Resumo de Assistência à Mulher no Parto

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Resumo de Assistência à Mulher no Parto
Hormonologia
Determinismo do parto (resumo escrito)
Estática Fetal (resumo escrito)
· Atitude
· Durante a gestação
- Denomina-se atitude ou hábito fetal a relação das diversas partes do feto entre si.
- O continente uterino, ao termo da gravidez, mede, na maior de suas dimensões, 30 cm. O feto, com 50 cm de comprimento, deve adaptar-se a tais condições de espaço, flexionando-se. Dessa maneira, o seu eixo longitudinal (do lâmbda ao cóccix) fica reduzido a 25 cm.
- Graças à flexibilidade da coluna vertebral e à articulação occipitovertebral, o feto se aloja na cavidade uterina em atitude de flexão generalizada, isso é, a coluna vertebral encurvada no seu todo e a cabeça com o mento aproximado da face anterior do tórax, o que dá ao concepto a forma ovoide, o ovoide fetal, que apresenta então dois polos: o cefálico e o pélvico.
- Nos membros inferiores, as coxas se fletem sobre a bacia e as pernas, na mesma atitude, sobre as coxas. 
- Nos membros superiores, os braços se locam na face anterior do tórax bem como os antebraços, também fletidos. 
- O conjunto do tronco com os membros denomina-se ovoide córmico.
- Na apresentação pélvica, a atitude da cabeça fetal é das mais variáveis: de regra ligeiramente fletida, com o mento próximo ao manúbrio; pode, no entanto, ficar em atitude indiferente ou em deflexão; pode apresentar-se, ainda, lateralmente inclinada, com ou sem rotação.
· No parto
- Ao iniciar-se o trabalho de parto, e principalmente após a amniorrexe, a atitude do feto se modifica. Nessas condições, devido à expansão do segmento inferior e à incorporação da cérvice, que ascende, o útero toma forma diversa daquela anteriormente guardada, passando de globosa a cilindroide, o que obriga o feto a endireitar o tronco, diminuindo sua flexão de maneira a se constituir em um cilindro, o cilindro fetal, formado pela cabeça fletida sobre o tronco, com as pequenas partes a ele mais aconchegadas.
Estudo da Bacia (resumo escrito)
Métodos não farmacológicos para alívio da dor no processo de parturição
- Os Métodos Não Farmacológicos (MNFs) para alívio da dor, utilizados durante o trabalho de parto, são tecnologias de cuidado que envolvem conhecimentos estruturados quanto ao desenvolvimento da prática de enfermagem em centro obstétrico. 
- Esses métodos baseiam-se em conhecimentos estruturados, mas que não necessitam de equipamentos sofisticados para sua utilização, podendo ser aplicados, até mesmo, pelo acompanhante de escolha da mulher.
- Os métodos não farmacológicos podem reduzir a percepção dolorosa no alívio da dor de parto, sendo considerados também não invasivos. 
· Hidroterapia
- A hidroterapia refere-se ao banho de imersão ou de aspersão.
- É considerada uma alternativa para o conforto da mulher em trabalho de parto, já que oferece alívio sem interferir na progressão do parto e sem trazer prejuízos ao recém-nascido.
- É apontada como uma medida não farmacológica, na qual a parturiente imerge em água morna (imersão) para relaxamento e alívio do desconforto.
- Ao entrar na água aquecida, o calor e a flutuação ajudam a liberar a tensão muscular e podem conferir uma sensação de bem-estar. A água quente proporciona uma estimulação confortante aos nervos da pele, o que promove vasodilatação, reversão da resposta nervosa simpática e redução de catecolaminas. Em geral, as contrações são menos dolorosas na água aquecida, porque o calor e a flutuação na água apresentam efeito relaxante.
- A hidroterapia no chuveiro pode ser usada em associação com a bola de Bobath, assentando a parturiente sobre a mesma, deixando água em temperatura ambiente cair sobre os locais dolorosos durante as contrações.
- Existem muitas opções de hidroterapia, desde banheiras comuns até banheiras de hidromassagem e chuveiros, combinados com pouca iluminação e associados com outros métodos como a bola de Bobath e a música. 
- A recomendação para iniciar a hidroterapia é que a cliente esteja em trabalho de parto ativo (> 5 cm de dilatação) para evitar a desaceleração das contrações do trabalho de parto secundárias ao relaxamento muscular. 
- As membranas amnióticas podem estar íntegras ou rotas. A cliente é encorajada a permanecer na banheira ou no chuveiro enquanto quiser e estiver confortável. 
- A temperatura da água não deve exceder a temperatura corporal e o tempo de banho é tipicamente limitado entre uma e duas horas.
- O banho de imersão apresenta mais benefícios quando utilizado a partir dos 3cm de dilatação cervical, principalmente quando controlados, conjuntamente, o tempo de ruptura das membranas e permanência na água, pois todos esses parâmetros podem influenciar negativamente nos resultados neonatais e no tempo de trabalho de parto.
· Deambulação e mudança de posição
- Mudar de posição frequentemente (a cada 30 minutos), sentando-se, caminhando, ajoelhando-se, ficando de pé, deitando-se, ficando de quatro, ajuda a aliviar a dor. 
- As mudanças de posição também podem auxiliar a acelerar o trabalho de parto em razão de acrescentar os benefícios da gravidade e as mudanças no formato da pelve.
- Se o trabalho de parto estiver evoluindo com lentidão, a deambulação pode acelerá-lo novamente.
- As pesquisas dizem que a posição e a frequência de mudanças de posição exercem efeitos profundos sobre a atividade e a eficiência uterina. 
- Permitir que a cliente obtenha uma posição confortável frequentemente facilita uma rotação fetal favorável, pois altera o alinhamento da parte da apresentação com a pelve.
- À medida que a mãe continua a mudar de posição para buscar conforto, obtém-se a apresentação ideal.
- Ainda em relação aos benefícios das mudanças de posições, ressalta-se que o enfermeiro deve sugerir que a parturiente troque de posições, e que, durante a fase de latência e o estágio ativo inicial do trabalho de parto, a paciente deve ser estimulada a caminhar. 
- Na posição ereta, a paciente terá contrações mais fortes, regulares e frequentes, porque a gravidade alinha o feto com ângulo pélvico, à medida que o útero se inclina para frente a cada contração.
- A manutenção dessa posição pode abreviar o trabalho de parto e reduzir a dor e a necessidade de usar analgésicos.
- Durante o segundo estágio do trabalho de parto, é importante estimular a paciente a assumir a posição de cócoras ou decúbito lateral para fazer força. 
- Algumas mesas obstétricas têm barras para a posição agachada, as quais ajudam a gestante a assumir posições mais confortáveis e propícias ao nascimento do bebê. Após uma contração, a paciente pode apoiar suas costas em uma aresta ou em um travesseiro, até começar a próxima contração.
- É importante ressaltar que a posição de decúbito lateral pode retardar a descida do feto no segundo estágio do trabalho de parto, mas proporciona mais alívio para a dor lombar do que a posição de cócoras.
- A posição de quatro apoios ou “de quatro” como também pode ser chamada combinada com a rotação pélvica facilita a rotação fetal e atenua a dor.
- A posição de joelhos ou cócoras também pode ser combinada com a rotação pélvica, mas essas posições são desconfortáveis e cansativas para a paciente que não estiver acostumada com elas.
· Exercícios de relaxamento
- Os exercícios de relaxamento têm como objetivo permitir que as mulheres reconheçam as partes do corpo e suas sensações, principalmente as diferenças entre relaxamento e contração, assim como as melhores posições para relaxar e utilizar durante o trabalho de parto.
- As técnicas de relaxamento também são utilizadas largamente onde se aplica séries de exercícios dirigidos ao relaxamento dos diversos grupos musculares, em especial os músculos perineais e pélvicos.
- O objetivo das técnicas de relaxamento é reduzir a ansiedade e tensão muscular, dessa forma, tranquilizando a mente e relaxando os músculos.
- Alguns estudos indicam que o relaxamento diminui o consumo de oxigênio, as frequências cardíaca e respiratória, a concentração de lactato no sangue arterial e a atividade do sistema nervoso simpático.
- Em geral,as técnicas de relaxamento distraem a paciente, aumentam sua sensação de controle da dor e facilitam o sono e o repouso. 
- Contudo, sabe-se que nem todas as técnicas funcionam com todas as gestantes, já que algumas pacientes precisam tentar relaxar várias vezes antes de conseguir algum alívio. 
- Mesmo quando o método de relaxamento for bem-sucedido, o alívio da fadiga pode estender-se por apenas 20 minutos. 
- Embora esses métodos possam reduzir a angústia, eles não aliviam a dor propriamente, porém promovem a distração, o que desvia o foco da dor.
· Técnicas de respiração
- O controle da respiração passa pelo estabelecimento de um reflexo condicionado, contração/respiração, trazendo à tona a respiração “cachorrinho” e buscando a hiperventilação durante as contrações, a qual é capaz de oxigenar o feto.
- É importante destacar que são necessários cuidados no manejo dessa técnica respiratória, pois a hiperventilação pode tornar-se um problema com a respiração rápida se essa não for superficial o suficiente ou se o arquejar for prolongado. 
- Assim, quando a frequência respiratória aumenta de 5 a 20 vezes mais que o normal, resulta em intensa alcalose respiratória. Essa excessiva hiperventilação materna produz acentuada queda na PaCO2, vasoconstricção uterina e menor liberação de O2 para o feto.
- A técnica correta de respiração se dá quando a mulher percebe a necessidade de acelerar a respiração durante o auge de cada contração, alterando o tipo de respiração de arquejante lento para a técnica de aceleração e desaceleração. 
- A mãe então utiliza a respiração torácica - rápida e superficial - que acelera e desacelera de acordo com a duração e a intensidade de cada contração. A grávida acelera a sua respiração quando a contração aumenta e atinge o máximo, e a reduz quando a contração começa a diminuir.
- É útil para a mulher que ela disponha de alguém para verificar a adequação de suas técnicas respiratórias, é importante que sua respiração permaneça superficial e pouco profunda para evitar a hiperventilação.
