Doenças Autoimunes

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Doenças Autoimunes Artrite Reumatoide
SP5
1- Caracterize doenças autoimunes, células participantes e impactos. Cite exemplos e fatores desencadeantes. 
2- O Que é artrite reumatóide, os fatores de predisposição, fatores de melhora e piora, sua resposta imunológica e sintomas?
3. O que são reações de hipersensibilidade e seus tipos?
4. Caracterize intolerância imunológica e seus mecanismos de ação. 
5. Explique os exames solicitados para o diagnóstico de doença autoimune, os resultados esperados e correlacione com os sintomas.
6. Qual o mecanismo de ação dos corticosteróides e quais os mais utilizados no tratamento de artrite reumatóide?
7. Por que a doença autoimune é incurável?
Autoimunidade = reação imunológica contra autoantígenos1) 1- Caracterize doenças autoimunes, células participantes e impactos. Cite exemplos e fatores desencadeantes.
Autoimunidade patológica = doença autoimune
REQUISITOS:
· Presença de reação imunológica específica para algum autoantigeno ou tecido próprio
· Evidência que tal reação não seja secundária a dano tecidual, mas seja de significância patogênica primária
· Ausência de outra causa bem definida para a doença
Doenças Autoimunes (DAI) é um conjunto de doenças desencadeadas por uma resposta autoimune patológica contra auto-antígenos (localizadas e sistêmicas); 
Um indivíduo normal apresenta tolerância a antígenos teciduais apresentados durante a vida fetal, os quais sao  reconhecidos como “próprios”. Entretanto, em certas circunstâncias, a tolerância pode ser perdida e reações imunes a antígenos próprios podem se desenvolver, resultando em uma doença autoimune. A etapa mais importante nessa geração e a ativação de celular TCD4+ autorreativas. Estás células autorreativas Th1 ou Th2 pode, induzir reações mediadas por células ou mediadas por anticorpos (a maioria é mediada por anticorpos). 
ASPECTOS GERAIS DAS DOENÇAS AUTOIMUNES
· Crônicas, às vezes com recidivas e remissões, e o dano é frequentemente progressivo;
· Manifestações clínicas e patológicas sao determinadas pela natureza da resposta imunológica subjacente. 
Geradas por: 
· Autotolerância defeituosa
· Exibição anormal de autoantígenos (epítopos);
· Inflamação com resposta excessiva de linfócito T. 
Fatores genéticos (SUSCEPTIBILIDADE GENÉTICA) há uma forte associação de algumas doenças autoimunes com algumas especificidades de certos antígenos leucocitário humanos (HLA) - principalmente os de classe II. 
Duas hipóteses que explicam tal associação: 
1- Alguns genes codificam proteínas do MHC I ou II que apresentam autoantigenos com maior eficiência do que proteínas do proteínas do MHC que não estão associadas a doenças autoimunes. 
2- Células T autorreativas escoam da seleção negativa do timo, pois elas se ligam fracamente às proteínas do MHC I ou II na superfície do epitélio tímico. 
Doenças relacionadas ao MHC II (artrite reumatoide, hipertiroidismo e lupus) ocorrem mais frequentemente em mulheres e doenças associadas ao MCH I (espondilite) são mais comuns em homens. 
O sistema de antígenos leucocitários humanos (HLA) é um grupo de proteínas localizadas na superfície das células humana sendo a principal, o complexo de histocompatibilidade (MHC), é uma parte importante do sistema imunológico e é controlado por genes localizados no cromossomo 6.
Ele codifica moléculas na superfície das células especializadas (MHC) na apresentação de peptídeos antigênicos ao TCR nas células T.
 
CONCEITO: A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória que envolve pequenas e grandes articulações das extremidades como dedos, ombros, cotovelos, joelhos e tornozelos. 2- O Que é artrite reumatoide, os fatores de predisposição, fatores de melhora e piora, sua resposta imunológica e sintomas?
Caracteriza-se por inflamação da sinóvia associada à destruição da cartilagem articular e osso.
Artrite reumatoide: Ocorre predominantemente em indivíduos que carreiam o gene HLA- DR4. Parente de 1º grau = 10 vezes. + 60% chance en tre gêmeos. Grande risco da doença em quem tem HLA_DR4-HLA DR1 “+”. HDLA-DR4-70% com A.R. 20% do grupo controle: risco de 4 a 5 vezes.
