Hiperplasia Benigna da Próstata HPB

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Fernanda Carvalho – Medicina UNIFTC | 7º semestre 
 
Anatomia da próstata: 
 
 
A próstata é um órgão piramidal (pirâmide 
invertida), fica logo abaixo da bexiga, pesa 
normalmente 30g, com a base voltada para 
cima e o ápice voltado para baixo. 
 
Zonas Prostáticas (McNeal): 
 
 Z. De Transição: menor porção (5%). 
Circunda a uretra. PRINCIPAL responsável 
pelos sintomas de HPB. Área que possui 
grande correlação com sintomas urinários 
obstrutivos; 
 Z. Central: Não glandular – tecido 
estromal, também relacionada com a 
HPB. Também possui uma correlação 
importante com os sintomas urinários 
obstrutivos; 
 Z. Periférica: maior porção (80%). Maior 
incidência de Câncer de Próstata. 
!! Cada zona dessa possui característica 
específicas com o tipo da patologia. 
Os sintomas que o paciente terá vai 
depender muito da área que está sendo 
acometida. As áreas de transição e central, 
por exemplo, são áreas que comprimem a 
uretra e, sendo assim, os sintomas nesses 
lugares serão típicos de obstrução, mesmo 
que a próstata do paciente não seja tão 
grande. Da mesma forma, se o paciente tiver 
uma próstata grande (de 80g, por exemplo), 
não será preciso operar se não tiver 
causando sintomas. A conduta, nesse caso, 
seria apenas expectante. 
Moral da história: o que vai ser tratado é a 
clínica do paciente, não o tamanho da 
próstata que é vista pelo ultrassom ou 
ressonância. Nesse sentido, o tamanho da 
próstata pelos exames de imagem não é 
indicação de tratamento. 
O aumento benigno da próstata geralmente 
confere tamanhos de próstatas maiores do 
que o câncer. A principal característica do 
câncer de próstata é a nodulação 
endurecida/difusamente endurecida/ de 
consistência pétrea. 
 
Definição: 
A hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma 
das patologias mais comuns nos homens a 
partir da quinta década de vida, podendo 
associar-se à obstrução prostática benigna 
e/ou sintomas do trato urinário inferior (STUI ou 
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LUTS), além de um aumento benigno da 
próstata. A doença costuma interferir nas 
atividades diárias e no padrão do sono dos 
pacientes e, quando não tratada, pode levar 
à retenção urinária, hidronefrose e 
insuficiência renal. 
Trata-se de um processo histopatológico 
onde há proliferação das células estromais e 
epiteliais prostáticas. 
 
Na imagem acima, a primeira figura é de 
uma próstata de um homem jovem (até 40 
anos) e a última, a de um idoso. Percebe-se 
que as paredes da bexiga vão ficando 
espessas com o passar do tempo, por conta 
do aumento de pressão. A consequência 
disso é que a bexiga perde a complacência 
e o paciente já apresenta urgência, 
incontinência ou qualquer outro sintoma de 
armazenamento. Importante salientar que 
essa transformação/progressão do 
crescimento da próstata ocorre ao longo de 
décadas, não é do dia para a noite e a 
intensidade dos sintomas varia de acordo 
com o paciente. 
 
Epidemiologia: 
 Doença urológica mais prevalente em 
idosos; lembrando que é preciso 
quantificar os sintomas e ver o grau de 
repercussão disso na vida desse paciente; 
 ↑ Idade ↔ ↑ Prevalência; 
 O envelhecimento e os testículos 
funcionantes constituem os principais 
fatores de risco; 
 Volume prostático ↔ Sintomas obstrutivos 
do trato urinário inferior; 
 Volume prostático não é indicação de 
tratamento!!! Porém, quanto maior o 
tamanho da próstata maior o risco de o 
paciente desenvolver complicações; 
 Cerca de 50% dos ♂ têm sintomas aos 75 
anos; 
 Até 25% apresentam sintomas aos 55 anos; 
 O diagnóstico da HPB é clínico, será feito 
pelos sintomas que o paciente refere. Não 
depende de exames de imagem para 
chegar ao diagnóstico. 
 
Quadro Clínico: 
O quadro clínico é variável, podendo 
apresentar sintomas intermitentes ou 
progressivos. Alguns pacientes apresentam 
STUI mesmo sem crescimento expressivo da 
próstata, da mesma forma que algumas 
pessoas com aumento prostático significativo 
podem permanecer oligossintomáticas. 
 
