Trauma Abdominal

Prévia do material em texto

1. Saco-pericárdico (tamponamento cardíaco). 
2. Espaço hepatorrenal (espaço de Morrison). 
3. Espaço esplenorrenal. 
4. Janela supra púbica (fundo de saco de Douglas). 
 
 
 
 
 
 
 
 Trauma Abdominal Penetrante – Trauma 
Aberto 
 Arma Branca 
 Arma de Fogo 
 Trauma Abdominal Contuso – Marca do 
Cinto de Segurança – Baço e fígado são os 
órgãos mais acometidos. 
 
 FAST – USG do Trauma. 
 LDP – Lavado Peritoneal Diagnóstico. 
 TC. 
Pacientes instáveis podem ser submetidos ao FAST e 
LPD, mas nunca ao TC. 
 
Ultrassom à beira leito, rápido, fácil e relativamente 
acessível. É um exame não invasivo. É altamente 
sensível, mas pouco específico. 
Desvantagens: é operador-dependente, não avalia 
diafragma nem retroperitônio. 
 
 
 
 
 
Tem as mesmas recomendações que o FAST. Pode ser 
cirúrgico ou por punção. É um exame invasivo e 
altamente acessível. 
Contraindicações: gestante (relativo), cirurgião 
experiente, obesidade atrapalha, cirurgia prévia, 
ferimentos por arma de fogo, vítimas de FAB com 
peritonite, eviscerados e peritonite em pacientes com 
trauma fechado. 
Técnica: Entrar na cavidade peritoneal na linha média, 
geralmente em região infraumbilical (exceção para 
traumas pélvicos e gestantes). A fácil aspiração de 
sangue, conteúdo entérico ou bilioso, fibras vegetais 
ou fezes é indicativa de lesão oca, e a laparotomia 
está indicada. 
>10mL de sangue, bile, fezes, etc – LPD positivo. 
Se não sair, infundir 1L de soro aquecido, chacoalhar o 
abdômen e aspirar, pelo menos, 200mL e encaminhar 
pro laboratório. 
>100.000 hemácias por mm³ ou >500 leucócitos por 
mm³ - Lavado positivo. 
*Nem FAST nem LPD avalia retroperitônio. 
Paciente instável + FAST positivo ou LPD positivo = 
laparotomia. 
LPD positivo: Conteúdo entérico, bilioso ou fecaloide, 
aspiração de sangue de forma fácil (>10mL), >100.000 
hemácias por mm³, >500 leucócitos por mm³ e 
presença de bactérias (coloração de Gram). 
 
É o padrão-ouro, no entanto, o paciente deve estar 
ESTÁVEL. É um método não invasivo e avalia 
retroperitônio, partes moles, ossos, etc. 
Em caso de líquido livre sem lesão de víscera sólida, 
considerar lesão de delgado, mesentério ou bexiga. 
Assim, a conduta pode ser laparoscopia ou 
observação (exame físico seriado e exame 
complementar). 
Lesão abaixo do mamilo = Lesão diafragmática. 
O diagnóstico de lesão diafragmática pode ocorrer por 
raio-x ou laparoscopia. É uma lesão mais comum do 
lado esquerdo. A conduta é laparoscopia ou 
toracoscopia. 
Utilização de contraste na realização da TC é mais 
completa e mais detalhada que o FAST ou LPD. 
*Grandes centros de trauma costumam indicar 
videolaparoscopia diagnóstica para pacientes com 
líquido livre em TC e sem lesão de víscera oca. Mesmo 
para aqueles estáveis hemodinamicamente e sem 
peritonite. 
 
