Módulo de Nefrologia

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MÓDULO
Disúria, Edema
e Proteinúria
XIII
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
Lorena Lima, M7
 A infecção do trato urinário (ITU) compreende a
colonização bacteriana da urina e a infecção de
várias estruturas que formam o aparelho urinário,
desde a uretra até o parênquima renal.
 EPIDEMIOLOGIA
 Nos jovens, 20 a 30x mais frequente na mulher
do que no homem, para eles o padrão é ser mais
prevalente nos extremos da vida, para as mulheres
aumenta com a idade.
 As infecções complicadas se associam a uma
grande variedade de doenças, são responsável por
5 a cada 100 internações hospitalares e na grande
maioria das vezes relacionadas a sondagem
vesical de demora podendo ocorrer em qualquer
gênero e idade.
 As ITUS são sempre mais frequentes em
mulheres, independente da faixa etária, aumenta
após a menarca, após início da vida sexual.
Durante a gestação a Pielonefrite Aguda pode ser
prevenida durante o 3º trimestre pelo tratamento
da bacteriúria assintomática.
CONCEITOS
 A infecção urinária pode ser definida pela
localização e multiplicação de bactérias no trato
urinário, obtidas em cultura de urina, a contagem
de bactérias por mL (UFC= unidade formadoras de
colônias) varias, sendo na maior parte das vezes
maior ou igual a 10⁵ UFC/mL, mas pelos achados
divergentes desde 1982 a ITU em mulheres jovens
sintomática com leucocitúria é definida pela
contagem de maior ou igual 10² UFC/ml de urina.
 A Infectious Diseases Society of America (IDSA)
define ainda 10³ UFC/mL para cistite e 10⁵ UFC/mℓ
para a pielonefrite. 
Situações que ITU podem ter contagem +
baixas:
 > uso de antimicrobicidas na época da urocultura
 > presença de Gram+ de crescimento lento
 > hiper-hidratação do paciente
 > coleta próxima de micção recente
 > contaminação da urina durante a coleta
 A ITU pode ser aguda ou recorrente quando se
tem o um caso sintomático atual ou de episódios
repetidos (+ de 3 episódios por ano) e com
diagnóstico confirmado. Nas mulheres com ITU 
recorrente é necessário garantir esse diagnóstico
para evitar a falhas de tratamento não
diagnosticada ou episódios imediatos de
reinfecção ou recidiva. A recidiva define-se pela
ocorrência do mesmo patógeno nas 3 semanas
após o tratamento durante o qual a urina era
estéril. Já a reinfecção é após cura aparente e com
cepas diferentes, caso seja o mesmo patógeno é
impossível distinguir recidiva de reinfecção.
 A PNA, Pielonefrite Aguda, refere-se à infecção
alta, ou seja, dos rins e da pelve, e a cistite, quando
localizada na bexiga. A cura é indicada pela
urocultura negativa e/ou normalização dos dados
da urinálise, durante ou imediatamente após o
término do tratamento.
 Existe ainda a necessidade de estabelecer a
distinção clínica entre ITU complicada e não
complicada. Elas sem distinguem pela ausência ou
presença de fatores de riscos que podem dificultar
o tratamento ou provocar lesão renal com mais
facilidade (diabetes melito, imunossupressão,
história prévia de litíase etc.). A realização de rotina
de USG com dado clínicos do paciente com ITU
grave, história clínica e exame físico podem definir
essa distinção.
 PATOGENIA
 Diversos fatores relacionados com as bactérias
predispõem ao desenvolvimento e à recorrência da
ITU, incluindo colonização periuretral e virulência
da bactéria. As bactérias uropatogênicas derivadas
da microbiota fecal apresentam características
que possibilitam a aderência, o crescimento e a
resistência às defesas do hospedeiro, sendo a
Escherichia coli a mais prevalente.
 A ITU pode ocorrer de 3 formas:
 - Colonização ascendente
 - Disseminação hematogênica 
 - Via linfática (controversa)
 A via ascendente é a forma mais comum, em que
as enterobactérias originárias da flora fecal
colonizam a região perineal, vaginal, periuretral, e
uretral distal.
 Fatores Bacterianos
 A maioria das bactérias uropatogênicas tem sua
aderência à uromucóide facilitada pela presença
de fimbrias ou pilli, que são filamentos protéicos
da superfícies de gram negativas, vencendo assim
o wash-out e garantindo a invasão.
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
Lorena Lima, M7
 Além disso, as enterobactérias possuem outros
fatores que favorecem a infecção, como flagelos
para motilidade, cápsula (antígeno K) para evitar a
fagocitose e lipopolissacarídeos (antígeno O) que
são endotoxinas responsáveis pela antigenicidade.
São capazes ainda de quebrar hemácias pela
enzima hemolisina e quelar o ferro que é essencial
à elas pela aerobactina, contribuindo para a
virulência. Ainda, a recorrência e a resistência ao
sistema imune pode ser explicado pela formação
de biofilme em reservatórios intracelulares do
urotélio da bexiga.
 Cistite:
Pielonefrite:
 Quanto ao grupo sanguíneo P1, mulheres e
crianças portadores tem risco aumentado de
pielonefrite, já que as células uroepiteliais dessas
pacientes exibem aumento da aderência das ECUP
em relação às não secretoras, com reações
inflamatórias e imunológicas.
Fatores biológicos
 Substâncias antibacterianos da urina e da
mucosa vesical contribuem para maior proteção
contra bactérias uropatogênicas (IgA, pH ácido,
[uréia], osmalalidade). Já alterações metabólicas e
hormonais favores infecções, tais como diabetes
mellito, gravidez e diminuição de estrógenos em
pacientes idosas.
 QUADRO CLÍNICO
 Disúria, polaciúria, urgência miccional, dor em
região suprapúbica e hematúria. Geralmente não é
acompanhada por sinais sistêmicos, em adultos
com exceção de idosos que podem apresentar
febre ou hipotermia, alteração do nível de
consciência e/ou do comportamento.² 
 > Diagnósticos diferenciais: uretrites e vaginites
(mulheres) e prostatites (homens).²
 A pielonefrite aguda não complicada é
caracterizada por lombalgia, náuseas ou vômitos,
febre (maior que 38°C) e sinal de Giordano positivo
(dor a punho percussão em região de loja renal),
com ou sem associação de sintomas de cistite.
 Já em crianças o principal sintoma é dor
abdominal, neonatos apresentam icterícia
fisiológica prolongada, hipertermia, diarréia,
vômitos e cianose. Lactentes costumam
apresentam alterações dos hábitos intestinais,
febre persistente de causa desconhecida, déficit
ponderal-estrutural.²
DIAGNÓTISCO
 O diagnóstico definitivo requer urocultura
positiva em coleta com assepsia rigorosa.¹ O
diagnóstico das ITU é feito com base nos sinais e
nos sintomas clínicos apresentados pelo paciente e
na análise da amostra de urina, confirmando a
presença de leucocitúria significativa e bactérias.²
Fatores do hospedeiro
 Dos fatores comportamentais, há grande
influência em mulheres o início e maior atividade
sexual e à utilização de espermicidas. Também o
passado de uso de antibióticos que alteram a flora
vaginal normal, retirando os lactobacilos e
estafilococos, facilitando a colonização pela E. coli.
 A disfunção miccional, promovendo
esvaziamento vesical incompleto, e a constipação
intestinal, comprimindo e alterando o
funcionamento normal da bexiga, favorecem a
recorrência da ITU, bem como mal formações
congênitas ou adquiridas que promovam estase da
urina.
Fatores genéticos
 A proteina TammHorsfall é capaz de impedir a
aderência de E.coli tipo fimbriada. Além disso,
pacientes tipo O negativo, não secretores de
antígenos, tem prevalência de cistite. 
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
Lorena Lima, M7
 No paciente sintomático, a urina coletada em
qualquer período do dia é satisfatória para a
realização da urinálise e da cultura. Para pacientes
assintomáticos, a primeira urina da manhã é
preferencial.¹
 Com a urinálise, utilizam-se as tiras reativas para
a detecção dos vários parâmetros presentes na
ITU, como esterase leucocitária, nitrito, proteinúria
e hematúria. Sendo o nitrito positivo em urina
recentemente coletada capaz de confirmas o
diagnóstico de ITU. Lembrar que várias patologias
cursam com leucocitúria e devem ser consideradas
no diagnótico diferencial, assim, a bacteriúria é o
marcador de ITU e não a leucocitúria
isoladamente.¹
 CISTITE NÃO COMPLICADA NA MULHER JOVEM
 Principal diagnóstico diferencial são uretrites porChlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae,
vaginites por Candida sp e Trichomonas vaginalis.
Sendo que no exame físico essa diferenciação se
estabelece principalmente pela presença de
secreções vaginal ou uretral. 
 Infecções virais não causam leucocitúria.
 As fluoroquinolonas devem ser deixadas como
última alternativa em qualquer infecção grave-
pois tem efeitos colaterais cumulativos e
persistentes.
