
• Dorso (e flancos)
➥Transição toracoabdominal
→Limites:
- Superior anterior: linha transmamilar / 4o EIC
- Superior posterior: linha infraescapular
- Inferior: rebordos costais
→ Possíveis lesões:
- Torácicas: coração, pulmão, pleura
- Abdominais: fígado, baço, rim, duodeno,
pâncreas, aorta, cólons
- Diafragma
→ Conduta
- Instável: laparotomia exploradora
- Estável: tomografia computadorizada /
laparoscopia diagnóstica / laparotomia
exploradora
-laparoscopia: evitar deixar lesão no
diafragma→ crônico→ hérnia diafragmática
➥Abdômen anterior
→ Limites
- Superior: apêndice xifóide e arcos costais
- Laterais: linhas axilares anteriores
- Inferior: ligamentos inguinais e sínfise púbica
→Possíveis lesões
- Fígado, baço, intestino delgado, estômago,
cólons, aorta
→Conduta
- Instável: laparotomia exploradora
- Estável: exploração do ferimento em centro
cirúrgico
- evisceração ou violação do peritônio →
abordagem cirúrgica
➥Dorso (e flancos)
→ Limites
- Superior: ponta da escápula / arcos costas
- Laterais: linhas axilares posteriores (flancos:
posterior/anterior)
- Inferior: cristas ilíacas
→Possíveis lesões
- Estruturas retroperitoneais: rins, pâncreas,
duodeno, cólon, aorta
- Estruturas abdominais: fígado, baço,
intestino delgado, cólon
→ Conduta
- Instável: laparotomia exploradora
- Estável: tomografia computadorizada de
abdome e pelve
- Penetração da fáscia muscular,
retro/pneumoperitônio → abordagem cirúrgica
➥Caso Clínico 2: B.M.S., sexo feminino, 19 anos.
Queixa e Duração: • Vítima de ferimento por arma
branca em dorso à esquerda há uma hora. HPMA: •
Paciente trazida pela polícia, com colar cervical e
prancha rígida • Vítima de ferimento por arma
branca (faca de cozinha) após discussão com
parceiro. Encontra-se com curativo oclusivo em
região dorsal alta à esquerda ao nível da 8a
vértebra torácica
-Dados Locais
• Glasgow 15, PA 120x90 mmHg, FC 102 bpm
• FR 18 ipm, SatO2 95%aa, intervalo de tempo 1h
• Ferimento em região dorsal esquerda ao nível da
8a vértebra torácica com pequeno sangramento,
sem saída de demais secreções
.➢ A
• Vias aéreas pérvias, conversando
• SatO2 85%aa, 90% com máscara de O2 12 L/min
• Com colar cervical e prancha rígida, sem
alterações cervicais
➢ B
• Expansibilidade discretamente diminuída à
esquerda, enfisema de subcutâneo a esquerda
• Som claro pulmonar à percussão
• Murmúrios vesiculares presentes, sem ruídos
adventícios, diminuídos em hemitórax esquerdo
➢ C
• PA 70x40mmHg , FC 125bpm
• Bulhas cardíacas rítmicas, normofonéticas, 2T,
sem sopros
• Abdômen discretamente doloroso a palpação do
flanco esquerdo, DB negativa
• Pelve estável
• Toque retal com esfíncter normotônico, sem
espículas ósseas, sem sangramento
• Toque vaginal sem alterações
• Diurese clara em SVD
➢ Após punção descompressiva
• Saída de ar sob pressão
• SatO2 95% com máscara de O2 12 L/min
• PA 120 x 70 mmHg, FC 105 bpm
• Expansibilidade bilateral simétrica
• Murmúrios vesiculares presentes, sem ruídos
adventícios
➢ Drenagem de Tórax
• Saída de ar e pequena quantidade de sangue
• Dreno borbulhando e oscilando
➢ D
• Glasgow 15
• Pupilas isocóricas e fotorreagentes
• Sem déficits neurológicos focais
➢ E
• Orifício único de ferimento por arma branca em
região dorsal à esquerda ao nível da 8a vértebra
torácica, sem sangramento ativo
• Sem demais lesões, sem dor em coluna vertebral
➢ Exames Complementares
• Radiografía convencional de tórax / Tomografía
computarizada de tórax
• Radiografia convencional de pelve
• Tomografia computadorizada de abdome e pelve
• Exames laboratoriais normais, bHCG negativo
-enfisema subcutânea + dreno no tórax
-bem drenado: posição (póstero apical);
pulmão expandido (trama pulmonar até região
da costela/ expansão parênquima); sem
líquido residual; todos os orifícios do dreno
tem que estar dentro da cavidade torácica.
➢ Conduta
• Laparoscopia diagnóstica para tratamento de
lesão diafragmática