É específico para paciente em gravidade extrema. 
Tríade Letal: hipotermia, acidose metabólica e 
coagulopatia. 
Quando realizar controle de danos: Tríade letal, 
trauma grave e múltiplas lesões. 
Realizar laparotomia abreviada, controle de 
sangramento (tamponamento com compressas) e 
controle de contaminação. 
Recuperação em UTI: estabilização, reoperação, 
limpeza da cavidade, anastomoses, revascularização, 
etc. 
Manobras cirúrgicas em trauma: 
 Manobra de Pringle: clampear o hilo hepático 
(veia porta, artéria hepática e ducto biliar). 
 Kocher: mobilização medial do duodeno para 
acessar os grandes vasos (cava inferior, aorta, 
vasos renais). 
 Mattox: mobilização medial do cólon 
esquerdo para expor a aorta e seus ramos 
(tronco celíaco e artéria mesentérica superior) 
– da esquerda pra direita. 
 Cattel-Brash: é a manobra de Mattox ao 
contrário – da direita pra esquerda. Mobiliza o 
cólon direito medialmente para acessar o 
retroperitônio (cava inferior, aorta, vasos 
renais e vasos ilíacos). 
 
O trauma abdominal contuso é a principal causa da 
Síndrome Compartimental, mas pode ocorrer em 
qualquer quadro de abdômen agudo. 
É caracterizada pelo aumento da pressão interna, 
podendo ser hemorragia, excesso de volume ou 
múltiplas transfusões. 
Quadro clínico: abdome tenso, distensão abdominal 
intensa, oligúria, dificuldade de ventilação, evolução 
ruim. 
Classificação da Hipertensão Intra-abdominal 
Grau Pressão 
I 12-15 mmHg 
II 16-20 mmHg 
III 21-25 mmHg 
IV >25 mmHg 
 
A Síndrome Compartimental é o paciente que 
apresentar uma pressão intra-abdominal maior que 
21 mmHg e obrigatoriamente deve ter disfunção 
orgânica. 
Causas mais comuns: 
 Pós-operatório de hérnias volumosas com 
perda de domicílio. 
 Trauma abdominal e pós-operatório de 
trauma abdominal. 
 Complicações de abdome agudo inflamatório 
(em especial, pancreatite e diverticulite). 
 Pós-operatório de cirurgias abdominais 
complexas. 
 Transfusão maciça. 
 Sepse. 
Repercussões clínicas: Aumento da pressão 
intracraniana, diminuição da PPC, hipovolemia, 
diminuição do DC, diminuição do retorno venoso, 
auemnto da PAP e da PVC, aumento da resistência 
vascular periférica, elevação da pressão intratorácica, 
aumento das pressões ventilatórias, diminuição da 
complacência torácica, alteração da relação 
ventilação/perfusão, diminuição do fluxo sanguíneo 
esplâncnico, isquemia de mucosa e aumento da 
translocação bacteriana, diminuição do débito 
urinário, diminuição da perfusão renal, diminuição da 
taxa de filtração glomerular (IRA) e diminuição da 
complacência abdominal. 
Diagnóstico: Medida pressão intravesical – Sonda de 
Foley dentro da bexiga. 
Tratamento: Reduzir tônus da musculatura 
toracoabdominal, sedação, analgesia, bloqueio 
neuromuscular, redução da pressão intra-abdominal, 
sonda nasogástrica (aberta), sonda retal/enema, 
descompressão endoscópica, estimuladores da 
motilidade gastrointestinal, bromoprida, 
metoclopramida, neostigmina e laparotomia 
descompressiva (padrão ouro). 
 Monitorização seriada da PIA. 
 Otimização da perfusão sistêmica e da função 
orgânica. 
 Instituição de intervenções clínicas específicas 
para controle e redução da PIA. 
 Descompressão cirúrgica imediata para PIA 
refratária às medidas anteriores. 
A descompressão cirúrgica por meio de laparotomia 
xifopúbica mediana é o padrão-ouro de tratamento. 
O abdome deve preferencialmente ser deixado 
aberto, em peritoniostomia. 
 