- A maioria dos métodos de preparação para o parto recomenda que a mulher inspire e expire profundamente no início de cada contração, antes de iniciar a série de respirações superficiais utilizada durante a contração.
- Recomendam igualmente que inspire profundamente ao final da contração e, em seguida, expire lentamente e relaxe como em um suspiro, constituindo assim um bom começo para um relaxamento entre as contrações.
- A inspiração e expiração profundas utilizadas no inicio e no fim de cada contração são chamadas de respiração completa ou de limpeza.
- A respiração lenta e profunda fornece uma boa troca de oxigênio e de dióxido de carbono antes e depois da respiração superficial realizada durante a contração.
· Massagem
- Estudos demonstram a aplicabilidade da prática de massagens manuais, através do uso de bola de tênis, automassagem e massagens praticadas pelo acompanhante.
- Essa técnica favorece a consciência corporal, sobretudo das tensões. 
- A tomada dessa consciência favorece o aprendizado relativo aos recursos para sua atenuação, sendo que seu emprego propicia o alívio das tensões, minimizando o desconforto provocado pela dor do parto.
- A massagem é eficaz no alívio da ansiedade, do estresse e da dor. No entanto, seu efeito, em relação à dor, é significativamente maior na fase latente, apesar de também reduzi-la na fase ativa.
- Em outros estudos, a massagem foi efetiva na redução da dor em todas as fases do trabalho de parto e as mulheres ainda demonstraram maior satisfação com o alívio da dor. Além disso, a massagem reduziu o nível de estresse e ansiedade do grupo experimental
· Bola de parto
- A bola de parto, também conhecida como bola suíça ou bola de Bobath, permite a mudança de posição, diminuindo a sensação dolorosa da contração uterina, estimula movimentos espontâneos e não habituais, permite que a mulher se movimente para frente e para trás (cadeira de balanço) e ajuda na rotação e na descida fetal. 
- As mulheres se sentem mais seguras e relaxadas, com consequente benefício na evolução do trabalho de parto.
- Assim, a movimentação da bola de um lado para o outro, balançar ou fazer outros movimentos rítmicos podem ser reconfortantes. 
- Posições ortostáticas, como inclinar o corpo para frente ou usar a bola de parto como apoio durante as contrações, conferem à maioria das mulheres uma sensação maior de controle e de movimento ativo do que apenas o ato de permanecer deitada.
· Musicoterapia
- A musicoterapia é a melhoria das capacidades humanas através do uso organizado das influências da música sobre o funcionamento do cérebro humano. 
- Alguns investigadores defendem que a utilização da música potencializa os resultados, por ser considerado um meio muito eficaz como foco de atenção, sendo assim um meio de distração que não reduz a dor, mas causa um estímulo agradável ao cérebro, desviando a atenção da mãe na hora da dor. 
- O musicoterapeuta começa a sessão no momento do parto. No momento em que se pede à mãe para fazer força a cada contração, o tempo, intensidade e energia da música aumentam para ajudar a mãe e dar-lhe mais energia.
- O emprego da música tem baixo custo e fácil aplicabilidade, além de ser uma modalidade de cuidado não farmacológico e não invasivo. 
- O efeito da música, usada na dor do trabalho de parto como método não farmacológico para o alívio da dor, pode interferir no ciclo vicioso medo-tensão-dor, de forma relaxante, visando à quebra deste ciclo e, consequentemente, minimizar a dor.
· Estimulação elétrica transcutânea
- A estimulação elétrica transcutânea consiste em um método para alívio da dor, o qual estimula o sistema opioide endógeno, justificando a redução do uso de medicamentos analgésicos e anestésicos durante o trabalho de parto. 
- No entanto, autores demonstram que o uso dos eletrodos durante o trabalho de parto provoca desconforto e incômodo.
- Outro estudo analisou o uso da crioterapia no alívio da dor durante a fase ativa do período de dilatação. Este método foi utilizado por meio de compressas de gelo, aplicadas sobre a região lombar, em decúbito lateral esquerdo, por um período de 20 minutos. A terapêutica não influenciou na qualidade da dinâmica uterina e promoveu alívio da dor, significativamente, para as parturientes, demonstrando que 85,71% referiram a melhora das condições de suportar as contrações, assim como alívio da dor. 
- Dessa forma, o tratamento com a aplicação tópica de gelo tem ação contrairritante e capacidade de promover a liberação de endorfinas.
- Além de todas as medidas citadas, deve-se proporcionar um ambiente acolhedor, confortável e silencioso para conduzir a mulher ao relaxamento psicofísico, o que confere qualidade à assistência. Ademais, é necessária a companhia do cônjuge, da mãe ou de algum ente querido que lhe proporcione segurança emocional, para que a parturiente encare esse processo com confiança e autonomia.
· Aromaterapia
- A aromaterapia é uma prática alternativa que se utiliza do poder das plantas através do uso de suas essências. Apesar de incerto, seu mecanismo de ação parece estimular a produção de substâncias relaxantes, estimulantes e sedativas que são próprias do corpo.
- Assim como a massagem, a aromaterapia, apesar de ter sido menos avaliada, é um método que também reduz a ansiedade, além do medo, que pode influenciar positivamente nos resultados neonatais.
Mecanismo do parto
- O estudo da mecânica do parto, na generalidade dos casos, e em essência, analisa os movimentos da cabeça, sob ação das contrações uterinas, a transitar pelo desfiladeiro pelvigenital.
- O trajeto, ou canal da parturição, estende-se do útero à fenda vulvar. Constituído por formações de diversas naturezas, partes moles do canal do parto (segmento inferior, cérvice, vagina, região vulvoperineal), o canal da parturição é sustentado por cintura óssea, também chamada de pequena pelve, pequena bacia ou escavação.
- No seu transcurso através do canal parturitivo, impulsionado pela contratilidade uterinae pelos músculos da parede abdominal, o feto é compelido a executar certo número de movimentos, denominados mecanismo do parto.
- Assim, as mudanças de posição na parte apresentada necessárias para progredir no canal pélvico constituem os mecanismos do trabalho de parto.
- São movimentos puramente passivos, e procuram adaptar o feto às exiguidades e às diferenças de forma do canal. Com esses movimentos, os diâmetros fetais se reduzem e se acomodam aos pélvicos.
- Apenas o mecanismo do parto fisiológico: apresentação cefálica fletida em bacia ginecoide será estudado aqui.
- Durante o trabalho de parto, estes movimentos não apenas são sequenciais como também mostram grande sobreposição temporal.
- É impossível que os movimentos sejam completados a menos que a parte apresentada desça ao mesmo tempo. 
- De maneira concomitante, as contrações uterinas efetuam importantes modificações na atitude ou hábito fetal, em especial depois que a cabeça desceu para dentro da pelve. Estas alterações consistem principalmente na retificação fetal, com perda da convexidade dorsal e aplicação mais próxima dos membros em relação ao corpo.
· Tempo do mecanismo do parto
- Embora os movimentos desse mecanismo sejam contínuos e entrelaçados, para facilitar sua descrição, costuma-se dividi-los em vários tempos, com análise minuciosa de cada fase.
· Insinuação ou encaixamento
- A insinuação (ou encaixamento) é a passagem da maior circunferência da apresentação através do anel do estreito superior.
- Também, o mecanismo pelo qual o diâmetro biparietal - o maior diâmetro transverso em uma apresentação de occipúcio -atravessa a entrada pélvica é designado insinuação.
- A cabeça do feto pode insinuar-se durante as últimas semanas da gestação ou não fazê-lo até depois do início do trabalho de parto.
- O ponto mais baixo da apresentação está à altura das espinhas ciáticas (plano “O” de DeLee).
- Tem como tempo preliminar a redução dos diâmetros, o que, nas apresentações cefálicas, é conseguido pela flexão (apresentação de vértice), ou deflexão (apresentação de face).
- Na apresentação pélvica, a redução dos diâmetros é obtida aconchegando-se os membros inferiores sobre o tronco ou desdobrando-se os mesmos, para baixo ou para cima.
- Nas apresentações córmicas, a insinuação não ocorre com feto de tamanho normal, em decorrência da grande dimensão dos diâmetros. Por isso, o parto pela via vaginal é impossível.
- Para que se processe a insinuação, é necessário haver redução dos diâmetros da cabeça, o que será obtido pela orientação de diâmetros e por flexão.
- No início dessa fase, a cabeça fetal encontra-se acima do estreito superior da bacia, em flexão moderada, com a sutura sagital orientada no sentido do diâmetro oblíquo esquerdo ou do transverso e com a pequena fontanela (fontanela lambdoide) voltada para esquerda.
- Considera-se a variedade de posição mais frequente (60%) a occípito-esquerda-anterior (OEA), que designam de primeira posição. Seguem-se, em ordem decrescente de frequência, a occípito-direita-posterior (ODP) (32%), segunda posição; a occípitoesquerda-posterior (OEP) (6%); e, bem rara, a occípito-direita-anterior (ODA) (1%).
- Na realidade, o encaixamento depende, essencialmente, da morfologia da pelve.
- De qualquer maneira, o aproveitamento dos diâmetros oblíquos ou transversos (os mais amplos do estreito superior) é indispensável para a passagem do diâmetro anteroposterior, o maior da circunferência de encaixamento.
- A atitude de moderada flexão (atitude indiferente), em que se encontra a cabeça no início do mecanismo do parto, apresenta ao estreito superior da bacia o diâmetro occipitofrontal, maior do que o suboccipitobregmático, que mede 9,5 cm. Para apresentar esse último diâmetro, mais favorável, a cabeça sofre um 1o movimento de flexão. 
- O eixo maior do ovoide cefálico toma a direção do eixo do canal.
- Reduzindo os seus diâmetros, pelos movimentos apontados, a cabeça fetal transpõe o estreito superior da bacia.
