Cap 4 Tratado de Hematologia 2014 - 1ed - Marco Antonio Zago

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Granulócitos. 
Produção, Dinâmica e Função
Marco Antonio Zago
c a p í t u l o
INTRODUÇÃO
Sob a denominação de granulócitos incluem-se os três 
tipos de leucócitos que, no estágio maduro, contêm grâ-
passam algumas horas no sangue e, atravessando as paredes 
dos vasos, vão para os tecidos onde exercem suas funções, 
em especial a fagocitose e a destruição de agentes patogêni-
monócitos (e os seus derivados, os macrófagos) porque os 
-
NEUTRÓFILOS
-
-
bem conhecidos e servem como modelo da dinâmica dos 
Produção dos neutrófilos
-
numerosos mediadores, em especial os fatores G-CSF e 
GM-CSF (do inglês Granulocyte-Colony Stimulating Factor e 
Granulocyte and Monocyte-Colony Stimulating Factor, respectiva-
-
lula “restrita”, comprometida com uma diferenciação ter-
minal granulocítica, não devendo pois ser encarada como 
no entanto, citologistas que apenas reconhecem como mie-
-
de maturação, os mieloblastos são seguidos pelos promie-
-
a)
-
-
luindo de arredondado para chanfrado, reniforme 
-
tro segmentos irregulares, ligados por um delicado 
nucleares somente sejam observadas em anemias 
megaloblásticas e eventualmente em síndromes 
mielodisplásicas);
23
24 Tratado de Hematologia
b) -
-
Granulações
-
Tabe la 4 .1
Tabe la 4 . 2
Alguns antígenos de importância funcional expressos em neutrófilos.
CD Molécula CD Molécula
CD11a LFA-1
1
CD50 ICAM-3
3
CD13 Aminoptidase N CD55 DAF
4
CD15 Antígeno do sistema Lewis CD62 P-selectina
CD16 Receptor de Fc (FcRIII) CD62L L-selectina
CD18
2
-integrina CD64 Receptor de Fc (FcRI)
CD31 PECAM
2
CD88 Receptor de C5a
CD32 Receptor de Fc (FcRII) CD95 Fas
CD43 Leucossialina CD114 Receptor de G-CSF
CD45 Antígeno leucocitário comum CD162 PSLG-1 (P-Selectin Glycoprotein Ligand-1)
1 LFA= lymphocyte function associated antigen-1.
2 PECAM = platelet endothelial cell adhesion molecule: molécula de adesão de plaquetas e células endoteliais.
3 ICAM = intercellular cell adhesion molecule: molécula de adesão intercelular.
4 DAF = decay accelerating fator: fator acelerador de degradação.
Algumas propriedades e principais componentes dos grânulos e citoplasma dos neutrófilos.
Grânulos azurófilos
(primários)
Grânulos específicos 
(secundários)
Grânulos de gelatinase
(terciários)
Membranas ou 
citoplasma
Propriedades Peroxidase-positivos Peroxidase-negativos Peroxidase-negativos
Proteínas 
características
Lisozima
Mieloperoxidase
Defensinas
Lisozima
Lactoferrina
Gelatinase
Lisozima
Gelatinase
Componentes Fosfatase ácida
-Glicosamidase
Esterase
Catepsinas
Elastase
Lisozima
Proteínas catiônicas 
Defensinas
Histaminase
Colagenase
Lisozima
Receptor de C3b
Lactoferrina
Receptores de:
 vitamina B
12
 laminina
 TNF
 vitronectina
 fibronectina
Fosfatase ácida
Fosfatase alcalina
DAF
Gelatinases
-Glicosamidase
-Glicosamidase neutra
Elastase
Receptor de laminina
Fosfolipase
Fator ativador de 
plaquetas
Prostaglandinas
Leucotrienos
IL-1, IL6, IL-8, TNF
25Capítulo 4 Granulócitos. Produção, Dinâmica e Função
-
seiros que aparecem precocemente no desenvolvimento dos 
impõe propriedades de metacromasia, corados intensamente 
mieloperoxidase, que não existe nos grânulos secundários ou 