 A medicação empírica a ser considerada inclui:
 - nitrofurantoína, (Dose diária 50 a 100 mg/
Intervalo 4 a 6 h)
 - cefalexina, (Dose diária 500 mg/ Intervalo 6 h)
 - fosfomicina 
 - amoxicilina-clavulanato (Dose diária 500 mg/
Intervalo 6 h)
 - sulfametoxazol-trimetoprima (Dose diária 160
a 800 mg/ intervalo 12 h)
 ++ Ciprofloxacino (Dose diária 100 a 250mg/
Intervalo 12h)¹
 CISTITE AGUDA RECORRENTE EM MULHERES
 Optando-se pelo tratamento profilático, é
preferível mantê-lo inicialmente por 3 a 6 meses
para estabelecer o tempo necessário da profilaxia,
cuidando com o prolongamento pois este favorece
a candidíase oral e vaginal. Para crianças
recomenda-se nitrofurantoína e para adulto a
cefalexina.
 As ITU recorrentes são tratadas da mesma
maneira que os episódios isolados, com as medidas
comportamentais de manejo já comentadas.
Nessa situação, a decisão de iniciar ou não
profilaxia com antibióticos em longo prazo deve
ser tomada pelo paciente com seu médico.¹
PIELONEFRITE AGUDA Ñ COMPLICADA EM MULHER
 Na suspeita clínica de PNA não complicada,
deve-se realizar a ultrassonografia, já que a TC,
não pode ser realizada de imediato, além da
necessidade de contraste, que deve ser evitado em
quadros infecciosos renais agudos. ¹
 A ultrassonografia mostrará aumento de
tamanho do rim afetado, áreas de aumento da
ecogenicidade, configurando nefronia lobar, que,
se presente, confirma o diagnóstico de PNA não
complicada. ¹
 A condição clínica do paciente indicará a
necessidade ou não de internação e a via de
administração da medicação. A maioria dos
autores mantém o tratamento por 7 a 14 dias,
com tendência atual para 7 dias, na dependência
da evolução clínica.¹
 TC contrastada
demonstra áreas de
hipodensidade e edema
causados pela infecção
(setas). 
 No ambulatório, uma fluoroquinolona oral deve
ser utilizada para o tratamento empírico de
infecção causada por bacilos Gram-negativos.
TMP-SMX ou outros agentes podem ser utilizados
se a cepa infectante é sabidamente suscetível. ³
 Nitrofurantoína e fosfomicina não são aprovadas
ou recomendadas para o tratamento da
pielonefrite.³
 O tratamento da pielonefrite aguda não
complicada pode ser limitado a sete dias para
pacientes discreta a moderadamente acometidas
que apresentem resposta rápida, com resolução da
febre e sintomas logo após o início de tratamento-
exceto beta-lactâmicos que devem ser mantido
por 14 dias.
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
Lorena Lima, M7
CISTITE AGUDA COM POSSÍVEL ENVOLVIMENTO
RENAL OU PROSTÁTICO
 A cistite aguda em outros pacientes que não
mulheres jovens saudáveis é relacionada com mais
frequência à doença renal oculta ou infecção
prostática, podendo ter uma resposta ruim a
terapia curta. 
 As ferramentas clínicas não invasivas dificilmente
irão localizar infecções renais ou prostáticas, assim
a avaliação clínica é imprecisa, mas diabéticos e
gestantes merecem atenção especial. 
 Os sinais e sintomas, exames laboratoriais e
tratamento empírico é similar a cistite aguda não
complicada em mulheres, embora o tratamento
para homens é prudente ser que seja mais
duradouro.
 A nitrofurantoína e a fosfomicina devem ser
evitadas, exceto nos casos de cistite durante a
gravidez, em que a duração do tratamento é de
cinco dias ou de dose única, respectivamente.
 Entre homens, a recidiva precoce da ITU pela
mesma espécie sugere uma fonte prostática de
infecção e exige um esquema de tratamento por
quatro a seis semanas com fluoroquinolona
(preferível) ou TMP-SMX, a depender da
resistência.²
INFECÇÕES COMPLICADAS
 Pacientes com ITU complicada podem
apresentar sinais clássicos de cistite e pielonefrite,
mas também podem se queixar de sintomas vagos
ou inespecíficos, como fadiga, irritabilidade,
náuseas, cefaleia e dor abdominal ou lombar.³
 A definição de consenso IDSA de ITU complicada
é de 10⁵ UFC/mL ou mais, em mulheres, e 10 à
quarta UFC/mL ou mais, em homens, contudo,
quando obtido de cateter urinário esse parâmetro
é menor, podendo ser razoável utilizar 10³ UFC/ml.³
 As fluoroquinolonas apresentam o mais amplo
espectro de atividade antimicrobiana, cobrem os
uropatógenos mais comuns e alcançam
concentrações terapêuticas adequadas na urina e
no parênquima do trato urinário. O S. aureus é
mais frequente nas ITUs complicadas sendo 
 resistente à meticilina (MRSA), podendo a
vancomicina deve ser incluída no tratamento
empírico.
 Esquema de sete a 10 dias é razoável para a
maioria dos pacientes com infecção urinária
complicada. Pelo menos 10 a 14 dias de terapia
são recomendados em pacientes com resposta
mais tardia.
PROSTATITE
 A prostatite ocorre em até 25% dos homens
durante o seu tempo de vida, mas apenas em uma
minoria dos casos é causada por infecção
bacteriana aguda ou crônica.³
 O diagnóstico de infecção prostática aguda
apresenta sintomas como febre, polaciúria, disúria,
dor perineal ou testicular, tremores, dificuldade
para urinar e uma próstata aumentada e
dolorosa.¹ A massagem prostática, como um teste
diagnóstico, é contraindicada em homens com
suspeita de prostatite aguda, devido ao risco de se
precipitar bacteremia.³
 Os micro-organismos mais comuns são bacilos
Gram-negativos, como E. coli, Proteus spp.,
Klebsiella spp., P. aeruginosa e, menos
frequentemente, enterococos e S. aureus.³
 A patogênese da prostatite parece estar
relacionada com o refluxo de urina infectada da
uretra aos ductos prostáticos. Cálculos prostáticos,
comumente encontrados em homens adultos,
podem fornecer um nicho para as bactérias e
protegê-las dos agentes antibacterianos.³
 Os pacientes gravemente enfermos requerem
hospitalização e antibióticos por via parenteral,
mas muitos outros podem ser tratados em regime
ambulatorial com fluoroquinolonas orais. A
duração recomendada de tratamento é de 14 a 30
dias.³
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
Lorena Lima, M7
PIELONEFRITE ENFISEMATOSA
 Variante da PNA, rara e fulminante, com alta
mortalidade, caracteriza-se pela presença de
tecido renal necrótico contendo gás, quase sempre
ocorrendo em pacientes diabéticos. É causada por
bactérias formadoras de gás, como E. coli, K.
pneumoniae, P. aeruginosa e P. mirabilis. ¹
 O início pode ser insidioso, mas com frequência se
mostra abrupto, com febre, tremores e dor em
flanco, com fácies séptico, se o paciente estiver
debilitado.¹ 
 A radiografia de abdome e a ultrassonografia
mostram bolsas de gás no rim, muitas vezes se
estendendo para a fáscia de Gerota, podendo
produzir o sinal do crescente.¹
 O tratamento conservador é associado à
mortalidade de 60% a 80%. Essas taxas podem ser
reduzidas a 20% ou menos com intervenção
cirúrgica (p. ex., nefrectomia ou drenagem
percutânea).³
Radiografia simples de
abdome em paciente
diabético febril
demonstra formação
difusa de gás em
ambos os rins
(contornados por setas)
e gás dissecando o
espaço retroperitoneal
esquerdo (cabeças de
seta).
GLOMERULONEFRITES PRIMÁRIAS
Lorena Lima, M7
SÍNDROME NEFRÍTICA
 As glomerulonefrites são as terceira causa de
DRC no mundo, atrás somente da nefropatia
diabética e das lesões renais associadas a
hipertensão. 
 As glomerulopatias podem ser classificadas
quanto a presença ou não de doença sistêmica
associada, pela apresentação clínica e quanto ao
seu modo de instalação e progressão. Quando
aparecem isoladamente são chamadas primárias,
e quando associadas a doença sistêmica (lúpus
eritematoso sistêmico) são secundárias. 
 Os portadores de glomerulopatias podem
apresentar diversos sinais em sintomas, sendo os
mais apresentados: edema, hipertensão, urina
escura e uremia. Pode haver sobreposição de um
sintoma a outro, dando origemas: síndromes
nefríticas, síndromes nefróticas e síndromes mistas
(nefríticonefrótica).
 Uma mesma glomerulonefrite pode ter diversas
apresentações clínicas na população, e um mesmo
indivíduo pode apresentar, durante a sua evolução,
vários quadros clínicos diferentes. Além disso, a
evolução leva mais que meses ou semanas para
chegar em uma insuficiência renal terminal,
quando não, são classificadas em
glomerulonefrites rapidamente progressivas, 
 independente do tipo histológico.
 Descreve-se a síndrome nefrítica como
aparecimento súbito de edema, hipertensão
arterial e hematúria, micro ou macroscópica. A
glomerulopatia classicamente caracterizada por
síndrome nefrítica é a glomerulonefrite difusa
aguda pós-estreptocócica. Outras glomerulopatias
também podem manifestar-se desse modo, como
a nefropatia por IgA, a nefrite lúpica e a
glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP).