- A insinuação ocorre por dois processos diferentes: 
Insinuação estática, processada na gravidez, em mais de 50% das primigestas. Flexão por aconchego no segmento inferior e na descida, conjuntamente com o útero, por tração dos ligamentos sustentadores do órgão e pressão das paredes abdominais 
Insinuação dinâmica, que surge no fim da dilatação cervical ou no início do período expulsivo nas multíparas. Flexão por contato com o estreito superior da bacia e descida à custa das contrações expulsivas.
Assinclitismo:
- A deflexão lateral para uma posição mais anterior ou posterior na pelve é chamada assinclitismo. Quando a sutura sagital se aproxima do promontório sacral, uma porção maior da região anterior do osso parietal se apresenta para os dedos do examinador, sendo a condição chamada assinclitismo anterior.
- No entanto, quando a sutura sagital se situa próximo à sínfise, maior parte da região posterior do osso parietal irá se apresentar, denominando-se a condição assinclitismo posterior.
- Graus moderados de assinclitismo são a regra no trabalho de parto normal. No entanto, quando grave, a condição é um motivo comum de desproporção céfalo-pélvica mesmo com uma pelve de tamanho de outra forma normal. O desvio sucessivo do assinclitismo posterior para o anterior auxilia na descida.
- Sinclitismo ➾ Quando o diâmetro biparetal da cabeça fetal está paralelo aos planos da pelve, ou seja, há ausência de flexão mantendo a sutura sagital equidistante do sacro e do púbis.
· Descida ou progressão
- Completando a insinuação, a cabeça migra até as proximidades do assoalho pélvico, onde começa o cotovelo do canal.
- Até aí mantém a mesma atitude e conserva o mesmo sentido, apenas exagerando um pouco a flexão. 
- O ápice do ovoide cefálico atinge o assoalho pélvico, e a circunferência máxima encontra-se na altura do estreito médio da bacia.
- A descida, na realidade, ocorre desde o início do trabalho de parto e só termina com a expulsão total do feto.
- Nas nulíparas, a insinuação pode acontecer antes do início do trabalho de parto, podendo a descida adicional não acontecer até depois do início do segundo estágio. 
- Nas mulheres multíparas, a descida comumente se inicia com a insinuação, sendo gerada por uma ou mais das quatro forças: (1) pressão do líquido amniótico, (2) pressão direta do fundo sobre a pelve durante as contrações, (3) forçamento para baixo a partir dos músculos abdominais matemos bem como (4) extensão e retesamento do corpo fetal.
Flexão: Logo que a cabeça em descida encontra resistência a partir do colo, paredes da pelve ou assoalho pélvico, a flexão da cabeça resulta normalmente.
· Rotação interna
- Uma vez que a extremidade cefálica distenda e dilate, o conjunto musculoaponeurótico que compõe o diafragma pélvico sofre movimento de rotação que levará a sutura sagital a se orientar no sentido anteroposterior da saída do canal.
- Ao forçar a distensão do assoalho pélvico, a cabeça fetal desliza nas paredes laterais (planos inclinados) e roda para acomodar seus maiores diâmetros aos mais amplos da fenda vulvar.
- Este movimento consiste em rotação da cabeça de tal maneira que o occipúcio se movimenta gradualmente no sentido da sínfise pubiana anteriormente, a partir de sua posição original.
- A rotação interna é essencial para o término do trabalho de parto, exceto quando o feto se mostra incomumente pequeno.
- A linha de orientação passa de um diâmetro transverso ou oblíquo do estreito superior para o ântero- posterior do estreito inferior. 
- A cabeça descreve um arco de círculo que é anterior, rotação púbica, ou posterior, rotação sacra: 
- Rotação maior — 135º 
- Rotação média — 90º 
- Rotação menor — 45º.
- A rotação interna não ocorre isoladamente, mas sempre associada com a descida da apresentação e em geral não se efetua até que a cabeça atinja o nível da espinha.
· Desprendimento
- Dá-se por um movimento de extensão ou deflexão, em torno de um ponto de apoio ou hipomóclio.
- Depois da rotação interna, a cabeça agudamente flexionada atinge a vulva, sofrendo extensão.
- Quandoa cabeça pressiona sobre o assoalho pélvico, entram em ação duas forças; a primeira delas, exercida pelo útero, age mais posteriormente, e a segunda, suprida pelo assoalho pélvico resistente e a sínfise, age mais anteriormente. 
- O vetor resultante posiciona-se na direção da abertura vulvar, causando, assim, a extensão da cabeça, o que traz a base do occipúcio para o contato direto com a margem inferior da sínfise pubiana.
- Com a distensão progressiva do períneo e da abertura vaginal, uma parte cada vez maior do occipúcio aparece de forma gradual.
- A cabeça nasce quando o occipúcio, bregma, fronte, nariz, boca e, por fim, queixo passam sucessivamente sobre a margem anterior do períneo.
Rotação externa da cabeça:
- A cabeça expulsa sofre, em seguida, novo e ligeiro movimento de flexão, pelo seu próprio peso, e executa rotação de 1/4 a 1/8 de circunferência, voltando o occipital para o lado onde se encontrava na bacia.
- Assim, se o occipúcio estava originalmente direcionado no sentido da esquerda, roda no sentido da tuberosidade isquiática esquerda; quando se encontrava originalmente direcionado no sentido da direita, roda para a direita.
- Também chamada movimento de restituição, por voltar o occipício à orientação primitiva. É um movimento simultâneo à rotação interna das espáduas.
- A rotação externa da cabeça coincide com a interna das escápulas, insinuada no diâmetro oblíquo oposto ao da apresentação. Terminada a rotação externa, as escápulas ocupam o diâmetro antero–posterior do estreito inferior.
Rotação interna das escápulas:
- Ao chegarem ao assoalho pélvico, e por motivos idênticos aos que causaram a rotação interna da cabeça, as espáduas também sofrem movimento de rotação, até orientarem o biacromial na direção anteroposterior da saída do canal. 
- O ombro anterior coloca-se sobre a arcada púbica; o posterior, em relação com o assoalho pélvico, impelindo para trás o cóccix materno.
- Desta maneira, um ombro é anterior, atrás da sínfise, e o outro posterior.
- Trata-se do movimento que corresponde à rotação do corpo do feto e serve para trazer seu diâmetro biacromial em relação ao diâmetro anteroposterior da saída pélvica. 
Desprendimento das escápulas:
- Quase imediatamente depois da rotação externa, o ombro anterior aparece sob a sínfise pubiana, tornando-se o períneo logo distendido pelo ombro posterior.
- Nessa altura, tendo o feto os braços cruzados para diante do tórax, a espádua anterior transpõe a arcada púbica e aparece através do orifício vulvar, onde ainda se encontra parcialmente recoberta pelas partes moles.
- Para libertar o ombro posterior, e tendo de acompanhar a curvatura do canal, o tronco sofre movimento de flexão lateral. Continuando a progredir em direção à saída, com o tronco fletido lateralmente, desprende-se a espádua posterior.
- Assim, a escápula anterior se desprende por movimento de abaixamento, tendo como ponto de apoio a inserção braquial do deltoide.
- O ombro posterior geralmente se desprende primeiro, completando-se em seguida a saída do cinto escapular. 
Desprendimento do ovoide córmico:
- Basta uma leve flexão lateral no sentido do plano ventral do feto, para desprender-se o tronco. 
- O restante do feto não oferece resistência para o nascimento, embora possa obedecer ao mesmo mecanismo dos primeiros segmentos fetais. 
- Depois do parto dos ombros, o restante do corpo passa rapidamente.	
· Alterações no formato da cabeça fetal
Bossa serosa:
- Nas apresentações do vértice, a cabeça do feto muda de forma em consequência das forças do trabalho de parto.
- Nos trabalhos de parto prolongados antes da dilatação cervical completa, a parte do couro cabeludo do feto imediatamente acima do óstio cervical fica edemaciada, inchaço conhecido como bossa serosa.
Modelagem: 
- A alteração na forma da cabeça do feto a partir das forças compressivas externas é referida como modelagem. Possivelmente relacionada com as contrações de Braxton Hicks, alguma modelagem desenvolve-se antes do trabalho de parto.
- A modelagem resulta em um diâmetro suboccipuciobregmático encurtado e um diâmetro mentovertical aumentado, alterações da máxima importância nas mulheres com pelve contraída ou apresentações assinclíticas.
- Em virtude da variedade de fatores associados -por exemplo, o trabalho de parto prolongado com sepse fetal e acidose -, é impossível ligar a modelagem a qualquer sequela neurológica fetal ou neonatal alegada.
Períodos clínicos do parto 
- É a sequência de fenômenos clínicos que se dão desde a preparação próxima ao início do trabalho de parto até as primeiras duas horas após o parto. São fenômenos que se passam com a mulher.
- No entanto, o trabalho de parto para cada mulher tem seu próprio fluxo de evolução – ritmo do parto. 
- Além disso, envolve fenômenos psicológicos e emocionais da mulher, sendo o trabalho de parto um evento contínuo. 
· Período premonitório ou prodrômico (pré-parto)
Adaptações do corpo gravídico:
- É o período caracterizado pela descida do fundo uterino. Situada nas proximidades do apêndice xifoide, a cúpula do útero gravídico baixa de 2 a 4 cm. Tem-se assim a compressão do baixo ventre, com sensação de peso.
- Com isso, aumenta a amplitude da ventilação pulmonar, que até esse momento era dificultada pela compressão diafragmática – aumento da capacidade respiratória.
- A adaptação do polo proximal do feto ao estreito superior é responsável pela incidência de dores lombares, por estiramento das articulações da cintura pélvica e transtornos circulatórios decorrentes dos novos contatos (aumento das varizes e hemorroídas). 
- Melhora a sensação de plenitude gástrica.
Aumento da contratilidade uterina:
- A atividade cresce paulatinamente, especialmente após 36 semanas, resultante da maior intensidade e frequência das contrações de Braxton-Hicks, que se tornam cada vez mais bem coordenadas e passam a envolver áreas cada vez maiores, adquirindo Tríplice Gradiente Descendente – TGP por ação dos marcapassos.