imaturas, pode ser observada em numerosas membranas re-
ticuloendoplasmáticas 
imaturos são menores e pobres em defensinas, enquanto os 
-
-
licados, que começam a acumular-se no citoplasma a par-
tir do estágio de promielócito tardio, e são as granulações 
-
-negativos, e a sua proteína mais característica e abundante 
receptores de vitamina B
densos e ricos em gelatinase, considerados por alguns 
-
-
Circulação dos neutrófilos
-
-
-
damente, em resposta a agressões variadas, como a presença 
importante característica a ter presente quando se procuram 
sangue, muito rapidamente, sendo o sangue a via de ligação 
-
-
-
-
especialmente nos pequenos capilares e em tecidos como 
-
ginados”, e esse está em equilíbrio com o de neu-
 
(circulante e marginado); por exemplo, o exercício ou a adre-
 marginado para o circulante, 
Migração dos neutrófilos
-
-
endotelial, deixam os vasos sanguíneos e movimentam-se 
ativadas e desativadas sequencialmente ou movimentadas 
endoteliais e ao colágeno (integrinas, selectinas e outras), e 
-
çar ativamente no movimento migratório (F-actina e miosina 
-
ou adesão primária (attachment, rolling ou tethering); b) adesão 
Adesão primária
endotelial podem estabelecer um contato transitório com 
em imagens dinâmicas de videomicroscopia como “rola-
gem celular” (rolling
-
doteliais e nos ápices de projeçõe
Leucocyte Endothelial Adhesion Molecule-1
glicoproteína expressa constitutivamente na superfície de 
26 Tratado de Hematologia
vários tipos de leucócitos, que se liga a três ligantes das 
-
leucocyte endothelial adhe-
sion molecule-3
-
los -
-
gand-1 x, uma glicoproteína relacionada com o grupo 
Adesão secundária
Bruscamente o fenômeno de rolagem pode cessar, in-
principalmente de integrinas dos leucócitos e seus receptores 
Ig gene Su-
cadeias 
que se associam com cadeias 
, 
M
 
e 
Intercellular Adhesion Molecule-1 -
de infecções recorrentes, como as síndromes conhecidas 
Leukocyte 
Outros efeitos das quimiocinas
-
doteliais, as interleucinas têm numerosas outras atividades 
Figura 4.1 Neutrófilos que estão circulando livremente aderem frouxamente às células endoteliais através de selectinas e seus ligantes. 
Numerosos intermediários, em especial citocinas como a IL-8, alteram a expressão de integrinas na superfície dos neutrófilos que se ligam 
firmemente às células endoteliais através de moléculas de ICAM-1. Interdigitando-se entre duas células endoteliais, o neutrófilo migra para 
o espaço intravascular e movimenta-se ativamente, atraído ao foco inflamatório sob a ação de numerosas substâncias quimiotáxicas. O 
neutrófilo migrante é uma célula polarizada, sendo que na parte posterior da célula (uropódio) há maior concentração da principal molécula 
antiadesiva do neutrófilo, o CD43. A adesão do neutrófilo à bactéria recoberta por anticorpos e complemento é facilitada pelos receptores 
de Fc de Ig e de complemento na membrana citoplasmática. A bactéria envolvida pelo neutrófilo fica retida em um vacúolo delimitado pela 
membrana citoplasmática (fagossomo) e os grânulos primários e secundários fundem-se com o fagossomo, liberando seu conteúdo. O 
conteúdo dos grânulos pode também ser liberado para o exterior da célula (exocitose).