 Proteinúria
 Pela fisiologia glomerular, proteínas de baixo
peso podem até passar na filtração glomerular,
mas logo serão reabsorvidas pelos túbulos
proximais e não serão identificadas na urina.
Contundo, quando há lesão da barreira de
filtração, pode haver perda de proteína na urina. 
 O endotélio é uma barreira bastante permeável;
já a membrana basal glomerular (MBG) é uma
rede de cargas negativas com grande quantidade
de poros pequenos chamados poros
discriminantes, e pouca quantidade de poros
grandes chamados poros não discriminantes. Isso
permite a passagem de água e pequenas
moléculas (glicose, ureia, creatinina) mas deixa
impermeável a macromoléculas. Outra parte da
barreira que se lesionada pode causar grandes
proteinúrias são os podócitos, células com
pedicelos unidos por um diafragma que recobre a
MBG e são bastantes seletivos à passagem de
proteínas.
 Tem sido demonstrada que nas
glomerulopatias, há o aumento dos poros não
discriminantes além da perda de ânions, o que
consequentemente leva ao aumento da passagem
de proteínas. Por exemplo, na glomerulonefrite por
lesões mínimas, há apenas lesão podocitária e
perda de ânions, assim, as proteínas encontradas
são de baixo peso molecular e que seriam
repelidas pela carga, como a albumina e
transferrina. Já quando ocorre aumento dos poros
não discriminantes da MBG como na NM, GNMP,
GESF, além de albumina e transferrina passam
imunoglobulinas, que possuem um maior peso
molecular, constituindo uma proteinúria não
seletiva.
 A maioria das glomerulonefrites são mediadas
pelo sistema imune, seja pela deposição de
imunocomplexos circulantes, seja pela reação de
antígeno-anticorpo in situ. Essas reações podem
ativar o sistema complemente e levar ao aumento
da permeabilidade da MGB, resultando em
proteinúria. 
 Outra fator é o aumento da pressão hidrostática
dentro do capilar glomerular, importante na
gênese da proteinúria.
Fisiopatologia dos sinais e sintomas 
GLOMERULONEFRITES PRIMÁRIAS
Lorena Lima, M7
Hematúria
 Pouco se tem estudado sobre o mecanismo de
hematúria, o conceito mais importante fala que no
curso da agressão renal ocorrem interrupções da
MBG as quais, associadas ou não a reação
inflamatória local com vasodilatação, possibilitam
a passagem de hemácias para o espaço de
Bowman. Essa passagem é feito por diapedese
provocando intensa modificação na forma dos
eritrócitos, sendo encontrados na urina com
diferentes dimorfismos. Codócitos e acantócitos
são dimorfismos relacionados a lesões
glomerulares e os cilíndros hemáticos a grande
lesões glomerulares. Lesões com ruptura da MBG
já podem apresentar hematúria não dismórfica e
cilíndros hemáticos. 
cilindros hemáticos
 Morfologia das hemácias na urina em contraste de fase
Retenção de sódio, hipertensão e edema
 A retenção de sódio é uma alteração muito
frequente nas glomerulopatias, causando edema e
hipertensão. O edema presente nos pacientes
portadores de nefropatia tem sido explicado por
dois mecanismos diferentes – underfill e overflow.
 Nos pacientes portadores de nefropatia sem
hipoalbuminemia importante, o edema se dá por
mecanismo de overflow (transbordamento), ou
seja, o edema tem sido imputado à retenção
primária de sódio pelo rim lesado, como no caso
das síndromes nefríticas.
 O segmento tubular do rim doente que absorve
mais sódio é o distal, com uma hiperatividade das
fosfodiesterases e menor quantidade de GMPc.
 A retenção de sódio leva aumento da retenção de
água, aumento da volemia e da pressão ...
hidrostática intravascular resultando no
extravasamento para o interstício = edema.
 Nesses casos, os pacientes podem apresentar
hipertensão, edema, hipervolemia e sinais de
insuficiência cardíaca congestiva
 tratamento do edema:
 No edema nefrítico, a lesão glomerular
compromete o coeficiente de ultrafiltração (Kf),
causando redução da TFG, que leva à redução na
excreção de sódio. Se houver balanço positivo pela
ingesta normal de sódio, ocorre expansão do
volume extracelular, o que em um cenário livre de
lesão glomerular resultaria em alterações da
reabsorção tubular para aumentar a excreção do
íon e restaurar o balanço, contundo nas
glomerulonefrites agudas essas adaptações não
ocorrem, por motivos desconhecidos.
 A insuficiência cardíaca que pode ocorrer na
glomerulonefrite aguda, tanto pela elevação da
pré-carga (volume) quanto da pós-carga
(hipertensão arterial), acaba sendo mais um
mecanismo que determina retenção de sódio. O
edema na glomerunefrite causado pela expansão
do volume extracelular e elevação da pressão
intracapilar sistêmica, altera as forças de Starling
nos capilares periféricos, com isso, há saída de
água e sal, evidenciado clinicamente o edema. 
 - tratamento da doença de base;
 - adequar a ingesta de água e sódio; 
 - mobilização do edema; (repouso)
 -indução do balanço negativo de sódio; (diuréticos)
 Sendo que a restrição de sódio é efetiva para a
prevenção do aumento do edema e não causa um
balanço negativo do íon. 
GLOMERULONEFRITES PRIMÁRIAS
Lorena Lima, M7
Queda da filtração glomerular
 A filtração glomerular depende de vários fatores,
entre os quais a pressão intraglomerular, a área
disponível para filtração e o coeficiente de
permeabilidade da MBG. Sabe-se existem
aumento da pressão hidrostática e queda do
coeficiente de ultrafiltração. 
 Vários fatores podem ocluir as fenestrações do
endotélio e diminuir a área filtrante da MBG,
dentre elas: a retração dos podócitos, a infiltração
de neutrófilos, os depósitos de imunocomplexos e
as proliferações endocapilares.
 As alterações lentas e progressivas da filtração
glomerular podem se responsabilizar pelo
desenvolvimento de insuficiência renal crônica
terminal e estão geralmente mais relacionadas
com o grau de lesão tubulointersticial do que com
as lesões glomerulares.
 
Alterações metabólicas
 Já na síndrome nefrótica, ocorre uma intensa
hipoalbuminemia, pela intensidade e duração da
perda urinária de proteina e a capacidade da
síntese hepática. Ocorre ainda intenso catabolismo
proteico, quando ocorre aumento a filtração, mais
albumina é reabsorvida nos túbulos ela é também
catabolizada. 
 As alterações lipídicas da síndrome nefrótica
ocorrem por 2 motivos, sendo o primeiro pelo
aumento da produção de albumina e de outras
proteínas no fígado, como as lipoproteínas, tanto
as de baixa densidade como as de muito baixa
densidade, levando a hipercolesterolemia e a
hipertrigliceridemia, respectivamente. O segundo
motivo é a inibição ou perda urinária da lipase
lipoproteica inibindo a lipólise. 
 Outra alteração metabólica é a hipercalcemia
no paciente com glomerulopatia, pela perda do
cálcio plasmático ligado a albumina e o cálcio
iônico ligado as 1,25(OH)2 colecalciferol e
24,25(OH)2 colecalciferol (vitamina D).
 Por fim, outra complicação é a perda de fatores
antitrombóticos e de imunoglobulinas, os quais
podem favorecer quadros infecciosos e
trombose nos pacientes com síndrome nefrótica. 
Abordagem inicial ao paciente
Paciente com EDEMA, HIPERTENSÃO,
HEMATÚRIA, acompanhadas ou não de
alteração da função renal, devem ser
investigado quanto a presença de
glomerulopatias.Proteinúria, hematúria e cilindrúria
favorecem o diagnóstico de
glomerulopatia. Sendo a hematúria
dismórfica uma boa indicação de lesão
glomerular.
Importante excluir pielonefrite aguda
(disúria e polaciúria na clínica) e se sinal de
Giordano duvidoso, pode ser
Glomerulonefrite Difusa Aguda Pós-
Estreptocócica pela distensão, inflamação
renal e glomerular.
O diagnóstico histológico/ morfológico é
importante para tomada de decisões
terapêuticas nas glomerulopatias, exceto:
SÍNDROME NEFRÓTICA PURA EM CRIANÇAS
E SINDROME NEFRÍTICA PÓS-
ESTREPTOCÓCICA.
Importante investigar as principais doenças
sistêmicas que evoluem com dano
glomerular:
 A abordagem inicial ao paciente com suspeita de
glomerulopatia é para confirma a lesão
glomerular, excluir possíveis diagnósticos
diferencias e investigar se há uma doença
sistêmica contribuindo.
 O exame de urina I acompanhado de creatina
sérica é suficiente inicialmente.
 A presença de hematúria, especialmente
macroscópica, obriga a investigação de
diagnósticos diferenciais, principalmente
neoplasias do trato urinário e litíase renal. 
 Na síndrome nefrótica pura em crianças a
primeira hipótese é a doença por lesões mínimas,
com complemento sérico normal, ausência de
hematúria e hipertensão e boa resposta a
corticoesteróides. Já a pós-estreptocócia espera-se
complemento sérico consumido inicialmente e
sorologia de infecção prévia por estreptococos.
