Anamnese caso clinico

Prévia do material em texto

UNICID 
1 semestre
Ref. 
Semiologia básica 
Anamnese 

Semiologia médica, estudo dos sinais e sintomas 
Manifestações visíveis(objetivas) e 
perceptíveis pelo médico através de 
seus sentidos naturais (5 sentidos), 
c o m o f e b r e , l e s õ e s n a p e l e , 
edema(inchaço), etc.
Manifestações subjetivas percebidas 
pe lo pac ien te e re la tadas ao 
profissional, como dor, cansaço, 
dormência, prurido(coceira), etc.
Não são visíveis. 
Tem como objetivo colher dados que 
constituirão a base para o diagnóstico.
Para um bom exame clínico exige-se: 
sentidos apurados, capacidade de 
observação, bom senso, critério e 
discernimento e conhecimento básico 
sobre a doença.
Divide-se em anamnese (sintomas) e 
exame físico (sinais).
Cons is te n a 
história clínica do paciente, ou seja, o 
conjunto de informações obtidas pelo 
médico por meio de uma entrevista 
esquematizada.
Através dela, se colhe os sintomas.
Estabelecer a relação médico-
paciente para criar um vínculo e 
confiança com o paciente.
Uma boa anamnese garante o êxito 
no diagnóstico e no tratamento.
Durante a anamnese, é importante 
haver um diálogo franco entre médico 
e paciente, disposição para ouvir, 
deixando o paciente falar 
à vontade (interrompendo-o o mínimo 
possível) e demonstrar interesse não 
só pelos problemas do paciente, mas 
por ele como pessoa.
Confidencialidade (tudo que for 
conversado no consultório é sigiloso, 
ao menos que outro médico for ajudar 
no caso).
É necessário que o médico possua 
conhecimento científico, controle 
emocional, dignidade, bondade, boas 
maneiras, afim de obter um relato 
completo e poder chegar a um 
diagnóstico.
Deve ser o mais completa e detalhada 
possível, separando dados relevantes 
e irrelevantes. 
Representar a evolução do paciente 
até o momento da consulta. 
Deve ser feita em um local limpo, 
claro, silencioso e confortável. 
O médico deve estar com aparência e 
vestimenta adequada, apresentar uma 
b o a c o m u n i c a ç ã o , e m p a t i a , 
d ispon ib i l idade, so l idar iedade, 
paciência e conhecimento. 
P o d e s e r p a s s i v a ( o u v e ) , 
ativa(questiona) ou mista (ouve e 
questiona).
Identifique-se
1
Sina
Sintom
Exame 
Anamnes
Anamnese: abordagem 
UNICID 
1 semestre
Ref. 
Semiologia básica 
Peça autorização para o paciente 
para atendê-lo (ele pode recusar).
O paciente deve poder confiar em 
você.
Identificação.
Queixa e sua duração.
HPMA (História Pregressa da Moléstia 
Atual).
ISDA (Interrogatório sobre os Diversos 
Aparelhos).
Antecedentes pessoais.
Condições socioeconômicas.
Antecedentes familiares.
Nome completo.
Data de nascimento.
Idade.
Sexo.
Etnia.
Religião.
Profissão atual e anteriores.
Naturalidade (onde nasceu).
Procedência (de onde ele vem).
Residência atual e anteriores.
Informante (mãe ou pai do paciente).
Nome completo dos pais (se for 
criança).
Motivo (porque o paciente marcou a 
consulta).
Tempo (desde quando o paciente 
apresenta a queixa).
Qual o motivo da consulta?
Por que o senhor me procurou? 
O que a senhora está sentindo?
Qual problema lhe incomoda mais, no 
momento?
Escrever com as palavras do 
paciente.
Exemplo: “dor de cabeça há 6 
meses”.
NÃO aceitar diagnóstico
Relato dos acontecimentos de forma 
detalhada (anamnese passiva).
Utilização de termos técnicos a partir 
do que foi dito pelo paciente na QD.
Quando começou?
O que desencadeou o sintoma?
Como evoluiu? (O que aconteceu)
Qual sua intensidade?
Como está atualmente?
Sente mais alguma coisa?
Sintoma guia (exemplo: dor): 