27Capítulo 4 Granulócitos. Produção, Dinâmica e Função
-
gração para os tecidos, e ativa localmente o seu mecanismo 
-
-
-
tórios atua para provocar vasodilatação e aumento da 
permeabilidade vascular no local da lesão, facilitando o 
-
(Platelet Activating Factor
Diapedese e migração
de vanguarda em que vão se formando os e uma 
região de retaguarda ou 
na fronte quanto a liberação da região distal são essenciais 
-
membrana dos leucócitos, responsável pela sua carga negati-
va, e sua concentração no uropódio poderia estar relacionada 
-
taxia) depende da ação de numerosas substâncias liberadas 
-
-
-
Fagocitose
A fagocitose pode ser dividida em quatro etapas suces-
Adesão
-
-
minado 
Ingestão
detritos, os pseudópodos a envolvem e a englobam for-
pode ser descarregado no interior dos fagossomas ou para 
-
a) pela geração de radicais de oxigênio com grande potencial 
A fagocitose determina um brusco aumento da atividade 
_) pela ação de uma 
-
dase.
Tabe la 4 .3
Substâncias que promovem a atração ativa de neutrófilos.
Natureza Substância Fonte principal
Lípides PAF
Leucotrieno B
4
Neutrófilos, eosinófilos, plaquetas, 
monócitos Neutrófilos, monócitos
Interleucinas IL-8
-GRO (growth related oncogene)
NAP-2*
CTAP III*
Endotélio, monócitos Endotélio, 
monócitos 
Plaquetas
Plaquetas
-Tromboglobulina
N-formil peptídios
C5a
Plaquetas
Bactérias
Complemento
*Plaquetas ativadas no local de reação inflamatória ou de trombos secretam proteína plaquetáriabásica, que é digerida pela catepsina, dando origem a 
NAP-2 (neutrophil activating peptide-2) e CTAP III (connective activating protein III).
28 Tratado de Hematologia
de outros compostos extremamente ativos, como radical hi-
( -
tante proteína dos grânulos primários, a mieloperoxidase, ca-
-
microrganismos ou outras substâncias sem a geração de su-
a defensina são abundantes nos grânulos primários, enquanto 
EOSINÓFILOS
circulação, ou seja, existem aproximadamente cerca de du-
-
-
-
maiores, a microscopia eletrônica demonstra a presença de 
-
nulos são ricos em peroxidase, arilsulfatase, fosfatase ácida 
e fosfolipase (que se coram intensamente pelo Sudan black), 
-
tóxica considerável, participando da reação e da patogênese 
cujas sínteses são controladas por genes diferentes, embora o 
efeito bioquímico e a ação 
-
Major Basic Protein
(Schistosoma, Trichinella
origens e semelhan-
-
são atraídos para tecidos onde há invasão por parasitas ou 
-
-
-
de uma dessas três citocinas, e a presença de aumento iso-
A -
-
-
-
-
, 
-
-
-
Tabe la 4 .4
Alguns componentes de grânulos e receptores de membrana de eosinófilos e de basófilos.
Eosinófilos Basófilos
Grânulos Proteína básica MBP1
Peroxidase
Neurotoxina EDN1
Fosfatase ácida
Arilsulfatase
Histamina
Calicreína
Heparina
Sulfato de condroitina
Proteína básica MBP1
Tripsina
Quimiotripsina
Receptores Receptores de Fc de IgG, IgA e IgE
Receptor de C3b
Receptor de C5a
Receptor de Fc de IgE
1 MBP= major basic protein; EDN= eosinophil derived neurotoxin.
29Capítulo 4 Granulócitos. Produção, Dinâmica e Função
-
M
(very late antigen-4, 
Vascular Cell Adhesion Molecule
BASÓFILOS
grânulos meta-
cromáticos, que são ricos em histamina, serotonina, sulfa-
têm similaridades funcionais com os mastócitos, mas são 
-
juntivo que não entram em circulação e não são relacio-
-
com liberação de histamina e calicreína, que são os princi-
pais mediadores de reações de hipersensibilidade imediata 
-
-
Platelet Activating Factor
q u a d r o
Apoptose ou morte celular programada é um mecanismo deter-
minado geneticamente, usado amplamente durante o desenvolvi-
mento e a vida do organismo, para eliminar células que perderam 
a função, foram produzidas em excesso, não foram selecionadas 
para diferenciação etc. No caso dos neutrófilos que saem da cir-
culação para os tecidos, se não forem recrutados para um proces-
so de defesa, são ativamente excluídos dentro de alguns dias. Há 
grande número de vias de sinalização que promovem a apoptose, 
como ativação de caspases, calpaína, mitocôndrias e os genes 
pró-apoptóticos da família Bcl-2. Mutações que reduzem a ação 
das vias apoptóticas estão envolvidas na gênese de várias neo-
plasias hematopoéticas. A necrose celular é a morte da célula em 
virtude de uma lesão à sua estrutura ou função que não pode ser 
reparada. Nesses casos, há rápida degeneração celular, fragmen-
tação e liberação dos componentes celulares. Uma forma particu-
lar de morte programada em neutrófilos é denominada NETose 
(NET: Neutrophil Extracelular Traps). NETs, que são principalmen-
te cromatina descondensada, são produzidos pela ação de NADPH 
oxidase dissolvendo o núcleo e a membrana celular, e funcionam 
como armadilhas restringindo micro-organismos e concentrando 
produtos antimicrobianos originados dos neutrófilos.