O sistema de antígenos leucocitários humanos (HLA), o principal complexo de histocompatibilidade (MHC) em seres humanos, é uma parte importante do sistema imunológico e é controlado por genes localizados no cromossomo 6.
Ele codifica moléculas na superfície das células especializadas (MHC) na apresentação de peptídeos antigênicos ao TCR nas células T.
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/imunologia-dist%C3%BArbios-al%C3%A9rgicos/biologia-do-sistema-imunit%C3%A1rio/sistema-de-ant%C3%ADgeno-leucocit%C3%A1rio-humano-hla
Fatores hormonais: aproximadamente 90% ocorrem em mulheres. Explicações desconhecidas. 
Estrogênio pode alterar o repertório de células B e intensificar a formação de anticorpos contra o DNA.
 
Fatores ambientais: Podem auxiliar no início ou exacerbação da auto-imunidade por diferentes mecanismos; a maioria desses fatores composta por bactérias ou vírus (INFECÇÃO); 
1) Mimetismo molecular (um iniciador ambiental - vírus e bactérias- mimetiza suficientemente a um componente do corpo de forma que uma reação imune e direcionada de forma cruzada contra esse componente). 
2) Espalhamento do epítopo: exposição de auto antígenos sequestrados como resultado do dano às células causado por infecções virais . Esses autoantígenos expostos estimulam células T autorreativas e doenças autoimunes ocorrem.  
3) Expressão de superantígenos;  
4) Formação de neo antígenos (Alguns fatores podem induzir mudanças moleculares em proteínas e assim promover a formação de novos determinantes antigênicos (neoantígenos) → Ex: drogas 
5) Liberação de antígenos sequestrados: tecidos que são sequestrados e seus antígenos nao sao apresesentados ao sistema imune e quando entram acidentalmente na corrente sanguínea geral resposta humorais e celulares. 
6) Alteração da microbiota intestinal. 
Tipos: 
· Localizadas (órgão específico) :  restrita a órgãos específicos do corpo ⇒diabetes tipo 1, síndrome de Goodpasture, esclerose múltipla,  tireoidite de Hashimoto; 
· Sistêmicas: afetam múltiplos órgãos e tem tendência de serem crônicas ⇒ artrite reumatóide, esclerodermia, lúpus eritematoso sistêmico. 
A doença autoimune ocorre associada a fatores de susceptibilidade genética seguido de um gatilho (mais frequente = infecções virais seguido de mimetismo molecular; fatores ambientais são gatilhos). 
Células como CD4+TH1 e TH17, linfócitos B ativados, plasmócitos e macrófagos são encontrados na articulação inflamada. Em casos graves podem estar presentes folículos linfoides bem formados com centros germinativos.
As citocinas como IL-1, IL-8, TNF, IL-6, IL-17, IFN-gama são exemplos de citocinas que recrutam os leucócitos, os quais os produtos causam lesão tecidual.
Além disso, os leucócitos ativam células sinoviais a produzir enzimas proteolíticas (ex; colagenases), mediando assim, destruição de cartilagem, ligamentos e tendões das articulações.
Há aumento da ativação dos osteoclastos nas articulações, contribuindo para destruição óssea. Esse mecanismo envolve a produção de citocinas do tipo RANK ligante (ativador do receptor kB), da família do TNF por células T ativadas.
Exemplos de complicações sistêmicas são a vasculite (complexos imunes) e lesão pulmonar.
Apesar da ênfase concebida das células T, as células B ativadas também estão presentes, a presença de IgM e IgG e consequente ligação com sua parte dos receptores Fc pode ser um teste diagnóstico da AR. Chamados assim de fatores reumatoides, além dele, existem anticorpos específicos para peptídeos citrulinados cítricos (CCP) (derivados de proteínas modificadas na inflamação por conversão enzimática de resíduos da arginina para citrulina).
Patogênese: Assim como outras doenças autoimunes, a AR é um distúrbio na qual fatores genéticos e ambientais contribuem para a quebra da tolerância imunológica para autoantígenos.
