Bronquiolite: doença viral em lactentes

Prévia do material em texto

Bronquiolite
É uma doença infecciosa de etiologia viral,
sendo o principal o vírus sincicial respiratório
(VSR), a qual resulta em obstrução inflamatória
dos bronquíolos e leva às manifestações
clínicas. A incidência é elevada em lactentes
menores de 24 meses, sendo a causa mais
frequente de hospitalização dos lactentes. É
grave especialmente abaixo do terceiro mês de
vida. Após os dois anos, quase todas as
crianças foram infectadas pelo VSR reduzindo
significativamente a ocorrência de bronquiolite.
É mais frequente no inverno.
O lactente está mais sujeito a essa condição
devido ao fato de possuir bronquíolos com raio
muito pequeno, o que leva a uma resistência
aumentada à passagem do ar, se agravando na
presença de inflamação da mucosa e acúmulo
de secreção na via aérea. Além disso, a parede
torácica é muito complacente, favorecendo ao
colabamento das vias aéreas durante a
inspiração e risco de atelectasia. Os lactentes
apresentam maior número de linfócitos,
neutrófilos, mastócitos e eosinófilos nos
alvéolos, o que deflagra uma resposta
inflamatória mais exacerbada mediante uma
infecção. Devido a esses motivos, os pacientes
dessa faixa etária estão mais sujeitos à
sibilância.
ETIOLOGIA
O VSR é responsável por mais da metade dos
casos. Outras possíveis etiologias são:
parainfluenza, o adenovírus 7 e 21 (bronquiolite
obliterante) e ocasionalmente o Mycoplasma
pneumoniae.
A transmissão ocorre através do contato com
secreções, sendo a fonte geralmente um
membro da família ou da creche. O vírus se
inocula a partir da superfície da mucosa nasal e
o período de incubação é de três a cinco dias.
Acredita-se que devido a aspiração das
secreções da nasofaringe haja disseminação
para a via aérea inferior.
FISIOPATOLOGIA
A bronquiolite aguda é caracterizada por
obstrução inflamatória dos bronquíolos,
decorrente do edema, muco, acúmulo de fibrina
e debris celulares. Com a obstrução há
alteração da relação ventilação/perfusão, com
hipoxemia, retenção de CO2 e acidose
respiratória. A resistência à passagem do ar é
maior durante a expiração, o que resulta na
sibilância e dificulta a eliminação do ar,
aumentando o volume residual e levando à
hiperinsuflação pulmonar.
CLÍNICA
Há período de pródromo com sintomas de vias
aéreas superiores, como espirros e rinorréia,
com deterioração progressiva do quadro,
apresentando tosse paroxística, dispneia e
irritabilidade.
Ao exame a criança pode apresentar
temperatura normal ou febre (variando até febre
alta), hipoxemia, taquipnéia, apnéia
(principalmente se menores de 2 meses, devido
a imaturidade do centro respiratório), presença
de sibilos (inspiratórios ou bifásicos variando
com o grau de obstrução) e prolongamento do
tempo expiratório. Pode haver ainda dispneia
com sinais de esforço respiratório - batimento de
asas de nariz, retrações intercostais e
subcostais.
São grupos considerados de risco para evolução
grave: < 12 semanas; tabagismo passivo;
cardiopatia congênita com repercussão
hemodinâmica; imunodeficiências; doença
pulmonar crônica e prematuridade.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é clínico. A solicitação de exames
complementares acrescenta pouca informação
definidora de diagnóstico, devendo ser utilizada
principalmente para diagnósticos diferenciais.
Pode ser solicitada radiografias de tórax as
quais evidenciam sinais de hiperinsuflação
(aumento do diâmetro anteroposterior do tórax,
retificação dos arcos costais e do diafragma e
aumento da transparência pulmonar) podendo
ainda ser encontrados infiltrados
reticulonodulares e áreas de atelectasia. O
leucograma não tem alterações importantes,
sendo pouco específico. A gasometria arterial é
um exame importante para avaliar a hipoxemia e
a hipercapnia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Asma: é o principal diagnóstico diferencial. O
diagnóstico de asma antes dos 3 anos é difícil e
ainda se tem dúvida da correlação entre
episódios recidivantes de bronquiolite na
infância e a ocorrência de asma no futuro.
• Coqueluche.
• Fibrose Cística - Suspeitar se: os sintomas de
sibilância forem persistentes e refratários ao
tratamento broncodilatador, ou se houver
dificuldade de ganho ponderal ou na presença
de sintomas de má absorção, ou de
anormalidade hidroeletrolíticas, ou de
baqueteamento digital.
Cardiopatias Congênitas: aquelas que
apresentam hiperfluxo pulmonar levam ao
edema de parênquima e ingurgitamento linfático
e venoso, cursando com obstrução dos
bronquíolos, evidenciada pelo broncoespasmo.
• Refluxo Gastroesofágico: é uma condição
comum nos lactentes e pode provocar sintomas
respiratórios recorrentes. Caso haja
broncoaspiração de conteúdo gástrico, o próprio
é irritativo e leva ao broncoespasmo, mas em
alguns casos somente o reflexo vagal, mesmo
na ausência de broncoaspiração, pode levar ao
aumento de resistência nas vias aéreas e
justificar o broncoespasmo.
• Pneumonia Bacteriana: importante diagnóstico
diferencial que modifica a conduta terapêutica
inicial. A presença de febre elevada e
consolidação pneumônica no RX de tórax, são
dados sugestivos de pneumonia.
• Outras: aspiração de corpo estranho,
malformações vasculares (anéis,
hemangiomas), tumores etc.