Qualquer que seja o mecanismo de morte dos neutrófilos nos 
tecidos, as células e seus fragmentos são eliminados pela ação 
dos macrófagos.
Necrose, apoptose e netose
q u a d r o
Neutropenia cíclica é uma condição caracterizada pela oscilação 
do número de neutrófilos em circulação em intervalos regulares 
de cerca de 21 dias. A suspeita é despertada quando a criança 
começa a apresentar episódios de febre, ulcerações orais e in-
fecções de orofaringe e cutâneas recorrentes, em intervalos de 
três semanas. Durante o episódio febril o número de leucócitos 
está em geral muito baixo (permanecem abaixo de 1.500/µL), e 
observações seriadas de contagem de leucócitos demonstrarão 
o caráter cíclico. Os números de reticulócitos, de monócitos e 
de plaquetas também sofrem variações cíclicas, mas com perío-
dos de oscilação diferentes dos neutrófilos. A doença pode se 
apresentar sob forma familiar ou esporádica; a gravidade das 
manifestações varia bastante entre diferentes indivíduos e tam-
bém com a idade, sendo mais intensas nas crianças. A causa da 
doença parece ser de mutações no gene NE (Neutrophil Elas-
tase), cuja síntese comprometida induz apoptose das formas 
mais maduras de neutrófilos. Mutações desse mesmo gene são 
também responsáveis pela maioria dos casos de neutropenia 
congênita grave, e não se entende muito bem por que algu-
mas mutações causam um tipo ou outro de doença. Numerosas 
formas de tratamento utilizadas no passado mostraram-se ine-
ficazes: costicosteroides, sais de lítio, andrógenos e GM-CSF. 
O uso de G-CSF reduz acentuadamente as complicações infec-
ciosas; embora não elimine completamente as oscilações dos 
neutrófilos, esta medicação reduz a duração dos períodos de 
neutropenia intensa.
Neutropenia cíclica
30 Tratado de Hematologia
q u a d r o
Deficiência de adesão dos leucócitos do tipo I (LAD = Leukocyte 
Adhesion Deficiency) é uma doença hereditária, autossômica-
-recessiva, rara (cerca de duas centenas de famílias descritas). 
Caracteriza-se pela ocorrência de infecções bacterianas ou fún-
gicas repetidas, algumas vezes generalizadas, sem produção de 
pus, periodontite, gengivite, infecções cutâneas e otite média. 
Outra manifestação característica é o retardo da queda do cor-
dão umbilical, acompanhada de onfalite. O número de leucócitos 
no sangue é muito elevado, às vezes atingindo 100.000/mL, mas 
essas células têm acentuada redução da adesão, migração e fa-
gocitose de bactérias opsonizadas. São resultantes de mutações 
do gene de 
2
-integrina, que afetam a fase de adesão firme entre 
o leucócito e o endotélio, e podem ser identificadas pela ausên-
cia ou acentuada redução (2-5% do normal) de CD11/CD18 nos 
leucócitos. A deficiência de adesão dos leucócitos do tipo II (LAD 
II) é uma forma muito mais rara e mais benigna de deficiência 
de adesão, resultante da deficiência da conjugação de fucoses 
com selectinas ou outras proteínas. O defeito é, pois, muito mais 
generalizado, resultando na menor expressão de ligantes das se-
lectinas como SLeX (CD15s), grupo sanguíneo Bombay (ausência 
de substância H no grupo ABO), microcefalia e grave retardo do 
crescimento e do desenvolvimento mental.
