Trauma abdominal

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Trauma abdominal
Definição de Politrauma
• Agressão a dois ou mais sistemas levando ao risco de morte
Abordagem Inicial
· Sala de Trauma/ Sala de Emergência
Paramentação adequada da equipe e exposição do paciente
· Obtenção dos dados locais do trauma
Tipo de trauma, sinais vitais, possíveis vítimas, tempo decorrido do evento, não somente o resgate.
· Monitorização
PA, oximetria, monitorização cardíaca, acesso venoso calibroso.
· Avaliação primária ABCDE
Toda alteração vital deve ser identificada DURANTE avaliação primária conforme prioridades. Exemplos: Insuficiência respiratória, pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, fratura instável, Hemotórax maciço.
REAVALIAÇÃO deve ocorrer sempre que houver uma intervenção ou alteração do estado clínico (A-B-C-D-E novamente).
Trauma abdominal:
· Fechado 
· Penetrante
Trauma abdominal fechado
Mecanismo: impacto direto, lesão aceleração/ desaceleração
Estruturas lesadas: baço >> fígado>> intestino delgado
Conduta:
Achados tomográficos 
· Pneumoperitônio, retropneumoperitônio, líquido livre intracavitário sem evidência de lesão de vísceras parenquimatosas → abordagem cirúrgica 
· Blush arterial em vísceras parenquimatosas (fígado, baço, rins) → embolização
Blush arterial em vísceras- há rompimentos de vasos se estiver estável faz embolização 
Hematomas retroperitoneais:
Hematomas em Zona I – zona central (aorta, mesentérica, pâncreas e duodeno)
Hematomas em Zona II- cólon ascendente e descendente, rins.
Hematomas em Zona III- pelve, reto, colo sigmoide, vasos ilíacos. 
FAST pode vir negativo, não enxerga o exame intracavitário.
Hematoma em Zona I: lesão de aorta, veia cava, artéria mesentérica superior, pâncreas podem ocasionar fístula, duodeno (ambos podem causar choque)
Conduta: reparação cirúrgica
Hematoma Zona II: rins, colón A e D 
Conduta: conservador (exceto: instável, exclusão renal, pneumoperitônio, pneumoretroperitônio)
Se não tiver pneumoperitônio ou o rim não lesou pedículo renal avulsão renal, não precisa operar, mantem paciente em observação!! Não tem vasos principais então não precisa de intervenção cirúrgica.
Hematomas em Zona III: reto, veias ilíacas, pelve 
Conduta: conservador (exceto: paciente instável, pneumoperitônio, pneumoretroperitônio.
Se tiver lesão significativa instabiliza, se tiver estável SEM gás/perfuração fora de alça tratar de forma conversadora e observatório. 
CIRURGIA: caso haja complicações na zona 2 e 3 como perfurações, exclusão renal e todos da zona 1.
Caso clínico:
J.F, sexo masculino, 28 anos.
Queixa e Duração: Vítima de trauma auto x anteparo 
HPMA: Paciente trazido pelo Resgate, com colar cervical e prancha rígida • Vítima de acidente AUTO x ANTEPARO (colisão de Kombi com canteiro central da Marginal Pinheiros), alta velocidade. Vítima era passageiro com cinto de segurança. 
Motorista envolvido também trazido ao pronto-atendimento, estável. Sem outras vítimas. 
Dados Locais • Glasgow 15, PA 140x90mmHg, FC 104bpm 
• FR, SatO2 e intervalo de tempo não relatados • Dor abdominal difusa e incaracterística
➢ A: Vias aéreas pérvias, conversando, SatO2 95%aa, 99% com máscara de O2 12L/min 
• Com colar cervical e prancha rígida, sem alterações cervicais 
➢ B: Expansibilidade bilateral sem alterações, sem crepitações 
• Som claro pulmonar à percussão • Murmúrios vesiculares presentes, sem ruídos adventícios 
➢ C: PA 140x90mmHg, FC 76bpm • Bulhas cardíacas rítmicas, normofonéticas, 2T, sem sopros 
• Abdômen doloroso difusamente à palpação, DB negativa • Pelve estável 
• Toque retal com esfíncter normotônico, sem espículas ósseas, próstata tópica, sem sangramento • Diurese clara em SVD
FAST utilizado em paciente instável, estável faz TC!