- Inicia-se a percepção, por vezes dolorosa, das metrossístoles intermitentes do útero, com espaços cada vez mais curtos e contrações que se vão intensificando, prenunciando o parto (dolores praeparantes).
Alterações cervicais:
- As secreções das glândulas cervicais tornam-se mais volumosas, com eliminação de muco, por vezes mesclado de sangue; encurta-se a porção vaginal do colo.
- No pré-parto acentua-se o amolecimento do colo, combinado ao apagamento, que anuncia a incorporação da cérvice ao segmento inferior, e caracteriza-se a maturação cervical. 
- O amadurecimento da cérvice é um mecanismo complexo e ainda não totalmente esclarecido, podendo ser dividido em duas fases, uma que se inicia desde o 1° trimestre e se caracteriza pelo lento amolecimento do colo. Apesar do progressivo aumento na complacência do colo, a competência do tecido se mantém. 
- A segunda fase é mais acelerada e se caracteriza pela máxima perda de complacência e integridade tecidual. Essa fase ocorre semanas ou dias antes do parto e torna possível que o colo esteja amadurecido para se dilatar e promover a passagem do concepto a termo após o início das contrações. 
- Dá-se importância também à orientação e ao abaixamento do colo, pois o parto só tende a começar com essa porção da matriz locada no centro do eixo vaginal, depois ou contemporaneamente à sua descida em relação à fenda vulvar - reorientação, abaixamento e centralização ou anteriorização.
- A dilatação é até 2 cm e há o início da formação da bolsa das águas.
Falso trabalho de parto:
- Esse termo não deve ser usado. 
- O falso trabalho de parto e as contrações dolorosas do pré-parto são quadros clínicos encontrados no fim da gravidez. Em comum apresentam as metrossístoles, de ritmo irregular e sem coordenação, que, por não produzirem modificações no colo e serem mais frequentes a noite, são úteis no diagnóstico diferencial do verdadeiro trabalho. 
- O diagnóstico é dado pelo toque, verificando ausência de alteração cervical. 
- Por isso é difícil, muitas vezes, surpreender o exato momentodo início do parto, que pode começar de modo gradual, quase insensível.
- Configura-se a fase latente ao fim do pré-parto ou ao início do trabalho, quando as contrações uterinas, embora rítmicas, não determinam ainda a dilatação progressiva do colo. Ou seja, corresponde a transição do período do pré-parto para o período de dilatação com início difícil de precisar. 
· Diagnóstico do trabalho de parto
- Não há evidências científicas corroborando quando se inicia o trabalho de parto: os elementos que a compõem não têm, isoladamente, valor absoluto; é somente o conjunto deles que aumenta a acurácia.
- De modo esquemático, podem ser adotados os parâmetros descritos a seguir.
- Ocorrência de contrações uterinas espontâneas, rítmicas e regulares com tríplice-gradiente-descendente que aumentam de intensidade e frequência e não melhoram com repouso (1 contração a cada 3 a 5 minutos com duração de 20 a 60 segundos). Essas devem estar associadas a, pelo menos, dois dos seguintes sinais: 
- Apagamento cervical (esvaecimento; encurtamento);
- Colo dilatado para 3 cm ou mais – dilatação progressiva;
- Ruptura espontânea da bolsa das águas. 
- Necessidade de reavaliação necessária entre 2 a 4 horas após a primeira avalição para confirmar o diagnóstico. 
- Tradicionalmente tem sido descrito que as contrações uterinas efetivas são ondas que se estendem a todo o útero e têm duração de 50 a 60 s, com sensação dolorosa concomitante do tipo cólica.
- No que diz respeito à dilatação, a tendência atual é considerar diagnóstico de trabalho de parto 4 cm com colo apagado ou 5 cm independentemente do apagamento.
- Caso não confirmado o diagnóstico de trabalho de parto: orientar para retornar ao hospital caso ocorra algum sinal de alerta especificados abaixo:
- Perda de líquido; 
- Sangramento uterino (com saída vaginal); 
- Contrações eficientes a cada 5 minutos; 
- Diminuição acentuada ou parada dos movimentos fetais.
- Diretriz Internacional: presença de contrações uterinas espontâneas, pelo menos duas em 15 minutos e pelo menos dois dos seguintes sinais: apagamento cervical, colo dilatado 3cm ou mais, pode haver ou não ruptura espontânea das membranas.
· Fase de dilatação ou primeiro período
- A fase de dilatação ou primeiro período do parto tem início com as contrações uterinas rítmicas (com tríplice-gradiente-descendente), que começam por modificar ativamente a cérvice, e terminam quando a sua ampliação está completa (10 cm).
- Cerca de 70% das parturientes referem dor por contração uterina no hipogástrio, 20% na região sacra e 10% em ambos os lugares.
- O colo dilata-se graças aos seguintes fatores:
- O efeito de tração das fibras longitudinais do corpo, que se encurta durante as contrações uterinas - cada contração encurta e espessa as fibras musculares do corpo uterino.
- Cada encurtamento provocado pela contração traciona o seguimento inferior (SI) e o colo.
- A apresentação age mecanicamente e direto sobre o colo; 
- A formação da bolsa das águas contribui como condutora da pressão hidrostática acumulada na cavidade amniótica e age como cunha hidráulica.
- O primeiro período consiste em uma fase latente e uma fase ativa, sendo a fase latente caracterizada por dilatação cervical gradual e a fase ativa por dilatação cervical rápida.
Esvaecimento ou apagamento do colo uterino:
- Durante o primeiro período o diafragma cervicossegmentário abre-se e forma-se o canal do parto, isto é, a continuidade do trajeto uterovaginal, com dois fenômenos predominantes: o apagamento do colo, ou desaparecimento do espaço cervical, com a incorporação dele à cavidade uterina; e a dilatação da cérvice. 
- Ao fim desse processo, as suas bordas limitantes ficam reduzidas a simples relevos, aplicados às paredes vaginais. 
- O apagamento e a dilatação são, portanto, fenômenos distintos, que, nas primíparas, se processam nessa ordem sucessiva. Nas multíparas, eles ocorrem simultaneamente: o colo se desmancha em sincronismo com a dilatação.
Dilatação do colo uterino:
- O orifício externo do colo vai se ampliando, pouco e pouco, até que no final mede cerca de 10 cm e as bordas do colo são percebidas acoladas na parede vaginal.
Formação da bolsa das águas:
- Com o esvaecimento, cria-se um espaço onde se coleta o líquido amniótico retido na porção inferior das membranas (cório e âmnio), formando-se uma bolsa (polo inferior do ovo).
- O polo inferior do ovo constitui a bolsa das águas, que se insinua, a princípio, pelo orifício interno do colo, transmitido a onda contrátil, manté,-se tensa no momento da contração, relaxando-se nos intervalos. 
- Ao iniciar-se o primeiro período, a bolsa passa a ter contato cada vez mais direto com a cérvice, e, à semelhança de um cone, se interpõe entre as bordas da cérvice.
- A ação mecânica como cunha dilatadora contribui para o esvaecimento e dilatação.
- Assim, a forma da bolsa depende da quantidade de líquido coletado entre a apresentação e as membranas (chata ou plana, cilíndrica, globosa ou piriforme).
- A ruptura espontânea da bolsa das águas (amniorrexe), com evasão parcial do conteúdo líquido do ovo, dá-se, em 80% dos casos, no fim da dilatação ou no início da expulsão.
- A ruptura acontece por aumento da pressão intra-amniótica contra a reduzida resistência das membranas, geralmente no ponto mais central e atinge as duas membranas.
- Com relação à cronologia, as rupturas das membranas são consideradas prematuras quando o trabalho de parto está ausente; precoces quando se dão no início do parto; oportunas quando ocorrem ao final da dilatação; e tardias quando sobrevêm concomitantes à expulsão do feto, que, se nascer envolto pelas membranas, é chamado de concepto empelicado.
- Podem, ainda, receber a classificação de espontâneas, quando se dão sem envolvimento médico; provocadas ou artificiais (amniotomia), quando decorrem da ação direta do profissional que presta assistência ao parto (com o dedo ou instrumentos); e intempestivas, quando acarretam prolapsos, procidências ou escape quase total do líquido amniótico (devendo ser evitadas).
- A ruptura das membranas que ocorre no parto pode ser atribuída ao enfraquecimento generalizado, quando atuam as contrações uterinas e o repetido estiramento.
· Padrão evolutivo de Friedman
- O período de dilatação pode ser dividido em duas fases principais segundo a velocidade da dilatação, ou seja, dilatação/tempo. 
Fase latente:
- O início do trabalho de parto latente, conforme definido por Friedman (1972), é o ponto em que a mãe percebe as contrações regulares. 
- Verifica-se até 2-3 cm, com predomínio do esvaecimento, contrações 2 em 10’ de 30-40”. 
- A duração máxima é de 20 h primíparas (média 8 h) e 14 h em multíparas (média 5h).
- Para a maioria das mulheres, a fase latente termina quando há entre 3 e 5 em de dilatação, limiar que pode ser clinicamente útil, pois define os limites da dilatação cervical além dos quais o trabalho de parto ativo pode ser esperado.
- Os fatores que afetaram a duração da fase latente consistiram na sedação excessiva ou analgesia epidural; condição cervical desfavorável, isto é, espesso, não afetado ou não dilatado; e falso trabalho de parto.
Fase ativa:
- Nessa fase, aumenta-se a velocidade da dilatação, indo de aproximadamente 4 cm a 10 cm, com duração de 6 a 12 horas.
- As contrações passam a ter uma frequência de 3 a 4 em 10 minutos com duração de 50 a 60 segundos. 
- À medida que a dilatação progride, a apresentação inicia a descida e começa a tentativa de transpor o colo. 
- Friedman subdividiu a fase ativa em fase de aceleração, fase de ascensão máxima e fase de desaceleração.
- Subfase de aceleração – dilatação aumenta de 4 a 6/7 cm 
- Subfase de inclinação máxima – dilatação progride rapidamente de 7/8 a 9 cm (3-5cm/h); inicia-se a descida da apresentação.
