ASMA E BRONQUIOLITE NA PEDIATRIA

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Asma 
e
Bronquiolite
Isabela Hadassa
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o
Antariano
↳ Baixa
a
Baixa
na Tiragem Intercostal
↳Tiragem subcostal
• Teorias deProfilaxia • Matado de Pediatra
da Asma
Pediatria – ASMA E BRONQUIOLITE
TERMOS DESCONHECIDO:
1. Mascara de venturi:
2. Mascara Reinalante:
3. Palivizumabe: é indicado para a prevenção de doença grave do trato
respiratório inferior, causada pelo VSR, em pacientes pediátricos de alto
risco.
1- Definir asma e bronquiolite, entendendo sua epidemiologia e fatores de
risco;
BRONQUILOLITE
� É uma doença infecciosa, de etiologia predominantemente viral,
que caracteristicamente provoca o primeiro episodio de sibilância, com
edema e presença de secreção dentro do lúmen acarretando no
aumento da resistência à passagem do fluxo aéreo. Mais incidente em
lactentes menores de 24 meses (principalmente os menores de 6
meses), que resulta na obstrução inflamatória das pequenas vias aéreas
inferiores (bronquíolos). A doença é mais grave entre o primeiro e
terceiro mês de vida. É a causa mais frequente de hospitalizações em
lactentes.
� O principal agente é o vírus sincicial respiratório (VSR) (50% dos
casos). A infecção pelo agente tem distribuição sazonal.
Geralmente, é um lactente que apresenta pródromos de infecção viral
das vias aéreas superiores e evolui com Taquipneia e sibilância.
� O principal fator de risco é a baixa idade(menor que 6 meses). Baixo
peso ao nascer e a falta de amamentação (aleitamento artificial) ->
imunidade deficiente.Outros fatores: Sexo masculino / Mães que
fumaram durante a gestação / Doença pulmonar crônica
(broncodisplasia) / Desnutrição / Nascimento prematuro / Fumo passivo /
Frequentar outros ambientes que não a própria casa, como uma creche /
Ter irmãos que frequentam outros espaços e podem trazer o vírus para
casa / Morar com muitas pessoas / Ambientes frios, pois as pessoas
costumam fechar portas e janelas, impedindo a circulação de ar, o que
ajuda a propagar o vírus.
Fatores desencadeantes: Condições anatomo-fisiológicas das vias
aéreas que os tornam mais vulneráveis aos processos de obstrução
bronquiolar e consequente sibilância. Apresentam um numero muito
maior de linfócitos, neutrófilos e principalmente mastócitos e eosinófilos
o conteúdo alveolar. Assim, a produção de mediadores inflamatórios
(histamina, leucotrienos e interleucinas) deflagrada por uma agressão
infecciosa é também mais proeminente.
ASMA
� É uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores, cuja
fisiopatogênese é desencadeada pela interação entre genética e
alérgenos/irritantes presentes no meio ambiente.
O resultando são graus variáveis de hipersecreção brônquica e
obstrução ao fluxo aéreo, manifestados através de
sibilância,dispneia,dor torácica e tosse que se exacerbam durante a
noite e o período inicial da manhã.
A asma é uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por
inflamação crônica das vias aéreas. Ela é definida pela história de
sintomas respiratórios, tais como sibilos, dispneia, opressão torácica
retroesternal e tosse, os quais variam com o tempo e na intensidade,
sendo esses associados à limitação variável do fluxo aéreo.
� FATORES DE RISCO: DOENÇA DE CAUSA MULTIFATORIAL
1. Predisposiçn bão genética1 - A história parental de asma é
considerada o marcador da predisposição genética.
2. Exposição a alérgenos inalados.
3. Infecções por vírus respiratórios vírus sincicial respiratório, rinovírus e
outros são o principal desencadeante de sintomas na infância.