Sendo que a melhora clínica é em duas semanas,
assim, a evolução da história natural da doença
dispensa análise histológica.
GLOMERULONEFRITES PRIMÁRIAS
Lorena Lima, M7
Biopsia Renal
Muitas vezes, essa abordagem é difícil e a
busca ativa do médico se limita a um
completo interrogatório de diversos
aparelhos durante a anamnese,
complementado por:
- Lúpus eritematoso sistêmico, 
- hepatites B e C, HIV, 
-endocardite, infecções em shunts, sífilis,
hanseníase, 
- doenças autoimunes não lúpus, 
- neoplasias ginecológicas, do trato gastrintestinal
e hematológicas.
- sorologias para hepatites B e C, HIV, 
- fator antinúcleo,
- dosagem sérica de complemento 
- eletroforese de proteínas séricas e urinárias.
Síndrome nefrótica em adultos 
Síndrome nefrítica, com exceção das
associadas a infecções 
Proteinúria assintomática, com ou sem
alteração de função renal 
Glomerulonefrite rapidamente progressiva
Disfunção renal com proteinúria em paciente
não diabético 
Proteinúria nefrótica em paciente diabético
sem retinopatia diabética 
Proteinúria significativa em paciente lúpico
Hematúria dismórfica associada a proteinúria,
hipertensão ou disfunção renal 
Insuficiência renal aguda sem causa definida
com duração maior que 30 dias ou evidência
de doença sistêmica associada
Indicações:
 Os principais riscos associados são
sangramentos locais e regionais, sendo importante
suspender qualquer medicação que interfira na
homeostasia.
 Até então, antes do diagnóstico morfológico, não
se indica iniciar imunossupressão, priorizando o
tratamento inespecífico. Algumas exceções seriam
síndrome nefrótica na criança e casos de
glomerulonefrite rapidamente progressiva em
centros onde não se realiza o procedimento.
Tratamento inespecífico
Proteinúria e pressão intraglomerular:
 São fundamentais os controles pressórico
estrito, da pressão intraglomerular, do edema, da
retenção de sódio, da hiperlipidemia e das demais
alterações metabólicas consequentes à lesão
glomerular.
 O controle deve ser feito com a redução da
ingestão de sal, medicamentos anti-hipertensivos e
modificações de estilo de vida.
 Nos glomérulos, a angiotensina II induz
vasoconstrição da arteríola eferente e das células
mesangiais, levando ao aumento da pressão
intraglomerular. Por esse motivo, os inibidores da
enzima de conversão da angiotensina II (IECA) e
os antagonistas do receptor da angiotensina II
(ARA-II) têm sido utilizados como medicamentos
antiproteinúricos. A introdução desses
medicamentos deve ser gradual, já que podem
induzir queda de filtração glomerular, reversível
com a sua retirada e atenção especial deve ser
prestada ao risco de desenvolvimento de
hiperpotassemia, hipotensão sintomática e
insuficiência renal aguda.
 A retenção de sal e o edema contribuem para o
aumento da pressão arterial. O edema deve ser
tratado preferencialmente com diuréticos de
alça, lentamente atingindo perdas diárias
máximas de 1 mg/kg. Em paralelo ao uso de
diuréticos de alça, é importante associar diuréticos
que atuam em outros locais do néfron,
potencializando o efeito do primeiro. Para que
essa medida seja efetiva, é fundamental que o
paciente reduza a ingestão de sódio e, muitas
vezes, de líquidos também. As associações mais
usadas são: diuréticos de alça com tiazídicos
(furosemida com hidroclortiazida), diuréticos de
alça com inibidores da aldosterona (furosemida
com espironolactona) ou mesmo a associação dos
três diuréticos com mecanismos de ação
diferentes. 
 Os diurético na síndrome nefrótica tem uma ação
reduzida, ja que a hipoalbunemia reduz os
diuréticos ligam-se a albumina, assim há
diminuição da sua concentração plasmática. Outro
fator é que os diuréticos podem se ligar a albumina
no lúmen tubular renal e assim serem inibidos. 
GLOMERULONEFRITES PRIMÁRIAS
Lorena Lima, M7
 Dessa forma, é preferível que seja administrado
em alta dose uma única vez ao dia, comparado
com pequenas doses várias vezes no dia.
 Os diuréticos osmóticos (manitol) podem ser
usados isoladamente ou em associação aos
diuréticos de alça para aumentar a pressão
oncótica plasmática e melhorar a reabsorção de
líquido do interstício (edema), aumentando a
filtração e a natriurese. 
 Expansores de volume tipo albumina, plasma
humano ou dextrana podem potencializar o efeito
dos diuréticos de alça em pacientes nefróticos,
principalmente os com hipovolemia, mas deve ser
bem indicado já que também pode piorar a
hipervolemia, são exclusivos a pacientes refratários
às terapias diuréticas isoladas ou associadas. 
 
GNDA PÓS-ESTREPTOCÓCICA
Laboratório
 - Marcadores de infecção pregressa por
estreptococos (antiestreptolisina O, anti-
hialuronidase, antiestreptoquinase) podem ser
encontrados em 2/3 dos acometidos;
 - EAS: hematúria com hemácias dismórficas,
cilíndros hemáticos, leucocitúria e cilindros
leucocitários. 
 - Proteina em 24hrs menor que 3,0g
 - Consumo de complemento CH50 e C3, redução
transitória que melhora em 4 a 12 semanas.
Dislipidemia:
Insuficiência renal:
 O balanço negativo pode ser medido pelo peso
diário, evitando perdas superiores a 0,5 kg/dia. 
 Pode ser adotado a posição supina.
 As estatinas e os fibratos representam opções
terapêuticas eficientes, devendo-se avaliar com
periodicidade enzimas hepáticas e musculares,
com o intuito de diagnosticar precocemente lesão
por rabdomiólise.
 O desenvolvimento de insuficiência renal aguda
em pacientes com dano glomerular representa
uma urgência médica. A piora progressiva da
creatinina associada a proteinúria e hematúria
sugere glomerulonefrite rapidamente progressiva,
o que indica biopsia renal e tratamento de
urgência.
Quadro clínico
 - Precedido por infecção estreptocócica de 7 a 21
dias;
 - Apresentação variável, mas em geral: síndrome
nefrítica aguda, síndrome nefrítica rapidamente
progressiva e glomerulonefrite assintomática
subclínica;
 - Quadro assintomáticos são mais comuns, até 9x;
 - Edema, hematúria mascroscópica e hipertensão
de início súbito, eventualmente há dor lombar;
 - O edema vai de leve a moderada intensidade,
pré-tibial e/ou bipalpebral;
 - Se houver hematúria intensa pode ter disúria;
 - Em geral, a função renal é normal ou
discretamente alterada;
 - Casos podem evoluir com: IRA, hipovolemia,
edema agudo de pulmão, encefalopatia
hipertensiva com convulsões.
Epidemiologia
 - Sexo masculino;
 - Crianças 6 a 10 anos;
 - 50 a 90% dos casos de síndrome nefrítica em
crianças;
 - 21% das crianças hospitalizadas por IRA tem a
GNDA como causa; 
História natural e prognóstico
 - Remissão em geral de 2 a 3 semanas após início
do quadro;
 - Tem bom prognóstico,porém pacientes que
apresentaram GNDP no passado tem maiores
índices de hipertensão, DRC e alterações urinárias
do que a população em geral.
 - Fatores de mau prognóstico: idade avançada;
presença de síndrome nefrótica; insuficiência renal,
comorbidades, apresentação de crescentes em
mais de 33% dos glomérulos.
Diagnóstico diferencial
 - Glomerulonefrite do C3; nefropatia por IgA;
GNMP com crescentes; glomerulonefrite
crescêntica
GLOMERULONEFRITES PRIMÁRIAS
Lorena Lima, M7
GNDA PÓS-ESTREPTOCÓCICA
Anatomia patológica
 - lesão glomerular difusa (todos os glomerulos);
 - glomérulos grandes e hipercelulares, com
diminuição do lúmen;
 - proliferação mesangioendotelial e infiltração
por células mononucleares;
 - Na microscopia de imunofluorescência com
depósitos de IgG e/ou C3 com padrão granular
em alças capilares e mesângio. (padrão de “céu
estrelado”)
Etiopatogenia
 - Apenas algumas cepas dos estreptococos são
nefritogênicas e nem todos os indivíduos
infectados por essas cepas desenvolvem a doença;
 - Reação imune cruzada: de anticorpos do
estreptococos com a MBG, os componentes
laminina e colágeno, especialmente.
 - Autoimunidade: após a formação de IgG
antiestreptococos, essa molécula sofre alterações
que a faz ser reconhecida como antígeno. Esse
imunocomplexo pode se depositar no rim e dar
início à lesão glomerular.
 - Antígenos nefritogênicos dos estreptococos:
Estruturas da bactéria lesivas ao glomérulo
(proteína M, NAPlr) ou proteínas produzidas por ela
(estreptoquinase e SpeB).
 Qualquer um desses mecanismo envolvem:
ativação do complemento, quimiotaxia para
leucócitos e reação inflamatória local completam
a reação tecidual glomerular.
NEFROPATIA POR IGA
Epidemiologia
 - Incidência variável, mas comum na Ásia e
Europa.