 
 Ferimento por arma de fogo (FAF); 
 Ferimento por arma branca (FAB); 
Conduta para ferimento por arma de fogo é cirurgia. 
Indicação cirúrgica para ferimento por arma branca: 
Evisceração, paciente chocado (hipotensos) ou 
peritonite. Queda de Hb (>3g/dL) e leucocitose. 
FAB em parede anterior: sem evisceração, sem 
peritonite e estável = exploração digital com anestesia 
local e luva estéril. 
 Sem penetração: sutura e alta. 
 Com penetração: internação, exame físico 
seriado e Hb 8/8h. Observação por, no 
mínimo, 24 horas. Laparoscopia diagnóstica se 
paciente instável. 
FAB em flancos e dorso: TC computadorizada de 
abdome com triplo contraste (intravenoso, oral e 
retal). 
*Lesão diafragmática em até 40% dos casos. 
*Pulmão, estômago, fígado, baço e cólon são os 
órgãos mais lesados. 
Diagnóstico: 
 Mecanismo de trauma 
 Rx sugestivo 
 Bolha gástrica intratorácica ou presença de 
alças no tórax. 
 Presença de SNG no tórax.
Tratamento: Pacientes com lesão em transição 
toracoabdominais devem ser submetidos à 
laparoscopia para avaliação do diafragma. Não pedir 
TC ou FAST. 
Pelves instáveis sangram MUITO! A grande maioria 
dos sangramentos tem origem venosa e, portanto, 
cessa com a fixação óssea. Uma minoria tem origem 
arterial e, consequentemente, maior mortalidade. 
 Compressão anteroposterior (fratura em livro 
aberto); 
 Compressão lateral; 
 Força de cisalhamento vertical; 
Após atendimento inicial e exame físico da pelve, é 
indicado realizar a radiografia de pelve. A 
estabilizaçãoda pelve pode ser feita com lençol, 
colocado com tensão ao redor da pelve com o 
objetivo de fechar o anel pélvico que está deformado. 
O lençol deve ser colocado na altura dos trocanteres 
maiores! Outros fixadores temporários de pelve são 
faixas e cintas, que não estão disponíveis facilmente 
no dia a dia. Estes métodos costumam ser eficazes 
somente para sangramentos venosos e ajudam a 
reduzi-los, mas não a cessá-los. 
 
Há relação direta de trauma pélvico e lesões intra-
abdominais, portanto, deve-se investigar presença de 
líquido livre na cavidade com FAST ou LPD. Se estes 
exames forem negativos, assume-se que o choque 
hemorrágico tem origem na fratura pélvica. 
Tratamento para fratura da pelve: 
 Tamponamento pré-peritoneal (packing). 
 Arteriografia com embolização. 
 Fixação externa. 
A arteriografia com embolização é o melhor exame 
para tentar controlar o sangramento com origem 
arterial e costuma ser a primeira opção antes da 
fixação externa. Se indisponível, pode ser substituída 
pelo tamponamento pré-peritoneal com compressas. 
Depois destes procedimentos, o paciente deve ser 
submetido à fixação externa da pelve pela ortopedia. 
 
Quando a laparotomia exploradora estiver indicada, 
o médico pode realizar o packing ao mesmo tempo e 
depois encaminhar para fixação externa. 
 
Costuma estar associado a pacientes 
politraumatizados graves e com fraturas pélvicas. 
Tem altas taxas de infecções e complicações. 
O tratamento consiste em realizar a limpeza do 
ferimento, desbridamento, hemostasia, 
tamponamento com compressas, 
colostomia/derivação do trânsito/transversostomia, 
lavagem do coto distal, antibioticoterapia sistêmica e 
curativos programados. 
Não se deve realizar o fechamento dessas lesões, seja 
por sutura primária ou retalho cutâneo. 
 
Frequentemente associada a fraturas pélvicas e à 
“queda do cavaleiro”. A uretra masculina é mais 
acometida com maior frequência. 
Quadro clínico: Uretrorragia, retenção vesical 
(incapacidade de urinar) e bexigoma palpável (globo 
vesical). Toque retal com próstata alta ou 
móvel/flutuante é um sinal indireto de trauma uretral. 
Equimose de períneo e sangue no saco escrotal é sinal 
indireto. 
 
 Trauma uretral posterior (segmento 
prostático e membranoso) tem relação direta 
com fraturas pélvicas. 
 Trauma uretral anterior (uretra peniana e 
bulbar) tem associação com trauma contuso, 
fratura direta no corpo do pênis, queda a 
cavaleiro (esmagamento da uretra) ou lesão 
iatrogênica. 
Diagnóstico: uretrografia retrógrada. 
Tratamento: NUNCA SONDAR. Cistostomia 
suprapúbica – derivar a via urinária. A uretroplastia é 
realizada tardiamente. 
 
