Hemorragia Digestiva Alta

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Hemorragi� Digestiv� Alt�
Profª Margaret� Paul�
Sangramento proveniente do trato digestivo localizado acima da transição
duodeno-jejuno (ângulo de treitz)
Epidemiologi�
➺ Responsável por 1 a 2% das internações no Brasil
➺ A mortalidade é de 15%
➺ A úlcera péptica é responsável por 50% dos casos
➺ Cerca de 27% dos casos ocorre em pacientes > 70 anos
Anatomi� d� trat� digestiv� alt�
Obs: considerado trato digestivo alto, quando acima da transição do duodeno
com o jejuno.
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Quadr� Clínic�
➺ Hematêmese: vômito com sangue
• Sangue escuro: sangramento lento
• Sangue vivo: vômitos em excesso, ocorre quando o intestino está obstruído.
➺ Melena: fezes pastosas de coloração preta com odor forte, devido ao sangue
digerido.
➺ Hematoquezia: sangue vivo misturado às fezes
Enterorragia: a quantidade de sangue supera a de fezes, podendo ser
apenas sangue
➺ Sonda nasogástrica com sangue
➺ Toque retal (?)
➺ Instabilidade hemodinâmica
Etiologi�
❤ Não varicosa
➺Úlcera gástrica e duodenal
➺ Gastrite e duodenite
➺ Esofagite
➺ Laceração de Mallory-Weiss
➺ Malformações arteriovenosas
➺ Tumores
❤ Varicosas
➺ Varizes gastroesofágicas
➺ Gastropatia por Hipertensão Portal
➺ Varizes gástricas isoladas
❤ História clínica x Etiologia provável
➺ Uso de AINE ou varfarina: Úlcera gastroduodenal
➺ Enxerto aorto femural ou aneurismas: Fístula aorto entérica
➺ Hepatopatia crônica: Varizes Esofagogastrícas
➺ Polipectomia prévia: HDB
➺ Púrpuras e petéquias: vasculites, leucemias e plaquetopenias
➺ Ausência de dor abdominal: Angiodisplasia
➺ AIDS: Kaposi, CMV, Herpes, Fungos e Micobacterioses
➺ Vômitos ou soluços intensos: Síndrome de Mallory Weiss
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HDA por Úlcer� Péptic� (40%)
➺ 10 a 15% dos portadores de úlcera péptica apresentam hemorragia digestiva
alta
➺ Em 80% desses pacientes a HDA para espontaneamente
➺ 14% voltam a sangrar após o tratamento
❤ Etiologia
“O sangramento desenvolve-se como uma consequência da erosão da superfície
mucosa pelos ácidos pépticos (…) o sangramento significativo ocorre usualmente
quando existe envolvimento de uma artéria, seja da submucosa seja com a erosão
da úlcera sobre um vaso ainda mais calibroso.”
➺ Maior sangramento: ramos da artéria gastroduodenal ou artéria gástrica
esquerda
❤ Endoscopia digestiva alta:
O exame é realizado para classificar o tipo de úlcera e definir se deve ser
tratado pela terapia endoscópica, medicamentos ou operação.
➺ Classificação de forrest
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❤ Tratamento
➺ Tratamento medicamentoso: Inibidores de bomba de prótons e
antibioticoterapia para H. pylori
➺ Terapia endoscópica: injeção de epinefrina, sondas térmicas, coagulação ou
aplicação de grampos sobre o vaso responsável pelo sangramento.
➺ Cirúrgico: busca, primeiramente, o controle da hemorragia. Posteriormente,
analisa-se a necessidade de um procedimento definitivo para redução do grau de
acidez.
• Instabilidade hemodinâmica após transfusão maciça
• Hemorragia recorrente após estabilização inicial
• Falha da terapia endoscópica
• Sangramento lento e contínuo, com necessidade de transfusão
• Choque
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HDA por Gastrit� Er�iv� Hemorrágic� (20%)
A gastrite é uma lesão superficial da mucosa que resulta em sangramento, sendo
causada por uso de AINES, álcool ou estresse severo.