 - Idade média de diagnóstico 20 a 30 anos,
incomum em menores de 10 e maiores de 50.
 - Homens (3:1)
 - Incomum em pessoas de pele negra
Quadro clínico
 - Surtos de hematúria macroscópica associada a
infecções de vias respiratórias superiores ou ao
exercício físico.
 - Quadro generalizado de mal estar, dores
musculares discretas, acompanhados ou não de 
 disúria. 
 - Episódios de hematúria podem durar horas ou
dias, ocorre repetição da hematúria após infecções
ou até sem fator desencadeante.
 - Podem apresentar (30 a 40% das vezes)
hematúria microscópica e proteinúria
assintomática.
 -A síndrome nefrótica é rara (5% dos casos) 
 - Hipertensão arterial, variável (10 a 25% dos
casos).
Laboratório
 - Proteína de 24h: baixa, de 1 a 2g;
 - Hematúria com dismorfismos (cilíndros
hemáticos são raros);
 - Elevação da IgA plasmática (20 a 50%)
 - Biopsia de pele do antebraço revela deposição
de IgA, C3 e fibrina nos capilares da derme (até
50%). 
 -C3 e C4 normais
História natural e prognóstico
 - Nefropatia de evolução lenta,
comprometimento da função renal é variável.
 - Bom prognóstico na maioria dos casos;
 - Existem progressão para DRC em progressões
de 20 anos (30 a 50%)
 -Mau prognóstico: homens; idade superior a 35
anos ao diagnóstico da doença; pacientes com
síndrome nefrótica persistente; presença de
glomérulos esclerosados e hematúria
microscópica e proteinúria assintomáticas.
 - Geralmente é primária, as secundárias são a:
cirrose alcoólica, doença celíaca, doença de Crohn,
psoríase, HIV, hanseníase..
Etiopatogenia
 - A maior parte da IgA sérica é da subclasse 1
(IgA1– 90%), e o restante, da subclasse 2 (IgA2 ). Na
nefropatia por IgA, existe IgA1 polimérica com um
defeito na glicosilação, o qual resulta em uma
molécula com menos galactose e com potencial
antigênico que estimula a formação de IgG anti-
IgA. 
 - As IgG anti-IgA tem maior facilidade de se
depositar no mesângio e formar imunocomplexos,
sendo que pode haver deposição desses
imunocomplexos circulantes.
 - Outra opção é que as IgA defeituosas uma
reação inflamatória, ativam o sistema de
coagulação causando nefropatia ao se aderirem
ao mesângio.
NEFROPATIA POR IGA
Epidemiologia
 - Acomete indivíduos jovens (70% < que 30 anos)
 - Predominância discreta em mulheres
 - Causa comum de GN: África e América do sul
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA
História natural e prognóstico
 - Remissão completa da síndrome nefrótica se dá
em 2 a 10% dos casos, e remissão parcial e
transitória, em torno de um terço dos pacientes.
 - Maioria irá ter perda progressiva da função
renal; uma das principais GN que evolui para DRC;
 - Crianças apresentam melhor prognóstico
 - Pior prognóstico quando tem: insuficiência renal;
hipertensão arterial; síndrome nefrótica; presença
de crescentes; e lesão tubulointersticial
GLOMERULONEFRITES PRIMÁRIAS
Lorena Lima, M7
Diagnóstico diferencial
 - glomerulonefrites secundárias às infecções;
 - doença da membrana basal;
 - doença de Alport;
 - púrpura de Henoch-Schönlein
Tratamento
 - Pct com + de 1g/dia de proteinúria: IECAS e/ou
ARA-II; Atingir nível pressória de 130/80 mmHb
para proteinúria menor que 1g e de 125/75 mmHb
para mais de 1g.
 - Se tratamento não reduzir a proteinúria a níveis
menores que 1g/dia após 3 a 6 meses, iniciar
tratamento imunossupressor.
 - Prednisona por 6 meses para pacientes com
TFG superior a 50 ml/min/1,73m². Não associar a
outros imunossupressores a não ser que haja
alteração progressiva da função renal
(ciclofosfamida)
Laboratório
 - Redução do complemento C3 e CH50
(complemento hemolítico total);
 - Proteinúria nefrótica
 - Hematúria microscópica e mascroscópica
 - Alterações da função renal
Quadro clínico
 - Hipertensão em até 80% dos casos;
 - Micro-hematúria e proteinúria não nefrótica em
35%;
 - Síndrome nefrótica com mínima redunção da
função renal 35%;
 - GN crônicamente progressiva (20%);
 - Geralmente idiopática de 8 a 14 anos.
 - Em adultos geralmente se associa a
Crioglobulenemia e a infecção por VHC (hepatite C; 
 - tríade: fraqueza, artralgias e púrpura
 No diagnóstico de GNMP, deve-se pesquisar as
doenças que, frequentemente, se associam a essa
patologia: hepatites B ou C; HIV; malária;
esquistossomose; endocardite; LES;
crioglobulinemia mista; síndrome de Sjögren;
leucemias; e linfomas.
Anatopatológico
 - GNMP tipo I: presença de hipercelularidade com
expansão da matriz mesangial e espessamento
das alças capilares, com duplicação da MBG.
 - Lesão difusa;
 - Acentuação dos lóbulos glomerulares;
 - Duplicação da MBG por depósitos imunes
subendoteliais.
 - A imunofluorescência mostra depósitos
granulares difusos de C3 e de IgG e IgM nas alças
capilares e no mesângio
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA
Etiopatogenia
 - Mediada pelo sistema imune, com deposição
renal de imunocomplexos circulantes.
 - Uma vez depositados, eles normalmente
ativam o complemento através da via clássica,
levando a geração de fatores quimiotáticos (C5a),
opsoninas (C3b) e do complexo de ataque à
membrana (C5b-9), com a diminuição
correspondente dos níveis séricos de C3 e C4
circulantes
Tratamento
 - Iniciar tratamento inespecífico com IECA's e
ARA II para obter proteinúria menor que 1g/dia
com meta pressórica de 130x80 mmHg.
 -Para pacientes com GNMP, a busca por causas
secundárias deve ser insistente, pois apenas casos
considerados idiopáticos podem ser avaliados.
 - Sem alteração da TFG e proteinúria não
nefrótica, só medidas nefroprotetoras e
acompanhamento clínico.
 - TFG normal ou próxima do normal com
proteinúria nefrótica, se criança iniciar
corticoesteróides , adultos continuar
nefroproteção*
 - Função renal alterada e proteinúria nefrótica
tratar com corticoesteróides na criança, no adulto
se tiver comportamento de glomerulonefrite
rapidamente progressiva tratar com
imunussupressores (micofenolato mofetila,
ciclofosfamida ou azatioprina).
GLOMERULONEFRITES PRIMÁRIAS
Lorena Lima, M7
 Diagnóstico diferencial
Edema na Síndrome Nefrótica
 A síndrome nefrótica foi definida como
proteinúria maciça, com tendência a edema,
hipoalbuminemia e hipercolesterolemia.
 A glomerulopatiaprimária que representa melhor
essa síndrome é a doença por lesões mínimas
(DLM), mas a glomeruloesclerose segmentar e
focal (GESF) e a nefropatia membranosa (NM)
também se encaixam bem nesse grupo.
 
 O mecanismo de underfill é característico da
síndrome nefrótica, nesse caso, há perda de
proteínas pela urina, com consequente
hipoalbuminemia, e diminuição da pressão
oncótica do plasma. Essa diminuição leva ao
extravasamento de líquido do intravascular para o
interstício, com formação de edema. 
 A retração do intravascular, com hipovolemia
relativa, ativa diferentes sistemas de retenção de
sódio (SRRA) agravando o edema e formando um
círculo vicioso. Logo, parece não haver um único
mecanismo para explicar a retenção renal de sal
na síndrome nefrótica.
 Por essa ativação do eixo e o aumento da
resistência vascular periférica e renal, esperaria-se
uma diminuição da TFG e do fluxo renal, contudo, a
TFG pode estar aumentada em alguns casos. Isso
se dá pela hipoalbuminemia que está diminuindo a
pressão oncótica do capilar glomerular e assim
aumentando a TFG. Assim, na síndrome nefrótica, a
TFG pode estar diminuída, normal e elevada.
 O paciente com edema desse mecanismo
usualmente vai ter palidez cutânea e hipotensão
postural (por conta da hipovolemia), além da
hipoalbuminemia inferior a 2,5 g/dL.
GLOMERULONEFRITES PRIMÁRIAS
Lorena Lima, M7
SÍNDROME NEFRÓTICA
Epidemiologia 
 -Também denominada glomerulopatia de lesões
mínimas, doença dos processos podálicos, DLM é a
principal causa de síndrome nefrótica em
crianças. e nos adultos chega a 25% das
nefropatia primárias com síndrome nefrótica.
 - Faixa etária de 1 a 6 anos +++
 - 70% em crianças do sexo masculino
 - Maioria primária ou idiopática
 - Pct com + de 50 anos com síndrome nefrótica
decorrente de DLM deve ser investigado quanto à
neoplasia.