4. O tabagismo passivo é um dos mais importantes fatores de risco para
o desenvolvimento de sibilância/tosse recorrente ou sintomas de asma
em qualquer época da infância
5. Exercício físico, mudanças climáticas e estresse psicológico da
criança e dos pais podem interferir nos sintomas da asma.
* O principal ponto para a exacerbação de asma é a exposição a um
alérgeno e má adesão ao tratamento.
Outros fatores de risco para exacerbação são:
* Infecções respiratórias virais
* Exposição a alérgeno (Ex.: pólen, ácaro)
● Alergia a alimentos
● Poluição do ar
● Mudanças sazonais
● Má adesão (principalmente ao corticoide inalatório)
Além disso, existem fatores de risco associados à gravidade e morte por
asma:
* Exacerbação prévia grave: internamento em UTI
● Dois ou mais internamentos por asma no último ano
● Mais de 3 visitas à emergência no ano anterior
● Uso de dois sprays de β 2 agonista no último mês ou uso recente de
corticoide
● Dificuldade de percepção da gravidade
● Uso de 3 ou mais classes de medicações para controle
● Problemas sociais
● Presença de comorbidades
2- Conhecer a fisiopatologia dessas doenças correlacionando com o
quadro clínico
Bronquiolite
� A inoculação do VSR ocorre através da superfície da mucosa nasal; o
indivíduo permanece assintomático por 3 a 5 dias e então inicia os sintomas
de vias aéreas superiores. É caracterizada por obstrução inflamatória dos
bronquíolos (edema, muco, acúmulo de fibrina e debris celulares) /
Espessamento da parede bronquiolar afeta significativamente a passagem
do ar / alteração na relação ventilação/perfusão, com consequente
hipoxemia, retenção de CO2 e acidose respiratória. Resultando em
sibilância e em uma obstrução valvular, dificultando a eliminação do ar e
aumentando o volume residual, com hiperinsuflação. Se a obstrução
valvular for completa, o ar aprisionado será progressivamente reabsorvido,
resultando em atelectasias. Nos casos mais graves, pode haver
comprometimento do parênquima pulmonar, com evolução para pneumonia
viral ou infecção bacteriana secundária.
� Quadro clínico
Rinorreia, tosse, febre baixa, dificuldade respiratória, taquipneia, tiragem
intercostal, sibilância. Na anamnese é comum haver a descrição de contato
com algum familiar que apresenta um resfriado ou uma infecção respiratória
qualquer. Geralmente, há um pródromos com sintomas respiratórios leves,
como espirros e rinorreia. A criança pode apresentar temperatura normal ou
elevada. Cabe indicar que a febre elevada não é comum na fase pulmonar da
doença e, se for identificada, é preciso atentar para possíveis complicações
associadas. Gradualmente, o quadro respiratório deteriora, com aparecimento
de tosse, dispneia, irritabilidade e, tipicamente, taquipneia.
O exame físico é marcado pela presença de sibilos. A obstrução das pequenas
vias aéreas também pode ser evidenciada por um tempo expiratório
prolongado. Além de sibilos, a ausculta pulmonar evidencia estertores. A
doença pode progredir e podemos encontrar sinais de desconforto respiratório
como tiragens e cianose. A cianose é um marcador de hipóxia e caracteriza
gravidade, podendo ser acompanhada de episódios de apneia, especialmente
nos nascidos prematuros.
ASMA
As principais alterações de remodelamento são degeneração do epitélio
respiratório com proliferação de outras células epiteliais e miofibroblastos, com
progressivo depósito de colágeno na matriz subepitelial e espessamento da
membrana basal; proliferação das células caliciformes e glândulas
submucosas; e hiperplasia e hipertrofia do músculo liso.