· A suscetibilidade para aAR está ligada ao haplótipo HLA-DR4;
· Fatores ambientais como tabagismo e algumas infecções induzem a citrulinação de proteínas próprias, desencadeando a formação de novos epítopos antigênicos;
· Em indivíduos geneticamente suscetíveis, a tolerância a esses epítopos falha, o que resulta em uma resposta das células T e anticorpos contra as proteínas. Se essas autoproteínas estão presentes nas articulações essas células então, invadem as articulações levando a consequente processo inflamatório;
· Afeta principalmente entre 30 a 50 anos;
· Pessoas com genes de HLA- DR4 tem predisposição; 
· O agente que induz a produção de autoanticorpos é  desconhecido;
· No interior das articulações inflamadas, a membrana sinovial é infiltrada por células T, plasmócito e macrófagos; 
· O líquido sinovial apresenta altos níveis de citocinas inflamatórias produzidas por macrofagos (TNF, IL-1, IL-8);
· SINAIS CLÍNICOS: inflamação nas articulações dos pés e das mãos (pleura, pericárdio e pele podem estar envolvidos) e são causados por imunocomplexos que ativam o complemento e danificam tecidos; 
· DIAGNÓSTICO: artrite reumatoide baseia-se na detecção do fator reumatoide no soro; 
· Fatores de melhora: dieta, terapia de calor ou gele, atividades físicas; 
· Fatores de piora: estresse, sono desregulado, falta de exercícios, sal, açúcar e gordura em excesso. 
Mecanismo de ação da resposta imune: 
“Resposta imunológica exagerada ou inapropriada a um estímulo produzido por um antígeno, que causa dano/lesão tecidual ou doença.”
Os fatores: sensibilização, ativação, efetora. É uma reação exagerada3. O que são reações de hipersensibilidade e seus tipos?
1) TIPO 1: Hipersensibilidade imediata:
· Mediada por anticorpos IgE (2-30 min), direcionado a antígenos solúveis. O principal mecanismo envolve a ativação de mastócitos (pode envolver basófilos).
· Ex: asma, eczema, anafilaxia, rinite alérgica
· Alergias: semelhante aos helmintos com IgE com a degranulação dos grânulos dos mastócitos. 
· Doenças: característica de anafilaxia, com alergias alimentar e asma brônquica, broncoespasmo, edema de glote. Tratamento através de um anti-histamínico e adrenalina.
· Estímulos ambientais (normalmente inócuos) + pré-disposição genética (40% das pessoas apresenta uma pré-disposição a desenvolver os estímulos inócuos ambientais, atopia) = alergias
1. No primeiro contato sensibilização dos mastócitos, através de alérgenos (pele, TGI, TR...) TCD4 Th2 → IL5 - citocina que atraem eosinófilos, fase tardia → IL13 - fase imediata, estimula produção muco, aumenta peristaltismo e junto com IL4 estimula produção do anticorpo IgE. A IgE através de uma exposição sofre reação cruzada. Responsável pelos sinais como vermelhidão, vasodilatação, substâncias vasoativas.
2. No segundo contato os mastócitos já estão ligados ao IgE, o mastócito degranulam com grande quantidade de histamina e provocam uma resposta alérgica. Em um hemograma é visualizado a eosinofilia.
2) TIPO 2: Mediada por anticorpos - caráter citotóxico:
· Atuação da IgM e IgG + Sistema Complemento. (5-8 horas)
· Antígeno associado à célula ou matriz celular
· Ex: Transfusões de sangue inadequadas (incompatibilidade sanguínea); alergias a drogas
1. Ligação com as células NK, através da ADCC - opsonização pelos anticorpos e ligação com receptores FC das células NK, que liberam as granzimas e perforinas para ataque as células. 
2. Formação de imunocomplexos que podem causar vasculite local. 
Ex de doenças: anemia hemolítica - eritroblastose fetal, hipotireoidismo de hashimoto.
3) TIPO 3: Formação de imunocomplexos:
· Inflamação constante. Mediada por imunocomplexos (2-8 horas). Anticorpos IgG
· Antígeno solúvel
1. Devido a alta produção de imunocomplexos e a sua não degradação por fagócitos. 
2. Com isso, temos o acúmulo dos imunocomplexos nos vasos de alta pressão, o que leva a uma vasculite. 
3. Causa doenças localizadas e sistêmicas. Ex de doenças: Lúpus.
4) TIPO 4: Mediada por células T, tardia:
· Principalmente por fatores extrínsecos.