DOENÇA DE LESÕES MÍNIMAS
Quadro clínico
 - Sindrome nefrótica sem HAS e Hematúria;
 - Função renal preservada;
 - Pode ser precedida de infecções de vias aéreas
superiores;
 - Edema de instalação rápida levando a anasarca
(generalizado);
 - Pode ter ascite e derrame pleural;
 - Hipovolemia
 -Linhas de Muehrcke (decorrente de
hipoalbuminemia prolongada são linhas
opacas/brancas em relevo nas unhas);
 - HAS é 21% mais presentes em crianças;
GLOMERULONEFRITES PRIMÁRIAS
Lorena Lima, M7
Laboratório
 - Proteinúria nefrótica (>3,5 g/24hrs adultos e 50
mg/kg/dia para crianças);
 - Hiperlipidemia;
 - Hematúria microscópica rara (20%), e a macro
praticamente exclui o diagnóstico de DLM;
 - Cilindro gordurosos no sedimento urinário;
 - Complementos em níveis séricos normais;
 - Pode haver elevação discreta de creatinina;
DOENÇA DE LESÕES MÍNIMAS
Anatopatologia
 - MO: Observa-se glomérulos normais, com
discreta hiperproliferação mesangial e hipertrofia
dos podócitos.
 - MO: Gotículas de lipídios e grânulos hialinos
nas células dos túbulos proximais são achados
frequentes.
 - ME: retração dos prolongamentos dos
podócitos sem depósitos eletrodensos;
 - IF: não há complemento nem imunoglobulinas
História natural e prognóstico
 - Raro o surto de LRA;
 - Reincidiva em 30% por infecção viral;
 - Evolução para DRC é rara, a não ser que progrida
para GESF;
Etiopatogenia
 - Na lesão mínima, a maior parte da proteinúria é
seletiva, ou seja, constituída por proteínas com raio
menor que 4,5 nm, sugerindo que a lesão
responsável por essa patologia tenha relação com
a carga negativa da barreira de filtração
glomerular (MBG + membrana dos podócitos);
 - A melhora com corticoterapia e piora após
quadros virais infecciosos sugere um mecanismo
decorrente de alterações da imunidade celular;
 - As citocinas de carga positiva dos linfócitos se
ligariam às cargas negativas da MBG,
neutralizando-as e permitindo a passagem de
proteínas.
 -Resposta imunológica deficiente, levando a
lesão podocitária e aumento da permeabilidade
glomerular e proteinúria.
 - Proteína transmembrana de APC e células B
(CD80 ou B7-1) que tem função de coestimular os
linfócitos T, se expressam nos podócitos
promovendo lesão na barreira de filtração e perda
dos pedicelos. A principal alteração na GLM é a
perda dos processos podálicos dos podócitos.
 - Angiopoetina-4: promove a redução da carga
negativa da barreira glomerular
Tratamento
 - Instituir tratamento inespecífico mais breve
possível;
 - No início da síndrome nefrótica não é indicado
IECAS's e BRA's em paciente normotensos;
 - Criança: 
 Prednisolona 60 mg/m²/dia (máx 80 mg/dia)
até remissão ou, mínimo de 4 semanas.
 Se corticorresistência = biópsia;
 - Adultos:
 Biópsia é mandatória para tratamento
específico.
 Prednisolona 1mg/kg (máx 80mg) na dose
diária ou 2 mg/kg em dias alternados (120mg) por
4 a 16 semanas.
 Quando houver melhora da proteinúria, a
dose deve ser reduzida gradualmente até a
suspensão, em um período de 6 meses. 
GLOMERULOSCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL
GLOMERULONEFRITES PRIMÁRIAS
Lorena Lima, M7
Epidemiologia
 O termo “glomeruloesclerose segmentar e focal”
refere- se a característica morfológica de um
grupo de doenças que definem uma síndrome com: 
proteinúria nefrótica (em geral), retração
podocitária e lesões escleróticas acometendo
segmento de parte dos glomérulos.
 Pode ser primária, genética e secundária (HIV,
parvovírus, HAS, obesidade, Anemia falciforme)
 - 7 a 15% das síndromes nefrótica em crianças
 - Mais recorrente em crianças abaixo de 5 anos
e adultos abaixo de 40 anos 
 - Homens de pele negra
Anatopatologia
 -Focal porque apenas alguns glomerulos são
atingindos; Segmentar porque a lesão é localizada;
 - aumento da matriz mesangial,
hipercelularidade, colapso de alça capilar,
depósitos de proteínas e aderências à cápsula de
Bowman de forma segmentar no glomerulo;
 - Classificação histopatológica da GESF:
 Quadro clínico
 - Proteinúria nefrótica;
 - Hipertensão;
 - Hematúria;
 - Alteração da função renal;
Etiopatogenia
 - Insulto ao podócito (manifestação clínica
proporcional ao nº de podócitos lesionados)
 - Fatores circulantes: cardiotrophin-like
cytokine-1 (CLC-1); receptor solúvel de uroquinase
(suPAR); 
 - células epiteliais parietais da cápsula de
Bowman podem migrar para substituir podócitos
lesados , com isso, a detecção de células epiteliais
parietais ativadas na cápsula ou tufo glomerular
poderia auxiliar no diagnóstico precoce.
Tratamento
 - excluir causas secundárias pois tratamento
imunossupressor só para causas primárias;
 - mesmo tratamento de DLM.
NEFROPATIA MEMBRANOSA
Epidemiologia 
 - 20 a 40% dos casos de síndrome nefrótica em
adultos;
 - mais prevalente em homens de pele branca;
 - idade média 40 a 50 anos;
Apresentação clínica 
 - Proteinúria de 5 a 10g/24hrs; proteína
assintomática é possível, menos provável;
 - Hematúria microscópica 30% em adultos, 100%
em crianças;
 - Hipertensão em 50 a 70%
 -Alto índice de remissão espontânea, até 60%
 - Função estável na maioria, até 30% podem
evoluir para DRC após décadas.
Anatopatológico 
 - Lesão da MBG, sem hipercelularidade mesangial
 -Deposito de IgG e C3
Etiopatogenia 
 - formação in situ de imunocomplexo
 -receptor de fosfolipase (PLA2R) na membrana
dos podócitos tem o IgG4 reagindo contra ele e
ativando o sistema complemento
Tratamento 
 - elegíveis: proteinúria persistente acima de 4 a
g/24hrs; síndrome nefrótica refratária; piora
progressiva da função renal; aumento do anticorpo
antiPLA2R.
LESÃO RENAL AGUDA
Lorena Lima, M7
 PRÉ-RENAL:
RENAL INTRÍSECA:
PÓS-RENAL:
 A LRA caracteriza-se por redução abrupta (em
horas a dias) da taxa de filtração glomerular,
resultando no acúmulo de escórias nitrogenadas
(ureia e creatinina). Uma definição proposta para
IRA, por exemplo, é um declínio da função renal em
48 horas demonstrado por aumento na creatinina
sérica de mais que 0,3 mg/dL, um aumento na
creatinina sérica de mais de 50% ou
desenvolvimentode oligúria.
 A LRA pode ser de origem pré-renal, renal (ou
intrínseca) ou pós-renal, a depender do nível de
acometimento:
 Resulta da redução da perfusão renal, isto é,
de eventos que culminam em diminuição do
volume circulante (hipovolemia e diminuição do
volume arterial efetivo). A LRA pré-renal é
facilmente reversível, desde que os fatores
precipitantes sejam rapidamente corrigidos. EX:
diarreia, vômitos, febre, sangramentos, uso de
diuréticos e insuficiência cardíaca.
 Causas intrínsecas de IRA devem ser
consideradas de acordo com os componentes
anatômicos do rim (glomérulo; túbulos;
interstício; e vasos). Sua etiologia mais comum é a
lesão tubular, principalmente de origem isquêmica
ou tóxica. Depois das isquêmicas, as causas
nefrotóxicas são as mais frequentes na LRA renal,
sendo os agentes nefrotóxicos mais comuns:
antibióticos aminoglicosídios, contrastes
radiológicos e quimioterápicos, além de pigmentos
(p. ex., mioglobina) e venenos ofídicos.
 Ocorre na vigência de obstrução das vias
urinárias, que pode ser observada em qualquer
nível do trato urinário, porém, no acometimento de
ureteres. EX: hiperplasia prostática benigna,
neoplasia de próstata ou bexiga, distúrbios
retroperitoneais, bexiga neurogênica, cálculos
renais bilaterais, fibrose retroperitoneal.
 No ambiente hospitalar, uremia pré-renal e
necrose tubular aguda (NTA) são a maioria dos
casos de IRA. O termo necrose tubular aguda é 
 muito utilizado na prática clínica, mas deve ser
reservado para casos de IRA em que há biopsia
renal com alterações características de injúria
tubular e pacientes com achados de células
epiteliais tubulares no sedimento urinário.
A, Túbulos renais corticais normais. B e C, NTA. Note o epitélio
achatado, membranas basais desnudas e debris celulares
intraluminais. D, NTA em recuperação mostrando uma figura
de mitose (seta) em célula epitelial tubular.