� Quadro clínico
Dispnéia, chiado no peito,dor torácica ou sensação de aperto,tossecrônica que
se apresentam de forma recorrente e se intensificam durante a noite ou nas
primeiras horas da manhã. É também importante verificar com a família se há
sintomas desencadeados por alérgenos ambientais (ex.: mofo, poeira,
perfumes, fumaça de cigarro), infecções virais de vias aéreas Superiores,
alterações emocionais (ex.: choro ou riso) ou exercício; história de atopia na
família; e reversibilidade com quadro com o uso de medicações
broncodilatadoras ou anti-inflamatórios.
3- Relembrar como se dá o diagnóstico, conhecendo os critérios de
internação;
Bronquilite
O diagnóstico é principalmente clínico, baseado nos sinais e sintomas da
doença, não havendo indicação rotineira do uso de testes específicos de
detecção viral.
� Achados clínicos:
- Idade: crianças menores de 2 anos.
- Febre: pode haver febre ou história de febre, mais marcada na fase
prodrômica. A ausência não exclui o diagnóstico.Temperaturas elevadas ou
manifestações de toxemia requerem avaliação para outras causas.
-Tosse: manifestação comum. Seca, associada à sibilância. É uma das
primeiras manifestações de comprometimento pulmonar.
- Taquipneia: sinal importante nas infecções do trato respiratório inferior.
- Tiragem: manifestação comum, pode estar associada à presença de tórax
insuflado, o que pode facilitar o diagnóstico diferencial com pneumonia.
- Crepitações: crepitações inspiratórias em todos os campos pulmonares
são comuns, mas não universais.
Sibilância: comum, mas não universal.
- Critérios clínicos de gravidade identificados na evolução da BVA:
intolerância ou inapetência alimentar, presença de letargia, história
pregressa de apneia e sinais de desconforto respiratório, como taquipneia,
tiragem grave, gemência e cianose.
� A avaliação radiológica não deve ser considerada uma medida obrigatória
para todos os pacientes portadores de BVA. A radiografia de tórax pode ser
útil nos casos graves, quando ocorre piora súbita do quadro respiratório ou
quando existem doenças cardíacas ou pulmonares prévias. Ou seja, deve
ser considerada uma medida de exceção, restrita aos quadros mais graves,
ou quando outro diagnóstico for considerado.
- Achados radiológicos: hiperinsuflação torácica difusa, hipertransparência,
retificação do diafragma, infiltrado de padrão intersticial e até broncograma
aéreo. Frequentemente, também podem-se observar áreas de atelectasias
secundárias a tampões mucosos e infiltrados de baixa densidade com
discreto espessamento pleural.
� Exames laboratoriais não devem ser solicitados de rotina. A identificação
do agente etiológico (cultura, sorologia, imunofluorescência ou biologia
molecular) não deve ser feita de rotina. No entanto, pode ser importante em
determinadas situações: imunocomprometidos, formas graves de doença,
guiar terapêutica específica, vigilância epidemiológica, alocação de leitos,
etc. Por questões operacionais (facilidade, rapidez e custo), a técnica de
imunofluorescência é a mais frequentemente utilizada. O material deve
preferencialmente ser obtido por técnica de aspiração nasofaríngea.
A necessidade de internação hospitalar é infrequente, em apenas 1 a 2%
dos pacientes menores de 1 ano. Os critérios para hospitalização são
orientados pelo grau de comprometimento respiratório e na presença de
fatores de risco associados. Não há terapêutica específica disponível que
abrevie o curso e a resolução dos sintomas. O tratamento é de suporte e
geralmente há boa evolução. Pontos comuns na assistência aos pacientes
hospitalizados: oxigenoterapia, manutenção do estado hídrico, mínimo
manuseio e identificação precoce das complicações associadas.