Deficiência de Adesão dos Leucócitos (LAD)
q u a d r o
Doença hereditária rara, caracterizada por infecções bacterianas 
ou fúngicas recorrentes e graves, que se manifestam já no pri-
meiro ano de vida. Ocorrem pneumonias, abscessos cutâneos, 
impetigo, abscessos perirretais, osteomielite, linfoadenopatia, 
hepatomegalia e esplenomegalia. A formação de granulomas de-
corre da reação inflamatória crônica diante da incapacidade de 
digerir ou matar os microrganismos. Os agentes mais comuns 
são Staphylococcus aureus, Aspergillus, Serratia, Pseudomo-
nas e Candida. A doença é causada por defeito da geração de 
superóxido resultante de anormalidades da NADPH oxidase nos 
fagócitos (neutrófilos e monócitos). Na ausência da produção 
de superóxido (O
2
–) os microrganismos não são destruídos efi-
cientemente após a fagocitose. A forma mais comum de doença 
granulomatosa crônica (65% dos casos) é devida a uma das nu-
merosas mutações do gene CYBB que codifica a proteína gp-
91phox. Como esse lócus está localizado no cromossomo Xp21.1, 
a forma mais frequente de doença granulomatosa crônica tem 
herança ligada ao X (ou seja, manifesta-se em homens hemizi-
gotos, que herdam o defeito das mães assintomáticas; a mani-
festação em mulheres é extremamente rara, pois exige que os 
dois cromossomos X sejam afetados). Os restantes 35% dos 
casos são herdados por defeitos autossômicos, que afetam ou-
tros componentes do sistema da NADPH oxidase dos fagócitos:o gene CYBA no cromossomo 16q24 que codifica a cadeia do 
citocromo b (proteína p22phox), e os genes NCF-1 e NCF-2, que 
codificam as proteínas p47phox e p67phox nos cromossomos 7 e 1, 
respectivamente. O diagnóstico laboratorial é feito pelo teste da 
redução do NBT (Nitroblue Tetrazolium) em lâminas de esfrega-
ço de sangue periférico. Neutrófilos são estimulados in vitro, em 
presença de NBT e observados sob microscopia. Ocorrendo a 
ativação respiratória que acompanha a fagocitose, o NBT é redu-
zido, produzindo grânulos azuis grosseiros que sobrecarregam o 
citoplasma dos neutrófilos. Nos doentes deficientes não há for-
mação de grânulos, e nas mães dos afetados pela forma ligada 
ao X apenas uma parte dos neutrófilos será corada. O tratamento 
das formas mais graves envolve: a) prevenção e tratamento pre-
coce de infecções; b) uso precoce de antibióticos potentes; c) 
profilaxia com sulfa-trimetoprim; d) quando ocorrem infecções 
aguda graves, o uso de transfusão de neutrófilos pode ser útil. 
Com os excelentes resultados acumulados, a maioria dos espe-
cialistas concorda que o transplante de medula óssea deve ser 
seriamente considerado precocemente na vida para todos os 
pacientes com defeitos funcionais de neutrófilos, em especial a 
doença granulomatosa crônica. 