➺ Sangramento digestivo lento
➺ Em 5% dos casos, causa hematêmese ou melena
➺ Tratamento: terapia supressora de ácidos (IBP)
HDA por Laceraçõe� d� Mallor�-Weis� (5%)
“São lacerações mucosas e submucosas que ocorrem próximas à junção
gastroesofágica.”
➺ Causas: História de vômitos repetidos, geralmente por consumo excessivo de
álcool, pancreatite aguda, intoxicação exógena, quimioterapia ou gestação.
➺ Investigação: EDA
➺ Tratamento: terapia medicamentosa de suporte
HDA por Esofagit� (5%)
“A esofagite é secundária ao contato repetido da mucosa esofágica com
secreções ácidas gástricas que leva à doença do refluxo gastroesofágico que é
uma resposta inflamatória, que pode resultar em perda sanguínea crônica.”
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➺ Em regiões com hérnias paraesofágicas encarceradas, surgem úlceras por
isquemia do segmento ou compressão do esôfago.
➺ Tratamento: controle da secreção ácido (IBP)
HDA por Lesã� d� Dieulafo� (5%)
“As lesões de Dieulafoy são malformações vasculares encontradas
primariamente ao longo da curvatura menor do estômago”
➺ Sangramento volumoso
➺ Terapia endoscópica
HDA por Angiodisplasia�(5%)
Má formação arteriovenosa que podem acometer todo o trato gastrointestinal,
sendo em sua maioria isoladas
➺ Associadas a síndromes: CREST e Osler Weber-Rendu
➺ Sangramento em babação
HDA por Neoplasi� Maligna� (1%)
Os episódios de sangramento em neoplasias, são mais propensos nos tipo
ulcerados
➺ A taxa de ressangramento é alta, de forma que é indicado realizar ressecção
cirúrgica
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Manej� clínic� HDA Nã� Varic��
❤ Avaliação Inicial e Reanimação
➺ ABCDE
• Proteção de vias aéreas e respiração
• Estabilização hemodinâmica: 2 acessos venosos com 2L de ringer lactato,
coleta de exames laboratoriais ( tipagem, Ht, Hb, coagulograma e função
hepática)
• Avaliação neurológica
• Exposição do paciente
➺ Transfusão sanguínea
• Analisar: idade, resposta aos fluidos, comorbidades, persistência do sg,
parâmetros hemodinâmicos.
• Manter HT> 30 em idosos e > 20% jovens saudáveis.
• Grandes transfusões: adicionar transfusão de plaquetas, plasma fresco
congelado e cálcio.
❤ História e Exame Físico
➺ História: busca por dados que indiquem local e causa do sangramento.
S: sinais e sintomas
A: alergias
M: medicamentos
P: passado médico
L: líquidos e alimentos ingeridos recentemente
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E: eventos associados
➺ O exame físico da orofaringe, nariz e abdome pode indicar sinais da
localização do sangramento.
❤ Endoscopia Digestiva Alta
➺ Identifica a causa do sangramento
➺ Realiza hemostasia
➺ Estratificação de risco de sangramento
➺ Pacientes em
• Emergência: realizar em até 6h
• Urgência: realizar em até 24h
Obs: a tendência atual é de encurtar o tempo entre a admissão do paciente e da
realização da endoscopia, para 3 e 12h.
❤ Estratificação de Risco
❤ Recomendações
➺ Bloqueador de bombas de prótons endovenosos
➺ Hemostasia endoscópica, podendo ser por:
• Injeção de substância esclerosantes
• Método térmico: eletrocoagulação ou termocoaguloção
• Método mecânico: hemoclip
• Laser: argônio
➺ Tratamento cirúrgico nos casos de:
• Instabilidade hemodinâmica a despeito da reanimação vigorosa (transfusão > 6)
• Falha das técnicas endoscópicas empregadas no intuito de cessar a hemorragia
• Hemorragia recorrente após a estabilização inicial (após duas tentativas de
obter hemostasia endoscópica)
• Choque associado à hemorragia recorrente
• Sangramento lento, porém contínuo, com necessidade de transfusão > 3 U/dia
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HDA por Hipertensã� Porta�
Hipertensão portal ➺ Varizes esofágicas ➺ HDA varicosa
❤ Fisiopatologia
➺ Circulação esplênica
“A determinação da hipertensão portal se dá com o conhecimento da interação
entre a resistência vascular e o fluxo sanguíneo na região portal.”