localização (onde dói?), 
características (como é a dor?), 
intensidade, evolução (só ocorre de 
dia/noite? Melhorou? Piorou?), 
situação em que ocorre (quando 
dói?), fatores agravantes e atenuantes 
e manifestações associadas (o que 
vem junto com a dor? Falta de ar?).
1
Estrutura da 
Identificaç
Queixa principal e 
ISDA (interrogação 
sobre os diversos 
UNICID 
1 semestre
Ref. 
Semiologia básica 
Interrogação Sobre os Diversos 
Aparelhos, ou seja, revisão crânio 
caudal dos principais sistemas.
Caso Clinico:
Identificação: CF, sexo feminino, 25 
anos, branca, solteira, secretaria, 
Piracicaba e procedente de sp.
QD: manchas vermelhas na face há 6 
meses. HPMA: refere lesões cutâneas 
avermelhadas, em face, com 6 meses 
de evolução, desencadeada ao se 
expor ao sol, negando dor ou prurido 
(coceira).
ISD: precisa-se da seguinte Sistema 
gastrointestinal
1) Geral: sentiu astenia? calafrios? 
Perda ponderal? Palidez? Sudorese? 
Febre? 
2 ) P e l e e f â n e r o s : u n h a s 
quebradiças? Alopecia? (Perda de 
cabelo), petequias? 
3) Cabeça e pescoço: ulcera oral? 
L i n f o n o d o m e g a l i a ? E p i s t a x i ? 
Diplopia? Cabeça (crânio e face): 
c e f a l e i a , t o n t u r a s , t r a u m a , 
conformação craniana, tumoraçoes.
 Olhos: visões, lacrimejamento, 
s e c r e ç ã o , e d e m a p a l p e b r a l , 
estrabismo.
 Ouvidos: audições, dor, infecções, 
secreções.
 N a r i z : c o r i z a , o b s t r u ç ã o , 
sangramentos, alteração da olfação. 
 Boca e orofaringe: dor, problemas, 
dentários, lesões, hálito.
 Pescoço: alterações de volume, 
gânglios, dor. 
4) Sistema respiratório: dor, tosse, 
d i s p n e i a , c h i a d o n o p e i t o , 
expectoração. (Dispneia? Sibilos? 
Hemoptise?)
 5 ) S i s t e m a C a r d i o v a s c u l a r : 
palpitações, cianose, cansaço aos 
esforços, dor precordial, sincope, 
sudorese, cansaço e interrupção 
r e q u e n t e d a s a t i v i d a d e s 
( P r e c o r d i a l g i a ? P a l p i t a ç õ e s ? 
Síncope?) 
1
HPMA (História 
UNICID 
1 semestre
Ref. 
Semiologia básica 
6) Sistema gastrointestinal: qual o 
aspecto das fezes? dispepsia? 
Pirose? Enterorragia? Náusea/
vômitos? Dor de estomago?... 
7) Sistema urinário: tem sangue na 
urina? (Hematúria), oliguria? Disúria?
 8) Sistema Genital: corrimento 
vaginal? Fluxo menstrual (aumento ou 
sem), dispareunia? 
9) Sistema musculoesqueletico/
vascular periférico: dor articular, dor 
muscular, alteração da cor da pele, 
edema, paresia e parestesia. 
10) Sistema Nervoso/Avaliação 
ps íqu ica-emoc iona l : défic i t de 
memória, labi l idade emocional, 
dificuldade de marcha.
Identificação:
Saber com quem você está lidando
Nome completo
Idade
Sexo/genero
Raça (que a pessoa se identifica)
Estado civil
Profissão
Escolaridade 
Religião
Naturalidade
Procedência )quanto tempo mora no local 
atual)
q deixa principal
Qual foi o motivo que levou o médico até o 
paciente
Isso levará a uma resposta simples, como: 
estou tossindo
História do paciente (HMA)
Destrinchar a história do sintoma (no caso 
tosse ha dois dias)
Com inicio, meio e fim
Quando os sintomas iniciaram?
Quais são as características?
Fatores de melhora ou piora?
1
UNICID 
1 semestre
Ref. 
Semiologia básica 
Sintomas associados?
Como foi a evolução dos sintomas?
Interrogatoria dos diversos aparelhos 
(iISIDA)
Perguntas sintomas gerais, se teve, febre, 
e tomar muito cuidado para não influenciar 
o paciente em suas respostas. 
Seguir o cranioa-caudal
Pele e fanecos: tem alguma alteração de 
pele?
Tem queixa olfativa? Dor de garganta?
1