· Mediada por células (único tipo, especialmente células T, TCD4, TH1, TH17, TCD8). Cinética émais demorada - 24-72 horas para o surgimento dos sintomas.
1. Com relação aos linf TCD4 (perfil Th1 e Th17) no caso da Artrite reumatóide;
2. Mas também com relação com linf TCD8 no caso de infecções virais. 
3. IL-17, quando há o perfil Th17, liberam citocinas pró-inflamatórias. 
4. Ex de doenças: Esclerose Múltipla, Psoríase, rejeição de transplantes, Hanseníase e a Tuberculose
CONCEITO: Capacidade de reagir com vários microrganismos estranhos (antígenos) sem reagir com auto antígenos (próprios) - BARREIRAS COMENSAIS. 4. Caracterize intolerância imunológica e seus mecanismos de ação.
· Tolerância imunológica: não responsiv idade a um antígeno (sistema imune não vai responder aquele antígeno, fazendo com que os linfócitos não respondem aos antígenos) induzida pela exposição de linfócitos especícos a este antígeno. 
· A tolerância ao autoantígeno (autotolerância) é necessária para um funcionamento normal do sistema imunológico, pois a falha da autotolerância leva a doenças autoimunes (sistema imune matando o que é próprio). 
· Todo linfócito que aprende a destruir o que é “próprio” (linfócito auto-reativo) são excluídos do plantel de linfócitos ou inativados, devido a passagem de seleção negativa.
Autoimunidade é a quebra da autotolerância, ou seja, quando há uma falha no mecanismo normal de autotolerância, há a reação contra as células do próprio tecido levando a uma autoimunidade.
Tolerância central 
(órgãos linfóides centrais/primários - medula óssea e timo) é quando linfócitos imaturos encontram auto antígenos presentes nesse órgão.
Pró-linfócito -> proliferação -> diferenciação em pré-linfócito -> proliferação -> linfócito imatura que expressa um receptor antigênico completo -> dois caminhos: reconhecimento antigênico fraco resultando em um linfócito maduro é uma seleção positiva; e reconhecimento antigênico forte resultando em um linfócito autorreativo é uma seleção negativa.
1. Pró-linfócito
2. Proliferação
3. Diferenciação em pré-linfócito 
4. Proliferação
5. Linfócito imatura
Expressa um receptor antigênico completo-> dois caminhos:
· Reconhecimento antigênico fraco: resultando em um linfócito maduro é uma seleção positiva. 
· Reconhecimento antigênico forte: resultando em um linfócito autorreativo é uma seleção negativa.
A seleção positiva ocorre no córtex do timo e é o reconhecimento de um complexo peptídeo-MHC e a célula é comprometida a expressar o receptor TCR.
A seleção negativa ocorre na medula do timo e é a aglomeração de linfócitos T auto-reativos (perigosos) que passam a receber sinais de morte e sofrem apoptose.
Timo -> células epiteliais tímicas, células dendríticas e macrófagos -> interações físicas entre timócitos - > necessidade da maturação e seleção dos linfócitos T (seleção positiva ou seleção negativa)
Tolerância Periférica
(órgãos linfóides periféricos/secundários - baço e linfonodos) é quando linfócitos maduros reconhecem os autoantígenos em tecidos periféricos.
Cenário da tolerância periférica: As células T maduras são reguladas para evitar a reatividade própria.
Nos órgãos secundários as células T já estão maduras e podem sofrer processo de autotolerância quando estão na periferia (anergia, deleção e supressão).
1. Anergia (sem energia): não responsividade funcional (células tornam-se incapazes de responder ao antígeno), por meio do bloqueio da sinalização e a redução da disponibilidade de B7.
2. Deleção: morte celular (apoptose)
3. Supressão: bloqueio na ativação
Tolerância dos Linfócitos T:
Cenário da tolerância central: Os timócitos imaturos (linfócitos T que entram no timo ainda não expressam CD4 e CD8, por isso são chamados de timócitos imaturos) são submetidos ao processo de seleção positiva e negativa do timo que resulta na deleção da maioria dos linfócitos T auto-reativas com alta anidade por antígenos próprios. Essas diferenciações e processosde seleção dependem das interações com células epiteliais do timo e células dendríticas (os antígenos próprios são apresentados pelo timo por meio de células dendríticas que expressam uma proteína chamada AIRE). A indução de tolerância central requer a presença de autoantígenos no timo.
