2 Transtorno Afetivo Bipolar

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CASO CLÍNICO – TRANSTORNO DE HUMOR
ANEDONIA: Perder o prazer em coisas que antes eram prazerosas, as coisas perdem a graça.
LABILIDADE AFETIVA: Mudança do afeto em um curto espaço de tempo.
alteração da afetividade/humor→ irritabilidade patológica
alteração do comportamento→ ato impulsivo/frangofilia)
Frangofilia >> Impulso ao estraçalhamento de roupas, vestes, travesseiros, colchões, móveis, etc., numa expressão de hostilidade ativa e incontida ao mundo material
alteração do conteúdo do pensamento e do julgamento >> crença de algo falso + >> delírio de grandeza)
alteração do comportamento e vontade → impulsividade
alteração do conteúdo do pensamento e do julgamento→ julgamento místico, religioso. Pode ser, também, uma alteração de sensopercepção→ alucinação auditiva)
alteração da consciência→ redução da necessidade de sono
alteração da afetividade→ elação/humor eufórico
alteração do comportamento→ desinibição
alteração do comportamento→ aumento da atividade dirigida/hipersexualidade)
APATIA é ficar indiferente, é o “tanto faz”
alteração da consciência→ hipersonia
triste e sem energia (abulia)
sem realizar qualquer atividade (anedonia)
outro episódio de mania, mas em intensidade bem menor >> (hipomania)
IRRITAÇÃO >> DISFORIA
ato impulsivo, pois abole a fase de intenção, deliberação e decisão. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas.
alteração no curso do pensamento → aceleração da velocidade da fala/loquaz
muda de assunto com frequência sendo difícil concluir um raciocínio alteração na formado pensamento→ fuga de ideias
1- Quais as funções psíquicas que podemos avaliar neste caso e quais suas 
respectivas alterações? Exemplifique com fragmentos do texto. 
· As funções psíquicas ou mentais mais comumente avaliadas em saúde mental são: Consciência, Atenção, Orientação, Sensopercepção, Memória, Afetividade, Volição, Psicomotricidade, Pensamento, Juízo de realidade, Linguagem, Personalidade e Inteligência.
· Anedonia, Labilidade, Apatia, Abulia, Hipomania, Disforia.
2- Baseado no relato acima, qual é o provável diagnóstico desta paciente? 
Justifique enumerando quais critérios diagnósticos que foram preenchidos com base no DSM -5 ou CID-10. 
· DX = Transtorno Depressivo Maior; com características ansiosas – terceiro episódio
· Depressão = humor deprimido, anedonia, insônia, ideação suicida, fadiga, culpa excessiva, redução da concentração, perda de peso, agitação psicomotora, apatia.
· Baixa libido, desesperança, irritabilidade = sintomas, mas não critérios.
3- Quais são os diagnósticos diferenciais a serem considerados para esta 
paciente? Justifique o porquê.
· DX diferencial = afastar mania e hipomania >> TAB
4- Como avaliar e interpretar o risco de suicídio desta paciente?
· Ideação, desesperança
5- Quais exames podem ser solicitados para afastar possível organicidade? 
· Sem sinais de alerta para causas morfológicas
6- Quais são os tratamentos farmacológicos mais indicados para esta paciente (cite 5 
opções de 3 classes diferentes)? 
· Farmacológico >> urgência >> fluoxetina, sertralina, escitalopran >> serotonina
· Antidepressivo + indutor de sono (zolpidem)
· A amitriptilina é um fármaco utilizado para tratar várias condições que afectam o SNC. Entre elas estão principalmente a depressão e problemas de ansiedade, mas também a enurese.
· BENZODIAZEPÍNICO = sono e ansiedade
7- Quais são os tratamentos não-farmacológicos mais indicados para a paciente? 
· Psicoterapia – comportativo-comportamental
· Exercício físico 
· Higiene do sono
· Alimentação
8- Qual é o prognóstico desta paciente? 