TRATAMENTO
O tratamento é de suporte com controle da
temperatura, aporte hídrico e nutricional
adequados e limpeza das vias aéreas superiores
com salina fisiológica. A maioria dos pacientes
pode ser manejado a nível ambulatorial, estando
indicada a internação conforme a presença de
sinais de gravidade e de fatores de risco para
gravidade.
Recomenda-se a internação se: idade inferior a
4 a 6 semanas, recusa alimentar, desidratação,
letargia, história de apnéia, taquipnéia moderada
a grave, disfunção respiratória moderada a
grave, saturação de O2 < 95% em ar ambiente e
presença de comorbidades ou se dúvida
diagnóstica. O paciente internado deve ficar em
precaução de contato (na confirmação de
infecção por VSR), com a cabeceira mantida
elevada (30º), devendo ser realizada a
aspiração das vias aéreas conforme a
necessidade e oferta de oxigênio umidificado a
fim de manter a saturação maior que 90%. A
alimentação pode ser mantida por via oral desde
que tenha capacidade de deglutição mantida
(atenção para pacientes muito taquipneicos,
devendo ser indicada alimentação por sonda
orogástrica ou enteral ou dieta zero com
hidratação venosa, a depender da gravidade).
Atualmente, o uso rotineiro de broncodilatadores
está sendo questionado, tradicionalmente
indica-se o teste terapêutico com
broncodilatadores e caso haja melhora dos
sinais e sintomas, pode ser mantido na
prescrição. Não estão recomendados, o uso de
sedativos, por risco de depressão respiratória;
uso de corticoides ou uso de antivirais.
COMPLICAÇÕES
A fase aguda (principalmente entre 3-5 dias do
início do quadro – fase de piora da bronquiolite)
é a que representa maiores riscos de
complicações, sendo as principais: insuficiência
respiratória, pneumotórax, atelectasias e
infecções bacterianas secundárias.
PROFILAXIA
Imunização Passiva: O anticorpo monoclonal
humanizado (Palivizumabe – Synagis) é um
imunobiológico que está indicado para: nascidos
prematuros (até 28 semanas e 6 dias de idade
gestacional) menores de um ano de idade;
portadores de cardiopatia congênita com
repercussão hemodinâmica e/ou hipertensão
pulmonar até o segundo ano de vida; portadores
de doença pulmonar crônica da prematuridade
(independente da idade gestacional) até dois
anos de vida. Deve ser administrado na dose de
15 mg/kg por via intramuscular, com intervalos
mensais iniciando um mês antes da estação do
ano de maior incidência (no Brasil, entre março
e abril), num total de 5 doses
Lavagem de Mãos: medida fundamental para
evitar a transmissão.
BRONQUIOLITE OBLITERANTE
A Bronquiolite Obliterante (BO) cursa com
obstrução crônica de bronquíolos e pequenas
vias aéreas. É uma condição rara, sendo
provocada pelo reparo anormal do epitélio
respiratório com obstrução do lúmen dos
bronquíolos terminais, bronquíolos respiratórios,
e ductos alveolares por fibrose, após uma
infecção aguda. Geralmente sucede infecções
causadas pelo adenovírus (sorotipos3, 7 e 21),
influenza, parainfluenza, sarampo, Vírus
Sincicial Respiratório (VSR), varicela e
Mycoplasma pneumoniae e B. pertussis. Outras
causas podem estar associadas como:
Pós-transplante de medula óssea; Doenças do
tecido conjuntivo; Inalação de fumaça tóxica:
NO2 e NH3; doença do refluxo gastroesofágico;
aspiração de corpos estranhos; uso de
penicilamina e cocaína.
Clínica: Apresenta episódios de recorrência de
dispneia, tosse crônica e produção de escarro.
Na ausculta pulmonar percebe-se sibilos,
estertores e o paciente apresenta hipoxemia.
• Diagnóstico: O método padrão ouro para
diagnóstico é a biópsia pulmonar. O RX de tórax
evidencia áreas irregulares de
hipertransparência associadas à bronquiectasias
(mais visíveis à tomografia de tórax). Na
espirometria há distúrbio ventilatório obstrutivo
crônico.
• Tratamento: Não existe um tratamento
definitivo. Pode ser usado corticóide e
imunomoduladores.
Resumão:
O vírus sincicial respiratório está envolvido como
agente responsável na bronquiolite em mais de
50% das vezes.
Nos períodos de sazonalidade (inverno e início
de primavera), chega a ser o responsável em
mais de 75% das vezes.
Começa com umas IVAS
2-3 dias o lactente começa com desconforto
respiratórios e sibilância
3-5 dias sintomas atingem um pico
após esse período, há tendência de melhora
lembrando que as medidas são apenas
suportivas
não há indicação de SABA e nem CI
Diagnóstico clínico, mas é possível fazer um
teste rápido com aspirado de nasofaringe. O
PCR é capaz de diferenciar os diversos vírus
que podem estar causando a bronquiolite
TTO: apenas usamos medidas suportivas, como
oxigenioterapia se a saturação for menor que
92%, hidratação e lavagem nasal. O corticóide
não tem benefício algum. Algumas diretrizes
ainda recomendam a nebulização com solução
hipertônica, mas não é um consenso!
Mais comum em lactentes de 3-6 meses,
apresentando maior gravidade nesses pacientes
RX: hiperinsuflação pulmonar e a presença de
atelectasias.
Fatores de risco para maior gravidade da
bronquiolite: prematuridade, sexo masculino,
baixa idade pós-natal, mãe fumante, aleitamento
artificial.
Bronquiolite e pneumonias possuem potencial
de evolução para insuficiência respiratória,
necessitando de entubação e ventilação
mecânica
Fonte: jaleko e medsimple