Nas células APC’s possui uma proteína chamada AIRE:
· Esta, regula a autoimunidade.
· Graças a essa proteína a seleção negativa consegue ser realizada (mecanismo responsável para que ocorra apoptose/deleção); as células epiteliais tímicas (do timo) expressão essa proteína AIRE para induzir a expressão de vários genes específicos de tecido periférico no timo
Obs 4: Linfócitos reguladores (TReg) acontece nos linfócitos TCD4 geradas no timo ou em órgãos linfóides periféricos, uma característica deles é que eles não morrem e sua função é regular a resposta imune (eles não vão deixar acontecer uma resposta com aquilo que é próprio; previne linfócitos auto-reativos desencadearem uma função). Então, os TReg possuem a função de suprir as respostas imunológicas e manter a autotolerância. As TReg bloqueiam a ativação de outras células por meio da produção de citocinas imunossupressoras (IL-10) e estimulam a redução da habilidade das APCs em estimular as células T.
Tolerância dos Linfócitos B:
Cenário da tolerância central: lá na medula óssea acontecerá uma edição do receptor (mudança no receptor) dos linfócitos B, caso dê errado esse processo de edição, a célula B ou entrará em apoptose (morte celular) ou cará anérgica (células incapazes de responder ao antígeno).
Cenário da tolerância periférica: A célula B autorreativa solta na periferia encontrará os autoantígenos na ausência de células T, essa célula B se tornará anérgica. Quando essa célula B anérgica encontrar uma células TCD4 ativada a célula B pode ser eliminada.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL NA AR 5. Explique os exames solicitados para o diagnóstico de doença autoimune, os resultados esperados e correlacione com os sintomas.
Os dois mais importantes sistemas de auto anticorpos descritos para o diagnóstico laboratorial da AR são:
· Fator Reumatóide (FR);
· O FR é um auto-anticorpo direcionado contra a porção Fc das moléculas de IgG e seu uso como marcador sorológico já está bem estabelecido no laboratório clínico, porém apresenta limitado valor no diagnóstico da AR devido a sua baixa especificidade. 
· O FR é positivo em apenas 60 a 80% dos pacientes acometidos por AR e sua falta de especificidade fornece resultados positivos para portadores de outras doenças, incluindo LES, esclerodermia, síndrome de Sjögren, sífilis, infecções virais, hanseníase, hepatopatias crônicas, neoplasias, outras doenças inflamatórias crônicas e até mesmo em indivíduos saudáveis, especialmente em idosos.
· Anticorpos Anti-Peptídeos Cíclicos Citrulinados (anti-CPP). 
· Anticorpos anti-CCP são anticorpos direcionados a várias proteínas/peptídeos contendo resíduos de arginina modificados (citrulinas), potencializando o sítio de ligação aos anticorpos . Diferentes substratos tem sido desenvolvidos para detectar anticorpos anti-CPP e o mais conhecido e utilizado é o Peptídeo Cíclico Citrulinado (CPP). 
· Os anticorpos anti-CPP, além de serem altamente específicos para o diagnóstico laboratorial da AR, também tem a vantagem de aparecer precocemente durante a evolução da doença, justo quando o diagnóstico é mais difícil e a intervenção médica é mais eficaz.
· Indicações dos autoanticorpos anti-CCP:  Suspeita de AR;  Diagnóstico diferencial entre AR precoce e doenças do tecido conectivo;  Diagnóstico diferencial entre manifestações tardias da AR e polimialgia reumática;  Avaliação das chances no desenvolvimento de erosões destrutivas das articulações.
· Outros ensaios laboratoriais tem sido utilizados para o diagnóstico da AR, como os anticorpos anti-queratina (AKA) e anticorpos anti-vimetidina citrulinada modificada (anti-MCV). Contudo, os testes anti-CPP mostraram-se mais sensíveis que os testes AKA e equivalentes em termos de sensibilidade e especificidade aos testes anti-MCV, com a vantagem de já estarem disponíveis em sistemas automatizados, tornando seus resultados mais precisos e rápidos.
Tratamento de doenças autoimunes6. Qual o mecanismo de ação dos corticosteróides e quais os mais utilizados no tratamento de artrite reumatóide?
· Fármacos que suprimem o sistema imunológico, incluindo corticosteroides;
· No caso de algumas doenças autoimunes, plasmaferese e imunoglobulina intravenosa.