Fisiopatologia e Etiologia da Injúria Renal
Aguda Pré-Renal
Patologia e Etiologia da Injúria Renal
Aguda Pós-Renal
 Uma redução acentuada da perfusão renal
pode superar a autorregulação da TFG e levar a
queda aguda dela. Nesse contexto, a IRA pode ser
precipitada por agentes que prejudicam a
vasodilatação arteriolar aferente (agentes anti-
inflamatórios não esteroidais [AINES]) ou a
vasoconstrição eferente (inibidores de enzima de
conversão da angiotensina [ECA] e bloqueadores
do receptor de angiotensina [BRA])
 Por exemplo, a perfusão renal pode estar
reduzida por débito cardíaco reduzido (insuficiência
cardíaca) ou por vasodilatação sistêmica arterial
com redistribuição do débito cardíaco para leitos
vasculares extrarrenais (p. ex., sepse, cirrose). A
presença de IRA no contexto de insuficiência renal
severa foi denominada síndrome cardiorrenal e é
frequentemente exacerbada pelo uso de inibidores
de ECA e diuréticos.
 IRA pré-renal pode ser corrigida se os fatores
causadores extrarrenais, que causam hipoperfusão
renal, forem rapidamente revertidos
 Qualquer paciente com LRA as obstruções renais
devem ser imediatamente excluídas pois com
intervenção apropriada há possibilidade de
recuperação plena. 
 Tipos de IRA pós-renal são divididos em
intratubular e extrarrenal. Precipitação de cristais
insolúveis ou proteína podem aumentar a pressão 
LESÃO RENAL AGUDA
Lorena Lima, M7
Fisiopatologia da Necrose Tubular Aguda
(INTRÍNSECA)
 intratubular. Se suficientemente alta, irá opor-se à
pressão de filtração glomerular e pode diminuir a
TFG. De modo similar, a obstrução do sistema
coletor renal em qualquer local (pelve renal,
ureteres, bexiga ou uretra) pode levar à IRA pós-
renal.
 NTA é responsável pela maior parte dos casos de
IRA adquirida no hospital e, na maioria das vezes, é
o resultado de injúria isquêmica ou nefrotóxica. Na
unidade de cuidados intensivos, dois terços dos
casos de IRA são o resultado da combinação de
perfusão renal prejudicada, sepse e agentes
nefrotóxicos.
 Em estudos experimentais em ratos, somente a
hipotensão severa não foi capaz de causar NTA,
assim, entende-se que mecanismos combinados
são necessários para causa-la, sendo que a febre
pode exarceba-la por aumentar a taxa metabólica
tubular (consumo de ATP).
 Na histologia da biópsia de NTA observa-se perda
das borda em escova das células tubulares
proximais, a descamação dessa celulas que podem
levar a obstrução por cilíndros. Há leve infiltrado de
leucócitos, apesar do nome o achado de células
necrótica é só de 10% a 15% nos túbulos o que
significa que outros danos como, vasoconstrição ou
obstrução tubular, são importante na perda da
TFG.
 O dano tubular é usualmente causado por
uma combinação de injúria isquêmica,
resultando na depleção celular de ATP e dano
direto no epitélio tubular por nefrotoxinas.
Sendo o segmento S3 dos túbulos proximais e a
parte medular da alça ascendente de Henle (mAE)
os mais vulneráveis à injúria por hipóxia. Uma das
razões dessa maior vulnerabilidade é que o fluxo
de O2 para os rins não é uniforme, tendo maior
concentração no córtex (até 100mmHg) mas a
medula vive em uma iminência de hipóxia. Além
disso, o segmento S3 e a mAE tem alta atividade
metabólica por conta da reabsorção de sódio
ligada a bomba de Na+K+ATPase, por isso, com
diuréticos de alça bloqueando a reabsorção de
sódio na mAE há aumento do PO2 tissular e na
verdade a baixa da TFG na LRA é nefroprotetora
por diminuir a filtração de sódio e, por
consequência, a reabsorção.
 Há evidências que a autorregulação renal está
prejudicada na NTA isquêmica, a qual consegue
manter a TFG e a pressão glomerular normal se a
PA estiver entre 80 a 150mmHg. Mas em perfusão
muito baixa, com o fluxo sanguíneo renal (FSR)
diminuído de 30 a 50% essa autorregulação é
ainda mais afetada. Contribui também para a NTA
um cenário de vasoconstrição, justificadas pelo
aumento de Ca+² no citosol das arteríolas
aferentes por conta da isquemia e rupturas do
citoesqueleto de actina na camada muscular lisa,
ambos prejudicando essa autorregulação.
 Ocorre também uma lesão endotelial 
 caracterizada por edema celular, aumento da
formação de moléculas de adesão (leucócitos) e
diminuição da síntese de vasodilatadores como NO
e prostaglandinas;
 Voltando a injúria epitelial tubular, ela tem
como mediadores os EROS, influxo intracelular de
Ca+², NO, citotoxicidade mediada por celulas e
outros. Os EROS e o Ca+ intracelular podem causar
lesão mitocondrial, assim, a lesão celular é
exacerbada pela liberação de substâncias
apoptóticas e a diminuição do metabolismo
energético. Existem também fatores inflamatórios
contribuindo para a injúria renal que podem causar
efeitos sistêmicos. Após a isquemia, as células
lesionadas são capazes de ativar o sistema imune
inato e adaptativo, causando a liberação de
citocinas inflamatórias como fator de necrose
tumoral, IL-6, IL-18. Estudos sugerem também que
a deficiência de linfócito poderia melhorar o
quadro de isquemia. Essas mesmas citocinas
liberadas podem mediar lesão em órgãos
distantes, em especial o pulmão, pela sobrecarga
de volume, a permeabilidade vascular aumentada
e o ambiente pró-inflamatório
LESÃO RENAL AGUDA
Lorena Lima, M7
 A fase de recuperação requer a reposição do
número de células tubulares e a cobertura da
membrana basal, na histologia pode ser percebida
uma marcante proliferação celular tubular através
das figuras de mitose na MO. Podem ser células
mesenquimais localizadas na área que se
transformam em células tubulares e outra
possiblidade é a transdiferenciação e proliferação
de células tubulares sobreviventes.
Agentes nefrotóxicos e mecanismo de
toxicidade
 AINES - Pode ocorrer pela redução
hemodinamicamente mediada da TFG em
situações clínicas particulares, como doença
cardiovascular aterosclerótica em pacientes
idosos, DRC preexistente, estados de hipoperfusão
renal (como depleção de sódio, uso de diurético,
hipotensão) e estados de avidez por sódio, como
cirrose, síndrome nefrótica e insuficiência cardíaca
congestiva. Há pouca evidência que AINES
prejudiquem a função renal em indivíduos
saudáveis.ECAs e BRAs - Podem induzir LRA em um
cenário de hipoperfusão renal resultando na
vasoconstrição prejudicada da arteríola eferente,
mas podem provocar também diretamente a
perfusão renal pelos seus efeitos anti-
hipertensivos.
 Aminoglicosídeos- Por serem eliminados na
filtração glomerular, pode ocorrer toxicidade se a
dose não for ajustada para a alteração da função
renal. Eles podem se acumular nas células 
 tubulares proximais, nos lisossomos, e atingir
concentrações 100 a 1000x maiores que a sérica.
Assim, o antibiótico interfere no metabolismo
energético da célula induzindo o estresse oxidativo.
A IRA não oligúrica quase sempre ocorre com cinco
a 10 dias de tratamento com gentamicina.
Envolvimento dos segmentos tubulares distais
pode produzir poliúria e perda renal de potássio e
magnésio. Gentamicina, tobramicina e netilmicina
aparentam ter semelhantes efeitos nefrotóxicos
 
DOENÇA RENAL CRÔNICA
Lorena Lima, M7
 A doença renal crônica (DRC) é definida como
lesão renal ou uma taxa de filtração glomerular
estimada (TFGe) abaixo de 60 mL/min/1,73 m2
persistente por 3 meses ou mais,
independentemente da causa. Define-se ainda por
perda progressiva irreversível da função renal ou
alterações estruturais renais em que há alterações
hidroeletrolíticas, endócrinas e volêmicas com
impacto sistêmico por no mínimo 3 meses.
 Classificação da DRC
A atual classificação de DRC é baseada na TFG
estimada. A equação do estudo Modification of
Diet in Renal Disease (MDRD) e a equação Chronic
Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-
EPI), desenvolvida mais recentemente, são
equações comumente usadas para se calcular a
TFGe:
Cockroft-Gault: TFG = (140 idade) × peso (em
kg)× 0,85 (se mulher) / 0,72 × SCr. 
MDRD: TFG = 175 × SCr-1,154 × idade-0,03 ×
0,742(se mulher) × 1,212 (se negro). 
A CKD-EPI é a melhor fórmula atua, usar site da
SBN.
Fatores de risco: principal causa de DRC e não
é levada em consideração no KDIGO, a
hipertensão. A KDIGO não determina se a DRC
é progressiva ou não, o que é relevante no
paciente hipertenso. DRC progressiva sugerido
pelo KDIGO é perda progressiva e sustentada
da TFG em mais de 5ml/min/1,73m²/anos ou
quedra de 25% da TFG basal.
 Mecanismo da Lesão Renal
 É caracterizada por fibrose em todo componente
renal, glomerulos e túbulos. A teoria dos néfrons
intactos dizia que haveria uma compensação por
hiperfiltração dos glomérulos não atingidos por
essa fibrose, sabe-se que mesmo os glomérulos
parcialmente esclerosados aumentam sua TFG
para compensar, mas o que na verdade leva a
progressão da fibrose até perda completa da
funcionalidade desse glomérulo que tenta
compensar.