- Subfase de desaceleração – dilatação progride lentamente até 10cm (1-2 h); a apresentação desce rapidamente. 
Transição do 1º ao 2º período:
- Configura-se entre 8-10cm, em que a apresentação começa na tentativa de transpor a cérvice e aumenta-se o sangramento docolo.
- A parturiente pode ficar agitada, com náuseas e vômitos, sudorese e desejo de esforço expulsivo reflexo (puxo). 
· Divisões funcionais do trabalho de parto segundo Friedman 
Divisão Preparatória (latente e de aceleração):
- Embora o colo se dilate pouco, seus componentes de tecido conjuntivo mudam consideravelmente.
 Divisão Dilatadora (inclinação máxima):
- Durante a qual a dilatação prossegue em sua velocidade mais rápida.
 Divisão Pélvica (máxima inclinação da descida e engloba a fase de desaceleração e o período expulsivo):
- Começa com a fase de desaceleração da dilatação cervical. Os mecanismos clássicos do trabalho de parto que envolvem os movimentos fetais cardeais da apresentação cefálica - insinuação, flexão, descida, rotação externa, extensão e rotação externa - acontecem principalmente durante a divisão pélvica. 
- Contudo, na prática real o início da divisão pélvica raramente é identificável de modo nítido.
· Fase de expulsão ou expulsivo ou segundo período
- Este estágio começa quando a dilatação cervical está completa (10 cm) e termina com o nascimento do feto. 
- A duração mediana é de aproximadamente 50 min para as nulíparas e 20 min para as multíparas, sendo, porém, altamente variável. A duração máxima é de 1h em multíparas e 2h em nulíparas.
- Em mulher de paridade mais elevada com a vagina e períneo anteriormente dilatados, dois ou três esforços expulsivos depois da dilatação cervical podem ser suficientes para completar o parto. 
- Em contrapartida, na mulher com a pelve contraída, um feto grande ou com esforços expulsivos comprometidos pela analgesia por condução ou sedação, o segundo estágio pode tornar-se anormalmente longo. 
- É influenciado, portanto, pelo grau de paridade, volume do concepto, variedade de posição, posição da parturiente, elasticidade da vagina, vulva e musculatura do períneo, capacidade de retropulsão do cóccix, analgesia empregada e participação da paciente. 
- Caracteriza-se pela associação sincrônica das metrossístoles (contrações uterinas), da força contrátil do diafragma e da parede abdominal, cujas formações musculoaponeuróticas, ao se retesarem, formam uma cinta muscular poderosa que comprime o útero de cima para baixo e da frente para trás.
- No curso do segundo período, ocorre a sucessão das contrações uterinas, cada vez mais intensas e frequentes, com intervalos progressivamente menores, até adquirirem o aspecto subintrante de cinco contrações a cada 10 min. 
- Por efeito das metrossístoles (contrações), o feto é propelido pelo canal do parto, franqueia o colo dilatado, e passa a distender lenta e progressivamente a parede inferior do diafragma vulvoperineal depois de palmilhar a vagina.
- São movimentos de reptação, de vaivém, fisiológicos, que a apresentação descreve ao impulso assim das metrossístoles como da musculatura do abdome. 
- Ao comprimir as paredes vaginais, o reto e a bexiga, o polo inferior do feto provoca, por via reflexa, o aparecimento das contrações voluntárias da prensa abdominal. 
- Origina-se, então, a vontade de espremer, os puxos, movimentos enérgicos da parede do ventre, semelhantes aos suscitados pela evacuação ou micção. São esses os puxos involuntários e tardios. 
- Desce a apresentação pelo canal do parto, cumprindo os tempos preliminares do mecanismo de expulsão; passa a pressionar o períneo, que se deixa distender, encosta-se às paredes do reto, elimina-lhe ocasionalmente o conteúdo e turgesce o ânus. 
- A vulva entreabre-se, dilata-se lentamente, e se deixa penetrar pela apresentação, coifada ou não; ao fim desse processo de duração variável, dependendo da condição da mãe e do concepto, o feto liberta-se do corpo materno, ao qual fica ligado unicamente pelo cordão umbilical. 
- Dá-se a eliminação do líquido amniótico remanescente na cavidade uterina, mesclado a uma pequena quantidade de sangue, oriunda das soluções de continuidade havidas. 
- Na sequência, o útero retrai-se, ficando o seu fundo na cicatriz umbilical. Após esses esforços, a parturiente passa por um lapso de euforia compensadora, causada pela ocitocina (o hormônio do amor) e pela endorfina.
- A despeito da coexistência de contrações uterinas, que persistem apesar de indolores, a parturiente relaxa e chega à fase de repouso clínico.
· Duração normal do trabalho de parto
- A fase latente pode durar em média 20 h nas primíparas e 14 h nas multíparas. 
- A duração da fase ativa, por sua vez, é bastante variável.
- Curvas contemporâneas de trabalho de parto têm sido construídas descrevendo padrões bem diversos daqueles publicados por Friedman, com base em estudos conduzidos na década de 1950. 
- Estudos mais recentes demonstram que se a parturiente se sente confortável e a vitalidade fetal está assegurada, não há motivo para estabelecer limites para a duração da primeira e da segunda fase do parto.
- Os padrões observados no grande estudo de Zhang et al. (2010) demonstram que 50% das mulheres não dilatam 1 cm por hora até serem alcançados os 5 cm. 
- O trabalho de parto pode demorar mais de 6 h para progredir de 4 cm para 5 cm, sendo, portanto, 6 cm o melhor ponto de corte para definir-se o início da fase ativa do trabalho de parto. 
- Há diferenças entre primíparas e multíparas e o uso de mediana e percentis é mais apropriado que o da média para descrever a ampla variação existente. 
- Mediana e percentil 95 de duração do primeiro estágio (tempo para evoluir de 4 cm a 10 cm) são, respectivamente, 5,3 e 16,4 h em primíparas e 3,8 e 15,7 h em multíparas.
- Dados recentes do Consortium on Safe Labor (Zhang et al., 2010) levaram à reconsideração dos limites tradicionalmente aceitos para duração do parto normal e protraído, afetando os paradigmas de assistência ao parto.
· Fase de secundamento ou dequitação ou terceiro período
- Secundamento ou terceiro período do parto, também chamado decedura e delivramento, é o estágio da parturição que se processa após o nascimento do concepto, e se caracteriza por descolamento (dequitação ou dequitadura), descida e expulsão ou desprendimento da placenta e de suas páreas para fora das vias genitais.
- Possui duração de 5 a 20 min, podendo esperar até 30min e devendo chamar por ajuda após esse tempo.
- As contrações são indolores, rítmicas e intensidade de 50 mmHg. A frequência é de 4-5 contrações em 10 minutos. 
· Fisiologia
- O secundamento constitui-se de três tempos fundamentais, descritos a seguir.
Descolamento: 
- Decorre, essencialmente, da retração do músculo uterino após o nascimento do concepto, e em consequência de suas contrações. 
- Assim, reduz-se de modo acentuado a superfície interna do útero, pregueando-se a zona de inserção da placenta, o que ocasiona o seu descolamento.
- A decídua não fica passiva a esses fenômenos contráteis; cede e se descola no nível da zona não resistente (camada esponjosa).
- A separação da placenta nos limites da esponjosa é explicada por esse mecanismo, e também pela existência de processos degenerativos e necróticos que se iniciaram nas últimas semanas da gravidez. 
- A clivagem continua em plena espessura da decídua parietal, que se destaca e sai com as membranas ovulares. 
- No ponto em que se iniciou o descolamento, forma-se o hematoma retroplacentário que não é indispensável, nem a causa do fenômeno, e sim sua consequência.
- Expande-se por entre as paredes do útero e os cotilédones e pode, em certas circunstâncias, favorecer a dequitadura da placenta a cada onda contrátil.
- O descolamento da placenta ocorre de acordo com dois tipos de mecanismos: 
- Mecanismo de Baudelocque-Schultze: com frequência de 75%, ocorre quando a placenta inserida na parte superior do útero inverte-se e desprende-se pela face fetal, em forma de guarda-chuva. Nesse caso, o hematoma retroplacentário inicia-se no centro da inserção e fica prisioneiro da massa placentária, a explicar sua saída posterior. 
- Mecanismo de Baudelocque-Duncan (25% dos casos): se a placenta estiver localizada na parede lateral do útero, a desinserção começa pela borda inferior. Aqui o sangue se exteriorizaantes da placenta, que, por deslizamento, se apresenta ao colo pela borda ou pela face materna.
- Desse modo, a placenta se separa e cai no segmento inferior, sequência que se completa com a descida. 
- O descolamento das membranas se faz, também, pelas contrações e pelo pregueamento do útero e, subsequentemente, pela queda e descida da placenta.
Descida:
- As contrações uterinas, que não cessam, e a possível ação da gravidade condicionam à migração da placenta, que se cumpre de acordo com a modalidade do descolamento, a locação placentária e a maior ou menor facilidade com que se desprendem as membranas. 
- Do corpo uterino, a placenta passa ao segmento inferior, que então se distende. Percorre a cérvice e cai na vagina.
Expulsão ou desprendimento:
- No canal vaginal, a placenta provoca nova sensação de puxo, podendo determinar esforços abdominais semelhantes aos do segundo período do parto, responsáveis pela expulsão do órgão para o exterior. 
- Se o descolamento da placenta é um fenômeno normal e ativo, nem sempre o é a sua expulsão pela vagina, quando a mulher dá à luz em decúbito dorsal e sob analgotocia. Nessas condições ela permanece retida, criando dificuldades, e quase sempre reclamando da intervenção do obstetra. 
- O desprendimento só acontece mais rápido nos partos em posição não supina, em especial os verticais, auxiliado pela gravidade. 
- No antigo local de inserção da placenta, forma-se ferida viva, com os seus vasos abertos, dando saída a certa quantidade de sangue, até que se obliterem, pelo mecanismo descrito por Pinard (ligaduras vivas), após a retração uterina.