Tratamento medicamentoso
Fármacos que suprimem o sistema imunológico (imunossupressores), como azatioprina, clorambucil, ciclofosfamida, ciclosporina, micofenolato e metotrexato, são muitas vezes administrados por via oral e habitualmente por um longo período.
 No entanto, estes fármacos suprimem tanto a reação autoimune como a capacidade de defesa do organismo contra substâncias estranhas, inclusive micro-organismos que provocam infecções e células cancerígenas. Por conseguinte, o risco de contrair infecções e determinados tipos de câncer aumenta.
É frequente que administram corticosteróides, como prednisona, geralmente por via oral. Esses fármacos aliviam a inflamação e suprimem o sistema imunológico. 
Mecanismos de ação corticosteróides:
·   	Glicocorticóides: potentes anti-inflamatórios. Reprimem expressão de COX2 e induzem a síntese de inibidor de fosfolipase A2. Além disso, bloqueiam a liberação de ácido araquidônico.
· A administração prolongada de corticosteroides pode ter muitos efeitos colaterais. Se possível, os corticosteroides são administrados durante pouco tempo: no início da doença ou quando os sintomas se agravam. Contudo, por vezes, é preciso utilizar os corticosteroides indefinidamente.
Algumas doenças autoimunes (como a esclerose múltipla e doenças da tireoide) também são tratadas com fármacos que não são imunossupressores ou corticosteroides. O tratamento para aliviar os sintomas pode revelar-se igualmente necessário.
O etanercepte, o infliximabe e o adalimumabe bloqueiam a ação do fator de necrose tumoral (FNT), uma substância que pode causar inflamação no organismo. Esses fármacos são muito eficazes no tratamento da artrite reumatoide e de algumas outras doenças autoimunes, mas podem ser prejudiciais quando utilizados para tratar determinadas doenças autoimunes, como a esclerose múltipla. Esses fármacos também aumentam o risco de infecção e certos tipos de câncer de pele.
Certos fármacos novos visam especificamente os glóbulos brancos. Os glóbulos brancos ajudam a defender o organismo contra a infecção e também participam das reações autoimunes. Esses medicamentos incluem os seguintes:
Abataceptebloqueia a ativação de um tipo de glóbulos brancos (célula T) e é usado na artrite reumatoide.
Rituximabe, inicialmente usado contra certos tipos de câncer nos glóbulos brancos, funciona através da depleção de certos glóbulos brancos (células B) do organismo. É eficaz em algumas doenças autoimunes, como na artrite reumatoide e em certas doenças que causam a inflamação dos vasos sanguíneos (vasculite), incluindo granulomatose com poliangeíte (anteriormente denominada de granulomatose de Wegener). Rituximabe está sendo avaliado em uma variedade de outras doenças autoimunes.
Outros fármacos que visam os glóbulos brancos estão em desenvolvimento.
Imunoglobulina intravenosa e plasmaferese
A plasmaferese é utilizada no tratamento de algumas doenças autoimunes. Neste procedimento, o sangue é retirado e filtrado para remover proteínas anormais como autoanticorpos. Uma vez filtrado, o sangue é restituído ao paciente.
Imunoglobulina intravenosa (uma solução purificada de anticorpos obtida de doadores voluntários e administrada na veia) é usada para tratar algumas doenças autoimunes. Não se sabe como funciona.
· A doença autoimune é caracterizada por uma desordem no sistema imunológico, que desencadeia uma resposta autoimune no organismo, ou seja, o próprio corpo passa a se atacar. Existem diversos tipos de doenças autoimunes e cada uma delas age deuma forma diferente.7. Por que a doença autoimune é incurável?
· Infelizmente, não podemos dizer que a doença autoimune tem cura, até por não ser totalmente conhecida a sua causa. No entanto, os tratamentos para tratar essa desordem são extremamente eficazes e proporcionam uma otimista redução do quadro inflamatório.
· As doenças autoimunes costumam ser crônicas, ou seja, não têm cura, assim como a hipertensão arterial. No entanto, podem ser tratadas e controladas evitando-se sequelas. O tipo de tratamento irá depender do tipo de doença, sendo algumas vezes mais intenso no período de crise e mais ameno quando a doença está fora de atividade, o que chamamos de remissão.