· Bom prognóstico
· Terceiro episódio = tratar 2 anos
· Manutenção e profilático
· Primeiro episódio 6 meses, Segundo episódio 1 ano
 
TAB
grave, crônico e recorrente
alto custo
incidência semelhantes entre homens e mulheres (TAB 1)
mais em mulheres = TAB II
herança genética maior que em depressão (65-80% x 30-40% depressão)
CRITÉRIOS DA MANIA
Critério A: Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade dirigida a objetivos ou da energia, com duração mínima de uma semana e presente na maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração, se a hospitalização se fizer necessária)
Critério B: Durante o período de perturbação do humor e aumento da energia ou atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) estão presentes em grau significativo e representam uma mudança notável do comportamento habitual: 
1. Autoestima inflada ou grandiosidade. 
2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas de sono). 
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão pela fala. 
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados. (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado. 
· Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente) ou agitação psicomotora (i.e., atividade sem proposito não dirigida a objetivos). 
· Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos).
· Descontinuar antidepressivos e demais substâncias psicoativas (princ. estimulantes) Anfetaminas, Crack, cocaína, café
· Avaliar riscos envolvidos, insight e suporte 
· Controle de ritmos biológicos
TRANSTORNO BIPOLAR E TRANSTORNOS RELACIONADOS O QUE MUDOU? 
· Bipolar do tipo II não é considerada uma condição mais leve do que Bipolar do tipo I 
· O diagnóstico Ciclotímico é feito em adultos que tem pelo menos dois anos de períodos hipomaníacos e depressivos (crianças 1 ano) 
· Transtorno Bipolar induzido por substância 
· Transtorno Bipolar devido a condição médica 
· Transtorno Bipolar SOE
TRANSTORNO BIPOLAR E TRANSTORNOS RELACIONADOS >> OBSERVAR A CICLAGEM DOS SEGUINTES EPISÓDIOS: 
· Episódio maníaco ou episódio hipomaníaco 
· Episódio depressivo maior 
· Sintomas psicóticos 
HIPOMANIA
EPISÓDIO HIPOMANÍACO - Quais critérios o diferenciam do episódio maníaco? 
A. Humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, aumento de energia por no mínimo 4 dias presente na maior parte do dia ou quase todos os dias. 
B. Mesmos sintomas (no mínimo 3, ou 4 com humor irritável) 
C. O episódio está associado a uma mudança clara no funcionamento que não é característica do indivíduo quando assintomático 
D. A perturbação do humor e a mudança do funcionamento são observáveis por outras pessoas 
E. O episódio não é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social e profissional nem hospitalizações 
F. Não está relacionado ao uso de substâncias
TTO 
· O tratamento envolve manejo nas fases agudas e na terapia de manutenção. 