• Aumento da resistência vascular portal
• Aumento do fluxo sanguíneo portal
• Aumento dos vasodilatadores circulantes
• Diminuição da responsividade endotelial
• Aumento dos vasodilatadores locais
➺ Etiologias
• Pré hepática: trombose de veia porta ou esplênica; compressão mecânica
• Pós hepática: Síndrome de Bud-Chiari; ICC
• Intra-hepática pré sinusoidal: esquistossomose; cirrose biliar primária
• Intra-hepática pós sinusoidal: síndrome da obstrução sinusoidal
• Intra-hepática sinusoidal: cirrose por álcool ou hepatite
❤ Cirrose
Processo patológico difuso, caracterizado por fibrose e conversão da
arquitetura hepática normal para nódulos estruturalmente anormais, conhecidos
como nódulos regenerativos.
➺ Epidemiologia
• 400.000 internações hospitalares ao ano e aproximadamente 50.000 mortes
por ano nos EUA.
• No Brasil, é associada a uma taxa de mortalidade de aproximadamente
7,89/100.000 habitantes ao ano.HK
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• 40% assintomático <> insuficiência hepática.
• Décima quarta causa mais comum de morte em adultos no mundo inteiro, com
mais de 1 milhão de mortes anuais.
• Estudos de necropsia mostram prevalência de cirrose em adultos de 3 a 5%.
➺ Causas
➺ Caracterização
❤ Complicações
➺ Encefalopatia hepática
➺ Ascite
➺ Síndrome hepatorrenal
➺ Síndrome hepatopulmonar
➺ Varizes esofagogástricas em 30% dos pacientes
• Destes, 40% apresentam HDA
• Mortalidade de 30% no 1º sangramento
• Dos sobreviventes, 70% ressangram em 1 ano
❤ Comparação com a HDA não varicosa
➺ Sangramento volumoso com hematêmese e instabilidade hemodinâmica, sendo
que 80% não param até a intervenção.
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➺ Maior necessidade de transfusão
➺ Maior tempo de internação
➺ Maior mortalidade
➺ Desfecho: Child-Pugh
Manej� Clínic� par� HDA varic��
“Pacientes com sangramento por varizes apresentam mortalidade mais alta do
que aqueles com sangramento não varicoso, e isso está amplamente relacionado à
gravidade da doença hepática subjacente.”
➺ <40-50% cessam sozinhas.
➺ 80% se controla com recursos disponíveis.
➺ 20% não irão controlar ou ressangram em até 6 semanas (principalmente nos
primeiros 5 dias).
• > CHILD-Pugh
• > MELD
• INFECÇÃO
• Trombose de veia porta
• Gradiente de pressão portal > 20 mmHg
❤ Preditores de risco de sangramento
➺ Tamanho das varizes (fina <3mm, média 3 a 5mm, e grosso calibre >5mm).
➺ Achados endoscópicos de marcas de vergões vermelhos (Red Spots).
➺ Medidas do gradiente de pressão da veia porta
➺ Avaliação da função hepática
• MELD (Calculadora online)
MELD = 3,78[Ln bilirrubina sérica (mg/dL)] + 11,2[Ln INR] + 9,57[Ln creatinina
sérica (mg/dL)] + 6,43
• Teste de depuração de verde indocianina
• Gradiente de pressão da veia porta
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• Elastografia hepática
• Classificação de Child-Pugh (A, B e C).
❤ Profilaxia 1ª
➺Beta bloqueador não seletivo ou EDA com ligadura elástica
❤ Tratamento da Hipertensão Portal
➺ Medicamentosa: vasoconstricção do território esplâncnico com diminuição
fluxo portal (vasopressina, octreotide, terlipressina)
❤ Tratamento na HDA
➺ ABCDE
➺ TRansfusão
➺ IBP
➺ Pró cinéticos: eritromicina, geralmente administrada como infusão de 250 mg,
30 a 120 minutos antes da endoscopia melhora a visualização.