ASMA
O diagnóstico da asma pode ser efetuado na grande maioria dos casos em
função dos sintomas apresentados pelo paciente. A avaliação de um
paciente com suspeita de asma fundamenta-se em uma anamnese
completa, incluindo um histórico ambiental detalhado, com a descrição dos
potenciais desencadeantes das crises. O diagnóstico de asma em
pré-escolares e nos mais jovens é difícil, uma vez que sibilância e tosse são
comuns em crianças sem asma e os exames complementares são pouco
úteis. Desta forma, muitas vezes é possível apenas o diagnóstico
sindrômico de sibilância recorrente, e somente o seguimento até a idade
escolar ou posterior permite uma definição etiológica mais precisa. Assim
sendo, o diagnóstico clínico fundamenta-se na anamnese detalhada e
exame físico cuidadoso, formulação do diagnóstico diferencial e
monitoramento rigoroso, ou seja, o diagnóstico deve ser feito em bases
clínicas como nas crianças maiores, adolescentes e adultos.
A espirometria é útil para diagnóstico, avaliação da gravidade,
monitorização e avaliação da resposta ao tratamento. A espirometria deve
ser utilizada a partir dos 5 anos.
A identificação de sensibilizações alérgicas específicas suporta o
diagnóstico de asma, ajuda a identificar desencadeantes potencialmente
evitáveis e tem valor prognóstico na persistência da doença. Tanto os testes
in vivo (testes cutâneos) como os invitro (determinação de IgEs específi-
cas) podem ser usados.
A radiografia de tórax tem papel limitado no diagnóstico da asma. É
frequentemente normal (> 80%), mesmo durante a crise aguda, e quando
anormal, os achados são inespecíficos, como a hiperinsuflação e o
espessamento da parede brônquica. Existem duas indicações principais
para a execução da radiografia:
1. Para excluir outras condições que causam sibilos, como insuficiência
cardíaca (principalmente na criança), corpo estranho, tumor, etc. e
2. Para identificar complicações como o pneumotórax e o pneumo
mediastino.
� Critérios de internação:
● Crise asmática grave
● Crise asmática moderada com resposta insuficiente ao tratamento
● Uso intenso da musculatura acessória
● Pneumonia
● Saturação menor que 93%
● Baixa ingestão hídrica
● Pais não confiáveis
4- Descrever o tratamento das patologias ( TTO de emergência e de
manutenção),entendendo as formas de prevenção.
Bronquiolite
� Tratamento não farmacológico
* Medidas gerais: atendimento organizado, com mínimo manuseio;
cabeceira do leito elevada; higiene quando houver obstrução nasal e
rinorreia,aspiração nasal a partir da observação de sinais de desconforto;
prevenção de infecção cruzada (lavar as mãos antes e após o contato com
o doente, atenção com materiai infectados, medidas de isolamento de
contato obrigatórias com distância mínima de 2 metros entre leitos).
* Aporte hídrico: suspensão da administração de líquidos e/ou alimentos
pela via oral quando houver desconforto respiratório com risco de falência
respiratória, devido à ameaça de aspiração para o trato respiratório. Nestes
pacientes a oferta hídrica diária deve ser garantida pela via parenteral com
monitoração adequada (clínica e laboratorial) e possíveis ajustes.
* Fisioterapia: as técnicas de fisioterapia respiratória possuem moderada
recomendação para que não sejam utilizadas.
� Tratamento farmacológico
* Oxigênio: a administração deve sempre ser considerada. Deve ser
aquecido e umidificado, preferencialmente administrado por cânula nasal de
alto fluxo. Uma vez indicado, é necessário monitorar a saturação de
oxigênio por oximetria de pulso visando mantê-la acima de 90%.
* Broncodilatadores (alfa e beta-adrenérgicos): são as drogas mais
prescritas,mas seus benefícios carecem de evidências. Tanto
broncodilatadores da classe dos beta-adrenérgicos (como o salbutamol)
quanto a adrenalina (propriedades alfa e beta-adrenégicas), incluindo a
inalatória, têm forte recomendação para que não sejam utilizados como
rotina na BVA.
* Solução salina hipertônica por nebulização: tem recomendações para sua
utilização em lactentes internados apenas, por reduzir o tempo de
hospitalização.