· Os quadros agudos demandam contenção imediata dos sintomas através da farmacologia:
· estabilizadores do humor (Carbonato de Lítio, Ácido Valpróico, Carbamazepina, lomotrigina, topiramato)
· antidepressivos (se necessário)
· antipsicóticos (se necessário)
MANIA >>> Primeira linha >> MONOTERÁPICOS
· Lítio UBS
· Quetiapina LME
· DIvalproex UBS
Combinações:
· Quetiapina + Li/DVP
· Aripiprazole + Li/DVP
· Risperidona + Li/DVP
AGITAÇÃO >> benzodiazepínicos
SEGUNDA LINHA > MANIA (mais transtornos metabólicos, como ganho de peso e dislipidemia) 
· Olanzepina LME
· Carbamazepina UBS
· Olanzepina + Li/DVP
· Lítio +DVP
· Ziprasidona
· Haloperidol UBS (pode atrapalhar na fase depressiva)
· ECT
EP DEPRESSIVO - PRIMEIRA LINHA
· Quetiapina LME
· Lurasidona + Li/DVP
· Litio
· Lamotrigina
· Lurasidona
· Lamotridina (adj) LME
SEGUNDA LINHA
· Divalproex UBS
· SSRis/bupropiona (adj) UBS
· ECT
· Cariprazina
· Olanzipina – fluoxetina SUS
MANUTENÇÃO
· Lítio UBS
· Quetiapina
· Divalproex UBS
· Lamotrigina
Se manter antidepressivo em fase de manutenção pode induzir ciclagem – retirar AD
Psicofarmacologiaé o tratamento principal do TAB 
· Psicoeducação e adesão ao tratamento em todos os casos 
· Entender sintomas 
· Identificar sintomas precocemente 
· Evitar gatilhos 
· Orientação familiar 
· Mais eficaz na depressão que na mania 
· Todas as psicoterapias melhoram o desfecho do TAB 
· TCC Interpessoal 
· Ritmos Biológicos
LÍTIO
300mg SUS 450mg CR
Dose alvo inicial 600-900mg
Tomar mais água – aumentar diurese – função renal
Pode haver indução de hipotireoidismo
TSH (lítio compete com IODO)
Hemograma, glicemia, ECG, eletrólitos, cálcio 
EPISÓDIO DEPRESSÃO MAIOR 
A. Cinco (ou mais) dos sintomas a seguir estiverem presentes pelo menos no período de 2 semanas, representando uma mudança em relação ao funcionamento anterior, (1) humor deprimido, (2) perda do prazer ou interesse: 
1.Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo ou observado por outras pessoas – em crianças humor irritável. 
2.Diminuição acentuada do prazer em todas as atividades 
3.Perda ou ganho de peso significativa, sem estar fazendo dieta, ou mudanças no apetite – em crianças dificuldade de ganhar o peso esperado 
4.Insônia ou hipersonia praticamente todos os dias. 
5.Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias – observável por outras pessoas.
6. Fadiga ou perda e energia todos os dias. 
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada quase todos os dias (podem ser delirantes). 
8. Capacidade diminuída de pensar ou de se concentrar, indecisão quase todos os dias. 
9. Pensamento recorrente de morte, ideação suicida recorrente sem um plano, com um plano específico ou tentativa para cometer suicídio. 
TRANSTORNOS DEPRESSIVOS >> TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE (Distimia) Consolidação entre TDM e Transtorno Distímico DSM-IV-TR
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS MAU HUMOR CRÔNICO! 
A.Humor deprimido. 
B.Dois ou mais sintomas: 
· 1.Alteração apetite 
· 2.Alteração sono 
· 3.Baixa energia ou fadiga 
· 4.Baixa autoestima 
· 5.Baixa concentração ou dificuldade para tomar decisões
 
 
TAB TIPO I 
· Episódios de depressão 
· Episódios de mania franca grave
· Pode ter mania grave psicótica
TAB TIPO II
· Episódios de depressão 
· Episódios de hipomania – menor intensidade 
· A hipomania dura pelo menos 4 dias (questionável)
· Alguns casos a hipomania dura de 1 a 3 dias (Horas?) 
· Frequentemente quando hipomanias muito curtas é confundido com depressão maior recorrente e resistente a tratamentos
TAB TIPO III
· Períodos de depressão maior 
· Períodos de mania ou hipomania induzidos por substâncias antidepressivos por estimulantes do SNC
TAB TIPO IV
· Temperamento prévio hipertímico 
· Alegre, excessivamente otimista e expansivo ávido pelo contato, extrovertido 
· Falante, envolvente 
· Sono curto 
TAB TIPO V
· Ciclotimia + depressão recorrente
CICLOTOMIA
Pelo menos 2 anos: Sintomas de hipomania que não preenchem critério para hipomania 
Sintomas de depressão que não preenchem critério para depressão 
Sintomas em pelo menos metade do período
Tipo de Ciclagem 
• Normal 
• Rápida: 4 episódios/ano 
• Ultra-Rápida: 4/mês 
• Ultradiana: Diária