Doença granulomatosa crônica
31Capítulo 4 Granulócitos. Produção, Dinâmica e Função
q u a d r o
Situação de causa desconhecida, caracterizada pela produ-
ção excessiva de eosinófilos, associada à infiltração e lesão de 
órgãos-alvo, envolvendo primariamente o coração (levando à 
endomiocardiofibrose) e associada a manifestações tromboem-
bólicas. Os critérios diagnósticos incluem: a) contagens de eo-
sinófilos no sangue acima de 1.500/µL persistente por mais de 
seis meses; b) exclusão de outras causas de eosinofilia (asma, 
rinite, parasitose, neoplasias); c) sinais de lesão de órgãos pro-
vocados pela infiltração eosinofílica (infiltração pulmonar, fibrose 
endomiocárdica, neuropatia e vasculite); d) ausência de blastos 
ou sangue, ou >5% na MO, e de alterações cromossômicas clo-
nais, ABR-ABL, policitemia vera, mielofibrose, trombocitemia es-
sencial. Trata-se, pois, de diagnóstico de exclusão. As elevações 
importantes e isoladas de eosinófilos, em geral, dependem da 
produção excessiva de IL-5, que pode ocorrer no contexto de 
uma resposta de linfócitos T (como em infestações por helmin-
tos, hipersensibilidade a drogas, asma, colagenoses, pneumonia 
eosinofílica idiopática, aspergilose alérgica broncopulmonar, 
gastroenterite alérgica), ou resultar da expansão monoclonal 
de células neoplásicas da linhagem T (linfomas ou leucemias), 
ou neoplasias mieloides ou linfoides com eosinofilia e anorma-
lidades dos genes dos Receptores A e B do fator derivado de 
plaquetas (PDGFRA e PDGFRB), ou do Receptor 1 do Fator de 
Crescimento de fibroblastos (FGFR1), a leucemia eosinofílica crô-
nica sem outra especificação (segundo a classificação da Orga-
nização Mundial da Saúde), e a eosinofilia de variantes linfoides. 
A distinção entre síndrome de hipereosinofilia e leucemias com 
eosinofilia exige exame atento do sangue e da medula, e estudos 
molecular e citogenético (exclusão de translocações 4q12, 5q31-
33, 8p11-13). A presença de blastos em circulação, um número 
aumentado de blastos na medula óssea, a presença de anemia 
ou plaquetopenia, e anormalidades citogenéticas clonais indicam 
que o diagnóstico é de leucemia e não síndrome de hipereosino-
filia. No entanto, não é incomum que um caso classificado ini-
cialmente como síndrome de hipereosinofilia seja reclassificado 
como eosinofilia associada a neoplasia. Outra entidade que pode 
ser de difícil distinção da síndrome de hipereosinofilia é a sín-
drome de Churg-Strauss: vasculite sistêmica necrotizante, com 
manifestações semelhantes à da poliarterite nodosa, exceto pelo 
envolvimento conspícuo do pulmão (rara ou ausente na poliarte-
rite nodosa clássica). O envolvimento pulmonar manifesta-se por 
asma e infiltrados difusos que, em geral, antecedem as manifes-
tações sistêmicas que comprometem o coração, a pele e o apa-
relho gastrintestinal, acompanhadas de eosinofilia. O diagnóstico 
é firmado por biópsia pulmonar, mostrando vasculite granuloma-
tosa com infiltração eosinofílica. Não existe consenso quanto à 
abordagem terapêutica para a síndrome de hipereosinofilia: cor-
ticosteroides, hidroxiureia, interferon e ciclosporina têm sido 
usados com relativo sucesso, muitas vezes transitório, e o uso 
de medidas de suporte, em especial anticoagulação e agentes 
antiplaquetários quando há evidências de complicações trom-
boembólicas. Benefícios transitórios, que incluem a resolução da 
eosinofilia, redução dos sintomas da doença e redução da dose 
de corticosteroide têm sido relatados com o uso experimental 
de dois anticorpos: a) mepolizumab, um anticorpo monoclonal 
que inibe a ligação de IL-5 com o receptor de IL-5 expresso nos 
eosinófilos; b) alemtuzumab, um anticorpo anti-CD52 (baseado 
no fato de que o CD52 é expresso nos eosinófilos). Apesar do 
sucesso em casos isolados, o papel do transplante de medula 
óssea não está bem estabelecido.
Síndrome hipereosinofílica idiopática
 1.
 2.
 3.
 4. -
 5. 
 6.
 7.
 8.
 9.
10.
REF ERÊN C IA S CO N SU LTADA S
32 Tratado de Hematologia
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12.
13. . 
14.
15.
16.
17. -