 Considerando as duas principais causas de DRC a
HAS e a DM, as duas apresentam lesões
características à microscopia ótica:
Microalbuminúria: é um processo fisiológico
do envelhecimento que não é considerado na
classificação KDIGO, pode ainda estar
associado a um grande nº de doenças crônicas,
agudas e inflamatórias.
Declínio da TFG na senescência: a maior
prevalência da DRC está em indivíduos acima
de 60 anos, o que já reflete em partes a baixa
da função renal na velhice. Em estudos,
percebeu-se que, sem albuminúria isolada, a
DRC em idosos dificilmente evolui para doença
terminal.
 Existem alguns fatores que levam a subestimação
da TFG, dificultando a classificação precisa da DRC:
 Alterações da DRC
Volemia: Pacientes com DRC tem dificuldade de
concentrar e diluir a urina, há menor capacidade de
excreção de sódio e água, com tendência à
hipervolemia. Pode haver noctúria como um dos
primeiros sintomas da DRC.
Desnutrição: sintoma clássico da uremia, a
anorexia é causada pelo acúmulo de escória
nitrogenadas, levando a perda ponderal e
desnutrição proteica-calórica.
DOENÇA RENAL CRÔNICA
Lorena Lima, M7
Anemia: A principal causa é a deficiência relativa
de eritropoetina por conta da perda de massa
renal, a EPO é produzida pelos fibroblastos
peritubulares. Contribui também o quadro de
inflamção sistêmico da DRC, levando a anemia por
doença crônica, já que citocinas inflamatórias
inibem a ação da EPO na medula óssea e
estimulam a produção de hepcidina no fígado,
sendo que a hepcidina impede a absorção de Fe no
intestino. Pacientes em hemodiálise tem perda de
hemácias durante o tratamento, o ferro também é
perdido nas enterorragias comuns da DRC, por fim
o paciente com DRC tem uma vida média das
hemácias de apenas 90 dias (hiperesplenismo?).
Deficiência de B12 e ácido fólico também ocorrem
por conta da restrição alimentar na DRC. O
hiperparatireodismo na DRC também contribuie
com a anemia por causar fibrose na MO e assim
uma menor produção de glóbulos vermelhos. A
anemia aparece geralmente no G3 e é universal
nos últimos estágios.
Imunodeficiência: pela redução da imunidade
celular e humoral.
Doença mineral óssea: Ocorre o aumento da
produção do Paratormônio (PTH): diminuição da
excreção de fósforo, deficiência de vitamina D e
diminuição do cálcio sérico. A baixa da TFG na DRC
leva ao acúmulo de fosfato, que irá estimular a
produção do PTH e o crescimento das
paratireoides, ocorre também a produção de um
fator de crescimento fibroblástico (FGF-23), o qual
irá tentar aumentar a excreção de fosfato pelos
rins. O FGF-23 também inibe a enzima que
acrescenta a hidroxila na vitamina D (1-alfa
hidroxilase). A deficiência de vitamina D3 ativa leva
a menor absorção de cálcio e a hipocalcemia. A
doença manifesta é a osteite fibrose cística, com
dor e fragilidade ósseas, tumores marrons,
síndromes compressivas e resistência à
eritropoietina. O alto PTH é considerado uma
toxina urêmica.
Distúrbios hidroeletrolíticos: Acidose metabólica
e hipercalemia. Na DRC há um esgotamento na
produção de amônia que seria fundamental para
tamponar o ácido presente, na DRC recomenda-se
manter o bicarbonato sérico acima de 22mEq/L. O
declínio da TFG não acompanha uma excreção
correspondente de K+, que é predominante no
nefron distal e dependente da aldosterona.
Sendo a principal complicação da
hiperpotassemiam as arritmias cardíacas.
Importante lembrar dos fármacos que inibem a
excreção de K+ : IECAs, BRAs e poupadores de K+. A
hiperpotassemia também inibem mais ainda a
formação de amônia, o que nos estágios iniciais da
DRC pode levar a uma hiperpotassemia com
acidose metabólica sem ânion gap (normal)
hiperclorêmica. Já com maior deteriorização da
função renal, a excreção renal de ácido fica
limitada e a acidose metabólica é com ânion gap
aumentado.
 Prevenção da progressão da DRC
Diminuição da proteinúria: restrição proteica
para < 0,8 g/kg dia; IECAs ou BRAs;
Controle da PA: <140/90mmHg quando não tem
microalbuminúria; Se albuminúria maior que 30mg
em 24hrs, PA deve ser < 130/80mmHg. IECA's,
BRAs, diurético e bloqueadores de canal de cálcio
podem ser considerados primeiros e outras classes
podem ser adicionadas.
Restrição de sódio: níveis inferiores de 5g/dia para
reduzir a PA e controle da volemia.
Controle da diabetes: Hbglicada < 7%
Corrigir acidose: manter bicarbonato acima de 22
mEq/L
Evitar drogas nefrotóxicas: AINES, contrastes,
ATB
Redução do peso e atividade física
Cessar tabagismo
 TRATAMENTO DA DRC
Controle do fósforo sérico:
 -restrição alimentar de fósforo 700 a
1000mg/dia; Reduzir então: carnes, ovos, leite e
derivados, grão (feijão, amendoin, nozes, soja);
corantes e conservantes; refrigerantes. 
 -considerar uso de quelantes de fósforos
(carbonato de cálcio ou sevelamer), inibem a
absorção intestinal, então tomar antes de refeição.
Reposição de vitD:
 - elevar a vitamina D para acima de 30ng/mL,
usar ergocalciferol ou colecalciferol. Se houver
parahipertiroidismo (PTH > 65pg/ml) utiliza-se o
calcitriol, vitamina D ativa na reposição pois ela
inibe a produção de PTH.
Calcimiméticos:
Ativadores alostéricos de canais de cálcio na
paratireóide, aumentam a sensibilidade p/ o Ca+2
DOENÇA RENAL CRÔNICA
Lorena Lima, M7
Paratireoidectomia:
 Indicada quando:
 - hiperparatireodismo secundário PTH > 800
ng/mL, associado a hipercalcemia ou
hiperfosfatemiarefratária ao tratamento clínico;
calcificações extraósseas; doença óssea avançada;
glândula paratireoides volumosas a USG >1cm³.
Hipertensão Arterial
 -restrição de sódio
 - restrição hídrica
 -diuréticos (alça e tiazídicos)
 -IECA ou BRAs
Vacinação
Todo o calendário básico +:
 -hepatite A (2 doses)
 -hepatite B (4 doses 0-1-2-6meses)
 -influenza anual
 -pneumocóccica 23v (2 doses, a cada 5 anos)
 -varicela (2 doses)
 -haemophilus influenzae B (dose única)
 QUANDO ENCAMINHAR AO NEFRO?
 TFG < 30ml/min/1,72m²
Se TFG maior que isso: relaçao alb/creatinina >
300; hematúria não urológica; progressão rápida e
indefinida de mais de 30% da TFG por 4 meses;
hipertensão de difícil controle; menor de 18 anos;
dificuldade no manejo de doença óssea ou anemia;
hiperpotassemia maior de 5,5 mEq/L; nefrolitíase.
 INDICAÇÃO DE TRS
 Pacientes em estágio 5 (TFG <15 ml/min/1,72cm²
ou albuminúria > 300mg/g) com ao menos um
sintomas:
 -hipervolemia refratária a restrição de sódio,
agua e uso de diuréticos;
 -anorexia ou sintomas gastrointestinais (nâuseas,
vômitos)
 - hipercalemia/acidose refratária ao tratamento
 -pericardite, sangramentos ou encefalopatia
da síndrome urêmica.
 Pacientes com DRC podem seguir o
tratamento conservador mesmo com valores
de depuração de creatinina tão baixos quanto
5 a 10 mL/min/1,73m², desde que permaneçam
assintomáticos, sem perda ponderal e sem
alterações clínico-laboratoriais relevantes.
Dialítica: Hemodiálise e Diálise peritoneal
(automática e manual)
Transplante renal
 Tipos de TRS:
 Hemodiálise
 3x na semana; por 3 a 4,5h
 Acesso venoso temporário (cateter) ou Definitivo
(fístula) - subclávia
 Faz correção hidroeletrolítica
 Dialise Peritoneal
 Faz em casa;
 Cateter na parede abdominla
 Usa peritônio como membrana semiperveável;
 Faz correção hidroeletrolítica
Transplante
 Se fizer doador já faz; se não fila! Pode ser feito
antes de iniciar a dialise ou depois;
 Vivo ou de cadárver
 Não tira o rim, ficam 3; sem nefrectomia*
 Acompanhamento para vida toda com nefro e
uso de imunossupressores.
 AVALIAÇÃO DIAGNÓTICA:
História clínica e exame físico
 Dosagem de:
 - ureia
 - creatinina
 -proteinúria de 24hrs
 -Ac. úrico
 - fosforo
 -calcio
 -potassio
 -EAS
 -lipidograma
 -gasometria venosa
 -ferro sérico
 -ferritina
 -HIV
 -Hepatite B e C
USG de rins e vias urinarias + Raio-x de tórax
Biópsia renal ?*