➺ Antibiótico
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes por no máximo 7 dias
– cobrir pp Gram negativos.
• Opções primárias: ceftriaxona: 1 g por via intravenosa uma vez ao dia.
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• Opções secundárias: ciprofloxacino: 500 mg por via oral duas vezes ao dia, ou
400 mg por via intravenosa a cada 12 horas.
❤ Terapia endoscópica
➺ Escleroterapia
Endoscopia com um cateter contendo uma agulha na sua extremidade, repleto de
solução esclerosante.
➺ Ligadura elástica
“Após a introdução do aparelho o endoscopista identifica as varizes e aspira o
ponto a ser ligado para dentro do dispositivo. Após isto, dispara o dispositivo de
ligadura soltando o anel de borracha, que estrangula a porção da variz que foi
aspirada. Este estrangulamento faz a variz diminuir de tamanho até secar.”
Obs: O tratamento combinado com ligadura endoscópica e drogas vasoativas é
superior à ligadura sozinha ou drogas vasoativas sozinhas na redução de
sangramento durante os primeiros sete dias.
❤ Sangramento persistente ou recorrente
Ocorre em pacientes com pressão venosa porta maior que 20 mmHg ou maior
Child-Pugh
➺ Repetir EDA, quando hemodinamicamente estável
➺ Balão Sengstaken-blakemore: Em qualquer estágio, o sangramento
incontrolável deve ser tratado por tamponamento com balão (por até 24
horas) como uma ponte para tratamentos mais definitivos.
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• Indicações
• Ausência de procedimentos endoscópicos na urgência.
• Sangramento incontrolável.
Manter no máximo 24 hs, não é tratamento definitivo.
•Complicações (20%):
• Necrose de asa do nariz
• Broncoaspiração.
• Necrose e perfuração esofagiana.
• Obstrução de vias aéreas.
➺ TIPSs
“É uma anastomose não-cirúrgica que consiste na criação de comunicação entre
um ramo portal intra-hepático e a veia supra-hepática, através do parênquima do
órgão, comunicação essa mantida pela colocação de malha metálica.”
• Quando a combinação de um medicamento vasoativo e a ligadura elástica
endoscópica não interrompem o sangramento, o TIPS é indicado como uma
terapia de resgate.
• Prós
• Sucesso em > 90%.
• < risco em relação a cirurgia.
• Contra
• Pouco acessível.
• > Encefalopatia
• > insuf. Hepática
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❤ Prognóstico
➺ Cirrose + HDA: mortalidade geral em 1 ano, 30 a 40%
➺ Cirrose descompensada com varizes sem HDA: taxa de mortalidade de 3,4%
ao ano.
➺ Cirrose descompensada: transplante do fígado
❤ Profilaxia 2ª
Profilaxia do ressangramento
Cirurgi�
A cirurgia deve ser realizada apenas como último recurso.
➺ Prós
• Eficaz para a Hip. Portal.
• Para os casos onde não há disponibilidade de TIPS em pacientes com
HDA incontrolável.
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➺ Contra
• > risco x TIPS.
• > Encefalopatia
• > insuf. Hepática
❤ Opções cirúrgicas
➺ Shunts não seletivos:
• Porto-cava
✓ Término-lateral (Eck
✓ Latero-lateral (Rosenstein)
• Interposição não calibrada
✓ Porto-cava
✓ Meso-cava (Bogoraz)
✓ Meso-renal
• Esplenorenal central (Linton)
➺ Shunts seletivos:
• Inochi, 1968
✓ Interposição venosa GE – veia cava
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• Cirurgia Warren Teixeira 1967
✓ Esplenorenal distal.
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Referência� bibliográfica�
Townsend, Courtney M. Sabiston Tratado de Cirurgia - A Base Biológica da
Prática Cirúrgica Moderna. Disponível em: Minha Biblioteca, (20th edição). Grupo
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