Sintomas obstrutivos ou de esvaziamento: 
 Diminuição do jato urinário; * 
 Jato Urinário interrompido; * 
 Dificuldade em iniciar a micção 
(hesitação); * 
 Gotejamento terminal (após a micção 
continuam ocorrendo os escapes urinários 
em gotejamento, chegando a sujar a 
roupa); 
 Sensação de esvaziamento incompleto; * 
 Aumento da frequência urinária 
(polaciúria); * 
 Aumento da frequência urinária noturna 
(noctúria); * 
 Aumento do esforço miccional; * 
 Dificuldade em conter a micção; * 
*IPSS. 
Na avaliação inicial recomenda-se utilizar 
escores de sintomas para avaliar seguimento 
e manejo do paciente. O I-PSS (Escore 
Internacional de Sintomas Prostáticos) é um 
escore amplamente utilizado e validado para 
uso no Brasil. Apresenta sete perguntas, 
autoaplicadas pelo paciente, que avaliam a 
gravidade dos sintomas prostáticos. Além 
disso, é importante avaliar se os sintomas 
prejudicam a qualidade de vida do paciente, 
sendo esse um fator norteador para otimizar o 
tratamento. Por vezes, essa avaliação é 
auxiliada por meio de um diário miccional, no 
qual o paciente deve registrar os sintomas, 
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horário e volume das micções durante três 
dias e noites. 
 
!! Não existem sintomas patognomônicos de 
câncer de próstata. Os mesmos sintomas 
urinários obstrutivos que podem surgir na HPB 
podem estar presentes no câncer de próstata 
também, e nenhum sintoma é específico 
para nenhuma dessas duas patologias. Os 
sintomas urinários obstrutivos, aliás, são muito 
mais frequentes na HPB do que no câncer de 
próstata, mas sempre será preciso rastrear. 
 
Exame físico: 
 
Essa figura mostra o exame do toque retal, em 
que é encontrada uma próstata grande 
geralmente de consistência preservada 
(fibroelástica), porém pode apresentar alguns 
nódulos. 
O toque retal serve para avaliar tamanho da 
próstata (25 a 30 g) e a presença de sinais de 
neoplasias (nódulo, endurecimento ou 
assimetria). Estima-se o peso prostático 
através da palpação, sendo que uma calota 
palpável com 3 cm equivale a uma próstata 
de aproximadamente 30 g. 
 
Exames complementares: 
 Ultrassom (transabdominal e transretal). 
O ultrassom trasnretal só é pedido em casos 
de biópsia. Porém, é mais fidedigno do que o 
transabdominal em relação ao tamanho da 
próstata. 
 
 
 Uretrocistoscopia (avaliar uretra, colo 
vesical e bexiga); 
 Urofluxometria (avaliar jato urinário); 
 Estudo Urodinâmico (diagnosticar 
patologias de esvaziamento). 
Os exames complementares são feitos para 
quantificar os sintomas e avaliar a 
repercussão disso na vida do paciente. Sendo 
assim, só vai pedir esses exames quando tiver 
um paciente com queixas. 
Se o paciente, 60 anos, chega ao consultório 
para fazer o rastreamento de câncer de 
próstata, sem queixas, o médico só faz o 
toque retal e pede o PSA; se os resultados 
forem satisfatórios, não será preciso pedir 
esses exames complementares. Talvez possa 
até pedir um ultrassom transabdominal para 
investigar outras patologias (câncer de rim ou 
de bexiga) que estavam assintomáticas. 
 
Tratamento da HPB: 
A decisão sobre o tratamento deve ser 
individualizada e compartilhada com o 
paciente. As principais opções de manejo 
são: 
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 Expectante (conservador): pode ser 
utilizada em pacientes com sintomas leves 
ou moderados e sem complicações. 
Quando se opta por esta conduta,deve-
se ter em mente que os sintomas 
progridem com o tempo na maioria dos 
pacientes. Algumas medidas 
comportamentais podem ajudar a reduzir 
os sintomas: redução da ingesta de 
líquidos à noite, exercícios para 
treinamento vesical como dupla micção 
para esvaziar a bexiga mais efetivamente, 
redução do uso de álcool, café e cigarros 
(efeito diurético e irritativo vesical); 
 Medicamentoso: indica-se o uso de 
medicamentos quando a pessoa 
apresenta sintomas leves que causam 
prejuízo à qualidade de vida e pessoas 
com sintomas moderados a graves (I-PSS > 
8). Os medicamentos da classe alfa-
bloqueadores causam benefício imediato 
dos sintomas, enquanto os inibidores da 5-
alfa-redutase requerem um tratamento 
em longo prazo. 
 
 Medidas comportamentais (ingesta 
hídrica –> pedir para o paciente evitar 
tomar muita água no horário que ele não 
quer urinar, evitar tomar diurético à noite 
| exercício físico | esvaziamento 
programado); 
 Farmacológico (até piora dos sintomas de 
esvaziamento ou armazenamento); 
 Fitoterapia (sem fundamentação 
científica); 
 Cirúrgico (endoscópico ou cirúrgico). 
 