Sinais de descolamento placentário:
- Útero - forma globular, mesmo relaxado; posição – lateralizado, com fundo acima da cicatriz umbilical; sangramento vaginal em jorro ou contínuo 
- Cordão umbilical - progressão; espiralamento; e sinal do pescador ou Fabre.
- Outros sinais - sensação de peso no reto e identificação digital do bolo placentário. 
· Fase de Greenberg ou miotrombotamponamento ou quarto período
- Considera a primeira hora após a saída da placenta um momento tão importante que lhe reserva uma das fases do parto, devido aos riscos de hemorragia e ao descuido quase universal daqueles que acompanham as puérperas.
- Há de se destacar a importância da boa compreensão do mecanismo da retração uterina e de formação normal de coágulos na superfície interna da matriz, aberta e sangrante após a expulsão da placenta. 
· Fases
Miotamponagem: 
- Imediatamente após a expulsão da placenta, o útero se contrai e é palpável um pouco abaixo do umbigo. 
- A retração inicial determina a ligadura viva dos vasos uterinos, o que constitui a primeira linha de defesa contra a hemorragia. 
- Dinâmica uterina (DU) = 1 – 2/10’; intensa e duradoura (2-3min).
Trombotamponagem: 
- É a formação de trombos nos grandes vasos uteroplacentários, constituindo hematoma intrauterino que recobre, de modo contínuo, a ferida aberta no local placentário. 
- Esses trombos são aderentes, porque os coágulos continuam com os mencionados trombos dos grandes vasos sanguíneos uteroplacentários. 
- Os coágulos enchem a cavidade uterina, à medida que a matriz gradualmente se relaxa e atinge, ao fim de uma hora, o nível do umbigo.
- Tal é a segunda linha de defesa contra a hemorragia, quando o estágio de contração fixa do útero ainda não foi alcançado. 
- A contração do miométrio e a pressão do trombo determinam o equilíbrio miotrombótico.
Indiferença miouterina: 
- O útero torna-se apático e, do ponto de vista dinâmico, apresenta fases de contração e de relaxamento, com o perigo de encher-se progressivamente de sangue. 
- Quanto maior a paridade ou mais prolongados os três primeiros estágios da parturição, maior tende a ser o tempo de indiferença miouterina. 
- O mesmo ocorreria após partos excessivamente rápidos, polidrâmnio, gravidez múltipla e nascimento de conceptos macrossômicos, à conta da excessiva distensão da matriz.
Contração uterina fixa: 
- Normalmente, decorrida 1 h, o útero adquire maior tônus e assim se mantém.
Assistência materno-fetal durante o processo de parturição baseada em evidências científicas/boas práticas
· Assistência ao primeiro período 
· Diagnóstico de trabalho de parto
- Uma diretriz internacional define trabalho de parto, como a presença de contrações uterinas espontâneas, pelo menos duas em 15 minutos e pelo menos dois dos seguintes sinais: apagamento cervical, colo dilatado para 3 cm ou mais, ruptura espontânea das membranas.
· Local da assistência ao trabalho de parto
- Em todo o mundo, a assistência ao parto pode ser realizada em ambiente domiciliar, em casas de parto, em centros de parto normal dentro ou próximo do complexo hospitalar e nos hospitais.
- Nesses últimos, existe a possibilidade de assistência ao parto em suítes LDR (“Labor and Delivery Room”), mais conhecidas no Brasil como PPP (“Pré-parto, Parto e Pós-parto”) ou dentro do centro cirúrgico/obstétrico.
- Um estudo concluiu que não há evidências fortes para favorecer tanto o parto hospitalar planejado como o parto domiciliar planejado.
- Entretanto, estudos observacionais sugerem que o parto domiciliar em gestantes de baixo risco se associa a uma menor taxa de intervenções médicas, sem aumento da chance de efeitos adversos maternos ou neonatais. 
- O parto em suítes LDR associou-se a maiores taxas de satisfação materna e redução das intervenções médicas, estando indicado para mulheres que preferem evitar intervenções médicas durante o parto, mas não podem ou não querem ter partos hospitalares, destacando-se a necessidade de vigilância do bem-estar fetal.
- A Organização Mundial de Saúde (OMS) preconiza que se deve respeitar a escolha informada das mulheres em relação ao local do nascimento. 
· Profissional que presta assistência 
- É recomendação da OMS que a assistência ao parto seja realizada por profissional qualificado. Sob essa epígrafe incluem-se enfermeiras-obstetras, obstetrizes, médicos de família com capacitação em obstetrícia e médicos obstetras.
- Como o parto é um evento integrativo, com múltiplas dimensões, biopsicossociais e espirituais, sua assistência demanda a visão da equipe transdisciplinar, e, em condições ideais, o sistema integrado de saúde deve contar com médicos, enfermeiras-obstetras e obstetrizes trabalhando harmoniosamente para garantir o completo bem-estar da mãe e do bebê.
- Acolhimento e classificação de risco são fundamentais durante a gravidez e na assistência ao parto. 
- Parturientes de baixo risco (ou risco habitual) podem ser atendidas por enfermeiras-obstetras ou obstetrizes, e as de alto risco devem ser atendidas por médicos obstetras, capazes de intervir também no tratamento das distócias e sempre que houver indicação de procedimentos cirúrgicos (tomotocia) em um trabalho de parto previamente não complicado.
- Uma revisão sistemática recentemente publicada na Biblioteca Cochrane sugere que modelos de assistência ao parto para mulheres de baixo risco envolvendo parteiras (enfermeiras obstetras ou parteiras de entrada direta) associam-se a menores taxas de intervenções, menor risco de episiotomia e parto instrumental, maior chance de parto espontâneo e maior sensação de controle pela parturiente.
· Admissão
- Deve-se ter todo o cuidado para se diagnosticar corretamente a fase ativa do trabalho de parto e internar somente as parturientes nessa fase, para evitar internações precoces, que costumam acarretar intervenções desnecessárias em série, como excesso de exames de toque, uso de ocitocina, maior necessidade de analgesia e cesariana (cascata de intervenções).
- É muito comum, em centros com mais recursos, a realização de cardiotocografia na admissão. Concluiu-se que não há evidência científica de benefício para o uso de cardiotocografia na admissão em parturientes de baixo risco, corroborando as recomendações de que a cardiotocografia não deve ser usada nessas mulheres.
- A avaliação deve ser realizada inicialmente e durante todo o trabalho de parto. 
- De acordo com diversas diretrizes, situações derisco podem incluir qualquer uma das seguintes situações: padrões anômalos de frequência cardíaca fetal; falha de progressão; sangramento; apresentação pélvica; parto disfuncional; malformação cardíaca congênita; outras malformações fetais reconhecidas; restrição de crescimento intrauterino; cardiopatia materna; diabetes materno (clínico ou gestacional); hipertensão materna; lupus e outras colagenoses; gestação múltipla; oligohidrâmnio; outras condições médicas crônicas ou agudas maternas e/ou fetais; uso de ocitocina; gestação prolongada (maior ou igual que 42 semanas); mecônio espesso.
· Nutrição
- Em muitas maternidades, ainda vigora a regra de não se permitir a ingesta oral durante o trabalho de parto, o que é reforçado por alguns serviços de anestesiologia. Essa prática deriva da observação de Mendelson, na década de 1940, de que havia maior risco de mortalidade materna na gestante submetida à cesárea com anestesia geral, em decorrência de possível broncospiração. 
- Essa conduta, entretanto, não é mais justificada. 
- Em 2009, o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomendou que quantidades modestas de líquidos claros (água, sucos sem polpa, chá claro, café etc.) podem ser ingeridas por grávidas de baixo risco (ACOG, 2009), sugerindo restrição em mulheres com risco de broncospiração (obesidade grave, diabetes, via respiratória difícil) ou risco aumentado de parto cirúrgico. 
- A OMS recomenda avaliar os desejos da mulher e respeitar as concepções populares e regionais, permitindo-se ingesta oral às parturientes de baixo risco (1996, 2014).
- Recentemente, concluiu-se que não apenas existem efeitos metabólicos deletérios do jejum, levando a estresse desnecessário e produção de cetonas, como as taxas de broncospiração estão praticamente extintas, graças aos avanços da prática anestésica, de modo que parturientes de baixo risco podem e devem se alimentar e deve-se ter todo o cuidado na identificação da população de alto risco para aspiração.
- Efeitos deletérios do jejum: desidratação e cetose, hipoglicemia materna, comprometimento do bem-estar fetal, frequente tratamento com solução glicosada e problemas associados à infusão excessiva de soro glicosado. 
- Mesmo na eventualidade de uma analgesia de parto pela técnica peridural ou combinada, a ingestão de líquidos claros é permitida e deve ser encorajada. O jejum só é necessário se existir a probabilidade de uma cesariana ou de anestesia geral.
- Considera-se, por fim, que toda gestante é consideração de estomago cheio para a anestesia, devido a lentidão do esvaziamento gástrico. 
· Enema
- Tem sido advogada por décadas, com base na teoria de que um reto vazio facilita o parto, reduz a contaminação fetal ao nascimento e reduz infecção materna e neonatal.
- É uma intervenção que traz desconforto à parturiente e aumenta os custos da assistência ao parto.	
- Não há efeitos sobre infecção neonatal e puerperal, não previne a eliminação de fezes no 1° e 2° estágio do trabalho de parto, não afeta a duração do TP nem a dinâmica uterina e não há evidências suficientes para recomendar sua indicação de rotina. 
- A OMS considera enemas, tricotomia e infusão rotineira de soro glicosado práticas prejudiciais ou não-efetivas que devem ser eliminadas.
- À luz das evidências aturais, essa prática pode ser, portanto, considerada desnecessária e deve ser abandonada nos procedimentos de assistência ao parto.
· Tricotomia
- A raspagem sistemática dos pelos pubianos ou perineais é um procedimento que se realiza antes do nascimento e acreditava-se que reduzia o risco de infecção no caso de haver laceração perineal espontânea ou se fosse realizada uma episiotomia, além de favorecer uma sutura mais fácil e segura. 