 
Cistografia retrógrada mostrando lesão intraperitoneal de 
bexiga com extravasamento do contraste para a cavidade 
peritoneal. 
Normalmente ocasionado por trauma contuso e 
fratura de pelve. 
 Extraperitoneal: Fratura de pelve por 
perfuração dos fragmentos ósseos. 
 Intraperitoneal: Contusão direta, 
“explosão da bexiga” se estiver cheia no 
momento do trauma. Ocorre 
extravasamento de contraste. 
Quadro clínico: hematúria franca. 
Diagnóstico: Cistografia retrógrada. 
 Tratamento de trauma intraperitoneal: 
Laparotomia com rafia de bexiga. 
 Tratamento de trauma extraperitoneal: 
Sonda vesical de demora (Foley) por, pelo 
menos, 14 dias. 
É pouco frequente e está presente em somente 10% 
dos traumas abdominais fechados. Sempre deve-se 
suspeitar de trauma renal em caso de acidentes 
automobilísticos com contusão direta e fratura de 
costelas inferiores, especialmente se houver presença 
de hematúria. 
 
 
Quadro clínico: hematúria. 
Trauma em flanco ou lombar. 
Diagnóstico: TC com contraste em 3 fases – arterial, 
venosa e excretora. 
Tratamento: Grau V com avulsão do pedículo renal ou 
paciente instável. 
A conduta conservadora ocorre em quase 90% dos 
casos de trauma renal fechado. Lesões graus I, II e III 
sempre são de conduta expectante, com repouso, 
analgesia, reavaliação clínica e vigilância 
hematimétrica. Em pacientes hemodinamicamente 
estáveis é indicado evitar tratamento operatório. 
As indicações cirúrgicas em pacientes estáveis ficam 
reservadas para quando há extravasamento urinário 
extenso, lesão do pedículo renal ou trombose veia 
renal. 
 
 
 
 
 
É o órgão mais acometido em traumas contusos. Sinal 
clássico é o “sinal de Kehr”: dor referida em ombro ou 
escápula esquerda. 
Conduta cirúrgica na lesão esplênica: instabilidade 
hemodinâmica e TC com lesão grau >IV. 
 
Em casos em que o tratamento conservador não seja 
possível pela piora do quadro clínico ou à ausência de 
radiologia intervencionista, pode-se optar por: 
 Esplenorrafia (sutura do parênquima). 
 Esplenectomia parcial. 
 Esplenectomia total. 
*A vacinação contra Pneumococo, Meningo e 
Haemophilus é mandatória após esplenectomia total, 
devendo ser realizada somente 14 dias após a 
cirurgia. 
 
É o órgão mais acometido em perfuração por arma 
branca. O tratamento conservador só deve ser 
seguido se o paciente apresentar-se 
hemodinamicamente estável e sem peritonite. 
Caso a conduta cirúrgica seja tomada, deve-se optar 
por ressecções hepáticas pequenas ou compressões 
manuais com compressas. 
Manobra de Pringle: Clampeamento do hilo hepático, 
ou seja, da tríade portal (veia porta, artéria hepática e 
via biliar comum). Assim, todo o fluxo venoso e 
arterial do fígado é bloqueado. É essencial no trauma 
hepático. Sangramentos que não melhoram com essa 
conduta tendem a ser da veia cava inferior (segmento 
retro-hepático) ou das veias hepáticas. 
 
 
O reparo do colédoco pode ser primário (rafia 
simples) em casos de lesões pequenas e simples. Em 
transecções e perdas teciduais importantes, 
anastomoses biliodigestiva (hepaticojejunostomia em 
Y de Roux) passa a ser a conduta de escolha. 
Independente do tipo de lesão, a drenagem da 
cavidade abdominal é mandatória. 
 