Tratamento farmacológico: 
 Alfa-bloqueadores (Doxazosina/ 
Tansulosina): Aumentam contração 
detrusora; relaxam o tônus da musculatura 
do colo vesical e estroma prostático → 
melhoram fluxo urinário (↓sintomas de 
esvaziamento). Efeitos adversos: 
hipotensão ortostática, disfunção 
ejaculatória, cefaleia, vertigem e 
congestão nasal. Essa medicação NÃO 
MUDA PROGNÓSTICO, pois faz o paciente 
urinar melhor, mas a próstata continua 
crescendo; 
 Inibidores de Fosfodiesterase (Tadalafila): 
↑óxido nítrico na bexiga, próstata e pênis 
causando relaxamento da musculatura 
lisa → ↑ fluxo urinário. Bom para pacientes 
com disfunção erétil. Pode ser uma opção 
de medicação se, por exemplo, o 
paciente não puder tomar o alfa-
bloqueador por conta de seus efeitos 
adversos. 
!! Essas duas primeiras categorias de 
medicação, geralmente são receitadas para 
pacientes que se queixam de dificuldade 
para urinar. O médico receita enquanto 
investiga outras patologias. 
 Inibidores de alfa 5 redutase (Finasterida / 
Dutasterida: muito mais potente e pode 
até diminuir o tamanho da próstata). 
Bloqueiam a conversão de Testosterona 
em di-hidrotestosterona. Inibem o 
crescimento prostático. Usados em 
próstatas > 40 cm3 ou PSA > 1,4 ng/ml. 
Podem prevenir progressão; 
!! Essa categoria de medicação MUDA 
PROGNÓSTICO, uma vez que pode diminuir o 
tamanho da próstata!! 
 Anticolinérgicos (oxibutinina, solifenacina, 
darifenacina e tolterodina). Bloqueiam a 
ligação colinérgica vesical. Melhoram 
sintomas de armazenamento (urgência e 
urge-incontinência). Podem ser proscritos 
(condenados a prescrever) para 
pacientes que possuem glaucoma de 
ângulo fechado, pois pode levar à 
cegueira. 
 Agonista β-3 adrenérgico (mirabegrona). 
Causa relaxamento detrusor → melhora a 
capacidade vesical sem prejudicar a 
micção (urgência e urge-incontinência). 
 
Terapia Combinada: 
Associação de duas categorias de 
medicação: uma para poder diminuir a 
progressão do crescimento da próstata e 
outra para ajudar a urinar melhor. 
 Finasterida + Doxazosina – com ou sem 
Tadalafila; 
 Dutasterida + Tansulosina – com ou sem 
Tadalafila. 
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Tratamento cirúrgico: 
 
Indicações de tratamento cirúrgico: 
 Geralmente é indicado quando há 
falência do tratamento clínico; 
 Falha da terapia medicamentosa; 
 Retenção urinária recorrente ou refratária; 
 Dilatação do trato urinário superior por 
HPB; 
 ITU de repetição; 
 Hematúria macroscópica por HPB; 
 Litíase Vesical; 
 Divertículos vesicais. 
 
A figura acima mostra deterioração de todo 
o sistema urinário. No lado esquerdo é o lado 
deteriorado e o lado direito, normal. 
 
A imagem acima retrata divertículos na 
bexiga. Trata-se de uma falência da bexiga, 
pois ela não conseguiu vencer a obstrução 
que a próstata está causando e começou a 
formar saculações na sua parede ficando 
com essa estrutura. 
 
As imagens acima mostram pedras na 
bexiga. A imagem da direita mostra uma 
pedra muito grande que preenche 
praticamente toda a bexiga. 
Opções de tratamento cirúrgico: 
 Ressecção transuretral da próstata 
monopolar ou bipolar: PADRÃO OURO 
entre as terapias cirúrgicas para próstatas 
de 30 a 80 g. 
 
 
!! Esse tipo de tratamento não é indicado 
para próstatas muito grandes. 
 Fotoablação prostática a Laser 
(Greenlight). 
 
 Prostaectomia a Céu Aberto: Indicada 
para próstatas > 80g. 
 
 
Avanços terapêuticos: 
 Aqua-ablação; 
 Enucleação; 
 Vaporização; 
 Embolização; 
 Urolift: modalidade experimental, em que 
são colocados grampos dentro da 
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próstata para deixa-la bem aberta. 
Reservada para pacientes idosos 
cardiopatas. 
 
Fluxograma básico: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Referências: 
 - Aula de Urologia – Dr. Rossi; 
 - Material de Urologia da SanarFlix.