➢ D: Glasgow 15 • Pupilas isocóricas e fotorreagentes • Sem déficits motores grosseiros 
➢ E: Impressão do cinto de segurança em região abdominal
Sinal do cinto impressão alta velocidade com mecanismo de aceleração/ desaceleração, causa alteração na flexão e extensão da coluna
➢ Hipóteses Diagnósticas 
• Politrauma 
• Trauma abdominal fechado estável hemodinamicamente 
➢ Condutas 
• Analgesia • Volume (1L de cristalóide) 
• Radiografia convencional de tórax e pelve • TC de abdômen e pelve
Exames Complementares • Radiografias convencionais de tórax e pelve: sem alterações 
• TC de abdômen e pelve
Líquido na cavidade em volta do fígado- trauma abdominal fechado não tem lesão de víscera parenquimatosa
Esse líquido ou é conteúdo entérico lesão intestinal/alça, ou sangue com lesão de mesentério, ou lesão intraperitoneal de bexiga/ urina.
Exames Complementares 
• TC de abdômen e pelve: 
· líquido livre na cavidade abdominal sem evidencia de lesão de víscera parenquimatosa 
Pode ser líquido do: • intestino delgado • bexiga urinária intraperitoneal • mesentério 
· fratura de coluna lombar por mecanismo de desaceleração 
Fratura de Chance • grande chance de lesão de víscera oca concomitante
Fratura de coluna/ Chance - tem 50% lesão de víscera oca ao mesmo tempo
Conduta 
• Abordagem cirúrgica - Laparotomia exploradora 
• Laparoscopia diagnóstica / exploradora
Trauma abdominal penetrante
Laparotomia/ opera imediata: - peritonismo – evisceração- instável hemodinamicamente.
Trauma penetrante
Ferimento por arma de fogo (FAF) e ferimento por arma branca (FAB)
Trauma abdominal penetrante por arma de fogo
Mecanismo: trajetória, cavitação, lesão térmica, fragmentação do projétil.
Orifícios: 
· Distância ferimentos e estruturas lesadas. Pólvora/queimadura próximo ao orifício de entrada.
· Único ou número ímpar: pode indicar ferimento de raspão ou projetil alojado. 
· Quantidades de tiros, se projetil entrou ou saiu do orifício de entrada e saída 
Faz RX pega moeda no orifício de entrada e observa projetil 
Estruturas lesadas: 
Geralmente pega intestino delgado > cólon > fígado
Conduta:
· Instável: laparotomia exploradora 
· Estável: avaliação do trajeto do projetil
Trauma abdominal penetrante por arma branca
Mecanismo: corte, laceração. 
Estruturas lesadas: Fígado > intestino delgado > diafragma
Conduta 
· Instável: laparotomia exploradora 
· Estável: depende da localização:
· Transição toracoabdominal • Abdomen anterior • Dorso (e flancos)
Transição toracoabdominal 
Limites: 
· Superior anterior: linha transmamilar / 4º EIC 
· Superior posterior: linha infraescapular 
· Inferior: rebordos costais
Possíveis lesões 
· Torácicas: coração, pulmão, pleura 
· Abdominais: fígado, baço, rim, duodeno, pâncreas, aorta, cólons 
· Diafragma 
Conduta 
· Instável: laparotomia exploradora 
· Estável: tomografia computadorizada / laparoscopia diagnóstica / laparotomia exploradora
Abdome anterior 
Limites:
· Superior: apendice xifóide e arcos costas 
· Laterais: linhas axilares anteriores 
· Inferior: ligamentos inguinais e sínfise púbica
Possíveis lesões - Fígado, baço, intestino delgado, estômago, cólons, aorta
Conduta:
· Instável: laparotomia exploradora 
· Estável: exploração do ferimento em centro cirúrgico 
· Evisceração ou violação do peritônio → abordagem cirúrgica
Dorso (e flancos) 
Limites:
· Superior: ponta da escápula / arcos costas 
· Laterais: linhas axilares posteriores (flancos: posterior/anterior) 
· Inferior: cristas ilíacas 
Possíveis lesões: 
Estruturas retroperitoneais: rins, pâncreas, duodeno, cólon, aorta 
Estruturas abdominais: fígado, baço, intestino delgado, cólon
Conduta 
· Instável: laparotomia exploradora 
· Estável: tomografia computadorizada de abdomen e pelve 
· Penetração da fáscia muscular, retro/pneumoperitônio → abordagem cirúrgica
Penetrou tórax e abdômen penetrou diafragma: Laparoscopia diagnóstica para tratamento de lesão diafragmática
Natália Gil – Cirurgia Geral