*Corticosteroides: apesar do uso frequente e dos potenciais benefícios
teóricos, não têm demonstrado eficácia e são contraindicados.
* Antivirais: antivirais específicos, como ribavirina, não são recomendados
devido às dificuldades do uso, alto custo e risco para os cuidadores.
* Antimicrobianos: o uso rotineiro de antibióticos não é recomendado.
� Suporte ventilatório
A ventilação mecânica é necessária em 5 a 15% dos pacientes internados.
Os maiores candidatos são lactentes menores de 3 meses, pacientes com
displasia broncopulmonar, portadores de desnutrição proteicocalórica,
síndrome de Down, cardiopatias congênitas e pacientes que adquiriram
bronquiolite intra-hospitalar. O tempo de ventilação mecânica oscila entre 5
e 15 dias, período no qual o processo obstrutivo deve começar a
resolver-se. Considerações para o processo de alta: manter a monitoração
depois da retirada do oxigênio (6 a 12 horas), incluindo um período de sono
e planejar a alta junto aos pais desde a internação. Critérios de alta:
frequência respiratória adequada para idade, sem sinais clínicos de
desconforto respiratório, saturação de O2 > 93% em ar ambiente, ingesta
adequada, cuidadores capazes de realizar adequadamente higiene das vias
aéreas superiores e de entenderas orientações, sendo elas a evolução e
motivos para retorno (sinais de alerta) e a possibilidade de revisão médica
após a alta.
� Prevenção
A profilaxia para a infecção pelo VSR inclui medidas gerais, tanto em ambiente
domiciliar quanto hospitalar, principalmente para bebês de alto risco. Os
familiares devem ser orientados, principalmente durante a sazonalidade,
incentivando a lavagem das mãos, uso de álcool gel, evitar ambientes fechados
e aglomerados, além de exposição a pessoas com quadros respiratórios. Os
bebês também não devem ser expostos a tabaco e o incentivo ao aleitamento
materno deve ser reforçado. Não há vacinas disponíveis contra o VSR, porém,
há décadas se dispõe de imunização passiva. A imunoglobulina endovenosa
específica (IGEV-VSR) e o anticorpo monoclonal humanizado para VSR
(palivizumabe) têm se mostrado efetivos na prevenção da infecção pelo VSR
em populações de risco.O palivizumabe é indicado para a prevenção de
doença grave do trato respiratório inferior, causada pelo VSR, em pacientes
pediátricos de alto risco. É fornecido pelo Ministério da Saúde em: menores de
2 anos de idade portadores de displasia broncopulmonar, menores de 2 anos
com cardiopatia congênita hemodinamicamente significativa e em crianças
prematuras (com idade gestacional inferior a 29 semanas) no 1o ano de vida.
Deve ser administrado na posologia de 15 mg/kg, via intramuscular (IM), de
preferência na face anterolateral da coxa, uma vez por mês, durante o período
de sazonalidade do VSR previsto na comunidade. A primeira dose deve ser
administrada um mês antes do início da estação do vírus e as demais
aplicações subsequentes devem ser administradas durante este período, até o
máximo de cinco doses. No Brasil, a sazonalidade do VSR é definida conforme
a região do país.
A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) preconiza ainda a profilaxia para,
além dos grupos contemplados pelo Ministério da Saúde, bebês prematuros
nascidos entre 29 e 31 semanas e 6 dias de idade gestacional.
ASMA
� Tratamento não medicamentoso
A educação do paciente é parte fundamental da terapêutica da asma e deve
integrar todas as fases do atendimento ambulatorial e hospitalar. Deve-se levar
em conta aspectos culturais e abranger aspectos de conhecimento da doença,
incluindo medidas para redução da exposição aos fatores desencadeantes
(incluindo alérgenos /irritantes respiratórios - tabagismo), e adoção de plano de
autocuidado baseado na identificação precoce dos sintomas.