A conduta é sempre colecistectomia. 
O trauma pancreático tende a ser mais raro. Costuma 
estar associado a lesões de outros órgãos. Traumas da 
cabeça do pâncreas têm associação com o duodeno, 
enquanto traumas esplênicos podem estar associados 
às lesões da cauda do pâncreas. 
Mecanismo de trauma pancreático clássico: acidentes 
de bicicleta com crianças, com trauma abdominal 
direto pelo guidão em abdome superior ou 
esmagamento por tanque de lavar roupa (síndrome 
do tanque). 
A maioria possui indicação cirúrgica. 
 Porção proximal (cabeça + processo 
uncinado): frequentemente associada à lesão 
duodenal e lesões de vias biliares. 
 Porção distal (corpo + cauda): associada com 
trauma esplênico. 
A principal complicação pós-operatória no trauma 
de pâncreas é a fístula pancreática. 
 Sem lesão do ducto pancreático principal 
= drenagem com ou sem reparo cirúrgico. 
 Tem lesão do ducto pancreático 
principal: 
 Lesão do corpo e cauda = 
pancreatectomia distal 
corpocaudal e drenagem da 
cavidade. 
 Lesão da cabeça = 
duodenopancreactomia (cirurgia 
de Whipple) – cirurgia mórbida e 
demorada. Casos muito raros de 
trauma e alta mortalidade. 
A drenagem cirúrgica é parte fundamental do 
tratamento, visto o altíssimo risco de fístula 
pancreática (acompanhada ou não de abscesso). 
Quanto mais próximo à cabeça do pâncreas, maior a 
gravidade e grau da lesão. 
 
 
Em sua maior parte é retroperitoneal. É mais difícil de 
ser acometido. 
Mecanismo de trauma duodenal clássico: acidentes 
de bicicleta com crianças (guidão em abdome 
superior) ou coice de cavalos em epigastro. 
Sinais radiológicos (RX/TC): gás no retroperitônio. 
Tipos de conduta: 
 Retropneumoperitônio (perfuração) é 
SEMPRE cirúrgico. 
 Contusão de duodeno: quadro clássico é 
“come e vomita”, já que ocorre um quadro de 
obstrução alta. A conduta pode ser 
conservadora com jejum oral por 2 semanas, 
com dieta por sonda nasoenterale 
descompressão gástrica (sonda nasogástrica 
aberta). 
 
 
 
 
É um tipo de fratura de vértebras toracolombares: 
envolve uma divisão horizontal da vértebra, 
começando no processo espinhoso e lâminas, 
estendendo-se pelos pedículos e corpo vertebral, sem 
causar dano às estruturas ligamentares. 
Resulta do mecanismo de flexão-distensão da coluna 
e apresenta forte associação com o uso do cinto de 
segurança e de lesões intra-abdominais frequentes 
(especialmente duodeno e pâncreas). 
 
É provocado pela queda de um tanque de lavar 
roupas sobre uma criança. O epigástrio é a região 
mais acometida e nela os órgãos que mais sofrem são 
o pâncreas e o duodeno. O tórax vem a seguir, 
podendo ocorrer traumatismos de arcos costais e 
lesão cardíaca. Na síndrome do tanque, o diagnóstico 
é habitualmente de um trauma fechado, sendo os 
seus sinais e sintomas dependentes das vísceras 
atingidas e das condições em que ocorreu o acidente. 
O sinal de cinto de segurança tem uma correlação 
direta com o trauma de delgado e trauma de 
mesentério. 
 Lesão pequena (<50% da circunferência do 
delgado) = rafia primária. 
 Lesão grande (>50% da circunferência do 
delgado) = ressecção e anastomose. 
A sutura de lesões grandes não pode ser realizada 
devido ao risco de estenose. 
 
O segmento mais afetado é o transverso. 
 Lesões pequenas (<50% da circunferência da 
parede)= rafia primária se: pouco tempo entre 
o trauma e cirurgia (4 a 6h), estável 
hemodinamicamente e ausência de lesão 
vascular dessa área. 
 Colectomia segmentar com anastomose 
primária: Paciente estável 
hemodinamicamente, mas não preenche os 
critérios acima. 
 Colectomia segmentar com colostomia e 
sepultamento do coto distal (Cirurgia de 
Hartmann): paciente instável 
hemodinamicamente = sepultamento do coto 
distal e confecção de colostomia terminal com 
alça proximal. 
 Lesão de reto baixo (reto extraperitoneal): 
derivação de trânsito intestinal e drenagem 
de pelve e reto. 
Conduta do trauma abdominal fechado baseada em TC.