- Entretanto, a tricotomia acarreta efeitos inconvenientes, uma vez que as lacerações da raspagem favorecem infecções e podem provocar incômodo à mulher quando os pelos voltar a crescer.
- Conclui-se que não existem evidências que recomendem sua utilização de rotina em mulheres em trabalho de parto. Da mesma forma, a OMS não recomenda essa prática de rotina.
- O que se preconiza é que, caso se verifique indicação de cesárea, realizar a tricotomia do local da incisão imediatamente antes do procedimento. 
· Suporte contínuo intraparto
- O apoio geralmente é constituído por diversos componentes, que incluem o suporte emocional (presença contínua, encorajamento, elogios), medidas de conforto físico (toque, massagem, banho morno), medidas favorecendo a evolução fisiológica do trabalho de parto (livre deambulação, mudança de posição, exercícios) e informações sobre o progresso do parto, além de interlocução com a equipe obstétrica para facilitar a comunicação da mulher e ajudá-la a expressar suas preferências e escolhas, até mesmo em situações em que seja necessário atendimento de urgência.
- Nas últimas décadas, com as mulheres sendo atendidas em hospitais durante o trabalho de parto, o apoio contínuo tem sido uma exceção. 
- A preocupação com a consequente desumanização nas experiências do parto tem levado à intenção de voltar a implementar o apoio contínuo a cargo das mulheres para as mulheres em trabalho de parto.
- Estudos demonstram que mulheres que receberam apoio contínuo apresentaram menor duração do trabalho de parto, com redução do risco de receber analgesia durante o trabalho de parto, de não se sentirem satisfeitas com o parto e maior chance de um parto vaginal espontâneo.
- Além disso, o apoio contínuo se associou a maiores benefícios se o acompanhante não era membro da equipe hospitalar, se foi iniciado precocemente e em locais que não dispunham de peridural de rotina.
- Conclui-se que todas as parturientes deveriam contar com suporte contínuo durante o trabalho de parto e o nascimento.
· Posição e deambulação
- No mundo ocidental, ainda é comum que a mulher permaneça restrita, deitada no leito durante o trabalho de parto, o que facilita o exame físico e as intervenções pelo profissional de saúde.
- No entanto, há muito se sabe que a posição supina leva à compressão dos vasos abdominais, o que compromete a circulação uteroplacentária, podendo ocasionar risco ao feto. 
- Observou-se também que a posição vertical encurtou em aproximadamente uma hora o primeiro período do trabalho de parto quando comparado à posição reclinada.
- Os autores concluem que a deambulação e a posição vertical no primeiro estágio do trabalho de parto são recomendadas e não se associam com aumento de intervenções médicas ou efeitos negativos para mães e seus filhos. 
- Por outro lado, a deambulação pode aumentar a sensação da parturiente de controle de seu trabalho de parto, prover distração autorregulada e facilitar o suporte contínuo intraparto por um acompanhante, medidas que reduzem a necessidade de analgesia e a indicação de cesariana. Também é sugerido que a deambulação aumenta o conforto materno durante o trabalho de parto.
- A conclusão é que mulheres devem ser encorajadas a escolher as posições em que se sintam mais confortáveis durante o trabalho de parto, com liberdade de escolha e de deambulação.
- Caso a posição escolhida seja deitada no leito, a posição supina deve ser evitada, com base na evidência fisiológica da diminuição da contratilidade uterina e da perfusão placentária. Recomenda-se, nessa eventualidade, a adoção do decúbito lateral esquerdo.
- Por fim, a deambulação deve ser permitida e encorajada em parturientes recebendo analgesia pela técnica peridural ou combinada.
· Punção venosa e infusão de líquidos
- Embora tenha se tornado hábito em muitos hospitais estabelecer rotineiramente um sistema de infusão intravenoso no início do trabalho de parto, raramente há necessidade disso na mulher grávida normal, pelo menos até que a analgesia seja administrada.
- Em 2014, o grupo de trabalho da OMS avaliou o uso de rotina de fluidos intravenosos durante o trabalho de parto, recomendando fortemente contra seu uso por não haver evidência de benefícios e existirem potenciais malefícios, como sobrecarga de volume, sobretudo quando sefaz necessário associar infusão de ocitocina, e restrição da mobilidade da parturiente. 
- Parturientes de baixo risco devem ser encorajadas a beber livremente líquidos.
- Um ensaio clínico randomizado comparando infusão de soro glicosado ou não infusão durante o trabalho de parto evidenciou que a infusão de soro glicosado não reduz a acidemia materna nem o balanço ácido-base fetal, de forma que sua utilização de rotina não é recomendada.
- Venóclise e infusão de líquidos só devem ser realizadas com indicações específicas, como tratamento da hipotensão, manejo de emergências hemorrágicas e uso de analgesia.
- A venóclise pode ser a porta de entrada para maiores intervenções rotineiras, como o uso inadvertido da ocitocina. 
· Monitorização da vitalidade fetal
- A auscultação dos batimentos cardíacos do feto (BCF) é um procedimento indispensável para apreciar a vitabilidade durante o trabalho de parto. Os ruídos do coração constituem a única manifestação clínica objetiva de funcionamento do aparelho circulatório do concepto; vigiando-os, é possível diagnosticar padrões de frequência cardíaca fetal não tranquilizadora e instituir as medidas pertinentes.
- Na pausa intercontrátil, o número de ruídos costuma manter-se entre 110 e 160 bpm, em média 140 bpm.
Ausculta intermitente:
- Ausculta intermitente da FCF pode ser realizada com estetoscópio fetal (Pinard) e sonar Doppler.
- Nas diretrizes de várias sociedades, recomenda-se a realização de ausculta intermitente em parturientes de baixo risco a cada 15 a 30 minutos no período de dilatação e a cada cinco minutos no período expulsivo, durante pelo menos 60 segundos.
- Os principais parâmetros observados da ausculta fetal intermitente são frequência cardíaca fetal basal, acelerações espontâneas ou relacionadas a movimentos e contrações uterinas e desacelerações precoces, tardias e variáveis.
- A auscultação intermitente é simples, de fácil uso e garante a liberdade de movimentação. 
- Não deve ser realizada com a parturiente deitada em decúbito dorsal, porque a compressão dos grandes vasos pelo útero gravídico pode levar a redução do retorno venoso, redução do débito cardíaco, redução do fluxo sanguíneo para útero e placenta e, portanto, a padrões anômalos de frequência cardíaca fetal por má oxigenação. 
- É preferível que seja realizada com a mulher em posições verticais ou, se deitada, em decúbito lateral. Cada valor encontrado deve ser registrado em prontuário com o respectivo horário em ficha própria.
Cardiotocografia:
- A cardiotocografia (CTG), quando a FCF é registrada eletronicamente, permite a monitorização fetal contínua.
- A proposta de monitoramento fetal contínuo tem por objetivo evitar a hipoxia fetal grave, que pode culminar em paralisia cerebral. 
- As desvantagens da CTG são a complexidade dos padrões da FCF, que dificulta a padronização e impede a livre deambulação materna, e o aumento do risco de intervenções, sobretudo a cesariana, devido aos resultados falso-positivos que indicam comprometimento fetal quando este não existe.
- As diversas sociedades internacionais sugerem que o uso rotineiro da ausculta da FCF por CTG contínua para predição de resultados adversos não é recomendado, uma vez que não melhora significativamente o prognóstico neonatal e aumenta a morbidade materna.
- O American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda a utilização do termo “frequência cardíaca fetal não-tranquilizadora” em substituição ao termo sofrimento fetal por ser impreciso e pouco específico.
- Assim, a recomendação do colégio americano é que, em vez de estabelecer o diagnóstico de “sofrimento fetal”, os obstetras descrevam o estado do feto como “não-tranquilizador”, ou seja, com um padrão de FCF em que se encontram desacelerações variáveis repetidas, desacelerações tardias, taquicardia ou bradicardia.
- A cardiotocografia na admissão da parturiente é usada para identificar aquelas que poderiam se beneficiar com a monitorização fetal eletrônica contínua no trabalho de parto. 
- Em um ensaio clínico comparando os resultados neonatais da CTG na admissão (por 20 minutos) versus ausculta da FCF intermitente, avaliando parturientes de baixo risco, concluiu-se que a rotina do uso da CTG na admissão não melhorava os resultados perinatais.
· Toque vaginal
- Pode ser uni- ou bidigital. 
- Para efetuá-lo, é preciso tomar todos os cuidados de antissepsia e estar com as mãos corretamente enluvadas. 
- De início, afastam-se as ninfas e introduzem-se na vagina os dedos indicador e médio, ou apenas o primeiro, untados em vaselina esterilizada ou clorexedina aquosa. 
- O exame procura explorar sucessivamente: o colo (apagamento, dilatação, orientação e consistência), a bolsa das águas e a apresentação (posição, variedade, altura e proporcionalidade à bacia, além de outros detalhes, como a flexão e o assinclitismo), quando pertinente. 
- Em 2014, a OMS recomendou exames vaginais a cada 4 h na fase ativa do trabalho de parto. Além disso, o número de toques deve ser reduzido ao mínimo necessário, sendo difícil estatuir regras para todos os casos. A evolução clínica da parturição dita a conduta dos exames vaginais e os intervalos entre eles.
- Toques frequentes e sem apuro técnico são traumatizantes para os tecidos maternos, provocam edema da cérvice e propiciam infecção ovular e da genitália, além de causar dor e desconforto para a mulher. 
- Deve-se sempre explicar à parturiente o motivo do exame e solicitar sua autorização, sem a qual não se deve realizá-lo.
Apresentação:
- Ao toque, as diversas partes fetais têm caracteres específicos que promovem sua identificação. A apresentação cefálica mostra-se como um corpo duro, arredondado e liso, no qual se percebem as suturas e fontanelas. 
- No decurso do trabalho parturiente, os ossos da abóbada craniana sobrepõem-se, uns acavalando os outros, e as suturas não são percebidas como espaço membranoso, mas como cristas ósseas, e, das fontanelas, apenas a bregmática tem essas características de espaço membranoso, sentindo-se o lambda como superfície angular. 
- São fenômenos plásticos, fisiológicos, de redução de diâmetros, que favorecem a acomodação e a migração do polo cefálico. 
- O dedo explorador deve percorrer a área ocupada pela região fetal, até encontrar a linha de orientação, que varia com o caso: sutura sagital, nas apresentações de cabeça fletida. 
- Em seguida, deve-se tentar reconhecer o ponto de referência fetal, que nas cefálicas fletidas é o lambda ou pequena fontanela.
Altura da apresentação:
- Além da dilatação cervical, é importante acompanhar a altura da apresentação na evolução do parto. 
- O plano ou altura da parte fetal apresentada no canal de parto é descrito em relação às espinhas isquiáticas, as quais estão a meio caminho entre a entrada da pelve e a saída pélvica. Quando a porção mais inferior da parte fetal apresentada se encontra no nível das espinhas, é considerada estando no plano zero (0).
- Nas primíparas, ao início do trabalho, a apresentação costuma estar encaixada ou insinuada. 
- Nas multíparas, a insinuação só ocorre ao fim da dilatação ou no começo da expulsão, permanecendo alta a apresentação durante a maior parte do trabalho. 
- A apresentação está baixa quando, após ter sofrido a rotação interna (sutura sagital no eixo anteroposterior da bacia), toma contato com o períneo, o que ocorre no período de expulsão.
Apagamento cervical:
- Comumente, o grau de apagamento cervical é expresso em relação ao comprimento do canal cervical em comparação com o de um colo normal. 
- Quando o comprimento do colo se encontra reduzido pela metade, está apagado em 50%. 
- Quando o colo se torna tão fino quanto o segmento uterino inferior adjacente, encontra-se totalmente apagado ou 100% apagado.
Dilatação cervical:
- A dilatação cervical é determinada estimando o diâmetro médio da abertura cervical ao deslizar o dedo examinador desde a margem da abertura cervical em um lado até a margem do lado oposto. 
- O diâmetro transversal é estimado em centímetros. 
- Diz-se que o colo se encontratotalmente dilatado quando o diâmetro mede 10 cm, porque a parte apresentada de um neonato a termo comumente pode atravessar um colo amplamente dilatado. 
Posição do colo:
- A posição do colo é determinada pela relação entre o óstio cervical e a cabeça fetal, sendo categorizada como posterior, média ou anterior. 
Consistência:
- Juntamente com a posição, a consistência do colo é determinada como sendo macia, firme ou intermediária entre os dois. 
· Partograma
- O partograma é a representação gráfica do trabalho de parto, que torna possível acompanhar a sua evolução, documentar, diagnosticar alterações e indicar a tomada de condutas apropriadas para a correção dos desvios, evitando intervenções desnecessárias.
- É uma ferramenta simples e barata, na qual são registradas as observações da fase ativa do trabalho de parto, como condições maternas e fetais e o progresso do trabalho de parto.
- É composto de “linha de alerta” que representa o progresso na dilatação cervical de 1 cm por hora e “linha de ação”, construída 4 horas à direita da linha de alerta.
- Esse tempo seria suficiente para a decisão clínica de transferir a parturiente ou intervir (corrigindo a hipoatividade uterina, indicando amniotomia, parto instrumental ou cesariana), sem comprometimento do binômio mãe-bebê.
- Estudos demonstraram que se encontrou significativa redução do trabalho de parto prolongado, da taxa de cesariana de emergência, da necessidade de ocitocina e de óbito fetal intraparto. 
- Destaca-se o fator limitante do uso do partograma da dificuldade clínica para o diagnóstico acurado do início do trabalho de parto e de sua fase ativa.
- O partograma pode permitir a detecção precoce de problemas, além de aumentar a qualidade e a regularidade das observações.
- Na prática, sua efetividade quanto aos resultados maternos e neonatais tem sido questionada pela possibilidade de poder ser afetada por variações individuais como raça e o nível socioeconômico e cultural. 
- Existe a preocupação de que o seu uso possa levar a intervenções desnecessárias (aumento da frequência da amniotomia, uso de ocitocina e analgesia), por assumir que todas as parturientes têm evolução similar no trabalho de parto.
- Partograma com linha de ação de quatro horas está associado com menor chance de intervenção intraparto do que partograma com linha de ação de duas horas para os mesmos resultados.
- Diversos modelos de partograma estão disponíveis, e o Ministério da Saúde do Brasil preconiza um modelo mais simples, uma vez que “o registro do parto é o documento chave para a avaliação do risco e adequada decisão, em tempo hábil durante o trabalho de parto. Quando exaustivo ou com uma apresentação ruim, trabalhadores de saúde o consideram uma carga administrativa e não como ajuda.
- De acordo com as recomendações da OMS, o partograma não deve ser utilizado em partos domiciliares ou se existirem complicações na gravidez e no parto que requeiram intervenção imediata.
- De acordo com a recomendação, o diagnóstico de trabalho de parto ativo, momento em que tende a começar a construção do partograma, deveria ser feito apenas com padrão contrátil efetivo e após 5 cm de dilatação (intrapartum care). Na fase latente do trabalho de parto, a conduta é expectante.
- Além disso, o diagnóstico de uma falha de progressão somente poderia ser feito após 4 h de ausência completa de modificação cervical, em mulher com contrações efetivas e bolsa rota. Isso traz implicações também para o intervalo de tempo entre os toques vaginais, que não devem ser feitos antes desse intervalo de 4 h, pois não modificariam a condução. 
- Alguns partogramas incluem duas linhas paralelas denominadas linhas de alerta e de ação. Quando a dilatação atinge ou cruza a linha de alerta, há necessidade de melhor observação clínica; somente quando a curva de dilatação cervical atinge a linha de ação a intervenção se torna necessária, o que não significa adotar uma conduta cirúrgica. Caso se opte por usar essas linhas, o intervalo entre elas deve ser de 4 h.
- Para a construção do partograma, algumas observações são necessárias: 
- No partograma, cada divisória corresponde a 1 h na abscissa (eixo X) e 1 cm de dilatação cervical e de descida da apresentação na ordenada (eixo Y).
- O registro gráfico deve ser iniciado quando a parturiente estiver na fase ativa do trabalho de parto (duas a três contrações generalizadas em 10 min, dilatação cervical mínima de 5 cm – mudança de 6 para 5)).
- Os toques vaginais são realizados a cada 4 h. A cada toque deve-se anotar a dilatação cervical, a altura da apresentação, a variedade de posição e as condições da bolsa das águas e do líquido amniótico; quando a bolsa estiver rompida, por convenção, registra-se a dilatação cervical com um triângulo, e a apresentação e a respectiva variedade de posição são representadas por uma circunferência 
- O padrão das contrações uterinas e dos BCF, a infusão de líquidos, medicamentos e o uso de analgesia devem ser devidamente registrados.
- A dilatação cervical inicial é marcada no ponto correspondente do gráfico, traçando-se na hora imediatamente seguinte a linha de alerta e, em paralelo, 4 h após, registra-se a linha de ação, desde que a parturiente esteja na fase ativa de parto (no mínimo 1 cm/h de dilatação).
· Manejo ativo do trabalho de parto
Amniotomia:
- Amniotomia não deve ser realizada de rotina. A ruptura das membranas deve ser realizada apenas em casos de indicação formal: necessidade de ultimar-se o parto, nas distocias funcionais, quando se quer avaliar o líquido amniótico e a variedade de posição (quando não se consegue fazê-lo quando a bolsa está íntegra) ou se houver indicação de parto operatório (fórceps ou vácuo-extração). 
- A amniotomia não deve ser usada isoladamente para prevenção de parada de progressão do trabalho de parto, o que pode contribuir para redução do desconforto para as mulheres e para a medicalização do nascimento. 
- Quando indicada, a amniotomia deve ser feita durante a contração uterina, no momento em que a bolsa das águas retesa-se, com o amniótomo descartável, introduzindo-se cuidadosamente protegido pelo dedo, rompendo o saco âmniótico o mais altamente possível, sobretudo quando houver bolsa volumosa, muito tensa, ou estiver a apresentação móvel, acima do estreito superior.
- Nos estudos, não houve nenhuma evidência de diferenças estatisticamente significantes em relação à duração do primeiro estágio do trabalho de parto, satisfação materna e escores de Apgar no quinto minuto, porém amniotomia foi associada com uma tendência a aumento do risco de uma operação cesariana.
- A amniotomia de rotina não deve ser recomendada.
Ocitocina:
- Embora acelere o trabalho de parto, aumentando a intensidade e a frequência das contrações uterinas, seu uso deve ser limitado aos casos de parada de progressão associada com hipoatividade da matriz uterina. 
- O uso de rotina não é recomendado, não reduz a taxa de cesariana e pode ter efeitos deletérios.
- O uso precoce de ocitocina associou-se ao aumento de hiperestimulação uterina (taquissistolia associada com padrões anômalos de frequência cardíaca fetal). Não houve diferença nos desfechos maternos e neonatais. 
- Além disso, a infusão rotineira de ocitocina aumenta a necessidade de monitorização e vigilância.
- Dessa maneira, como o único efeito considerável foi o encurtamento da duração do trabalho de parto, que pode ser importante para algumas mulheres, mas não para outras, e dado o potencial risco, a medicação deve ser usada com cautela, individualizando-se os casos conforme características e expectativas das parturientes.
- A perfusão venosa é a única a ser usada, jamais em bólus, e preferencialmente em bomba infusora. 
- Ao se diluírem 5 UI de ocitocina (1 ampola) em 500 mℓ de soro, obtém-se solução de 10 mU/mℓ. 
- A recomendação é que a dose inicial de ocitocina seja de 2 mU/min (4 gotas/min ou 12 mμ/h em bomba infusora), aumentando-se a infusão em 1 a 2 mU/min a cada 15 a 40 min, quando necessário. 
- A resposta do útero à ocitocina, no período